REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(3): 221-228

Trabajos Originales

EVALUACION DEL SUBPROGRAMA DE ECOGRAFIA PRECOZ,
DECENIO 1992-2001 SERVICIO METROPOLITANO SUR^*

Drs. Rubén González G.¹, Ricardo Vásquez M.², Sra. Bernardita Fernández R.*

¹Unidad de Ecografía Comunal Pedro Aguirre Cerda y San Miguel. Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Barros Luco-Trudeau. ²Unidad de Ultrasonografía, Universidad de Chile

---

^*Matrona

RESUMEN

Se presenta la evaluación de la aplicación del Sub-programa de Ecografía Precoz, durante el decenio 1992 al 2001, en las Unidades de Ecografía Comunal, de los Consultorios de Atención Primaria, dependientes técnicamente del SSMS.

El diseño y aplicación inicial de este programa, fue pionero en nuestro medio. Como consecuencia de dicho proyecto, se desarrolló un Sub-programa que fue incorporado al Programa de la Mujer, con cobertura de nivel local y valioso aporte a la Atención Prenatal. Su aplicación permitió una importante reducción de las consultas por Edad Gestacional Dudosa en el Consultorio de alto Riesgo

Obstétrico Perinatal, del Hospital Barros Luco Trudeau, y una notoria reducción de exámenes invasivos tendientes a determinar Edad Gestacional.

El presente estudio describe la experiencia acumulada en la aplicación de dicho Sub-programa, consolidando su validez, lo que permite plantear nuevos desafíos, cuyo desarrollo logre aumentar cobertura y calidad de atención.

PALABRAS CLAVES: Ecografía precoz, edad gestacional dudosa

SUMMARY

We present the application of an Early Pregnancy ultrasound in the out patient ultrasound unit of the primary care facilities of the South Metropolitan Health Services of Santiago between 1992 and 2001. A significant reduction of doubtful gestational age pregnancy diagnosis was achieved in the High-risk Pregnancy Unit of the Barros Luco Trudeau Hospital with the consequent reuction of invasive procedures performed to establish gestational age. Because of these successful results, the Subprogram was included as part of the Woman's Program of the area allowing a better prenatal care.

KEY WORDS: Early pregnancy ultrasound, Doubtful gestational age

INTRODUCCION

El Ultrasonido representa la principal arma para diagnóstico y determinación de riesgo individual durante el embarazo, careciendo de peligros directos para la madre y el feto (1, 2, 3).

La Ecografía precoz nivel I, tiene por objetivo contribuir a un mejor manejo del Control Prenatal, tanto en la gestación normal, como en la de alto riesgo. La ecografía precisa Edad gestacional (EG) y pesquisa precozmente patología obstétrica, disminuyendo la necesidad de realizar procedimientos invasivos tendientes a determinar EG. Los resultados del buen empleo del método se expresan en una mejoría de los indicadores de morbimortalidad perinatal (1, 4-7).

Desde hace años se aplica rutinariamente un "Subprograma" de Ecografía Precoz, como parte de la actividad "Control prenatal", en los Consultorios de Atención Primaria de la red asistencial del Servicio de Salud Metropolitano Sur (SSMS), al cual se incorporaron los Hospitales Parroquial de San Bernardo y H. de Buin, debido a que estos Hospitales han asumido como Centro de Referencia esta actividad, por no contar sus Comunas con Unidades de Ecografía.

Este Subprograma se originó de un proyecto diseñado como estrategia para disminuir la principal causa de consulta en el Consultorio de Alto Riesgo Obstétrico Perinatal (CAROP) de la Maternidad del Hospital Barros Luco-Trudeau (HBLT), a comienzos de los años '80, que era la Edad gestacional dudosa (EGD), la que alcanzaba casi el 30% de estas, y disminuir entre otros los procedimientos invasivos utilizados para evaluar EG.

El estudio comenzó a aplicarse en Marzo '85, como proyecto piloto. En 1986, el Dr. Carlos Yurác y cols. (5), presentan los resultados de la aplicación del Programa de Ecografía Rutinaria Precoz de Nivel I, realizado en el Area Sur de Santiago, durante un año (3/85 - 3/86). Se realizaron 5.621 ecografías de Nivel I, entre la 15 y 19 semanas. El 34,46% de las mujeres no presentaba concordancia entre la amenorrea y la biometría fetal. Este estudio original permitió no solo cumplir con sus propósitos (reducir la alta frecuencia de consultas por EGD), sino que obtuvo importantes beneficios adicionales en la detección y manejo de afecciones de Alto Riesgo Obstétrico (aborto, embarazo múltiple, malformaciones (MF) congénitas).

Lo anterior sienta las bases para que posteriormente, en enero 1989, el diseño del estudio fuera perfeccionado y reimpulsado como "Subprograma" en HBLT, y desde abril de '90 sea proyectado a Unidades de Ecografía Comunal (UEC) creadas para este fin, lo que genera mayor cobertura con la descentralización y evita importantes desplazamientos de las pacientes. En 1991, el Dr. Hugo Guajardo y cols. (7), publica esta experiencia, dando un nuevo impulso a la aplicación rutinaria de dicho Subprograma, ya que la EGD seguía presentándose en el CAROP del BLT, en el 23,9% de las consultas durante 1987, y 28,1% durante 1988. Se obtiene una importante mejoría en la cobertura de este examen (de un 36,3% al 82,1%), con la incorporación y creación de UEC, externas al HBLT, en Hospitales y Municipalidades dependientes del SSMS. Esto permite, entre otros beneficios, reducir las consultas en CAROP por EGD a un 8,6%.

Desde entonces el Subprograma no ha perdido continuidad, se ha perfeccionado en el tiempo, debido por una parte a la capacitación continua de los operadores en la Unidad de Ultrasonografía del HBLT, y por otra, a la permanente interacción entre la Asesoría del Subprograma y los médicos ecografístas, mediante reuniones técnicas, visitas de supervisión y evaluación periódica de estas actividades. Lo anterior ha generado un valioso aporte a la Atención Prenatal al precisar EG, y disminuir procedimientos invasivos, tendientes a determinar EG, como son la Amniocéntesis (AMNCT) y Amnioscopias (AMNC), con sus riesgos inherentes de RPM, Infección ovular y hemorragia.

El presente estudio actualiza la experiencia en la aplicación de dicho Subprograma, durante el último decenio, consolidando su validez, lo que nos permite plantear nuevos desafíos, cuyo desarrollo oriente nuestros esfuerzos a los principales problemas de salud Materno-Fetal, para beneficio de nuestras pacientes, y sus familias.

MATERIAL Y METODO

La metodología y características generales del programa se encuentran publicadas (8). No obstante, éstas se actualizan periódicamente por la Asesoría del Subprograma (4), adaptándose a las necesidades y requerimientos que son detectados, además de promover y controlar el perfeccionamiento de las UEC. A continuación presentamos las bases de la metodología actual del Subprograma.

Organización

En la actualidad (Figura 1), existe un grupo "Asesor" de las UEC, las que son 10 (San Miguel, Pedro Aguirre Cerda, San Joaquín, La Granja, La Cisterna, lo Espejo, El Bosque, Hospital de San Bernardo (realiza ecografías precoces de la Comuna de Calera de Tango), y Hospital de Buin (que realiza las ecografías precoces de las Comunas de Buin y Paine), abarcando un total de 30 Consultorios. Cada Unidad cuenta con uno o más médicos ecografistas acreditados, y una matrona coordinadora local.

Figura 1.

Se efectúan 3 reuniones técnicas al año. Una visita de supervisión a las UEC al año, y se realiza una evaluación periódica anual del Subprograma.

Población: La población femenina asignada en edad fértil del SSMS (9) se ha mantenido estable, con un leve aumento en los últimos años, según se observa en la Tabla I.

Tabla I
POBLACION ASIGNADA POR SEXO, Y FEMENINA EN EDAD FERTIL SSMS 1990-2000

Año	Población	Población	Población	Pobl. FEM
	total	masculina	femenina	15 a 49 años
1990	1.056.800	514.665	542.135	294.550
1991	1.071.018	521.587	549.431	298.518
1992	1.086.460	564.873	557.353	302.821
1993	1.014.928	493.904	521.024	283.080
1994	1.034.191	511.468	522.723	277.562
1995	1.064.689	516.523	548.166	291.396
1996	1.079.775	524.900	554.875	293.558
1997	1.089.262	530.204	559.058	297.378
1998	1.098.648	534.924	563.724	299.947
1999	1.107.844	539.483	568.361	302.481
2000	1.116.941	544.133	572.808	304.968

Entre los años 1990 y 2001 se observa una reducción progresiva en el número de partos en SSMS, lo que representa una variación cercana a -30%, como se aprecia en la Tabla II. La Tasa de Natalidad disminuyó en -25,1% en el país, y en -26,7% en el SSMS entre 1990 y 1999 (Tabla III).

Tabla II
TOTAL DE PARTOS Y ABORTOS POR AÑO, SSMS 1990-2001

Año	n partos	n abortos
1990	20.343	3.136
1991	19.191	3.015
1992	19.143	2.972
1993	19.647	2.475
1994	18.452	2.353
1995	17.148	2.218
1996	16.917	2.182
1997	16.604	2.471
1998	16.399	2.592
1999	14.605	2.151
2000	14.408	2,214
2001	14.217	2.034

Tabla III
TASA DE NATALIDAD, 1990-1999

Año	Tasa de natalidad
	Chile	RM	SSMS
1990	23,5	23,2	24,0
1991	22,5	22,1	23,1
1992	21,7	21,3	21,8
1993	21,1	20,9	21,1
1994	20,6	21,0	21,1
1995	19,7	19,2	20,1
1996	19,3	18,2	19,8
1997	18,7	18,1	19,0
1998	18,3	17,8	18,9
1999	17,6	17,0	17,6

Tasa por 1.000 habitantes. Fuente: INE-MINSAL (9). RM: Región Metropolitana.

Entre 1994 y 2001, las embarazadas que ingresan a control prenatal experimentan un descenso de -5%. Pero aquellas que la hacen antes de las 20 semanas, aumentan al 86,1% en el año 2001 (Tabla IV).

Tabla IV
INGRESOS A CONTROL PRENATAL

Total ingresos a		Ingresos < 20 sem
Año	CPN	n	%
1994	16.709	12.394	74,2
1995	16.200	12.450	76,8
1996	15.843	11.829	79,7
1997	15.580	12.128	77,8
1998	15.331	11.546	75,3
1999	15.038	12.195	81,1
2000	15.146	12.903	85,2
2001	14.239	12.254	86,1

Fuente: RMC 02 SSMS.

Cobertura

El objetivo actual del subprograma, es lograr que al menos el 95% de las embarazadas que ingresa a control antes de las 20 semanas tengan acceso a un examen ecográfico precoz, o de Nivel I. (Cobertura= Total de Eco Precoces (concentración de 1) / Total ingresos a control prenatal antes de las 20 semanas).

Informe ecográfico: (ver Apéndice).

Se ha estandarizado un formulario único de informe Ecográfico, para facilitar su llenado, y estudio por parte de los clínicos encargados de la atención de las pacientes.

Médicos ecografístas

La formación de los médicos que realizan las ecografías precoces se encuentra acreditada por la Asesoría del Subprograma. La mayoría ha realizado su capacitación en la Unidad de Ultrasonografía del HPLT (la que desarrolla perfeccionamiento continuado y control de calidad), lo que ha permitido unificar criterios.

Ecotomógrafos: en general son equipos portátiles, con transductor abdominal. Algunas unidades (Hospitales), cuentan con equipos de alta resolución, y transductores vaginales. La Asesoría incentiva a los Municipios para mejorar la calidad de los equipos.

Criterios (4)

Toda paciente que ingresa a Control Prenatal, en los consultorios dependientes del SSMS, es citada a Ecografía precoz.
Para efectos del buen desarrollo del Subprograma en el ámbito comunal, consideramos.

Ecografía precoz, aquella realizada desde las 12 y hasta antes de las 20 semanas. De preferencia debe efectuarse más cerca de las 12 semanas.

Se realiza preferentemente por vía transabdominal.
Consideramos técnicamente aceptable un rendimiento de 6 ecografías por hora.
La técnica de medición y tablas en uso actual, son las publicadas por Hadlock para biometría (2), y eran las de Juez para Estimación de Peso Fetal (10). A partir de Julio de 2003, se usan las Tablas de la Guía Perinatal del MINSAL (1), para valorar Crecimiento Fetal.

Consideramos "Concordante" con FUR, aquella biometría fetal que varía en hasta ± 7 días, entre las 12 y menos de 20 semanas, y hasta ± 5 días en las menores de 12 semanas.

En aquellas "Discordantes", se calcula la FUR Operacional, según la biometría fetal, la que debe quedar anotada en la hoja de Informe Ecográfico.
Ante la presencia de embarazo gemelar, debe establecerse la corionicidad (1).

Si se detecta patología se deriva al nivel de mayor complejidad.
Hemos incorporado elementos de calidad de atención, como es el promover la presencia de la pareja, o una figura de apoyo durante el examen, mostrar lo que se está viendo e interactuar con los padres. Además, según los recursos de cada Unidad, disponer de monitor secundario, entregar fotos del examen, gravar en video, etc.

Mensualmente, las UEC envían a la Asesoría, toda la información estadística requerida para su monitoreo y evaluación, generándose un informe global, anual del programa.

Con los datos del archivo de la Asesoría del Subprograma de Ecografía Precoz, se realiza una recopilación de las evaluaciones anuales, desde 1992 a 2001, incluyendo datos de los diagnósticos de derivación al CAROP del HBLT, así como de los procedimientos realizados en esa unidad y en la Unidad de Medicina Materno-Fetal (UMMF) del HBLT, evaluando específicamente EGD, amnioscopias y amniocéntesis. No fue posible encontrar datos completos del Subprograma de ecografía precoz, para los años 1992 y 1993, por lo que no se incluyen.

RESULTADOS

La cobertura del Subprograma de Ecografía Precoz muestra, luego de un descenso hacia 1996, una mejoría casi sostenida superando el 80% desde el año 2000 (Tabla V). En el período de 8 años evaluados, se efectuaron 76.646 ecografías precoces, con un promedio anual superior a las 9.500 ecografías.

Tabla V
COBERTURA ECOGRAFIA PRECOZ

	Ingresos	Total eco-	Cobertura
Año	< 20 sem	grafía precoz	%
1994	12.394	9.690	78,2
1995	12.450	8.994	72,2
1996	12.843	9.088	70,8
1997	12.128	9.254	76,3
1998	12.546	9.443	75,3
1999	12.195	9.608	78,8
2000	12.903	10.505	81,4
2001	12.254	10.064	82,1
Total	99.733	76.646	Prom. 76,9

La Concordancia o no con FUR, se ha mantenido relativamente estable en el tiempo (Tabla VI), con un promedio de Discordancia del 35,9% (r= 32,1 a 42,6%).

Tabla VI
EVOLUCION DEL DIAGNOSTICO DE CONCORDANCIA ECOGRAFICA

	Total	Ecografías		Ecografías
	ecografías	concordantes		discordantes
Año		n	%	n	%
1994	9.690	5.998	61,9	3.692	38,1
1995	8.994	5.808	64,6	3.186	35,4
1996	9.088	6.171	67,9	2.917	32,1
1997	9.254	5.312	57,4	3.942	42,6
1998	9.443	6.308	66,8	3.135	32,2
1999	9.608	6.197	64,5	3.411	35,5
2000	10.505	6.709	63,9	3.796	36,1
2001	10.064	6.602	65,6	3.462	34,4

En la Tabla VII, se observa la evolución del diagnóstico de EGD, como causa de derivación al CAROP del HBLT, entre 1992 y 2001, donde se aprecia una reducción de hasta un 1,2% en 1999 y en el 2001.

Tabla VII
EVOLUCION DEL DIAGNOSTICO DE EDAD GESTACIONAL DUDOSA EN CAROP
HOSPITAL BARROS LUCO-TRUDEAU, 1992-2001

	Ingresos promedio	Ingreso promedio
Año	Mensuales	Mensual x EGD
		n	%
1992	402	19	4,7
1993	457	26	5,6
1994	405	18	4,4
1995	169*	7*	4,1*
1996	305	9	2,9
1997	354	12	3,4
1998	304	5	1,6
1999	356	4,4	1,2
2000	375	5,5	1,5
2001	289	3,6	1,2

*Año 1995 corresponde a muestreo.

En la Tabla VIII, se observa el número de AMNC, y de AMNCT, realizados en el CAROP y UMMF del HBLT, entre 1992 y 2001. La mayoría de estos procedimientos se efectuaron por EGD. Es notoria su reducción en el tiempo, y esto se asocia a la reducción del diagnóstico de EGD.

El incremento de las AMNCT en el 2001 se debe a que en ese período se cuenta con ecógrafo en el Policlínico, permitiendo procedimientos más seguros al realizarlos bajo guía ecográfica (principalmente para estudio de madurez pulmonar fetal). Actualmente, no se hacen AMNCT en el Policlínico, efectuándose todas en la Unidad de Ultrasonografía de la Maternidad.

Tabla VIII
EVOLUCION DEL NUMERO DE PROCEDIMIENTOS EN CAROP Y UMMF
HOSPITAL BARROS LUCO-TRUDEAU, 1992-2002

Consultas anuales		Amnioscopias	Amniocéntesis
Año	en CAROP	anuales	anuales
1992	12.285	1.185	56
1993	14.756	1.181	41
1994	12.620	934	13
1995	11.802	731	12
1996	12.746	556	9
1997	10.167	211	5
1998	10.078	307	6
1999	10.025	174	1
2000	11.332	30	0
2001	10.122	71	39

Finalmente, en la Tabla IX, se presenta la evolución del Subprograma, al comparar los estudios publicados con el actual. Se observa un aumento de la cobertura en el tiempo, una fuerte reducción del diagnóstico de EGD, asociada a una progresiva e intensa reducción del número de procedimientos de AMNC y AMNCT, sin cambios importantes en la frecuencia de Discordancia con FUR.

Tabla IX
TABLA COMPARATIVA DE ESTUDIOS PREVIOS Y ACTUAL

Estudios	Años	n	Cobertura	EGD	Discordancia	AMNC	AMNCT
Yurác	Comienzos 1980	-	-	Casi 30%	-	No eval.	No eval.
(Ref. 5)	1984	-	-	28,0%	-
1 año	1985	5.621	-	21,6	34,5
Guajardo	1987	-	-	23,9	-	2.648	936
(Ref. 8)	1988	-	-	28,1	-	2.382	854
2 años	1989	3.511	36,3	13,3	29,6	2.273	744
	1990	10.447	82,1	8,6	42,4	2.086	632
	2001	10.064	82,1	1,2	34,4	71	39
Actual	Prom.	9.581	76,9	3,1	35,9	538	18
1994 a 2001	R=	-	70,8 a 82,1	1,2 a 5,6	32,1 a 42,6	71 a 1,185	0 a 56
8 años	n total	76.646

CONCLUSION Y COMENTARIOS

La evaluación ultrasonográfica es un método no invasivo, de fácil repetición y libre de efectos nocivos, que permite obtener un enorme caudal de información del binomio madre e hijo, por lo que se ha incorporado definitivamente al quehacer obstétrico.

La realización del examen en forma precoz, entre las 12 y 19 semanas, precisa la EG, lo que permite disminuir la realización de procedimientos diagnósticos invasivos tendientes a determinar EG, y contribuye a aumentar la adhesividad al control prenatal.
La Ecografía Precoz, debe ser considerada un examen rutinario y gratuito, incorporado al Control Prenatal en el Nivel Primario.

Se debe educar a la población sobre el beneficio de acceder precozmente al control de embarazo, incluso antes de las 12 semanas de gestación.
Tal como lo anticipara C. Yurác (5, 12), el diagnóstico de EGD ha "casi desaparecido", en nuestra área.
No conocemos de la aplicación sistemática de algún programa rutinario de Ecografía precoz, como el nuestro, en el país.

Desafíos

Es indudable que el contar con una EG precisa, permite un mejor control prenatal, siendo de especial relevancia en las afecciones de Alto Riesgo Obstétrico. Una EG certera, permite la base de la toma de decisiones en el manejo del RCIU, Parto prematuro, y embarazo de post-término, entre otros. Además, la concentración de recursos que se obtiene al permitir que los médicos del CAROP se orienten a afecciones de mayor frecuencia y complejidad, trae indudables ventajas económicas a los Servicios de Salud.

Uno de los elementos centrales del programa es el obtener el mayor rendimiento posible del examen de ecografía rutinaria. Por ello es que, como estrategia para lograrlo, se hace énfasis en la capacitación permanente, y se insta a la mejoría de los equipos de ultrasonido, lo que nos permitiría realizar screening de aneuploidías, y pesquisa precoz de algunas malformaciones congénitas (7, 13).

Basados en el sistema de Red que tenemos para la ecografía rutinaria precoz y en un equipo de trabajo altamente motivado, nos planteamos como desafío, la creación de un Programa de Detección de MF entre las 20 a 24 sem.

Problemas:
-Capacitación.
- Equipos de ecografía.
- Manejo multidisciplinario.
-Coordinación.
- Asesoría.
-Evaluación y publicación de resultados.

Nuestra meta es lograr que toda embarazada en control prenatal tenga un mínimo de 2 ecografías, la primera cercana a las 12 semanas (meta ya consolidada), momento en el cual la paciente es citada por la UEC a una segunda ecografía a las 22 semanas (entre las 20 a 24 sem.), similar a lo propuesto por otros autores (2, 3, 14), y por la Guía Perinatal del Minsal (1), donde un grupo de consenso nacional de expertos postula que si existe oportunidad de realizar sólo una ecografía, esta se efectúe idealmente entre las 18 a 24 sem. Compartimos estos postulados, pero nuestra experiencia demuestra la relevancia de efectuar una primera Ecografía precoz rutinaria, ya que existirá discordancia en poco más del 35% de ellas, y en 2/3 de estas la diferencia superará las 2 semanas (5) siendo este el momento ideal para citar a una segunda ecografía a las 22 semanas. Además, la curva de crecimiento nacional parte con 20 sem (1), siendo entonces más útil citar desde esta fecha en adelante, y por otro lado aún cuando un ecógrafo de baja resolución permita con menos frecuencia el diagnóstico de MF, se obtendría una mejor aproximación al diagnóstico a las 22 sem., que a las 18 semanas.

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APENDICE: (informe estandarizado)

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^*Trabajo recibido en julio de 2003 y aceptado para publicación por el Comité Editor en agosto de 2003.