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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.41 n.2 Santiago abr. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272003000200007 

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2003; 41(2): 131-138

Disquinesia tardía

Tardive dyskinesia

Pablo Venegas, María E. Millán, Marcelo Miranda

In this paper we review Tardive Dyskinesia, a side-effect of antipsychotic drugs. There are various clinical types of tardive dyskinesia according to the age and gender of the patients. Although the pathophysiology is unclear, we review the possible causes. We also review the epidemiology, risk factors, management and future perspectives.

Key words: tardive dyskinesia, risk factors, management involuntary movements

Introducción

Los trastornos motores inducidos por fármacos antipsicóticos pueden presentarse al inicio de un tratamiento, por ejemplo distonías agudas, en fase sub-aguda, como lo son la acatisia y parkinsonismo y en etapas avanzadas en donde hablamos de Disquinesias tardías. Los cuadros de disquinesias tardías son clínicamente polimorfos y de un pronóstico reservado. Son frecuentemente causa de invalidez y hasta la fecha no existe un tratamiento efectivo, por lo que urge un adecuado conocimiento de sus factores de riesgo, fisiopatología y manejo, para minimizar el impacto en la calidad de vida del paciente afectado.

El objetivo de esta revisión es presentar el estado actual del conocimiento que se tiene de esta patología, así como perspectivas futuras de tratamiento.

Definiciones

El término disquinesia se refiere a un trastorno del movimiento, siendo por tanto un concepto muy amplio, que no representa un diagnóstico en sí mismo. Disquinesia Tardía (DT) se refiere a un trastorno del movimiento que aparece con el uso crónico de fármacos. El tiempo tras el cual aparece una DT es aún materia sobre la que no hay acuerdo, aunque éste debe ser de al menos 3 meses. Los fármacos involucrados en la génesis de una DT son variados, aunque los más frecuentes son aquellos que intervienen con la transmisión dopaminérgica. Las distintas clases de fármacos incluyen antipsicóticos, bloqueadores de canales de calcio, inhibidores de la recaptación de serotonina, antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivantes, antiarrítmicos, proquinéticos intestinales y otros (Tabla 1). Dada la extensión del tema nos avocaremos en la presente revisión a las DT inducidas por antipsicóticos.


Tabla 1

Fármacos capaces de inducir trastornos del movimiento

Fármaco

Clase. Utilización

Fenotiazinas: Clorpromazina, Tioridazina, Fluflenazina.

Antipsicótico. Bloquea la transmisión dopaminérgica.

Butirofenonas: Haloperidol, Zuclopentixol.

Antipsicótico. Bloquea la transmisión dopaminérgica.

Otros Neurolépticos: Sulpiride, Tiapride, Risperidona, Quetiapina, Olanzapina, Clozapina.

Antipsicótico. Bloquea la transmisión dopaminérgica.

Metoclopramida

Proquinético intestinal, bloqueador dopaminérgico.

Nifedipino, Nimodipino, Nitrendipino, Verapamilo, Diltiazem.

Antihipertensivos, antiarrítmicos. Bloquean canales de calcio y por este mecanismo inhiben la liberación dopaminérgico presináptica.

Flunarizina, Cinarizina.

Antivertiginosos. Bloqueadores de canales de calcio.

Tietilpiperazina.

Antiemético. Bloquea receptores dopaminérgicos.

Tricíclicos: Amitriptilina, Imipramina, Clomipramina, Desimipramina.

Antidepresivos. Inhiben la recaptación de catecolaminas, por parte de la terminal presináptica.

Sertralina, Paroxetina, Venlafaxina.

Inhiben la recaptación de Serotonina por parte de la terminal presináptica.

Reserpina, Alfa metildopa,

Antihipertensivos. Modifican la transmisión de catecolaminas.

Carbamazepina, Fenitoina, Ácido Valproico.

Aticonvulsivantes. Acción sobre canales iónicos y Gabaérgica.


Hemos mencionado la DT como un trastorno del movimiento inducido por el uso prolongado de fármacos; este trastorno del movimiento puede presentarse de varias maneras clínicas, como veremos más adelante, y pueden incluir corea tardío, acatisia tardía, Tic-Tourette tardío, temblor tardío, mioclonía tardía y distonía tardía. A pesar de lo anterior en la literatura suele utilizarse el término DT como sinónimo de un tipo particular de trastorno del movimiento tardío, cual es el corea bucolingual tardío o Disquinesia bucolingual. Respecto a la distonía tardía es importante hacer notar, como ya se mencionó, que los antipsicóticos son además capaces de inducir una distonía en la fase inicial de su uso, una distonía aguda, la que a diferencia de una distonía tardía es de evolución breve y de pronóstico favorable.

Epidemiología

La prevalencia exacta se desconoce ya que los datos de los que se dispone son muy variables (entre 0.5 a 65% de los usuarios crónicos de antipsicóticos). Esto se debe a la falta de uniformidad en establecer los criterios de DT y a la variación en la edad de los grupos estudiados. Sin embargo hoy los estudios muestran una prevalencia de DT que tiende a estar en torno a un 14% de los pacientes que reciben antipsicóticos típicos (1). En nuestra experiencia al analizar a pacientes institucionalizados en el Instituto Psiquiátrico "Dr. José Horwitz Barak", hemos encontrado exactamente la misma prevalencia.

La edad es un factor de riesgo para el desarrollo de DT, por esto a mayor edad la prevalencia aumenta a razón de un 1% anual (2). La edad también define el tipo clínico de DT, siendo la Disquinesia Bucolingual la que afecta con mayor frecuencia a poblaciones mayores y las formas distónicas a poblaciones jóvenes.

No existen datos exactos y consistentes sobre predominio de acuerdo a género; sin embargo clásicamente se menciona que la DT afecta predominantemente a mujeres por sobre hombres a razón de 2:1 (1). En nuestra experiencia existe un marcado predominio de mujeres por sobre hombres.

Formas Clínicas

Los pacientes que desarrollan una DT son portadores, la mayoría de las veces, de una patología psiquiátrica crónica y por lo tanto presentan, además de la DT, movimientos propios de la patología de base. Estos incluyen estereotipias, manierismos y otros no clasificables. Si bien el objetivo de esta revisión no es describir los movimientos anormales de las patologías psiquiátricas, es útil recordar que además de las mencionadas estereotipias y manierismos, los pacientes presentan trastornos de la marcha, de la oculomotilidad, de la mímica facial y otros que se suman a la DT.

La forma más usual de DT es el corea bucolingual, llamado también disquinesia bucolingual o disquinesia tardía propiamente tal. Esta DT se caracteriza por movimientos de la lengua involuntarios, incoordinados y sin una finalidad aparente, pudiendo variar desde un exceso discreto de movimientos hasta una hiperquinesia que interfiere en el habla, masticación y deglución. Estos movimientos, si bien pueden clasificarse como un corea, suelen ser más estereotipados y predecibles que un corea primario, siendo este hecho un elemento importante en la diferenciación con otros trastornos que pueden afectar a este segmento corporal. Usualmente la disquinesia bucolingual incluye también movimientos de los labios, que recuerdan reflejos de chupeteo u otras formas, siendo también estereotipados y predecibles. Una forma especial es el movimiento rítmico del orbicular de los labios, de excepcional aparición, el síndrome del conejo.

La disquinesia bucolingual incluye movimientos de mandíbula de apertura y cierre, movimientos de protrusión y laterales, de masticación y otros, pudiendo ser tan severos que llegan a lesionar las piezas dentales. Excepcionalmente la disquinesia bucolingual puede acompañarse de una hiperquinesia de los músculos superiores de la cara, con exceso de parpadeo, gesticulación excesiva e incluso blefaroespasmos uni o bilaterales; en este caso se describe al cuadro como un síndrome de Meige tardío.

El diagnóstico diferencial de esta forma de DT incluye a la disquinesia del edentado, corea tardío benigno y otras formas coreicas.

La distonía tardía es en frecuencia la segunda forma de presentación de la DT. Puede adquirir cualquier patrón clínico, aunque se ven afectados con mayor frecuencia los segmentos corporales axiales y de predominio cérvico-cefálico. Así, las formas más comunes son distonías focales y menos frecuente segmentarias; tortícolis y laterocolis encabezan las formas clínicas frecuentes. Las distonías tardías también pueden afectar a segmentos de tronco, con inclinación lateral (síndrome de Pisa) y alteraciones de la marcha por posturas anómalas (camptocornia, etc). Cabe mencionar la "marcha de dromedario" forma peculiar donde el paciente presenta un balanceo arriba-abajo sobre su eje axial. Los trastornos de la marcha pueden afectar sólo a ciertos patrones motores de manera tal que un severo trastorno de la marcha hacia delante, secundaria a una distonía axial, puede disminuir notablemente o hasta desaparecer al caminar hacia atrás o al trotar, hecho que puede llegar a confundir estas formas de DT con trastornos funcionales.

Coreas segmentarios o generalizados, además de la disquinesia bucolingual ya mencionada, también pueden presentarse como formas de DT. Estas formas coreicas pueden afectar a cualquier segmento, existiendo coreas axiales y distales, cuya clínica si bien muy semejante a formas coreicas no inducidas por fármacos, tienden a ser más estereotipados. Movimientos coreicos pueden afectar a musculatura respiratoria, lo que induce a error al ser confundidos con apremio respiratorio, secundario a patología respiratoria y/o cardiovascular.

Formas más inusuales de DT son el Tourette tardío y la mioclonía tardía. En discusión se encuentra aún como entidad nosológica independiente el parkinsonismo tardío, ya que para algunos autores un parkinsonismo puede interpretarse como una enfermedad de Parkinson, en donde el fármaco fue sólo el gatillante de una enfermedad subclínica. Esta posición está de acuerdo con la evolución de este particular trastorno del movimiento que tiende a ser diferente al resto de las DT. Sin embargo no es infrecuente la asociación de un síndrome hiperquinético, por ejemplo una disquinesia bucolingual tardía, en conjunto a un parkinsonismo, lo que plantea dudas sobre la exactitud de considerar este cuadro como una enfermedad de Parkinson, gatillada por fármacos y no como una forma más de DT. Otras formas tardías incluyen al temblor, que puede asemejarse a un temblor rubral o mesencefálico o a un temblor parkinsoniano (en ausencia de otros elementos de enfermedad de Parkinson).

Factores de riesgo

Existe una serie de factores de riesgo o predisponentes para la presentación de una DT.

– Edad: A mayor edad mayor es la probabilidad de presentar una DT (2). Además la edad es un factor que orienta en cuanto al tipo de disquinesia que se presente. De esta manera a mayor edad es más probable presentar movimientos coreicos, por sobre los distónicos, en especial en región bucolingual, siendo la disquinesia bucolingual la forma de presentación más frecuente en pacientes ancianos. En pacientes jóvenes predominan los trastornos distónicos y siguiendo el mismo patrón de las distonías primarias, a menor edad tiende a presentarse de una manera más generalizada. La edad es por lo anterior un factor también pronóstico ya que una distonía generalizada es más invalidante que una disquinesia bucolingual. Si se presenta una DT a menor edad es más probable que ésta sea de forma distónica y por ende más invalidante.

– Sexo: Si bien este punto no está totalmente aclarado en el sexo femenino parece tener un discreto predominio (2), aunque este predominio es mucho más marcado para el caso particular de disquinesia bucolingual.

– Patología neurológica de base: Este punto es controvertido ya que hay argumentos en ambos sentidos. La incidencia de DT es mayor en aquellos pacientes psiquiátricos en los cuales se sospecha organicidad. Sin embargo pacientes con patología neurológica y que requieren uso de antipsicóticos, por ejemplo algunos casos de demencias vasculares, no presentan mayor incidencia de DT. Por otra parte es reconocida la mayor incidencia de DT en pacientes que además de la patología psiquiátrica que motivó el uso de un antipsicótico, presentan infección VIH. Esto apoyaría la mayor susceptibilidad de los pacientes con daño neurológico a sufrir de la DT y que es extremadamente frecuente en pacientes que padecen SIDA. En suma, si bien este es un punto no del todo resuelto, existiría una mayor predisposición a desarrollar DT en pacientes con daño neurológico (3).

– Patología psiquiátrica de base: Existe una mayor probabilidad de desarrollar DT en casos de trastornos del ánimo (depresiones psicóticas y trastorno bipolar), por sobre otras enfermedades psiquiátricas (3). La Esquizofrenia presenta una susceptibilidad intermedia, menor a trastornos del ánimo, aunque mayor a otras patologías.

– Diabetes Mellitus: es conocida la mayor incidencia de DT en casos de comorbilidad con Diabetes Mellitus, sin embargo, esto se debe a que la diabetes por si mima es capaz de generar una disquinesia, sobre todo en región bucolingual, que se suma a la probabilidad de generar DT por antipsicóticos (4).

– Reacciones adversas agudas por antipsicóticos: Los antipsicóticos para lograr el efecto sobre control de síntomas psiquiátricos deben bloquear una cantidad crítica de receptores dopaminérgicos a nivel de cuerpo estriado, con un estrecho margen en relación a la cantidad de receptores bloqueados por sobre la cual aparecen síntomas motores indeseados como el parkinsonismo, Acatisia subaguda, distonías, etc. Su aparición al inicio de un tratamiento antipsicótico es un factor de riesgo para la aparición de una DT posterior (1).

– Uso asociado de anticolinérgicos centrales: Los anticolinérgios de acción central (antimuscarínicos M1) como el Trihexifenidilo son ampliamente utilizados en caso de distonía aguda por antipsicóticos. Su uso prolongado aumenta en hasta 6 veces el riesgo relativo de sufrir una DT (1). Sin embargo esta asociación no está totalmente definida y puede ser espúria, ya que el uso de un anticolinérgico central se debe a una distonía aguda y ser ésta, como ya vimos antes, el real factor de riesgo de desarrollo de una DT.

– Tabaco: El consumo elevado de tabaco, sobre 20 cigarrillos al día, es un factor para desarrollar DT (5). La nicotina interfiere en la recaptación y posterior liberación de Dopamina potenciando el efecto neuroléptico. Por otra parte la nicotina interfiere en la normal metabolización de las catecolaminas, generándose mayor cantidad de radicales libres que lesionan neuronas estriatales.

– Terapia Electroconvulsiva: Es un factor de riesgo para desarrollo de DT (1).

– Familia con antecedentes de DT u otros trastornos del movimiento (6).

Fisiopatología

No es poco habitual que un paciente portador de una DT presente además un parkinsonismo farmacológico; de hecho esta asociación es para algunos autores un elemento clínico patognomónico de trastornos del movimiento inducidos por fármacos; esta asociación de un estado hiperquinético con uno hipoquinético presenta un problema adicional para explicar la fisiopatología del cuadro. Varias teorías se han postulado para explicar este cuadro.

A. Teoría de hipersensibilidad y disponibilidad de Dopamina. Los ganglios basales presentan dos vías paralelas de procesamiento: la vía directa y la indirecta. La primera tiene un efecto neto estimulador de la corteza y su efecto está potenciado por la Dopamina, que a través de receptores D1 estimula esta vía. La vía indirecta tiene un efecto neto inhibidor de la corteza cerebral y su efecto está inhibido por la dopamina que actúa a este nivel a través de receptores D2. Es decir, la Dopamina tiene un efecto neto estimulador de corteza y por ende su disminución se traduce en hipoestimulación cortical (que clínicamente corresponde a bradiquinesia) como ocurre en enfermedad de Parkinson. El bloqueo crónico dopaminérgico D2 (como es el caso de antipsicóticos típicos), por una parte frena la inhibición de dopamina sobre la vía indirecta, la que a su vez inhibe la corteza cerebral. Esto tiene un efecto neto hipoquinético (parkinsonismo por antipsicóticos). Además el bloqueo crónico D2 aumenta el "turn-over" de dopamina en el estriado lo que se traduce en un aumento de la disponibilidad de dopamina a este nivel. Este aumento de dopamina estimulará más a una vía directa que proporcionalmente estará liberada (ya que posee receptores D1, donde actúan con menos intensidad los antipsicóticos típicos) y esto traerá consigo mayor estimulación cortical e hiperquinesia. Sin embargo existen varios fenómenos que cuestionan la validez de esta teoría, entre ellos: la DT puede tener un perfil evolutivo decreciente, siendo que el aumento del turn-over y otros fenómenos bioquímicos no decrecen con el tiempo; además el uso de drogas que afectan el metabolismo de la Dopamina no resulta útil en un porcentaje significativo de los casos de DT.

B. Teoría de la interacción Dopamina-GABA. Estudios moleculares han demostrado que receptores gabaérgicos tienen sitios activos para Dopamina. Un tipo de receptor GABA (ubicado en la parte anterior del estriado y parte lateral del globo pálido) es inhibido por Dopamina, mientras un segundo tipo de receptor (ubicado en la parte posterior del estriado, pars reticulata y parte medial del globo pálido) es excitado por Dopamina. Dado que los antipsicóticos bloquean también a estos receptores, las neuronas GABA que proyectan sobre la parte lateral del pálido son facilitadas, mientras que las que proyectan sobre substancia nigra pars reticulata y pálido medial son inhibidas. Desde los modelos clásicos de ganglios basales, corroborados por estudios en animales, sabemos que la hiperactividad GABA sobre globo pálido lateral induce parkinsonismo, mientras que la disminución de actividad GABA del pálido interno induce hiperquinesia. Esta hipótesis explica la coexistencia de parkinsonismo con hiperquinesia y está en concordancia con los hallazgos de disminución de la enzima GABA decarboxilasa (una enzima que participa en la síntesis de GABA) en el pálido interno y pars reticulata de cerebros de primates no humanos que presentan disquinesia persistente.

C. Teoría del antagonismo Dopamina-Serotonina. Esta teoría esta basada en el hecho clínico que los antipsicóticos atípicos, en particular Clozapina, posee una baja tasa de trastornos del movimiento. Esto está dado por el bloqueo seroteninérgico que Clozapina induce. La Serotonina inhibe la secreción de Dopamina en el estriado y su bloqueo favorece la disponibilidad de Dopamina en el estriado minimizando los efectos extrapiramidales del antipsicótico. Es decir, esta teoría apunta a la importancia de Serotonina en la aparición de una DT.

D. Teoría de la disociación rápida Antipsicótico-Receptor. Esta teoría plantea que los antipsicóticos atípicos provocan menos efectos extrapiramidales debido a que la unión antipsicótico-receptor presenta una disociación rápida, a diferencia de lo que ocurre con los antipsicóticos típicos cuya unión y bloqueo del receptor dopaminérgico es de mayor duración, lo que es en definitiva lo que induce a cambios post-sinápticos que se traducen clínicamente en un trastorno motor.

Tratamiento

El tratamiento se iniciará de acuerdo a la severidad e incapacidad que el cuadro produzca. La primera medida es la prevención, esto es, la utilización de antipsicóticos debe tener una adecuada justificación y si se les considera útiles en algún cuadro es deseable la utilización de antipsicóticos atípicos. Si esto no es posible, se debe tener especial cuidado y monitorización en pacientes mayores, con trastornos del ánimo y que hayan presentado alguna reacción adversa al inicio de un tratamiento con antipsicóticos (o que tengan otro factor de riesgo).

Una vez diagnosticada una DT la primera medida es considerar la posibilidad de cambiar o suspender el antipsicótico típico. Sin embargo esta medida de manera aislada no asegura una resolución espontánea del trastorno del movimiento. Es así como dejada a evolución espontánea la disquinesia tardía persiste sin cambios en la gran mayoría de los pacientes al cabo de dos años (7). Por este motivo es aconsejable el uso de un antipsicótico atípico (8, 9). De persistir el trastorno del movimiento se deben utilizar fármacos específicos:

Depletores dopaminérgicos. La Tetrabenazina y Reserpina son potentes depletores de la terminal dopaminérgica (y catecolaminérgicas en general) y suponiendo que la DT es un estado de hiperactividad dopaminérgica, la depleción de este neurotransmisor debe resultar útil para el manejo del cuadro. La literatura mundial hace referencia en especial a Tetrabenazina, aunque lamentablemente en nuestro medio no está disponible. Su utilidad es variable y poco predecible, aunque es el fármaco de elección para casos de DT que no han tenido respuesta a Clozapina u otro antipsicótico atípico. En nuestro país se dispone de Reserpina, otro depletor dopaminérgico, clásicamente utilizado para el manejo de la hipertensión arterial. Por este motivo induce frecuentemente hipotensión en pacientes con DT; esto se suma a que en Chile sólo está disponible en una asociación con un diurético, lo que hace a este fármaco de poca utilidad clínica.

Anticolinérgicos. Cuando la DT adquiere un patrón de movimiento de tipo distónico, Distonía Tardía, se han utilizado anticolinérgicos de acción central (antimuscarínicos M1 como Trihexifenidilo y Biperidino). Sin embargo existen pocos estudios controlados con placebo y éstos no demuestran efectividad de anticolinérgicos, e incluso algunos de ellos sugieren que pueden agravar una DT ya establecida (10, 11).

Vitamina E. La vitamina E ha sido ampliamente utilizada para el manejo de este cuadro. Las dosis han sido variables y oscilan desde 200 a 2000 UI. Lamentablemente los estudios placebo controlados no demuestran utilidad de la vitamina E a cualquier dosis en el manejo de una DT establecida (12-14). Sin embargo aquellos pacientes que reciben vitamina E presentan menos incidencia de nuevas complicaciones motoras, que aquellos pacientes que no la reciben, por lo que su uso podría destinarse a evitar que aparezcan nuevas formas clínicas de DT, más que a tratar las ya establecidas. No existe, sin embargo, evidencia que sustente su uso en pacientes que reciben antipsicóticos como profiláctico de desarrollo de una DT.

Otros fármacos. Una gran variedad de fármacos se ha utilizado para DT. No han resultado útiles Benzodiazepinas (15), Gabaérgicos (16), Colinérgico (17, 18), Bloqueadores de canales de Calcio (19-21), el antipsicótico atípico Clozapina (8, 9) y otros. Los betabloqueadores son útiles para el manejo de la Acatisia, que aparece en etapas subagudas del uso de antipsicóticos (4 semanas aproximadamente), sin embargo no es útil cuando se trata de una Acatisia tardía.

De especial interés resulta la vitamina B6, Piridoxina, en el manejo de la DT. Esta vitamina se ha utilizado desde la década del 70 para el control de la DT (22) y también para el control de los síntomas psiquiátricos (23). Sin embargo sólo en noviembre de 2001 aparece un estudio controlado con placebo que muestra utilidad del fármaco para la DT (24). Recientemente hemos reportado nuestra experiencia en casos refractarios a Clozapina, de utilidad de Piridoxina a megadosis (600 a 1200 mg al día) para la DT (25) y está en curso un estudio placebo controlado de Piridoxina en el Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz Barak a cargo de los autores de esta revisión. Esto puede abrir nuevas esperanzas en el manejo de un cuadro altamente invalidante y difícil de tratar.

Existen casos anecdóticos sobre la utilidad de la cirugía funcional de ganglios basales en este cuadro. Sin embargo la alta morbilidad que el procedimiento (Palidotomía bilateral puede inducir variados trastornos neuropsicológicos) induce y el bajo número de casos tratados hacen de este procedimiento una alternativa aún no recomendable.

Pronóstico

Debido a la falta de claridad en la definición de DT, muchos trastornos del movimiento que no cumplían con los criterios actuales eran incluidos como DT; y es por esto que ha sido difícil dilucidar el pronóstico exacto del cuadro. No obstante al utilizar criterios más estrictos el pronóstico de la DT dejada a evolución natural es malo, sin reversión ni atenuación de los síntomas en un porcentaje significativo de casos. Si el antipsicótico implicado en la génesis del cuadro se discontinúa existe una tendencia a mejorar la severidad de los síntomas aunque no a desaparecer. La utilización de antipsicóticos atípicos y otros fármacos puede mejorar la severidad del cuadro, sin embargo estudios de grandes poblaciones seguidas a largo plazo (5 a 10 años) muestran que la DT tiende a mantenerse estable y raramente desaparece por completo (1, 2, 7).

En este trabajo se hace una revisión acerca de disquinesias tardías, temidas complicaciones del uso de antipsicóticos. Clínicamente se presentan de manera polimorfa, aunque tienden a seguir un patrón más o menos característico de acuerdo al sexo y edad del paciente afectado. Su fisiopatología es desconocida, revisándose las principales teorías que al respecto existen en la actualidad, así como los datos epidemiológicos, lo factores de riesgo, el pronóstico, manejo y perspectivas futuras.

Palabras clave: disquinesia tardía, movimientos anormales, factores de riesgo, tratamiento

Referencias

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Hospital Clínico Universidad de Chile (PV, MM)
Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz Barak (MEM)

Recibido: febrero de 2003
Aceptado: junio de 2003

La Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría está disponible en www.sonepsyn.cl

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