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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.38 n.1 Santiago ene. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272000000100004 

 

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2000; 38: 23-30

Artículos Originales/Original Articles

Atributos del psiquiatra de urgencia

Attributes of the Emergency Psychiatrist

 

Enrique Escobar, Cristián González, Fernando Schürch

Servicio Psiquiátrico "Dr. J. Horwitz B".

Dirección para correspondencia


Specialists with solid training and special skills are required to handle the inherent difficulties of psychiatric emergencies. Although pragmatism has played an essential role in this activity, its gradual development has brought about new concepts leading to a theoretical basis on which the praxis is sustained. Based on the aforementioned aspects, and after describing some traits of the emergency psychiatrist that might help him or her in this activity, we describe the main features of this kind of attention, emphasizing the need to identify them appropriately.

El trabajo en urgencia psiquiátrica requiere de psiquiatras con una sólida formación y una especial habilidad para sortear los embates propios de este campo de la especialidad. Si bien en su desempeño el pragmatismo ha jugado un papel fundamental, el progresivo desarrollo de esta actividad ha permitido elaborar conceptos y construir un cuerpo teórico que sirve de fundamento a la práctica. Considerando lo expuesto, y después de una somera descripción de las características más relevantes de este tipo de atención ­enfatizando la utilidad de identificarlas apropiadamente­ los autores hacen la descripción de los atributos del profesional que dan término a este ensayo.

Key words: emergency psychiatry, psychiatrist


A medida que crece el conocimiento dentro de una especialidad van surgiendo diferentes áreas de trabajo que poco a poco dan origen a subespecialidades clínicas. Se adquiere ese carácter cuando se combinan al menos los siguientes componentes: necesidades asistenciales más o menos específicas, recursos terapéuticos disponibles, cuerpo

teórico que sustenta el ejercicio en ese ámbito y naturalmente interesados ­tanto para la práctica clínica como para la investigación­ en esa actividad (1).

Las necesidades y recursos por sí mismos no generan una subespecialidad, pues para eso es indispensable que exista un sustento teórico y un mínimo de profesionales que se dediquen a esa materia.

También en psiquiatría han aparecido áreas del conocimiento y de la investigación que mediante una buena práctica clínica se han consolidado como subespecialidades. Es el caso de las emergencias psiquiátricas, que si bien son conocidas desde la aparición del asilo en el siglo XV, su concepción y praxis modernas se remontan sólo a los comienzos del siglo XX (2, 3). Sin embargo, fue tan escaso su desarrollo, que debió esperarse el avance de la psicofarmacología y el desenvolvimiento de las psicoterapias breves en la segunda mitad del siglo, para disponer de recursos que permitieran, si no resolver, al menos aliviar rápidamente el dolor psíquico ­la angustia­ y limitar comportamientos peligrosos del paciente. Más aún, a consecuencia del papel que se le asigna dentro de la psiquiatría y la salud mental y el interés que su práctica genera, permite la aparición de investigaciones de variada temática que al fin van a dar el sustento teórico a la nueva subespecialidad (4, 5). Visto así el impulso de las emergencias psiquiátricas, puede, al igual que en otras áreas, considerarse que ciertos atributos del especialista favorecerán el mejor desempeño laboral (6-9). De este modo, en este ensayo proponemos ­avalados por la experiencia de muchos años trabajando en emergencias psiquiátricas­ algunas características, preferentemente de naturaleza técnica del psiquiatra de urgencia ­materia poco citada en la literatura­ que reconocemos como apropiadas para este trabajo y con lo cual esperamos enriquecer el cuerpo teórico de la subespecialidad.

Para facilitar la exposición decidimos, antes de entrar en su descripción, destacar las cualidades más típicas de esa atención (10-13).

Características de la atención en urgencia psiquiátrica

l. Excesiva e imprevisible naturaleza de la demanda

Una variada y abundante demanda, al menos en nuestro medio, caracteriza este tipo de atención. En los últimos años la demanda ha bajado, estabilizándose en alrededor de 14.500 consultas anuales (14). Como se sabe, la atención en este campo de la especialidad no es electiva ni menos selectiva. Ni el médico, ni el paciente, ni su acompañante hacen corrientemente un acuerdo previo para encontrarse. Tampoco existe algún ánimo concertado relacionado con la naturaleza de la patología, la elección del especialista o el momento de la consulta. Quien está ahí debe estar dispuesto a la aparición imprevisible de sucesivos pacientes que en ocasiones copan los espacios y los recursos de personal. Si bien un técnico paramédico selecciona quién requiere con más rapidez la atención, el médico debe estar preparado a un clima azaroso y lleno de incertidumbre (10-13). Sin embargo, no es sólo la sucesión imprevista de cuadros variopintos lo más destacado, sino también la necesidad de adiestrarse para recibir tan variadísimas formas de presentación. Así, por ejemplo, mientras estamos atendiendo a un paciente con el cual se ha generado un clima que permita la catarsis o al menos la ventilación inicial, repentinamente invade el servicio un enfermo violento que requiere inmediata dedicación, por lo que postergaremos o finalizaremos más pronto la atención. Por eso se necesita, como veremos más adelante, disponer de flexibilidad y habilidad para adaptarse a esas circunstancias.

2. Limitada disponibilidad de tiempo

En este tipo de atención los médicos se ven asediados por un sin fin de demandas y solicitudes provenientes de las más variadas fuentes. Hay que hacer un esfuerzo para contrarrestar esa ola de peticiones que, envueltas en el sufrimiento, pueden inducirnos a actuar precipitadamente. Si bien en cualquier emergencia hay que actuar con rapidez, en psiquiatría la presión del tiempo adquiere un cariz particular. En efecto, cuando aparecen las verdaderas emergencias, es decir, aquellas que necesitan de una decisión diligente, la presión del tiempo puede entorpecer la relación médico-paciente y por lo tanto el proceso de la decisión. Asimismo, en los casos en que acuden varios pacientes graves a la vez, la presión no sólo del tiempo sino del espacio puede constreñir lo que también apura al examinador para evacuar la unidad (10, 15).

Ahora bien, aunque en nuestro campo, a diferencia de la cirugía, no se corre habitualmente para evitar la muerte del paciente, durante la consulta se vive un complicado problema con el tiempo vivencial del enfermo. Se sabe que en una entrevista hay que sintonizar de acuerdo a los objetivos previstos de la consulta y al estilo del paciente, hecho que en la emergencia se hace particularmente complejo. En esta situación el acercamiento inicial, el modo de interrogar, la forma de focalizar, en fin, van a depender de la necesidad más inmediata, de la forma sindromática de urgencia así como del tiempo y la energía disponibles. De ahí que trabajar cómodamente en esas condiciones requiere de aptitudes especiales, como veremos más adelante.

3. Mayor exposición al riesgo de agresión física

De acuerdo con varios estudios, Tardiff dice que aproximadamente el 40% de los psiquiatras afirma haber sido atacado por pacientes una o más veces cualquiera sea el sitio de trabajo (16). La sala de urgencia es uno de los lugares con alta exposición al riesgo por la peligrosidad de los enfermos. La violencia en la sala de urgencia, de acuerdo con la literatura, es de un 5% a un 30% (17). Su manifestación va desde una beligerancia ligera hasta el intento de matar con un arma a mansalva. Si bien es habitual encontrarse con pacientes agresivos, sólo un pequeño grupo puede intentar terminar con la vida de los que están a su alrededor. A pesar de disponer de indicadores de peligrosidad que permiten aplicar procedimientos de seguridad para bajar el riesgo y de medicamentos que lo han disminuido, aunque no eliminado, continúa con razón considerándosela como un lugar de riesgo y por lo tanto no tan atractiva como campo laboral. Probablemente eso influyó a nivel académico para postergar la participación formativa docente argumentando la falta de interés académico, aunque tácitamente se reconocía el peligro existente. En todo caso, es conocido que las manifestaciones de agresividad van a depender del modo cómo sean atendidas las primeras señales de su aparición, de tal manera que su magnitud y frecuencia van ciertamente ligadas al clima emocional que exista en el sitio de su presentación.

4. Preocupación por riesgo de suicidio

La suicidalidad es una de las condiciones de mayor ansiedad con que se encuentra un psiquiatra en urgencia, especialmente si revisados los indicadores de riesgo que permitan descubrir los pacientes con más posibilidad de cometer suicidio, se decide la derivación a su casa de un enfermo que no cumple con aquellos criterios (18, 19). Sabemos que ninguno de esos principios son infalibles, por lo que a veces se correrá algún tipo de riesgo, el que se contrapone con los eventuales perjuicios de hospitalizaciones apresuradas. Al respecto, hay que considerar nuestros prejuicios culturales, que fichan como "loco" al paciente o fomentando la protección indebida mediante la hospitalización. Tampoco puede descartarse la posibilidad de suicidio al interior del hospital, que si bien minimizada, siempre está presente, por lo que en ciertas circunstancias un familiar responsable cuidará mejor al paciente. En todo caso, en vista que esos pacientes requieren controles precoces en el mismo servicio, podrá reevaluarse la decisión.

5. Colaboración del paciente y acompañante

Si bien la colaboración de los pacientes psiquiátricos a lo largo de su enfermedad es fluctuante, es en el momento de la emergencia cuando se aprecia la gran diferencia con otros enfermos, pues un porcentaje de nuestra clientela constituida por enfermos psicóticos y psicopáticos presentan escasa o nula colaboración durante la intervención. Pero no sólo ellos contribuyen escasamente sino que también los mismos familiares, agotados por el esfuerzo realizado hasta ese momento, participan limitadamente esperando que el servicio de urgencia y la institución hospitalaria se hagan cargo del enfermo. Sin duda que en estos comportamientos se deja ver la influencia de la enfermedad, que no sólo daña al enfermo sino también a su red de apoyo. Como quiera que sea, ante la oposición a medidas de tratamiento y protección hay que arriesgarse ante el paciente y actuar en contra de los deseos del mismo enfermo para evitar una desgracia y terminar con la perturbación conductual.

6. Participación activa con los familiares

Corrientemente en el ejercicio de la especialidad la comunicación con los familiares depende de la calidad de la morbilidad, de modo que mientras se la fomenta en el tratamiento de un esquizofrénico, se la evita especialmente cuando se trabaja psicoterapéuticamente en el caso de un neurótico. En urgencia no sólo es corriente sino que es necesario solicitar la participación activa de los familiares o acompañantes, cualquiera sea la naturaleza de la patología, para diversos menesteres: recopilar antecedentes, evaluar la capacidad de una cooperación futura, entregar recomendaciones, etc. Sin embargo, hay que tener presente que los familiares, sea por la ansiedad de la situación, sea por motivos personales, intentarán influir en la decisión ­distrayendo con sus asuntos personales­ con el consiguiente perjuicio de la atención. Si además hay familiares negligentes o incapaces de colaborar, deben ser descartados para los fines de la atención.

7. Condiciones del tipo de trabajo

Ciertas peculiaridades del trabajo en emergencias influyen en la sensibilidad y el entusiasmo del equipo laboral, llegando incluso a describirse el síndrome del agotamiento en donde se trabaja descuidando las normas, sin compromiso real con los pacientes y la institución (20). Predisponen a esa situación un trabajo sin estímulo académico, sin conexiones con otros centros de derivación; la aparición de los pacientes repetidores que acuden reiteradamente al servicio, donde se aprecia que no hay mucho que ofrecer; la presencia de personas sin hogar; la falta de sueño, que puede ejercer una influencia sobre la capacidad de decisión; las incomprensiones de otros colegas del hospital; las disposiciones reglamentarias, que restringen atribuciones y generan malos entendidos (por ej. ingresos en camas de pacientes que están con permiso); el plazo dilatado para la continuación de la terapia en policlínico; los aspectos económicos que limitan la decisión, etc.

8. Poca tolerancia social al paciente mental

No son desconocidos en la historia de la locura los altibajos en el trato que han sufrido los enfermos de parte de la sociedad ­recuérdense las recomendaciones de los filósofos griegos y romanos, compáreselas con la hechicería medieval fomentada por una hegemonía religiosa (con excepción del Islamismo árabe) y apréciense los progresivos aunque fluctuantes cambios en favor de los enfermos que se inician con la Ilustración, y que incluso llegan últimamente a negar la enfermedad mental o pregonar el derecho de los propios pacientes a rechazar los tratamientos (21, 22). Con todo, persiste en la población e incluso en el ambiente médico un rechazo hacia los enfermos mentales. A pesar de las mejorías conseguidas con las terapias actuales, la discriminación es particularmente clara con los pacientes psicóticos en donde el temor ancestral a la locura, reforzado con noticias periodísticas sensacionalistas, fomentan el desembozado rechazo del enfermo mental. En urgencia se percibe aquel rechazo, especialmente en el momento de la derivación, cuando se ha decidido no ingresar a un enfermo.

9. El hospital y la atención de urgencia

El servicio de urgencia es el receptáculo donde el paciente, agotadas otras medidas, viene a depositar su angustia mórbida. Gillet y Elchardus afirman que la tarea del servicio de urgencia "es monstruosa tanto en su concepción como en su realización"; por eso que recuerdan la cita de Quenard: "No hay urgencia sino en el hospital" (23). La institución hospitalaria sirve de respaldo físico y psicológico a todos los participantes de una atención de urgencia. Un sistema de atención que no disponga de los recursos disponibles en un hospital estará siempre a punto de ser sobrepasado o desechado por parte de la comunidad. Sin embargo, no sólo basta que se trabaje al interior del hospital sino que exista de parte de las autoridades y del resto de sus integrantes una voluntad ágil, flexible, para respaldar al equipo de urgencia.

Atributos del psiquiatra en su práctica en urgencia

1. Atracción por este tipo de trabajo

Ayudar a las personas en crisis, especialmente en su culminación, es la tarea del psiquiatra de urgencia. El paciente y su familia vienen portando sucesivas dificultades, hasta que algo los incita a venir, mejor dicho, los empuja. Empujar da más clara idea de que fueron exigidos por una situación insoportable, generalmente la angustia descontrolada y la violencia consumada. Es oportuno entonces identificar la verdadera necesidad que apremia, aclarar si por su naturaleza nos corresponde atenderla y sólo entonces intervenir. Aunque las condiciones de la atención de urgencia, que acabamos de revisar, pudieran hacer pensar que aliviar a los enfermos en esos momentos es poco interesante, nos parece tan atractivo como para compensar los sinsabores que trae consigo trabajar en esta subespecialidad. Descartada alguna inconsciente tendencia masoquista ­por la elección de trabajo­ descubrir después de un tiempo que a pesar del esfuerzo desplegado continúa apareciendo curiosidad intelectual, interés y compromiso con el enfermo ­demostrado por el agrado y comodidad en el quehacer cotidiano­ parecen buenas señales de disposición para este trabajo. Probablemente los rápidos y satisfactorios resultados, el menor costo emocional en comparación con otras intervenciones más prolongadas, la participación transitoria con ciertos enfermos, el estímulo económico, etc., favorezcan la atracción por este trabajo.

2. Competencia para realizar una evaluación rápida y abreviada

En Medicina, si bien la terapia sintomática es corrientemente utilizada, se recomienda, previo a cualquier tratamiento, emitir alguna hipótesis diagnóstica. Esto es particularmente cierto en urgencia, donde la prontitud por calmar el síntoma más molesto exige una pronta decisión. Ahora bien, en psiquiatría, a pesar de los esfuerzos recientes por homologar los criterios nosológicos, sabemos la dificultad que existe con los diversos niveles diagnósticos. Por lo demás, en urgencia, donde se necesita actuar rápidamente, no es posible la aplicación de esos modelos que requieren, entre otras cosas, de tiempo y de colaboración del paciente. De ahí que hemos propuesto un procedimiento de evaluación y un modelo diagnóstico que facilitan la intervención de urgencia (23, 24). Sin embargo, para esta tarea es indispensable disponer de habilidad para orientarse

precozmente en la fuente etiopatogénica más influyente, experiencia para efectuar con astucia una exploración abreviada y focalizada ­sopesando el riesgo para el paciente y el peligro para terceros­, destreza para proponer un diagnóstico sindromático, obrando oportuna y consecuentemente. Por eso que, en contra de lo que pudiera creerse, quien trabaje en esta actividad requiere de una formación reconocida, así como un adiestramiento en la atención de urgencia.

3. Capacidad para soportar emociones y conductas desbordadas sin paralogizarse

Junto con los centros psiquiátricos de alta seguridad, es en el box de urgencia donde se observan los comportamientos mórbidos más violentos, y se arriesga habitualmente de ser agredido e incluso dañado con riesgo de muerte. De acuerdo con la literatura americana, los médicos son las víctimas más frecuentes en la atención ambulatoria, mientras que en la atención hospitalaria lo son las enfermeras y paramédicos (16, 17). Para ambientes laborales tan expuestos a la agresividad de los pacientes se han elaborado medidas psicológicas y materiales de seguridad (25). En todo caso, dado que no es el momento de identificarse con el paciente, habrá que aprender a neutralizar las reacciones contratransferenciales negativas y descubrir las vivencias relevantes del enfermo, reconociendo las propias (13, 26). De cualquier modo, una actitud temerosa es incompatible con un oficio de este tenor, aunque tampoco se espera una conducta osada y atrevida. Más bien se desea una disposición que, controlando sus emociones sin paralogizarse, irradie tranquilidad que calme al enfermo y cuide de la seguridad de todos. Propician esa aptitud la experiencia clínica, el conocimiento de sí mismo, la información de los dispositivos de seguridad disponibles, la confianza del apoyo administrativo, etc.

4. Destreza y "maña" para discernir y fijar el nivel en que se desarrollará la intervención

Como dice Quenard, "uno de los riesgos de la Psiquiatría de Urgencia es la urgencia por hacer" (13). En este trabajo es imprescindible aprender a descubrir el momento apropiado para hacer precisamente lo que hay que hacer. Es imperativo reconocer la necesidad que apremia, es decir, aquella que impulsa a pedir ayuda, distinguiendo las necesidades manifiestas y las encubiertas, pues mientras las primeras están directamente causadas por la enfermedad, las encubiertas se relacionan con otros problemas del paciente (económicos, sociales, legales, etc.). De ahí que desde el recibimiento hasta el término de la consulta se requiere de habilidad para conectarse con el paciente, especialmente de aquéllos con perturbación del juicio, donde será necesario un esfuerzo particular. Habrá que flanquear esa barrera invisible que impide el contacto ­dándose el tiempo apropiado, aun sin palabras, a través de la mirada y los gestos, los ofrecimientos sencillos u órdenes simples­ que puedan incitar al encuentro. La habilidad para jerarquizar el tipo de participación, adoptando el comportamiento más adecuado en cada caso, es una cualidad que se adquiere con la práctica. En verdad, el nivel de compromiso dependerá del objetivo terapéutico, de modo que cuanto más necesidad del otro, de su sí mismo, para cumplir con los objetivos de la intervención, mayor profundidad y compromiso psicológico. De cualquier manera la disposición y energía personal, el tiempo disponible, la naturaleza del apoyo familiar, etc., son variables que influyen en el grado de participación.

5. Preparado para intervenciones inhabituales en otros sitios

Efectuar examen médico en circunstancias poco apropiadas y naturalmente involucrarse en la contención, al menos para medicalizarla, son de rutina. También le tocará ineludiblemente interactuar ­cara a cara o a través del teléfono para diversos menesteres­ con instancias tan variadas como pacientes, familiares, profesionales de otros lugares, dirigentes comunitarios, miembros de la policía y gendarmería, integrantes del poder judicial y gubernamental, periodistas, etc., donde con prudencia se dejarán establecidos los límites de su quehacer y la importancia de los criterios técnicos como fundamento de su decisión.

6. Preparado para proceder en intervención de crisis y otros casos especiales

Aunque la evaluación rápida (triage) y derivación es usual, a veces descubrimos condiciones apropiadas ­incluso impostergables­ para proceder a una intervención en crisis (27). Personalidad previa estable, conflicto delimitado ligado a capacidad psicológica, deseo de mejorar, vulnerabilidad transitoria de las defensas, disposición a algún sacrificio, etc., de parte del paciente, y disponibilidad y destreza del psiquiatra son requisitos para que en no más de cuatro sesiones, hospitalización a veces incluida, puedan resolverse afecciones que podrían cronificarse. En todo caso será prudente reevaluar la oportunidad de esa intervención en el servicio. Por otra parte, puede aprovecharse la fragilidad de las defensas de un paciente, para que en medio de una catarsis aparezcan aspectos poco conocidos de éste, que pueden ser revisados en otro lugar.

7. Disposición para desvincularse del paciente

Aunque la relación con el paciente en urgencia es, por su naturaleza, transitoria, la necesidad de control precoz en el mismo servicio es a veces imprescindible. En realidad hay necesidades que requieren más de una consulta, en lo posible por el mismo médico. Por eso mismo, a veces no será fácil desligarse del paciente, pues surgirán tendencias de variada índole que inciten a prolongar la relación sin motivo justificado. Especial cuidado deben tener los médicos con poca experiencia, pues acuciados por su interés de ayudar y por el temor de "abandonar" al paciente continúan citando al enfermo a urgencias. Aunque pudiera creerse que si se están logrando beneficios para el paciente no habría reparos en su continuación, es obvio que se desnaturaliza la finalidad de la intervención, se acumulan pacientes en el servicio y, sobre todo, se fatiga el médico, inutilizándose para otras atenciones. En consecuencia, resuelta la necesidad de urgencia el médico dará por terminada su participación en ese medio.

8. Aptitud para tolerar frustraciones

Descontando aquellas frustraciones condicionadas por la escasez de recursos, como la falta de personal y camas que impiden hospitalizar de inmediato, la carencia y limitación de medicamentos, etc., quisiéramos recordar otras más, relacionadas con la naturaleza de la intervención. Durante el proceso de la consulta pueden surgir variadas frustraciones. Desde luego que cierta insatisfacción por las dificultades para hacer un examen más completo y emitir un diagnóstico más fino es especialmente frecuente al comienzo de la práctica. El desconocimiento del futuro del paciente, las fantasías de riesgo y abandono del enfermo, así como las amenazas de pacientes y familiares son aspectos que pueden desalentar a los jóvenes especialistas. Por otra parte, es incómodo no satisfacer las expectativas respecto del pronóstico ante demandas del paciente o sus familiares. De igual modo es ingrato percibir críticas e incomprensiones de parte de otros colegas u otras personas, incluidos los acompañantes del paciente, por las decisiones efectuadas en la sala de urgencias. En fin, el psiquiatra tendrá que aceptar las reiteradas visitas de pacientes repetidores, cuyo manejo es generalmente agotador.

9. Nivel de confianza en sus recursos terapéuticos

Quien ejerza en urgencia debe adquirir un razonable sentimiento de confianza en sus conocimientos y habilidades. Ésta se manifestará, entre otras condiciones, por la serenidad y oportunidad para intervenir en la consulta, sin perjuicio de revisar y modificar decisiones si las circunstancias así lo aconsejan. Al mismo tiempo que tiene confianza en sus propios medios, deberá poseer resistencia y fuerza en sí mismo para "recuperarse de las heridas narcisísticas" que los vaivenes de esta actividad puedan generar. De todos modos, siempre que sea necesario y posible, el psiquiatra buscará la opinión de otros, a fin de aliviar asperezas, facilitar la armonía del equipo y neutralizar ciertos focos de omnipotencia posibles de desarrollarse en un trabajo de esta naturaleza.

Como en cualquier campo asistencial, en urgencia psiquiátrica hay ciertas condiciones de la atención que le son propias y que al caracterizarlas imponen a su vez un modo de trabajar y en consecuencia obligan ­en este caso al psiquiatra­ a disponer de ciertos atributos, posibles de adquirir en su mayoría, cuya descripción es el motivo de este ensayo.

 

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Instituto Psiquiátrico "Dr. José Horwitz B"
Av. La Paz 841
Fono: 7372108
Fax: 7374319

Recibido: Junio 1999.
Aceptado: Diciembre 1999.

 

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