REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(4): 283-286

Trabajos Originales

HISTERECTOMIA VAGINAL Y CORRECCION DE INCONTINENCIA URINARIA
DE ESFUERZO CON TECNICA DE TVT OBTURADOR^*

Drs. Erasmo Bravo O., Carlos Bennett R., Rodrigo Parada C., Julián Prado F., Sr. Aníbal Scarella C.*

Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Carlos Van Buren, Universidad de Valparaíso

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*Interno

RESUMEN

Presentamos 16 pacientes sometidas a Histerectomía vaginal con o sin Plastia vaginal portadoras de IUE, en que efectuamos la técnica tipo TVT Obturador entre abril y julio de 2003 en nuestra Unidad. La edad promedio fue de 49 años. Nueve pacientes tienen IUE y 7 mixta. Diez pacientes presentan miomatosis -adenomiosis y 5 prolapso genital. Un caso corresponde a una paciente histerectomizada previamente. El tiempo operatorio promedio fue de 12 minutos. La estadía postoperatoria fue de 2,4 días. Quince pacientes relatan continencia total y una parcial. No se registraron complicaciones en ésta casuística.

PALABRAS CLAVES: Histerectomía vaginal, incontinencia de orina TVT

SUMMARY

We present 16 patients that were submitted to vaginal hysterectomy with or without vaginal plastic repair, carriers of stress incontinence of urine. At the same time they had the correction of their incontinence with a tension free vaginal tape (TVT) device. This was done in between April and July of 2003. Average age was 49 years. 9 patients had germine SIU and in 5 even, was mixed. Ten had fibroid uterine or adenomyosis and five were operated for prolapse. One patient had a previous hysterectomy. Operating time was 12 minutes. Stay after surgery was of 2.4 days. Fifteen patient were completly continent and one was partially continent during the follow-up. There were no complications.

KEY WORDS: Vaginal hysterectomy, urinary incontinence TVT

INTRODUCCION

La Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) es una patología prevalente en la mujer, 15 a 30% de ellas la presentan (1).

Para el tratamiento de IUE se han ideado más de un centenar de técnicas quirúrgicas, las que han sido agrupadas en:

- Técnicas de suspensión retropúbica y colposuspensión de Burch.
-Técnicas de suspensión transvaginal y operación de Pereyra.
- Técnicas de reparación anterior y colporrafia anterior, operación de Kelly.
- Técnicas de sling sub-uretral.

Todas presentan distintos resultados en seguimientos a corto y largo plazo, así como diferentes tasas de complicaciones, obteniendo los mejores resultados con colposuspensión de Burch (2).

En 1996, el ginecólogo sueco Ulf Ulmsten da a conocer a la comunidad médica una técnica de Sling sub-uretral totalmente distinta de las anteriores, denominada TVT (tension-free vaginal tape), con 97% de pacientes curadas y significativamente mejoradas en tres años de seguimiento. Esta técnica se caracteriza por ser mínimamente invasiva, pudiendo ser ejecutada con anestesia local, que consiste en la colocación de una banda de material sintético sin tensión en uretra media, formando una hamaca y sujeta al diafragma urogenital, requiriendo de control cistoscópico intraoperatorio para descartar probables lesiones vesicales derivadas del procedimiento. Se han descrito probables lesiones vesicales derivadas del procedimiento. Se han descrito como complicaciones, lesiones vasculares, intestinales y vesicales (3).

A partir de octubre de 2000, en nuestra Unidad se implementa la técnica de TVT para la corrección de IUE en aquellas pacientes portadoras de patología benigna uterina incluido Prolapso Genital, experiencia publicada en la Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología (4).

El año 2001, Delorme describe una técnica de Sling tipo TVT, ya que conserva la ubicación de la cinta a nivel de uretra media y la mantiene sin tensión, conocida como TVT por agujero Obturador (5).

Recientemente, hemos incorporado en nuestro Servicio esta técnica para el manejo de aquellas pacientes que presentan patología ginecológica benigna incluido prolapso genital y asociado a IUE, con la finalidad de reducir el riesgo de complicaciones y evitar la necesidad de efectuar citoscopia como parte del procedimiento, experiencia que compartimos a continuación.

MATERIAL Y METODO

A partir de abril de 2003 llevamos a cabo un estudio prospectivo protocolizado con aquellas pacientes sometidas a histerectomía vaginal por patología uterina benigna incluido el prolapso genital, y que además son portadoras de Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE). En todas se efectuó como primera intervención la corrección de su patología ginecológica mediante histerectomía vaginal con o sin plastia y posteriormente, la solución de la IUE con técnica de TVT a través del agujero obturador. En aquellas pacientes con prolapso genital, la corrección de IUE se realizó en el momento de la plastia vaginal anterior.

La evaluación preoperatoria de la IUE se efectuó de acuerdo al protocolo definido en nuestra Unidad y publicado en nuestro trabajo "Histerectomía vaginal y corrección de Incontinencia urinaria con TVT (Tension-Free Vaginal Tape)" (4).

TECNICA QUIRURGICA

Previa aseptización vaginal y realizada la histerectomía vaginal, se efectúa incisión sagital de 2 cm en la pared vaginal anterior, 1 cm por debajo del meato uretral. Se diseca el espacio parauretral bilateral hasta llegar a la rama isquiopubiana de cada lado. Posteriormente se realiza una incisión de 2 mm en el punto de unión de una línea que pasa por el clítoris y el pliegue del muslo. Luego, y con aparato ad-hoc, se perfora el agujero obturador en su parte inferior a nivel de la rama isquiopubiana emergiendo con el trocar por el espacio parauretral de cada lado, para luego transferir la cinta de prolene desde la zona media uretral hacia el agujero obturador. Las dimensiones de la cinta de prolene son similares a las utilizadas en la técnica tipo TVT descrita por Ulmsten. Finalmente la cinta es ajustada dejándola sin tensión y se sutura la pared vaginal con catgut simple a punto corrido.

Se dejó taponamiento vaginal de gasas con Povidona. Todas las pacientes recibieron profilaxis antibiótica con Cefazolina 1 g endovenoso al inicio de la cirugía, dosis que se repite si la cirugía se prolonga más de dos horas. Se mantuvo Sonda Foley por 24 horas, luego de lo cual se retira, practicando cateterismo vesical postmiccional y/o cada seis horas hasta obtener dos residuos inferiores a 100 ml.

Todas las cirugías fueron realizadas por el equipo de ginecólogos de la Unidad.

RESULTADOS

Se enrolaron 16 pacientes para este estudio prospectivo protocolizado, cuya edad fluctuó entre los 40 y 66 años con un promedio de 49 años.

La mayor de las pacientes fueron multíparas destacando solo una paciente nuligesta y otra nulípara vaginal en este grupo de estudio.

Con respecto a la caracterización de la incontinencia Urinaria, en 9 pacientes se consideró de esfuerzo pura y en las 7 restantes había componente de urgencia. En 5 mujeres de nuestro grupo se efectuó estudio urodinámico, donde se informó de la prueba clínica de TVT.

La patología uterina benigna más frecuente fue miomatosis y adenomiosis en 10 casos. El prolapso estuvo presente en los otros 5 casos.

En relación a la cirugía efectuada: en la totalidad de las pacientes se practicó histerectomía vaginal, agregando plastia anterior y/o posterior según necesidad de la paciente. Solo efectuamos corrección de IUE en forma aislada a una paciente (histerectomizada previa).

En todas estas mujeres, efectuamos corrección de IUE mediante la aplicación de una banda libre de tensión a través del agujero obturador.

El tiempo operatorio promedio fue de 12 minutos para la colocación de la banda sin tensión.

La anestesia utilizada para realizar esta cirugía fue de tipo regional espinal o combinada (espinal/peridural).

El promedio de días de estada fue 2,4 con un rango de 2 a 4. Excepto una paciente que permaneció 7 días hospitalizada por requerir de tratamiento anticoagulante.

Con relación al grado de mejoría inmediata, 15 pacientes refieren curación completa y una parcial. Todas relatan sentirse conformes con los resultados obtenidos con la cirugía.

Solo reportamos como complicación la exposición parcial de la malla de prolene en vagina, en una paciente al mes de control.

DISCUSION

Se han ideado muchas técnicas para corregir IUE, siendo la Colposuspensión de Burch la técnica que demuestra mejores resultados en seguimiento a largo plazo y con la que se compara cualquier nuevo tipo de cirugía propuesta para corrección de IUE (2, 6, 7). En 1996, Ulmsten propuso el Tension-free Vaginal Tape (TVT), técnica que ha ido ganando adeptos por sus buenos resultados, su bajo índice de complicaciones y su relativa facilidad de ejecución. Sus resultados en corrección de IUE con seguimiento a tres años logran cifras de curación y significativa mejoría de 97% (3).

Por otro lado, Colombo indica que para aquella paciente portadora de prolapso genital asociado a IUE, la cirugía reparadora efectuada por una sola vía no es capaz de recuperar a la paciente de ambas patologías en el largo plazo, reportando en su trabajo, que mujeres operadas por vía abdominal (Burch, histerectomía abdominal, reparación posterior) recidivan del prolapso genital en un 50% y cuando su patología se resuelve por vía vaginal es la IUE la que reaparece en un 68% de los casos (8).

Para nuestro Servicio, donde la patología ginecológica benigna incluido el prolapso genital es resuelta en un 80% por vía vaginal (9), incorporar una técnica quirúrgica como TVT, que ofrece tan buenos resultados como la colposuspensión de Burch, pero que en su ejecución utiliza solo la vía vaginal nos parece muy favorable. Posteriormente y con la técnica de TVT en desarrollo aparece publicada el año 2001 ésta modificación propuesta por Delorme de transferir la cinta de prolene a través del agujero obturador (5), minimizando los riesgos y prácticamente eliminando la posibilidad de lesión vesical, única complicación que hemos presentado durante la ejecución de esta técnica. Además, elimina la posibilidad de lesiones vasculares (vasos ilíacos externos) e intestinales, también descritos con la técnica de TVT. Otro de los aspectos a destacar en la aplicación de este procedimiento es la prescindencia de control cistoscopio intraoperatorio disminuyendo con esto el tiempo operatorio y haciéndola fácil de implementar en otras unidades.

No nos hemos referido a los resultados de continencia de las pacientes porque el tiempo de seguimiento no lo permite, solo disponemos de lo presentado por Delorme que muestra cifras de corrección de IUE altamente satisfactorias.

En nuestro servicio, el tiempo de seguimiento es breve como para compararlos con estos estudios, por lo cual deberemos evaluar los resultados a más largo plazo.

BIBLIOGRAFIA

1. Bidmeaal J, Cardozo L, McLellan A, Khullan V, Kelleher C: A comparison of the objetivo and subjetive outcomes of colposuspension for stress incontinence in women. Br J Obstet Gynecol 2001; 108: 408-13.         [ Links ]

2. Leach J, Dmochowski R, Appell R, Blaivas J, Hadley H, Luber K y cols: Female stress urinary incontinence clinical guidelines panel summary report on surgical management of female stress urinary incontinence. J Urol 1997; 158: 875-80.         [ Links ]

3. Ulmsten U, Johnson P, Rezapour M: A three year follow-up of TVT for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Br J Obstet Gynecol 1999; 106: 345-50.         [ Links ]

4. Parada R, Bravo E, Franck C, Parry S, Bennett C, Jara D, Daviu A: Histerectomía vaginal y corrección de incontinencia urinaria con TVT. Rev Chil Obstet Ginecol 2002; 67(2): 94-9.         [ Links ]

5. Delorme E: La bandelette trans-obturatrice: un procede mini-nvasif pour traiter 1 incontinence urinaire d'effort de la femme. Progres Urologie 2001; 11: 1306-13.         [ Links ]

6. Rammerer-Daak DN, Dorin MH, Rogers RG, Cousin MO: A randomized trial of Burch retropubic uretropexy and anterior colporrhaphy for stress urinary incontinence. Obstet Gynecol 1999; 93(1).         [ Links ]

7. Bent AE, McLennann MT: Obstetric and Gynecology Clinics of North America XII 1998. Surgical management of urinary incontinence.         [ Links ]

8. Colombo M, Vitobello D, Proietti F, Millán R: Randomized comparison of Burch colposuspension versus anterior colporrhaphy in women with stress urinary incontinence and anterior vaginal wall prolapse. Br J Obstet Gynecol 2000; 107: 544-51.         [ Links ]

9. Anuario Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Carlos Van Buren, 2000.         [ Links ]

DISCUSION

Dr. E. Guzmán: Comenta sobre la escuela en cirugía vaginal del autor y se refiere a las complicaciones esperables durante la curva de aprendizaje.

Dra. Aliaga: Se refiere al concepto de curación de la incontinencia urinaria de esfuerzo y pregunta sobre el método de ajuste en la tensión de la cinta.

Dr. Villagrán: Pregunta sobre la necesidad del uso del cistoscopio y la ocurrencia de lesión de nervio.

Dr. Silva: Hace alusión a la tradición vaginalista del Hospital San Juan de Dios y actualmente, al uso de la técnica de TVT; informa de 130 pacientes operadas hasta la fecha, con sólo 3 lesiones vesicales. Además, tienen una serie con la técnica TVT obturador y recalca que el riesgo de lesión vesical se aleja, con un tiempo corto operatorio y permanencia de sonda vesical en la tarde para proceder al alta al día siguiente. Destaca que se han adaptado las agujas de Deschaps que son casi romas en la punta de uso para mano derecha e izquierda. Reservan el uso del cistoscopio para aquellas pacientes que se operan por una IUE recidivada.

Dra. Aliaga: Se refiere a la necesidad de contar con la aprobación de estas nuevas técnicas por el Comité de Etica y del consentimiento informado por parte de las pacientes.

Dr. Bravo: Responde que la vía vaginal es una excelente vía de solución de la patología ginecológica y la tendencia ha ido cambiando, prefiriendo la histerectomía vaginal a la histerectomía abdominal, tanto en portadoras de prolapso como sin él. Concuerda que la evaluación debe ser a largo plazo, pero que existe una necesidad de comunicar los resultados preliminares con esta técnica.

La cistoscopia no es necesaria ni existen descritas lesiones de nervio o vasos y se complace de compartir la experiencia con el equipo del San Juan de Dios.

Se está implementando el Comité de Etica y el consentimiento informado.

Dr. Bennet: Comenta que el gran problema es medir la adecuada tensión de la cinta. Es importante evitar la sobrecorrección para no someter a las pacientes a cateterismos intermitentes y agrega que el tratamiento con antibióticos debe ser más prolongado, en estos casos, para evitar la infección y la erosión de la cinta, con el consiguiente fracaso de la cirugía.

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*Trabajo leído en la sesión del 5 de agosto de 2003 de la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología.