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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.72 n.3 Santiago  2007

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262007000300010 

 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2007; 72(3): 186-189

CASOS CLÍNICOS

EMBARAZO ECTÓPICO ÍSTMICO-CERVICAL EN CICATRIZ DE CESÁREA PREVIA

 

Ricardo Yáñez M.1, Pamela Martínez B.1, Yasna Ibáñez D.1, Carlos Benavides B.1, Aníbal Vega C.a

1 Departamento de Obstetricia y Ginecología, Complejo de Salud San Borja Arriarán, Universidad de Chile. a Interno, Escuela de Medicina, Universidad de Chile.


RESUMEN

El embarazo localizado dentro de una cicatriz de cesárea previa es el menos frecuente de los embarazos ectópicos y no existe un tratamiento estándar. Se presenta el caso clínico de una paciente con embarazo ectópico ístmico-cervical sobre una cicatriz de cesárea. Se hospitaliza por el riesgo de ruptura uterina, evolucionó con invasión trofoblástica de la histerorrafia culminando en muerte embrionaria. No hubo complicaciones maternas. Se trató con metotrexato para evitar la progresión de la invasión trofoblástica, con buen resultado materno.

PALABRAS CLAVES: Cicatriz de cesárea, embarazo ectópico, tratamiento con metotrexato


SUMMARY

The pregnancy within a cesarean scar is the most infrequent of ectopic pregnancy and there are no standard treatments. This is a case of a patient with ectopic pregnancy within the scar of a previous cesarean of isthmic-cervical location. She is admitted for risk of uterine rupture and with uterine scar trofoblastic invasion, ending in an embryonic death, without maternal complications. The treatment was methotrexate, avoiding trofoblastic invasion, with a favorable maternal outcome.

KEY WORDS: Cesarean scar, ectopic pregnancy, methotrexate treatment


 

INTRODUCCIÓN

La implantación del blastocisto en un sitio distinto al endometrio se denomina embarazo ectópico (1). Presenta una frecuencia cercana al 2% de los embarazos y es una importante causa de muerte materna (2,3). Presenta distintas localiza-ciones, la más frecuente es en la trompa uterina (95%) y sólo un pequeño porcentaje (<2%) se localiza dentro de una cicatriz de cesárea previa, habiéndose reportado escaso número de casos de esta ubicación en las últimas décadas (4). Las pacientes portadoras de un embarazo ectópico en cicatriz de cesárea previa tienen elevado riesgo de presentar complicaciones tales como placenta acreta, perforación y hemorragia uterina y pérdida de fertilidad, entre otras (4,5). Dado que presenta una baja frecuencia no existe consenso en cuanto al tratamiento, utilizándose actualmente medicamentos tales como metotrexato y KCI principalmente, además del manejo quirúrgico en casos específicos (5-7).

El objetivo de la presente comunicación es presentar y discutir el caso clínico de una paciente con embarazo ectópico en cicatriz de cesárea de localización cérvico-ístmica.

CASO CLÍNICO

Paciente de 34 años, multípara de 1, con cicatriz de cesárea previa. Cursando embarazo de 8 semanas es derivada al Servicio de Obstetricia y Ginecología del Complejo de Salud San Borja-Arriarán (CSSBA) con diagnóstico de embarazo ectópico en cicatriz de cesárea previa.

En ecografía precoz de las 5 semanas se observa esbozo de saco vitelino de 7,8 mm a nivel de istmo uterino, sin apreciarse estructuras embrionarias. En la semana siguiente se observa gestación ístmica en relación a cicatriz de cesárea, compatible con edad gestacional de 5,5 semanas (Figura 1). En ecografía posterior se observa saco gestacional en cicatriz de histerorrafia, con latidos cardiofetales (LCF) presentes y engrasamiento trofoblástico dentro de la cicatriz (Figura 2 A y B).



Figura 1. Se observa saco gestacional con estructura embrionaria compatible con gestación de 5,5 semanas, en porción uterina distal y en relación a cicatriz anterior.



Figuras 2A y B. Se observa saco gestacional implantado en cara anterior uterina, ocupando cicatriz de histerorrafia, con engrosamiento trofoblástico dentro de la cicatriz y a caudal en relación a orificio cervical interno (OCE=orificio cervical externo; OCI=orificio cervical interno; SG=saco gestacional; SV=saco vitelino; TR=trofoblasto).

La paciente se encontraba en buen estado general, asintomática, sin metrorragia. Por su patología gestacional de alto riesgo materno se decide hospitalización para decidir conducta adecuada al caso. La paciente evoluciona clínicamente estable y asintomática. La ultrasonografía (US) muestra saco gestacional con embrión único a nivel ístmico, dentro de cicatriz de cesárea, con LCF presentes y bradicárdicos (90 latidos por minuto) (Figura 3).



Figura 3. Se observa embarazo ectópico ístmico con invasión trofoblástica de cicatriz uterina, con LCF (+), bradicárdico, con longitud céfalo-nalgas (LCN) de 6mm.

Debido al importante riesgo materno-embrio-nario de ruptura uterina y muerte fetal, se decide realizar control ecográfico seriado para evaluar evolución de vitalidad embrionaria y decidir conducta. En nueva US se observa saco gestacional y embrión sin actividad cardiaca, por lo que se Indica tratamiento con metotrexato (50mg/m2 por vía sistémica, monodosis), para evitar mayor invasión trofoblástica en cicatriz uterina. Se solicita control ultrasonográfico luego de dos semanas, donde no se aprecian imágenes trofoblásticas y se observa disminución del espesor miometrial (4 mm) en relación a la cicatriz uterina. La paciente presentó metrorragia escasa durante este intervalo de tiempo, con buen estado general. Se continuó el seguimiento hasta el alta materna.

DISCUSIÓN

El embarazo ectópico ocurre en el 2% de los embarazos y su incidencia aumentó durante la segunda mitad del siglo XX, hasta 6 veces en los últimos 25 años (2,3), y constituye una de las principales causas de muerte materna durante el primer trimestre de embarazo. En parte este incrementó es debido a un real aumento en la preva-lencia, pero por otro lado se debe a mejores técnicas en el diagnóstico temprano de casos que de otro modo se habrían resuelto espontáneamente (4,7). En el pasado cerca del 50% de las pacientes con embarazo ectópico eran ingresadas en shock e intervenidas quirúrgicamente de urgencia, realizándose el diagnóstico en ese momento (4,6). Sin embargo, en la actualidad, exámenes tales como la subunidad p-HCG y la ultrasonografía de alta resolución, permiten un diagnóstico precoz y oportuno, que ha permitido variar desde una conducta netamente quirúrgica a un manejo expectante médico-quirúrgico (5,8).

La mayoría de los embarazos ectópicos tiene lugar en la trompa uterina (>95%). En una serie de 1800 casos la distribución de los sitios fue ampular (70%), ístmica tubaria (12%), fimbrial (11,1%), ovárica (3,2%), intersticial (2,4%) y abdominal (1,3%) (4). Menos frecuente aún es la implantación del blastocisto dentro de la cicatriz de una cesárea previa, la historia natural de tal condición es desconocida, pero la ruptura y hemorragia de la cicatriz uterina, sobre todo en el primer trimestre, impide la continuación del embarazo, con alto riesgo de morbilidad materna y posible necesidad de histerectomía con pérdida de fertilidad futura. Por otra parte, dada la ubicación del embarazo ectópico presentado en el caso clínico existe otro riesgo, que es la invasión trofoblástica de estructuras pelvianas vecinas al útero, tales como vejiga y uréteres (5,9).

La disrupción o cicatriz endometrial y miometrial pueden predisponer a una implantación anormal del blastocisto. Cuando la placenta se implanta sobre la cicatriz de una cesárea previa el riesgo de placenta acreta se incrementa significativamente (10-12). La adherencia e invasión del trofoblasto aumenta cuando la escasa decidualización del segmento uterino distal es alterada por una disrupción miometrial previa (1,2).

La implantación del embarazo dentro de la cicatriz de la cesárea previa es distinto a un embarazo intrauterino con placenta acreta, la implantación dentro de la cicatriz de cesárea es una gestación completamente rodeada por miometrio y por tejido fibroso de la cicatriz y separado de la cavidad endometrial, distante a la tuba ovárica, siendo probablemente el mecanismo involucrado la invasión del miometrio a través de tractos microscópicos (13,14).

La historia clínica y la ultrasonografía transva-ginal pueden ayudar a diferenciar un embarazo en cicatriz de cesárea de un aborto incompleto o embarazo cérvico-ístmico, una visión ecográfica sagital a través del eje uterino longitudinal puede localizar con precisión la implantación en la cicatriz (6,7).

Debido a la baja frecuencia de este tipo de embarazo ectópico no existen guías universales de tratamiento y no existe consenso en cuanto al tratamiento de elección, en reportes de casos se ha utilizado manejo médico, como lo es el metotre-xato, KCI y solución glucosada hiperosmolar, tanto a nivel sistémico como local (3,15-17). En cuanto al manejo quirúrgico se ha visto que está contraindicado el legrado uterino debido a que el tejido trofoblástico se encuentra fuera de la cavidad uterina expuesta y puede llevar a potencial ruptura de la cicatriz uterina y disrupción miometrial con hemorragia severa (18). Por lo anterior en el caso presentado se decidió el uso de metotrexato una vez que los LCF estaban ausentes para evitar la probable invasión trofoblástica del útero.

CONCLUSIÓN

El embarazo ectópico ístmico-cervical en cicatriz de cesárea anterior es una inhabitual forma de presentación de esta patología. El diagnóstico oportuno y el uso de terapia no invasiva como el metotrexato, permitió disminuir el riesgo de morbi-mortalidad materna, como también, preservar la fertilidad futura (19,20).

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