REV CHIL OBSTET GINECOL 2004; 69(2): 183-185

REVISTA DE REVISTAS

DOSIS ÚNICA VERSUS REPETIDA DE CORTICOIDES ANTENATALES EN ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS DE PRETÉRMINO (1)

Lee MJ, Davies J, Guinn D, Sullivan L, Atkinson W, McGregor S, y cols. Obstet Gynecol 2004; 103 (2):
274-81.

Análisis crítico: Drs. Bernardita Donoso B, Claudio Vera P-G, Jorge Carvajal C, Ph.D.
Unidad de Medicina Materno-Fetal, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Pontificia
Universidad Católica de Chile.

RESUMEN

Objetivo: Este estudio se realizó para evaluar la eficacia de cursos semanales de corticoides comparado con un solo curso en mujeres con rotura prematura de membranas (RPM). Métodos: Se realizó un análisis secundario planificado en mujeres con RPM que participaron en un estudio multicéntrico randomizado de corticoides antenatales en dosis única vs semanales (2). Luego de la administración de la dosis estándar de corticoides entre las 24 y 32+6 semanas de edad gestacional, las mujeres que consintieron en entrar al estudio se asignaron al azar a recibir inyecciones semanales de betametasona vs placebo hasta las 34 semanas. Se comparó la morbilidad materna y neonatal entre los 2 grupos. Resultados: Se enrolaron un total de 161 mujeres con RPM, 81 mujeres se asignaron a recibir cursos semanales de corticoides y 80 recibieron una dosis única. No hubo diferencias significativas en la morbilidad neonatal compuesta entre los dos grupos (27 [34,2%] de 81 pacientes vs 33 [41,8%] de 80 pacientes, p=0,41). Hubo más casos de corioamnionitis en las pacientes que recibieron cursos semanales de corticoides (39 [49,4%] de 81 pacientes vs 25 [31,7%] de 80 pacientes, p=0,04). Conclusión: Los cursos semanales de corticoides en mujeres con RPM no mejoraron los resultados neonatales por sobre los obtenidos con un curso único, y se asociaron con un riesgo aumentado de corioamnionitis. La terapia con corticoides antenatal no debiera repetirse de modo rutinario en pacientes con RPM. Nivel de evidencia: I.

ANÁLISIS DE LA INVESTIGACIÓN

A. Relevancia clínica de la investigación

En rotura prematura de membranas, las dosis repetidas de corticoides antenatales comparadas con dosis única: ¿Son capaces de mejorar el resultado perinatal sin aumentar la morbilidad y mortalidad de etiología infecciosa materna y fetal?

Escenario clínico: El estudio original que demostró el beneficio de la administración de corticoides para inducir madurez pulmonar fetal mostró que el efecto benéfico se perdía luego de una semana de su uso (3). Esto motivó la práctica clínica de repetir semanalmente las inyecciones de corticoides en pacientes en riesgo de prematurez. Surge la duda de si el uso repetido de esta droga se asocia con un mayor riesgo de infección, especialmente en presencia de rotura prematura de membranas.

B. El estudio (1)

Diseño: Se trata de un análisis secundario planificado del subgrupo de pacientes con RPM que participaron en un estudio multicéntrico controlado aleatorizado. El objetivo primario del análisis fue evaluar la eficacia del uso de dosis repetidas semanales comparado con dosis única en pacientes con RPM. Además se planteó identificar diferencias en las complicaciones infecciosas asociadas al uso repetido de corticoides en este escenario. El estudio original fue diseñado primariamente para evaluar el resultado perinatal del uso de corticoides semanal comparado con dosis única en pacientes con riesgo de parto prematuro (2).

Pacientes: Embarazadas entre las 24 y 32+6 semanas de edad gestacional, con un curso completo de corticoides antenatales y riesgo de parto prematuro. Para el análisis se seleccionaron pacientes que ingresaron al estudio por RPM (n=120) y pacientes que ingresaron por otra causa, como síntomas de parto prematuro, pero que cursaron con RPM durante el estudio (n=41).

Intervención: betametasona 12 mg vs placebo intramuscular cada 24 horas por 2 dosis repetidas semanalmente.

Resultados: De 502 pacientes aleatorizadas en el estudio original se seleccionaron 161 con RPM, 81 del grupo de dosis semanales de corticoides y 80 de las aleatorizadas al grupo de dosis única (Tabla I). El seguimiento fue completo en el 94% de las pacientes incluidas en este análisis.

El resultado primario medido fue la morbilidad neonatal compuesta, definida como la presencia de cualquiera de las siguientes condiciones: distrés respiratorio severo, displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular severa, leucomalacia periventricular, enterocolitis necrotizante comprobada, sepsis comprobada y muerte perinatal en cualquier momento, desde la randomización hasta el alta. Los resultados de morbilidad infecciosa considerados fueron: necesidad de antibióticos profilácticos anteparto, corioamnionitis clínica, endometritis y sepsis neonatal comprobada mediante cultivo.

Los neonatos nacidos entre las 24 y 27 semanas de edad gestacional del grupo de cursos semanales de corticoides mostraron una menor morbilidad, debido a una disminución en la incidencia de distrés respiratorio (26,5% en el grupo de cursos semanales vs 100% en el grupo de dosis única, p=0,001).

Tabla I

C. Análisis crítico

Análisis de validez interna (4). En el estudio original, se efectuó una aleatorización computacional, estratificada por centro, con ocultamiento de la secuencia de aleatorización. El ciego se mantuvo para tratantes y pacientes, el análisis fue con intención de tratar. Para el análisis de subgrupo presentado en este artículo el seguimiento fue de 94%. Dado que el estudio en cuestión corresponde a un análisis de subgrupo se aplican entonces las recomendaciones para la evaluación crítica de éste tipo de análisis (5, 6). Las fortalezas del análisis de subgrupo en este caso son: elección del subgrupo a priori, análisis con intención a tratar, consideración de la multiplicidad de evaluaciones en el análisis estadístico. Mientras que las debilidades son: multiplicidad de evaluaciones sin número total explícito (esto aumenta el número de falsos positivos), elección de otros subgrupos a posteriori, consideración de pacientes con RPM post aleatorización (puede ser un evento influido por la intervención), comparación de diferencias mediante valor "p" (lo correcto es utilizar test que evaluen la interacción _ heterogeneidad _ entre los grupos) y por último el reporte de "diferencias" estadísticamente no significativas.

Comentarios: Se trata de un análisis secundario de un estudio mayor, prospectivo, aleatorizado con más debilidades que fortalezas. El trabajo no permite obtener conclusiones definitivas respecto del tema en estudio, como sugieren los autores. Debemos entender los hallazgos como información útil para la generación de nuevas hipótesis y emprender nuevos protocolos, en el contexto de un soporte biológico concordante. Si bien el nivel de evidencia corresponde a Nivel I de la clasificación de la ACOG, por las características del estudio original, su metodología no es comparable a un estudio controlado aleatorizado ya que el modo de selección de pacientes es distinto. Este tipo de estudio podría ser clasificado junto a los estudios de cohorte.

BIBLIOGRAFÍA

1. Lee MJ, Davies J, Guinn D, Sullivan L, Atkinson W, McGregor S, y cols. Single versus weekly courses of antenatal corticosteroids in preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 2004; 103(2): 274- 81.         [ Links ]

2. Guinn DA, Atkinson MW, Sullivan L, y cols. Single vs weekly courses of antenatal corticosteroids for women at risk of preterm delivery: A randomized controlled trial. JAMA. 2001; 286(13): 1581-7.         [ Links ]

3. Liggins GC, Howie RN. A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature infants. Pediatrics 1972; 50: 515-25.         [ Links ]

4. Carvajal J. Guía para el análisis crítico de publicaciones científicas. Rev Chil Obstet Ginecol 2004; 69(1): 67-72.         [ Links ]

5. Cook DI, Gebski VJ, Keech AC. Subgroup analysis in clinical trials. Med J Aust 2004; 180: 289-91.         [ Links ]

6. Matthews JN, Altman DG. Statistics notes. Interaction 2: Compare effect sizes not P values. BMJ 1996; 313: 808-10.         [ Links ]

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