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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.68 n.3 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262003000300008 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(3)

Caso clínico

EMBARAZO ABDOMINAL COMPLICADO DEL
PRIMER TRIMESTRE*

Drs. Paolo Ricci A.1, Ernesto Perucca P.1, Eduardo Cuellar J.1, Juan Leiva R.1,Jaime Blanch E.,
Daniella Alvarez C.*, Romina Aceituno B.*, Patricia Arancibia H.*, Jorge Castillo A.2


Servicio de Obstetricia, Ginecología y Anatomía Patológica del Hospital Barros Luco-Trudeau, Universidad de Chile


*Internos de Medicina

RESUMEN

Relatamos un caso de embarazo abdominal que se complicó con hemoperitoneo ocurrido en el primer trimestre. Ambas trompas, ovarios y el útero se encontró intacto. El sitio de implantación era el fondo de saco de Douglas, en la superficie anterior del recto.

PALABRAS CLAVES: Embarazo ectópico, embarazo abdominal

SUMMARY

We report an abdominal pregnancy complicated with hemoperitoneo during the first trimester. Both fallopian tubes, both ovaries and the uterus were completely normal. The site of implantation was found in the cul-de-sac of Douglas, on the anterior surface of the rectum.

KEY WORDS: Ectopic pregnancy, abdominal pregnancy

INTRODUCCION

El embarazo abdominal es una forma rara de embarazo ectópico, que se asocia a una alta morbilidad y mortalidad (1). Su incidencia general es de 1 en 10.000 nacidos vivos (2, 3), informándose variaciones que van desde 1 por 3.337 según Beacham (4) a 1 por 550.000 según Cattaneo y Sievers (5). Registrándose diferencias según localización geográfica, estatus socioeconómico y nivel de desarrollo de los cuidados en salud (6). El diagnóstico requiere un alto grado de sospecha, ya que la historia clínica, examen físico, laboratorio y ultrasonografía suelen ser inespecíficos. Sin embargo es esta última la que puede hacernos plantear el diagnóstico, al encontrar un feto y su placenta fuera del útero (7).
Studderford, en 1942 (8) entregó los criterios para clasificarlos como primario o secundarios (Tabla I).


Tabla I
CONDICIONES PARA CONSIDERAR UN EMBARAZO
ABDOMINAL COMO PRIMARIO


a) Ambas trompas y ovarios deben ser normales;
b) No debe existir evidencia de fístulas uteroperitoneales;
c) El embarazo debe estar asociado exclusivamente con
  la superficie peritoneal, sin relación con la fimbria tubaria.

Studderford WE: Primary peritoneal pregnancy.
Am J Obstet Gynecol 1942; 44: 487.

Entre las complicaciones maternas se encuentra el hemoperitoneo, anemia aguda, coagulación intravascular diseminada, infección, embolismo pulmonar y formación de fístulas a intestino (9, 10, 11). La mortalidad materna es 7,7 veces mayor que en el embarazo ectópico tubario, y 90 veces mayor que el intrauterino (6, 12). La mortalidad fetal se presenta entre el 75 al 90% (13, 14).

La calcificación del embarazo abdominal es fenómeno raro, con no más de 300 casos reportados en la literatura mundial (15).

Entre 1937 y 1999 a nivel nacional se publicaron 26 trabajosos, completando 39 casos, de los cuales 11 llegaron a término (5, 16-31). Una consideración especial constituye el posterior manejo de la placenta, que ha sido tratado en otras publicaciones (32, 33).

CASO CLINICO

Paciente MVF, de 36 años, ficha clínica 91679. Antecedentes obstétricos: Multípara de 3, partos vaginales. Ultimo parto en 1992. Antecedente de amenorrea desde febrero 2003. Usuaria de DIU (T con cobre) desde hace 9 años, controlado.

Antecedentes médicos: asma bronquial controlada. Sin antecedentes quirúrgicos.

Consulta el día 28 de marzo de 2003 en unidad de emergencia por cuadro de dolor abdominal de aparición brusca en hipogastrio. Se realiza ecografía abdominal, que informa líquido libre intra-abdominal (perihepático y en gotera parietocólica derecha) y en pelvis. Además una formación sólida parauterina izquierda de 5,7 por 3,7 mm. Se envía al Servicio de Ginecología y Obstetricia para resolución.

Al ingreso PA: 110/70, pulso 90 por minuto, Tº 37,2 axilar. Al examen abdominal se encuentra a la palpación dolor leve a moderado en hipogastrio. Blumberg y Rovsing negativos. Especuloscopia: no se observa secreciones anormales ni sangrado, guías del DIU visibles. Tacto vaginal: cuello largo, posterior, cerrado, sin dolor a la movilización. Cuerpo uterino con discreto aumento de volumen, no doloroso. Destaca dolor en fondo de saco posterior y lateral izquierdo, con prominencia de masa sensible parauterina izquierda.

Se realiza ultrasonografía transvaginal, cuyo informe es el siguiente: útero en AVF, de forma y tamaño normal, que contiene DIU tipo T con cobre normoinserta. En región parauterina izquierda y fondo de saco de Douglas, se observa formación mixta, heterogénea, asociado a líquido libre intrapélvico. Exámenes: Hto. 27%, Hb 9,2 mg%, leucocitos 11.400 x mm3.



Figura 1. Esquema que representa sitio de implantación. Fondo de saco de Douglas, superficie anterior izquierda de recto-sigmoides. Visión superior.



Figura 2. Esquema que representa sitio de implantación. Corte lateral.

Se decide laparotomía exploradora, bajo el diagnóstico de embarazo ectópico complicado. Encontrándose a la exploración quirúrgica abundante sangre fresca y coágulos de 1.000 a 1.200 cc, se explora genitales internos comprobándose indemnidad de trompas y ovarios. Además la superficie uterina se encontraba intacta. Entre los coágulos extraídos se encuentra tejido estructurado de 3,5 cm, que se envía a Servicio de Anatomía Patológica para estudio. En zona de fondo de saco de Douglas, en la superficie anterior del recto-sigmoides, se encuentra zona de tejido adherido de 2,5 cm friable que sangra en napa, que se envía a estudio (Figuras 1 y 2). Se realiza hemostasia con electrocoagulador y lavado peritoneal con abundante suero fisiológico tibio. Se coloca gelita en la zona de fondo de saco posterior que continuaba sangrando, controlándose la hemorragia. Evoluciona favorablemente durante el postoperatorio. Exámenes de control 29/03/03: Hto. 21% Hb. 7,2 mg%, leucocitos 8.700 x mm3. El estudio de Anatomía Patológica muestra en la Figura 3, saco ovular y vellosidades coriales de primer trimestre. En la Figura 4, vellosidades coriales obtenidas de tejido adherido a superficie anterior de recto-sigmoides, en fondo de saco de Douglas. Alta hospitalaria 01/04/03. Controlada 08/04/03, buenas condiciones, se deja método anticonceptivo y se da alta definitiva de nuestra especialidad, para continuar controles en su policlínico.


Figura 3. Saco ovular (amnios y vellosidades coriales). Las vellosidades coriales están revestidas por dos capas celulares. La externa es sincitiotrofoblasto y la interna citotrofoblasto. El estroma está constituido por tejido conectivo, con células estrelladas y abundante sustancia intercelular. Tinción de H-E, 10X. Figura 4. Vellosidades coriales de primer trimestre y sangre. Tinción de H-E, 10X. Muestra obtenidas de tejido adherido a superficie anterior de recto-sigmoides, en fondo de saco de Douglas.

COMENTARIO

Este caso de embarazo abdominal cumple los requisitos definidos por Studdeford, en 1942 (8), para clasificarlo como primario. Frente a la complicación, como es el desprendimiento que lleva a una hemorragia severa es necesario un diagnóstico precoz.

Al no existir signos específicos, y ante la ausencia de imágenes características en la ultrasonografía, se hace indispensable la laparotomía exploradora, que da la posibilidad de hacer un diagnóstico y tratamiento lo antes posible.

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DISCUSION

Dr. Guzmán: Relata su experiencia de 2 casos: uno abdominal con resultado letal a término y un segundo implantado en el bazo con buen resultado materno.

Dr. Oyarzún: Pregunta sobre la posibilidad del manejo expectante y sobre el pronóstico neurológico del recién nacido para estos casos. También pregunta sobre el manejo de la placenta en estas situaciones.

Dr. P. Ricci: Se ha reportado solamente un caso previamente ocurrido en la Universidad de Osaka.

Se ha señalado un mejor pronóstico en aquellos implantados en el hemiabdomen inferior, en comparación con aquellos del hemiabdomen superior.

No es claro el beneficio del uso del metrotrexato en el manejo de la placenta adherida. También se describe una asociación con anomalías congénitas.


*Trabajo leído en la sesión del 17 de junio de 2003 de la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología.