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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. vol.79 no.2 Santiago  2014

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262014000200010 

Documentos

 

Síndrome metabólico en la menopausia, conceptos clave

 

Sara Rojas J.a, Johan Sebastián Lopera V.a, Jonathan Cardona V.a, Natalia Vargas G.a, Marfa Patricia Hormaza A.1

1Servicio de Ginecología y Endocrinología, Clínica Universitaria Bolivariana, Medellín, Colombia.
aAlumno/a, Facultad de Medicina, Escuela de Ciencias de la Salud, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia.


RESUMEN

La transición que experimenta la mujer durante la menopausia se asocia con el desarrollo de características propias del síndrome metabólico (SM), entre las que se encuentran: aumento de la grasa central abdominal, alteración del perfil lipídico y resistencia a la insulina. Por esta razón, la prevalencia de SM se incrementa con la menopausia hasta en un 60%. La verdadera importancia de los factores que influyen en el riesgo cardiovascular en las mujeres posmenopáusicas está lejos de determinarse con exactitud y total certeza; estas pacientes deberían ser tratadas en forma temprana e integral con el fin de reducir su mortalidad.

PALABRAS CLAVE: Síndrome metabólico, menopausia, enfermedades cardiovasculares


SUMMARY

The transition experienced by women menopause is associated with the development of features of the metabolic syndrome (MS), among which include: increased core abdominal fat, abnormal lipid profile and insulin resistance. Therefore, the prevalence of MS is increased with menopause up to 60%. The real importance of factors that influence cardiovascular risk in postmenopausal women is far from determined with accuracy and certainty; these patients should be treated early and comprehensive in order to reduce their mortality.

KEYWORDS: Metabolic syndrome, menopause, cardiovascular diseases


 

INTRODUCCIÓN

La menopausia, definida como el cese permanente de la menstruación, asociado a la declinación de la secreción de estrógenos por pérdida de la función folicular, marca así el final de la fase reproductiva en la vida femenina. Durante este periodo, el cuerpo de la mujer experimenta cambios físicos y emocionales como resultado a una serie de procesos endocrinológicos, biológicos y clínicos (1-4). El déficit estrogénico propio de esta etapa se acompaña de un incremento en la incidencia de algunas condiciones médicas como la osteoporosis y las enfermedades cardiovasculares, lo que aumenta la mortalidad en este grupo etario (5-8).

La expectativa de vida de la mujer se hace cada día más prolongada, siendo para Colombia de 76 años aproximadamente; por esta razón cobra mayor importancia el estudio y el manejo de la menopausia, pues, teniendo en cuenta que su edad de aparición en nuestro medio es a los 50 años de edad aproximadamente, la mujer colombiana estará expuesta a este fenómeno hasta por un tercio de su vida (9,10). Resulta entonces indispensable el abordaje de esta población por un grupo interdisciplinario de profesionales que valore su salud desde un enfoque integral, emprendiendo estrategias orientadas a la promoción y prevención de patologías prevalentes en la menopausia como el síndrome metabólico, con el finde disminuir el riesgo cardiovascular, y con esto, lograr impactar en la morbimortalidad de estas mujeres (5-8).

FISIOLOGÍA DE LA MENOPAUSIA

La menopausia es una etapa que está marcada por el inicio de la declinación de la función ovárica, motivada por el paulatino agotamiento o atresia folicular, lo cual provoca a la larga la desaparición de la ovulación y de folículos ováricos que puedan responder a las gonadotropinas; esto se asocia entonces a la falta de producción de hormonas sexuales femeninas como los estrógenos y la progesterona (5-8,11).

Típicamente, se ha identificado a la estrona como el estrógeno más importante en la posmenopausia. Este es el resultante de la conversión a nivel de los tejidos periféricos de la androstenediona (12-16). Por otro lado, los niveles de hormonas como el estradiol son muy bajos, con un aumento marcado en las concentraciones de FSH y en menor medida de la LH, de tal forma que el cociente FSH/LH se invierte y es mayor de 1. Es por esta razón que los valores de FSH por encima de 40 UI/L son compatibles con la interrupción completa de la función ovárica (3,4,7,8).

GENERALIDADES DEL SÍNDROME METABÓLICO

El síndrome metabólico (SM) es un término que describe un conjunto de factores de riesgo independientes que aumentan la probabilidad de enfermedad cardiovascular; hace referencia a una condición causada por la obesidad abdominal que incluye hipertensión, diabetes y dislipidemia (17,18). A través del tiempo ha recibido también otros nombres como síndrome X, síndrome de resistencia a la insulina y el cuarteto de la muerte (19). El SM se está convirtiendo en una epidemia mundial, el aumento global de su prevalencia, que está muy extendido en los países tanto industrializados como en desarrollo, es el resultado de una mayor proporción de obesidad y sedentarismo en la población (17-19).

El aumento del riesgo cardiovascular en el SM es el resultado de una compleja interacción entre los factores de riesgo individuales que aún no se entiende completamente (20). Por ejemplo, aunque la obesidad central es una característica definitoria de SM, un estudio en hombres de mediana edad con este síndrome encontró que el riesgo cardiovascular se incrementó independientemente del índice de masa corporal (21); además, una asociación de mayor riesgo de enfermedad cardíaca isquémica, así como de ictus isquémico en pacientes con SM fue observada en personas menos obesas (22). Otro estudio encontró que los pacientes con este síndrome que también presentan disfunción endotelial se encuentran en un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (20). Esta evidencia ha permitido concluir entonces que el SM aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular en una medida mayor que la probabilidad conferida por cualquiera de sus componentes individuales (20-22).

Han sido identificados cuatro elementos que comprenden el SM: obesidad central, dislipemia (aumento de triglicéridos y reducción de lipoproteínas de alta densidad y colesterol), hipertensión arterial e intolerancia a la glucosa; sin embargo, las definiciones utilizadas varían un poco entre los grupos étnicos y los criterios diagnósticos han sido establecidos por organizaciones diferentes con ligeras variaciones en los mismos (Tabla I). Otros factores tales como estados proinflamatorios y protrombóticos también se han asociado al SM (23-25).

Tabla I

CRITERIOS PARA DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME METABÓLICO SEGÚN NCEP/ATPIII E IDF

 

NCEP: National Cholesterol Education Program (26). IDF: International Diabetes Federation (27).

El SM puede estar presente en formas diferentes, de acuerdo a la combinación de los diferentes componentes del síndrome, y está bien establecido que aumenta el riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2 y cáncer (19,28). Todavía no se sabe cómo el SM es activado o cómo los diferentes componentes tienen una relación causal, pero la resistencia a la insulina, se sospecha fuertemente, posee un vínculo fisiopatológico común (29), ya que es evidente que existe una correlación positiva entre el peso corporal y la resistencia a esta, además del riesgo de desarrollar las anormalidades metabólicas asociadas (30,31). Sin embargo, datos recientes sugieren que el SM y la obesidad no siempre se producen en concordancia (32); por ejemplo, algunos estudios sugieren que la obesidad franca no se traduce necesariamente en resistencia a la insulina y aumento del riesgo de comorbilidades metabólicas. En un estudio transversal de 5440 participantes de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición 1999-2004, el 31,7% de los adultos obesos (IMC 30) eran metabólicamente sanos (33).

La asociación entre el SM y la inflamación está bien documentada (34). La evidencia acumulada demuestra una estrecha relación entre el síndrome metabólico, un estado de inflamación crónica y estrés oxidativo (35). El aumento del estrés oxidativo ha surgido como un componente que juega un papel central en la explicación del SM y sus patologías adyacentes, además de ser un factor elemental en la progresión de esta enfermedad. Las especies reactivas de oxígeno (ROS) son derivadas del metabolismo del oxígeno altamente reactivo. Estas moléculas juegan papeles importantes en procesos fisiológicos normales tales como la expresión génica y la transducción de señales. En un estado saludable, las ROS se mantienen a un nivel óptimo debido a un equilibrio entre su producción y eliminación por antioxidantes enzimáticos (superóxidodismutasa, glutatión, catalasa, peroxidasa) y no enzimáticos (vitaminas C y E). En un estado patológico tal como el SM, un aumento de la capacidad oxidante junto con una capacidad antioxidante disminuida crea un desequilibrio que se traduce en estrés oxidativo (36).

El aumento de los niveles de ROS durante el estrés oxidativo tiene efectos tóxicos sobre células y tejidos a través del aumento de la oxidación de carbohidratos, lípidos y proteínas. Se ha demostrado que desempeñan un papel importante en el desarrollo y progresión de la enfermedad cardiovascular; además ha sido identificado como un importante mecanismo de complicaciones micro y macrovasculares en el SM (37). De hecho, la vía de la inflamación en el estrés oxidativo tiene importantes funciones en todos los componentes individuales del SM, incluyendo alteraciones vasculares (38).

El ATP III ha puesto un mayor énfasis en los cambios de estilo de vida terapéuticos como una estrategia esencial para el manejo clínico de las personas en riesgo de enfermedad cardiovascular. Los cambios en el comportamiento alimenticio y el ejercicio pueden dar lugar a un índice de masa corporal (IMC) saludable, mejores valores de HDL y triglicéridos, reducir la presión arterial y bajar la glicemia. Los cambios en el estilo de vida deben ser una parte integral de la terapia de reducción de riesgo para el SM y la diabetes mellitus tipo 2. Sin embargo, estas recomendaciones se centran principalmente en pacientes con factores de riesgo específicos para el desarrollo de síndrome metabólico, como obesidad, diabetes, presión arterial alta, enfermedad coronaria, entre otros (39,40).

MENOPAUSIA Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

La menopausia es una etapa muy importante ya que en ella convergen una serie de factores de riesgo que pueden agudizarse. Cerca del 60% de las mujeres menopáusicas tienen una enfermedad crónica y son las enfermedades cardiovasculares (ECV) las principales causas de morbilidad y mortalidad a partir de esta época (41), lo cual podría estar relacionado con los cambios metabólicos que ocurren durante la transición de un estado pre a uno post menopáusico (41).

Generalmente la ECV comienza 10 años más tarde en las mujeres que en los hombres y es raro observar un infarto agudo del miocardio en el sexo femenino antes de los 50 años (42), lo que hace pensar que las mujeres premenopáusicas están protegidas para ECV, en comparación con hombres de la misma edad. Sin embargo, a los 70 años la incidencia de estas enfermedades es igual en ambos sexos, lo que sugiere que la deficiencia de estrógenos causa una rápida aceleración en el riesgo de presentar enfermedades cardiacas y vasculares (42).

A pesar de esto, aún existe controversia sobre la razón por la cual la menopausia incrementa el riesgo cardiovascular independiente de la otras variables sociodemográficas como la edad. Algunos estudios han demostrado incremento del riesgo de ECV después de la menopausia y otros no (43). El estudio Framingham (44), encontró 4 veces mayor prevalencia de ECV en los 10 años siguientes a la menopausia. La menopausia prematura inducida quirúrgicamente también se ha relacionado con incremento del riesgo cardiovascular (43).

Al hablar de riesgo cardiovascular en este contexto, resulta difícil separar los efectos fisiológicos de la edad de los procesos mediados por el déficit estrogénico de la menopausia. Diversos estudios que han evaluado la relación entre menopausia y ateroesclerosis han encontrado diversos resultados. Sutton-Tyrrell y cols (45), mostró que el 45% de las mujeres posmenopáusicas tienen engrosamiento de la íntima en la carótida con significado clínico, comparado con el 16% de las mujeres premenopáusicas; este engrosamiento de la íntima ha mostrado ser un buen predictor de riesgo de ECV (46). Otras medidas como la determinación de ateroesclerosis en la aorta, la extensión de su calcificación y los depósitos de calcio en las arterias coronarias, han mostrado mayores índices en mujeres posmenopáusicas (47).

RELACIÓN ENTRE SÍNDROME METABÓLICO Y MENOPAUSIA

En la última década, se ha presentado un aparente aumento de la prevalencia de obesidad en la mayoría de las mujeres, incrementando a la vez la frecuencia del SM en esta misma población. Debido a que se ha asociado este síndrome al aumento de la edad, muchos autores han reportado este fenómeno especialmente en la transición de la etapa pre a la postmenopausia (48). SM ha sido considerado un valor predictivo de la enfermedad cardiovascular en las mujeres, a diferencia de la población masculina donde no se haya relación. De igual forma se ha encontrado que la menopausia se encuentra ligada a algunos componentes de este síndrome y deja la inquietud del comportamiento de estas dos condiciones y su interacción (49).

La transición que experimenta la mujer durante la pre y postmenopausia, se asocia con la presentación o el desarrollo de características propias del SM, entre las que se encuentran (50): aumento de la grasa central abdominal, alteración del perfil lipídico (aumento de lipoproteínas de baja densidad, los triglicéridos, disminución lipoproteínas de alta densidad y poca alteración de partículas de densidad intermedia, lo que lleva a la mayor incidencia de aterogénesis), y resistencia a la insulina. Por esta razón, la prevalencia de SM se incrementa con la menopausia hasta en un 60%, al mezclarse variables como la edad, IMC, inactividad física entre otras (51,52). Este fenómeno puede explicar parcialmente el incremento en la incidencia de ECV observado después de la menopausia. Lo anterior se podría explicar como resultado directo de la falla ovárica o indirectamente por consecuencias metabólicas de la distribución central de la grasa asociada a la deficiencia estrogénica (50-52).

La menopausia se asocia con ganancia de peso e incremento de la adiposidad abdominal, independiente de la edad y de la grasa corporal; este acumulo de grasa visceral es el mayor determinante del SM. Diferencias en la actividad de la lipoproteína lipasa en la grasa acumulada pueden determinar aun mayor acumulo de grasa. La adiponectina por su parte, un péptido derivado de los adipocitos, juega un papel muy importante en este síndrome, ya que su concentración es inversamente proporcional con la obesidad y con la resistencia periférica a la insulina (53-55).

La menopausia también se relaciona con disminución de la masa muscular secundaria a la disminución de la actividad física, la cual lleva a menor consumo de oxígeno y por ende a un incremento de la adiposidad central (56,57). La grasa de distribución central se asocia con anormalidades en los lípidos, resistencia a la insulina, elevación en los niveles de ácidos grasos libres y disminución de la adiponectina, fenómenos que contribuyen al incremento en la secreción de apolipoproteina B y por ende, a la presentación de hipertrigliceridemia (16%), asociado a un incremento de la actividad de la lipasa hepática, disminución de las partículas antiaterogénicas como las lipoproteínas de alta densidad (HDL) (25%) y un aumento de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), las cuales pasan del 1013% al 30-49% durante la transición menopaúsica. Esto en la clínica se ve reflejado en una mayor incidencia de infarto agudo del miocardio, así como su relación con mayor severidad de estas enfermedades cardiovasculares (58).

La resistencia a la insulina se asocia con hiperinsulinemia, la cual lleva a una inadecuada supresión de los ácidos grasos libres en los tejidos y altera la captación de la glucosa a nivel periférico. Diversos estudios han evidenciado que el estado postmenopáusico se asocia con elevación de los niveles de insulina y glucosa más que en el estado premenopáusico, lo que empeoraría aún más la resistencia a la insulina (59,60). Las adipocitoquinas circulantes, liberadas por los depósitos de grasa, están implicadas en los mecanismos generadores de la resistencia a la insulina y la ECV. En mujeres posmenopáusicas con SM se ha encontrado aumento de las leptinas, asociado a resistencia y reducción en las adiponectinas, las cuales tienen un efecto protector (61).

Por otro lado, la menopausia tiene efectos en los niveles de lípidos plamáticos, evidenciándose un aumento significativo de las LDL, colesterol total y triglicéridos, asociados al descenso de las HDL (62,63). Yoldemir y cols (62), reportaron que el aumento en la LDL fue menor en mujeres premenopáusicas que en las posmenopáusicas, al igual que el aumento en los triglicéridos, la disminución del HDL y la obesidad central, siendo el HDL y los triglicéridos los de mejor correlación en la población turca.

Ebrahimpour y cols (48), encontraron que la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en población Iraní fue mayor en las mujeres postmenopaúsicas, con diferencia significativa al compararlas con las premenopáusicas. El porcentaje de pacientes con SM fue del 60%, diferenciándose de la población masculina con un porcentaje tan solo del 19%. Varios estudios han evidenciado, de forma concordante con estos hallazgos, una alta prevalencia de SM en mujeres posmenopáusicas según criterios NCEP/ATPIII; se enuncian entonces prevalencias del 26,1% en Colombia (64), 31% en México (65) y Canadá (66), 36,1% en Alemania (67), 42,2% en Brasil (68), 50,5% en Ecuador (69) y 54,6% en Corea del Sur (70).

Los hallazgos de algunas investigaciones sugieren que, en las mujeres posmenopáusicas, la presencia de SM podría estar relacionada con el riesgo de cáncer de mama (71). Rohany cols (72), utilizaron absorciometria de rayos X de energía dual (DXA) para determinar medidas derivadas de grasa corporal y examinar la asociación entre estas y el riesgo de cáncer de mama. El estudio incluyó a 10960 mujeres posmenopáusicas de 50 a 79 años sin antecedentes de cáncer de mama. Durante un seguimiento de 12,9 años en promedio, se diagnosticaron 503 casos de cáncer de mama. Índices antropométricos DXA como el índice de masa corporal, la circunferencia de la cintura y la relación cintura/cadera mostraron asociaciones fuertemente positivas con el riesgo de padecer este tipo de cáncer (72).

CONCLUSIÓN

La verdadera importancia de los factores que influyen en el riesgo cardiovascular en las mujeres posmenopáusicas está lejos de determinarse con exactitud y total certeza. Las alteraciones en el metabolismo de los lípidos por deficiencia estrogénica es un componente del riesgo cardiovascular, sin embargo efectos directos de los cambios hormonales sobre la distribución de la grasa corporal, la acción de la insulina, la pared arterial y la fibrinolisis pueden impactar en la salud de las mujeres. Estos factores contribuyen a incrementar la prevalencia de SM en la postmenopausia, el cual, asociado al empeoramiento del perfil metabólico, puede contribuir al riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares con mayor frecuencia y severidad. Los cambios anteriormente descritos durante la menopausia a nivel metabólico nos orientan a reconocer la importancia de identificar aquellas mujeres que desarrollan rasgos de SM, las cuales deberían ser tratadas en forma temprana e integral con el fin de reducir el riesgo de ECV. Dichas intervenciones varían desde modificaciones del estilo de vida hasta la implementación de medidas farmacológicas, las cuales deben ir siempre dirigidas al mejoramiento de la salud y de la calidad de vida de las mujeres en menopausia.

 

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