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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.68 n.5 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262003000500006 

 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(5)

CASO CLÍNICO

 

EMBARAZO ECTOPICO OVARICO, A PROPOSITO DE UN CASO*

Drs. Paolo Ricci A.1, Ernesto Perucca P.1, Danisa González V.1, Jorge Castillo A.2, Daniela Alvarez C.*, Romina Aceituno B.*

1Servicio de Obstetricia, Ginecología y 2Anatomía Patológica, Hospital Barros Luco Trudeau, Universidad de Chile

*Internos de Medicina


RESUMEN

Presentamos a nuestra sociedad un caso de embarazo ovárico complicado.

PALABRAS CLAVES:Embarazo ectópico, embarazo ovárico


SUMMARY

We report a complicate ovarian pregnancy.

KEY WORDS: Ectopic pregnancy, ovarian pregnancy


 

INTRODUCCION

El embarazo ovárico se presenta en alrededor de 1:7.000-40.000 embarazos (1, 3, 4, 14, 16). Es una forma poco frecuente de embarazo ectópico. Presentándose en el 0,3 a 3% de los casos.

En 1641 Marcerus, fue el primero en sugerir la probabilidad de un embarazo ovárico y el primer caso es publicado en 1682 por Saint Maurice en Pergol, Francia (6).

En 1941 Nicholls publica 38 casos, con 12 productos vivos (4). En 1955 Lyle y Christianson publican un caso de embarazo ovárico en una paciente con histerectomía vaginal. Hasta 1992 se publican cinco casos de embarazos ováricos gemelares (12) y en el 2002 un caso en la India (15). En el 2002 se informó de un caso simultáneo de embarazo intrauterino y uno ovárico, en una paciente en tratamiento de fertilidad con citrato de clomifeno (16), existiendo previamente sólo casos publicados con heterotópicos tubarios con este medicamento.

Se han postulado diferentes teorías para explicar el embarazo ovárico: presencia de adherencias que impiden el transporte del óvulo (7), cambios en la superficie del ovario por decidualización (8), e incluso hasta la presencia de un foco endometriósico que facilite la implantación (9, 10).

En la literatura se menciona la relación con factores de riesgo, que corresponden a los mismos del embarazo ectópico tubario (4). Existiendo trabajos como el de Sandvei y cols., que lo asocian a los Dispositivos Intrauterinos, con incremento relativo de hasta 6 veces (11). Otras revisiones, como la de Hallat, niegan la relación con la endometriosis y Dispositivos Intrauterinos (1).

Otra asociación en discusión la constituye la enfermedad pélvica (1).

Pacientes sometidas a técnicas de fertilización in vitro con transferencia de embriones pueden incrementar la incidencia de embarazo ovárico (13). En el 2001 se informó un caso de embarazo heterotópico ovárico después de transferencia de embriones (17).

Nuestro servicio publicó un caso de embarazo ovárico acontecido también en el presente año.

CASO CLINICO

Paciente S.E.H., de 28 años, ficha clínica 311703. Antecedentes obstétricos: Multípara de 1, parto vaginal eutósico, en octubre del 2000. Cursando una amenorrea de 13 semanas por fecha de última menstruación. Usuaria de dispositivo intrauterino tipo T con cobre (380 A), desde 6 años, controlado periódicamente. Sin antecedentes médicos de importancia.

Consulta en recepción de la maternidad, el día 3 de julio 2003, enviada desde su consultorio con historia de dolor abdominal localizado en hipogastrio, de inicio brusco. Al ingreso PA: 110/70, pulso: 90 por minuto y T° 36,6° C axilar. Al examen abdominal destaca dolor a la palpación en hipogastrio, Blumberg negativo. Especuloscopia: sin flujos anormales ni sangrado, aspecto sano de cuello uterino, guías visibles del dispositivo. Tacto vaginal: cuello largo, posterior, cerrado. Utero en retroversoflexión, masa anexial derecha dolorosa. Se realiza un test de embarazo en orina que resulta positivo y ultrasonografía transvaginal, la cual informa: útero en retroversoflexión, de superficie lisa, parénquima homogéneo cuyo cuerpo mide 51x40x51 mm. En cavidad uterina imagen ecorrefringente correspondiente a DIU, a 15 mm de fondo uterino. Ovario derecho multifolicular de 26x19 mm. A nivel de la región anexial derecha se observa imagen sólida eco mixta de 36x37 mm. Formando cuerpo con ovario, imagen econegativa de 27x16 mm. Fondo de saco de Douglas: imagen econegativa de 36x29 mm. Exámenes sanguíneos: Hto. 36%.

Por estos motivos se decide realizar laparotomía exploradora el mismo día, bajo el diagnóstico presuntivo de embarazo ectópico complicado.

Se identifica trompa derecha sana. Ovario derecho aumentado de tamaño, de 5 por 6 cm, aspecto hemorrágico con zona de aspecto fibrinoso adherido a cara posterior. Además tejido adherencial en todo el fondo de saco de Douglas. Ovario y trompa izquierda de aspecto normal. Se realiza ooferectomía derecha, hemostasia, aseo de cavidad abdominal con suero fisiológico tibio y cierre por planos. Se retira el Dispositivo Intrauterino y se envía ovario a estudio al Servicio de Anatomía Patológica.

Evoluciona favorablemente, siendo dada de alta al tercer día. Hematocrito de control 36%, hemoglobina 12,1 mg/dl.

El estudio de Anatomía Patológica muestra en las Figuras 1, 2 y 3 la corroboración histológica del embarazo ovárico. Continua con controles y método anticonceptivo oral.



Figura 1. Embarazo ovárico. Parénquima ovárico con células de la granulosa (1) y cavidad hemorrágica (2) con vellosidad corial (3). Hematoxilina - Eosina 10x.



Figura 2. Embarazo ovárico. Folículo (1) y cavidad hemorrágica (2) con vellosidades coriales (3). Hematoxilina - Eosina 4x.



Figura 3. Embarazo ovárico. Cavidades hemorrágicas parcialmente tapizadas por células de la granulosa luteinizadas (1). Vellosidad corial (2). Hematoxilina - Eosina 10x.

COMENTARIO

Este caso de embarazo ovárico cumple con los requisitos definidos por Spiegelberg en 1978 (2).

El cuadro clínico comúnmente es indistinguible del embarazo tubárico (6). El dolor abdominal se presenta en el 92% de los casos, irregularidad menstrual en el 79%, metrorragia 63% y masa anexial palpable 63% (6). En el 37% puede presentarse tempranamente con hemoperitoneo y shock hipovolémico, secundario a ruptura de la cápsula ovárica 6, 18). En el 81% este hemoperitoneo es superior a 500 cc. A diferencia de los ectópicos tubarios en que al producirse hemoperitoneo, el 51% es sobre los 500 cc (1).

El diagnóstico preoperatorio es difícil, y muchas veces indistinguible de un embarazo tubario, un quiste hemorrágico roto (1, 6, 27), un tumor ovárico complicado (6).

El cuarto criterio de certeza Spielberg (confirmación anatomopatológica) es difícil de demostrar (22, 23), motivo por el cual existen casos publicados que no cumplen este criterio, al no extraer tejido ovárico y seguir un tratamiento conservador (19-23, 27). En estos casos se ha modificado el cuarto criterio a la demostración de vellosidades coriónicas sin detección de parénquima ovárico.

En la ecografía destaca la ausencia de imágenes patognomónicas (26). Sin embargo al sumarlo a la positividad de una subunidad beta de hormona gonadotropina coriónica, la clínica y examen físico, puede acercarnos al diagnóstico. Al menos a la hipótesis de embarazo ectópico, con la confirmación posterior a través de una laparotomía exploradora, o una laparoscopia diagnóstica y terapéutica, con confirmación anatomopatológica posterior.

El tratamiento de elección es quirúrgico, por medio de ooferectomía o resección en cuña con conservación del ovario (1, 6). Sin embargo debe tenerse en cuenta el tratamiento médico en base a metrotrexato (24).


Tabla I

CONDICIONES PARA CONSIDERAR UN EMBARAZO COMO OVARICO


1. La trompa del lado afectado debe estar intacta

2. El saco gestacional debe ocupar la posición anatómica normal del ovario.

3. El ovario debe estar unido al útero por el ligamento útero-ovárico

4. Demostrar tejido ovárico en las paredes del saco gestacional en el estudio histopatológico


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DISCUSION

Dr. Guzmán: Felicita a los autores y resalta la importancia del estudio anatomo-patológico. También recuerda la experiencia previa de un caso similar.

Dra. Ruiz: Resalta la importancia de compartir y discutir este tipo de trabajos, dos casos clínicos infrecuentes.

Dr. Ricci: Agradece los comentarios.


*Trabajo leído en la sesión del 7 de octubre de 2003 de la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología.