REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(3): 189-196

Trabajos Originales

PATOLOGIA PREINVASORA DEL CERVIX^*

Drs. Omar Nazzal N., Macarena Reinero C., Alvaro Abarzúa*, Rodrigo Liendo* y Cristián Palma*

Departamento y Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital Clínico San Borja Arriaran, Universidad de Chile

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^*Interno de Medicina

RESUMEN

Se presenta una revisión de la bibliográfica y se comentan los principales aspectos epidemiológicos y clínicos de la patología preinvasora del cérvix. La historia natural de esta enfermedad revela la presencia de un fenómeno dinámico de progresión persistencia y regresión de lesiones intraepiteliales en las cuales el virus papiloma humano juega un rol preponderante. Se resalta el rol actual de la colposcopia en el manejo de una citología alterada. Se revisa los resultados del manejo colpohistológico de un frotis atípico demostrando un 9% de lesiones de alto grado para los ASCUS y de 25% para los ASC-H. Finalmente se presentan las alternativas terapéuticas y se analizan los resultados de la escisión con asa grande en pacientes portadoras de NIE III demostrando un 89% de curación.

PALABRAS CLAVES: NIE, historia natural, virus papiloma humano

SUMMARY

We present the most important aspects related to the epidemiology and natural history of cervical intraepithelial neoplasia (CIN). CIN natural history is a dynamic process characterized not only by progression but also by persistence and regression.

9% of ASCUS revealed at biopsy confirmed CIN - 2.3 and 25% of ASC-H revealed at biopsy confirmed CIN - 2,3. Treatment of women with biopsy- confirmed CIN-3 with LLETZ showed a 89% healing.

KEY WORDS: Cervical intraepithelial neoplasia, natural history, HPV

Lesiones preinvasoras del cuello uterino

Las lesiones intraepiteliales del cérvix (LIE) son consideradas un precursor del cáncer cervicouterino invasor. Las lesiones intraepiteliales, denominadas displasias en el pasado, pueden ser definidas como un espectro de cambios intraepiteliales que comienzan como una neoplasia intraepitelial bien diferenciada y que finalizan con el cáncer invasor (1, 2). Han sido representadas como un modelo de transición desde el precursor benigno hacia la enfermedad invasora no sólo observable bajo el microscopio del anatomopatólogo, sino también bajo la visión del ginecólogo al colposcopio. La historia natural de la enfermedad implica un fenómeno dinámico marcado no sólo por la progresión, sino también por persistencia e incluso regresión de la lesión.

En las últimas décadas se ha presentado un significativo aumento en la incidencia y diagnóstico de las lesiones intraepiteliales, con una progresiva disminución de los casos de enfermedad invasora. Las principales razones para ello se encuentran en la aplicación de programas de detección basados en la citología exfoliativa, así como en un aumento de la población en riesgo dado por los cambios en los hábitos sexuales de la población (inicio precoz de las relaciones sexuales) y el tabaquismo (1). Debido a que el rango de edad de las pacientes con lesiones intraepiteliales se presenta principalmente entre los 27 a 36 años, la población a la que nos enfrentamos para su tratamiento implica además de la efectividad de los medios a utilizar, la preservación de la fertilidad futura en nuestras pacientes (3). Recientemente se plantea en la literatura la evaluación del costo beneficio del tratamiento en comparación con la observación en el largo plazo, considerando los conocimientos actuales en la historia natural de la enfermedad.

Se estima que anualmente en el mundo se diagnostican alrededor de 500.000 casos de cáncer cervicouterino invasor, representando un 12% de todos los cánceres diagnosticados en mujeres, de los cuales casi la mitad resultan mortales (4). En Chile constituye la cuarta causa de muerte por tumores malignos en la mujer, luego de los cánceres de vesícula biliar, estómago y mamas, con una tasa de mortalidad de 9.6 por 100.000 mujeres (5), siendo además el que tiene mejores posibilidades de pesquisa y tratamiento (Figura 1).

Figura 1. Tasa de mortalidad por principales localizaciones de cáncer en la mujer, Chile, 1999.

En nuestro país cada día se presentan dos nuevas muertes por esta causa. La mortalidad en menores de 25 años es prácticamente inexistente y el ascenso en el riesgo de morir por esta causa se produce a partir de los 35 años de edad, aumentando progresivamente. En las mujeres entre 30 y 54 años el cáncer de cuello uterino ocupa el primer lugar entre las muertes por tumores malignos; el análisis de la morbilidad se dificulta por la falta de registros adecuados. Se estima que la aparición anual de cáncer invasor es de alrededor de 1.500 casos nuevos, el doble de los casos de muerte, lo cual da una incidencia estimada de 30 por 100.000 mujeres (Figura 2) (6).

Figura 2. Mortalidad por cáncer cervicouterino total y específica por edad, Chile, 1990-1999.

Como se observa en la figura 2 el impacto del Programa de Prevención de Cáncer Cervicouterino en la mortalidad, es mucho más significativo en el subgrupo de mayores de 25 años, que es el que está verdaderamente en riesgo, apreciándose una disminución de 7 puntos en los últimos 12 años; cifra más relevante que los tres puntos de la columna del total de las mujeres.

Tamizaje citológico

Pese a las ventajas conocidas del tamizaje citológico dadas principalmente por su sensibilidad, especificidad, costo-beneficio, aceptación y resultados que lo ubican como el mejor y más aceptado de los métodos de tamizaje en la actualidad, este no está exento de inconvenientes tales como la alta tasa de falsos negativos que puede alcanzar cifras de hasta un 40%. La realidad en nuestro medio en este aspecto es bastante más favorable ya que no supera al 20%, dada la estricta vigilancia de los métodos de control de calidad existentes dentro del Sistema Nacional de Salud. Un problema mayor lo representa la cobertura alcanzada con este examen, ya que las últimas cifras de 64% a pesar de mostrar un impresionante aumento con respecto a la década anterior, aún no llegan a los estándares óptimos del 80% (Figura 3) (5).

Figura 3. Cobertura de mujeres beneficiarias de 25-64 años con PAP vigente, Chile, 1990-2000.

El Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cervicouterino en nuestro país está enfocado al grupo de mujeres de entre 25 y 65 años, a través del control trianual del Papanicolaou con especial énfasis en las mayores de 35 años y en las mujeres sin citologías previas. Los buenos re sultado obtenidos en los últimos años avalan esta recomendación, entendiendo que el espaciamiento en la toma de los Papanicolaou si se acompaña de cifras adecuadas de cobertura logra un impacto, observándose mejoría en los resultados en términos de una mayor incidencia de cáncer in situ por sobre el cáncer invasor y una declinación en la curva de mortalidad (6).

Los objetivos futuros del Programa están definidos y van encaminados a disminuir la tasa de mortalidad y de incidencia por cáncer invasor a través de la detección precoz y el tratamiento oportuno. Se pretende reducir en un 50% la tasa de mortalidad estandarizada por edad, lograr coberturas de 80% en mujeres beneficiarias de 25 a 64 años con Pap vigente y lograr que al menos el 50% de las mujeres asuman al Papanicolaou como parte de su auto cuidado (5).

Factores de riesgo

La iniciación precoz de la actividad sexual (antes de los 16 años), historia de múltiples parejas sexuales y los antecedentes de infecciones por el virus papiloma humano constituyen los más importantes factores de riesgo para esta enfermedad. No se puede dejar de mencionar los antecedentes previos de una lesión intraepitelial, el bajo nivel socioeconómico, el tabaquismo, una pareja actual o pasada con historia de factores de riesgo para enfermedades de transmisión sexual, la inmunodeficiencia o positividad para VIH, multiparidad y el uso prolongado de anticonceptivos orales.

Pero sin dudas el rol más relevante lo juega la infección por el Virus Papiloma Humano, el que constituye una familia de DNA virus con alrededor de 100 serotipos diferentes, mostrando cada uno de ellos tropismos particulares por sitios anatómicos diversos siendo los más comunes la piel y las mucosas del tracto oral, respiratorio y anogenital (7); se subdividen según su potencial oncogénico en grupos de virus de alto, intermedio y bajo riesgo. El de alto riesgo lo constituyen principalmente los serotipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45 y otros, el de bajo riesgo está representado especialmente por los serotipos 6 y 11.

Las infecciones genitales por VPH tanto clínica como subclínica constituyen las principales enfermedades de transmisión sexual en nuestros tiempos y dependiendo de la técnica que se utilice para su detección, se sabe que hasta un 60% de la población sexualmente activa ha tenido contacto con el virus. La forma de presentación sería por infecciones transitorias e intermitentes. El riesgo relativo de la asociación entre infección por VPH y cáncer de cuello del útero es de gran magnitud y supera el existente para la asociación entre tabaquismo y cáncer pulmonar (8). De hecho en más de un 93% de los casos de cáncer in situ e invasor se obtienen marcadores de infección viral positivos, lo que podría sugerir que VPH sería una causa necesaria para la neoplasia cervicouterina.

El riesgo de displasia resultó de 28% en mujeres con VPH en comparación con un 3% en aquellas con una prueba negativa. Ese vínculo se estableció más sólidamente en mujeres con VPH serotipos 16 y 18, con un riesgo relativo de 11 para la aparición de displasia en comparación con mujeres sin infección por VPH (9). Factor relevante para la transformación neoplásica inducida por el VPH es la persistencia de la infección, lo que estaría influenciado por la edad de la mujer (siendo más alto en las mayores de 30 años), así como por la presencia de serotipos de alto riesgo; pudiéndose concluir que la infección por HPV suele ser transitoria y que el cáncer de cuello uterino surge del subgrupo de pacientes con infecciones persistentes y con serotipos de alto riesgo (10). El elemento crucial para el rol oncogénico del virus estaría mediado por su integración al DNA celular, dicha integración genera frecuentemente la rotura de ciertos genes del virus (E1, E2, E3) que regulan proteínas de trascripción; la pérdida de dichas proteínas conduce a una expresión de los genes E6 y E7 (genes transformantes) que se supone provocan el desarrollo y mantención del cáncer (4).

Historia natural

La evidencia causal sobre los eventos morfológicos y moleculares de la historia natural de las lesiones intraepiteliales deriva de estudios de caso control y estudios epidemiológicos prospectivos basados en seguimientos de pacientes no tratados, de pacientes diagnosticados y no tratados pero perdidos del seguimiento, de pacientes con fallas del tratamiento, de estudios de tamizaje enfocados en tasas de prevalencia /incidencia y de estudios basados en modelos matemáticos. Los datos obtenidos de dichas fuentes definen a la historia natural de la lesiones intraepiteliales como un proceso dinámico caracterizado no sólo por progresión sino también por persistencia y regresión. Demostrando que las lesiones de alto grado son las con mayor potencialidad de progresar a una lesión invasora y que para ello se requiere, generalmente, que transcurran varios años (1, 2).

Las edades de máxima prevalencia son entre los 20 y los 30 años para la NIE I, 30 a 34 años para NIE II, y 35 a 49 para NIE III. Las tasas de progresión para el total de las neoplasias intraepiteliales se encuentran entre el 6 y el 34%. En un gran estudio de Spriggs con un total de 1991 casos con NIE de todos los grados, con un seguimiento de entre 12 a 120 meses que incluye casos con y sin biopsias pero no tratados, se observó en términos generales un 34% de regresión, un 41% de persistencia y un 25% de progresión. Lesiones de cáncer in situ están asociadas con riesgos mayores de progresión a invasión (36%) (11).

Manejo de una citología alterada

No existe en la literatura actual un consenso completo de como enfrentar cada una de las diferentes alteraciones citológicas que comprende el Sistema de Bethesda. Numerosas estrategias basadas en repetir la citología, estudio colposcópico con biopsias dirigidas y curetaje endocervical o el uso de técnicas de tipificación viral encuentran argumentos a favor y en contra de su implementación. En los casos en que se propone repetir la citología no existe hasta el momento un acuerdo en relación a ¿cuándo? y ¿cuantos?; tampoco en lo que puedan significar como conducta única y su relación con la adhesividad de la paciente a sus controles y por último el impacto que tendría en la demora del diagnóstico en algunos casos específicos.

De la misma manera es indesmentible que la colposcopía es una técnica de alto costo, que requiere un entrenamiento apropiado y permanente y que dada su sensibilidad y especificidad origina un no despreciable número de casos de sobre diagnóstico y por ende de sobre tratamiento. Finalmente y en mayor medida es discutible el rol actual de la tipificación viral, dado el alto porcentaje de casos que demostrará la presencia de virus de alto riesgo sin la correlación histológica de neoplasia intraepitelial (12).

Manejo de un frotis atípico

El sistema de Bethesda 2001 subdivide a las atípias de células escamosas en dos categorías: células escamosas atípicas de significado incierto (ASC-US) y células escamosas atípicas que no excluyen una lesión de alto grado (ASC-H). El concepto de "frotis atípico" per se es ambiguo, ya que implica la presencia de anomalías celulares de difícil determinación y no es muy reproducible de un citopatòlogo a otro. Esto se ve reflejado en que las posibilidades de representar una lesión de alto grado para un frotis ASC-US es de un 5 a 17% y la de un frotis ASC-H es tan variable como 24% a 95% (12,1,4).

Estas consideraciones sugieren que una paciente con un frotis atípico requiere un estudio ulterior, pero debe practicarse bajo un ambiente que tienda a evitar inconvenientes adicionales, ansiedad, exceso de costos y disconfort. Repetir la citología a diferentes intervalos, realizar inmediatamente una colposcopía, determinar DNA viral o una combinación de ellas son estrategias ampliamente empleadas en el mundo.

Estrategias basadas en repetición de la citología son las que encuentran más base en la literatura; la ventaja de la colposcopía en el manejo del frotis atípico es que logra en forma inmediata informar a la paciente y al médico sobre la existencia o no de una enfermedad significativa, pero las desventajas pasan por lo incómodo del procedimiento, su costo y su significancia en un potencial sobre diagnostico y sobre tratamiento (12,1).

La evaluación con test de DNA para HPV no esta exenta de inconvenientes ya que entre un 31% a 60% de las mujeres con ASC pueden tener pruebas positivas para DNA viral de alto riesgo, especialmente en las más jóvenes, sin que ello exprese una neoplasia intraepitelial (13). No existe en la actualidad una conducta apropiada para manejar a una mujer con un test positivo para HPV DNA de alto riesgo pero cuyo estudio no demuestra una lesión intraepitelial (12). Sin embargo sí sería de utilidad un resultado negativo, ya que rápidamente se puede inferir que esa citología no representará una lesión significativa.

En nuestro medio la recomendación es repetir la citología a los 30 días previa corrección de la patología que pudiera estar influyendo en la alteración citológica (infección, atrofia u otros). En caso de que el frotis repetido sea normal, se indica próximo control en 6 meses y si resulta negativo por segunda vez, continuar controles cada tres años. Por el contrario si vuelve a salir atípico se indica su referencia a la Unidad de Patología Cervical; esta última conducta es la recomendada para un ASC-H (6).

En un revisión de las pacientes referidas a la Unidad de Patología Cervical del Hospital Clínico San Borja Arriaran por frotis atípicos entre el 1 de Enero y el 31 de Diciembre del 2002, se estudiaron colpo citológicamente dos grupos de pacientes: uno, los referidos por dos citologías atípicas (ASCUS) y otro, los referidos por un Pap atípico que no excluía una lesión de alto grado (ASC-H).

El primer grupo (ASCUS) estaba constituido por 55 paciente con un promedio de edad de 41,3 años, con un rango de 20 a 70 años. Sólo un 21,7% de los casos representaron una neoplasia intraepitelial Se observó que solo un 9% de las pacientes presentaron una lesión de alto grado (Tabla I).

Tabla I
ASCUS

VPH	19/55	34,5%
NIE I	7/55	12,5%
NIEII	3/55	5,4%
NIEIII	2/55	3,6%

El segundo grupo (ASC-H) estaba constituido por 23 pacientes con un promedio de edad de 43,5 años con un rango de 29 a 68 años. Se observó que un 25,9% de las pacientes presentaban una lesión de alto grado y en un caso se diagnóstico un cáncer invasor (Tabla II). En ambos grupos, un tercio de las pacientes presentaban una cervicopatía por virus papiloma sin neoplasia intraepitelial.

Tabla II
ASC-H

HPV	8/23	34,7%
NIE I	2/23	8,6%
NIE II	4/23	17,3%
Ca.CU	1/23	4,3%

Manejo de una citología de bajo grado

Alrededor de un 15 a 30% de las citologías de bajo grado pueden finalmente presentar una lesión de alto grado en la biopsia (14,15). El acercamiento al manejo de estas pacientes incluye repeticiones seriadas citológicas y el estudio colposcópico. Los fundamentos de una conducta expectante están dados porque la mayoría de estas mujeres no tendrán lesión cervical o bien corresponderá a una NIE I, la mayoría de las cuales regresarán sin tratamiento o serán escindidas completamente con la biopsia. Los inconvenientes de esta postura son las pérdidas de seguimiento que se producen en estos casos y el pequeño pero no despreciable número de lesiones de mayor envergadura que ven retrasados su diagnóstico y tratamiento.

En contraste, el estudio seriado colpo-histológico de todas las pacientes se traduce en una rápida identificación de todas las lesiones significativas, con la disminución del riesgo de pérdida de seguimiento, sin embargo, se aumenta el costo de las intervenciones y se incrementan las posibilidades de sobre diagnóstico y sobre tratamiento.

Las técnicas de DNA viral no han demostrado utilidad en el manejo inicial de estos casos dado los altos índices de positividad encontrados sin la correspondiente representación histológica, 83% de positividad para virus de alto riego en el estudio ALTS (16).

La recomendación en nuestro medio es la derivación de estas pacientes para su estudio colposcópico, su ulterior manejo dependerá de los hallazgos tanto colposcópicos como histológicos así como también de la edad de la paciente, valorando los riesgos y beneficios del tratamiento versus la observación, basados en la historia natural de la enfermedad. Sí existe consenso en que el uso rutinario de procedimientos escicionales como el asa de LEEP o los tratamientos destructivos locales son inaceptables en el manejo inicial de pacientes con citologías de bajo grado en ausencia de una biopsia que confirme la presencia de una lesión intraepitelial (12).

Manejo de una citología de alto grado

La obtención de una citología de alto grado identifica una población con un riesgo significativo de tener una lesión de alto grado (70 a 75% de los casos demuestran una LIE de alto grado al estudio histológico) o incluso un carcinoma invasor (1% a 2%) (4, 12), por lo tanto existe amplio consenso en que la práctica de una colposcopía con estudio histológico del exo y endocervix es la mejor estrategia para dichas pacientes. El tratamiento recomendado se diseñará según los resultados obtenidos.

Cuando no se demuestra una lesión o esta es de bajo grado, dos conductas son planteables, la revisión de todos los procedimientos citología, colposcopía e incluso la histología o el paso a un procedimiento escicional bajo el diagnóstico de disociación cito-colpo-histológica.

Ante una citología de alto grado en la actualidad no son aceptables esquemas basados en repetir citologías o técnicas de tipificación viral. De la misma manera el manejo de estas pacientes con una escisión inmediata de la zona de transformación (ver y tratar) que ha demostrado ser seguro, eficaz y costo-efectivo en manos de expertos colposcopistas (17) sin embargo la mayoría de los estudios no avalan dicha conducta por sobre el esquema tradicional (colposcopía- biopsias de exo y endocervix) excepto en condiciones especiales de poblaciones con riesgo de pérdida de seguimiento (12).

Tratamiento de las lesiones intraepiteliales

Antes de plantear un tratamiento de una lesión intraepitelial siempre se debe tener presente dos premisas básicas: ¿es posible que exista una lesión invasora oculta? y ¿tendrá el tratamiento propuesto el resultado de impedir una lesión invasora en el futuro? Para contestar estas interrogantes es fundamental una buena correlación cito-colpo-histológica, conocer la historia natural de la enfermedad, practicar un procedimiento escicional ante la menor duda de enfermedad invasora y tener presente que toda la zona de transformación está en riesgo.

Numerosas son las alternativas terapéuticas ante una lesión intraepitelial desde la observación en el tiempo de acuerdo a la historia natural de la enfermedad, la biopsia, la práctica de tratamientos destructivos locales (crioterapia y diatermocauterización), los procedimientos escicionales de la zona de transformación (conización cervical con bisturí frio, conización con láser o escisión con asa electroquirúrgica) y la histerectomía.

La aplicación criteriosa de estas técnicas y el apego a las recomendaciones internacionales establecidas determinaran un uso adecuado de los recursos y la obtención de los resultados previstos (Tablas III y IV).

Tabla 3
Indicaciones de tratamientos destructivos locales

NIE I y NIE II

Lesión menor a un cuadrante

Visualización completa de la lesión

Concordancia cito-colpo-histológica

Legrado endocervical negativo

Posibilidades de seguimiento adecuado

Tabla 4
Indicaciones de escisión de la zona de transformación

NIE II y NIEIII

Evidencia citológica o histológica de compromiso glandular

Legrado endocervical positivo

Disociación cito-colpo-histológica

Visión incompleta de la unión escamocolumnar

Biopsia de microinvasión

Tradicionalmente se ha considerado al cono frio como el standard para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones intraepiteliales, sin embargo las técnicas de láser y muy especialmente la escisión electroquirúrgica la han ido reemplazando por completo, dada las ventajas que significan la práctica de un procedimiento ambulatorio muy bien tolerado bajo anestesia local, lo que implica un costo beneficio difícil de igualar. Estas técnicas, como se mencionó anteriormente, deben incluir toda la zona de transformación de allí que la denominación más adecuada es la de LLETZ o escisión con asa grande de la zona de transformación.

Resultados de LLETZ

Se analizan 169 pacientes a las cuales se les practicó una escisión electroquirúrgica de la zona de transformación con asa, con el diagnóstico de NIE III en la Unidad de patología Cervical del Hospital Clínico San Borja Arriaran entre el 1 de Enero del 2000 al 31 de Diciembre del 2001. El grupo en estudio presenta un seguimiento de al menos 15 meses. Del total de casos se encuentran sin seguimiento 6 pacientes lo que representa un 3,6%. El objetivo del estudio era conocer en cuantas pacientes se requirió un segundo tratamiento para resolver el caso.

Del total de 163 pacientes, se requirió un segundo tratamiento en 21 lo que representa un 12,8%. De éstos, en dos casos la indicación fue el hallazgo de un carcinoma microinvasor en el estudio histológico de la pieza y en uno la presencia de patología ginecológica benigna; luego se diagnosticó persistencia de la lesión en 18 de 163 casos lo que representa un 11%, cifra en todo similar a la de otras series nacionales e internacionales (18, 29).

Del total de casos en que se practicó una histerectomía por lesión persistente, en 5 la pieza quirúrgica fue negativa al estudio histológico (27,7%), cifra más baja que la reportada habitualmente en la literatura y que está avalada por la conducta de controlar todas las pacientes desde un punto de vista cito-colpo-histológico posterior al procedimiento escisional, y solo reintervenir a aquellos con histología positiva y no a un manejo en base al análisis de los bordes de la pieza de escisión.

Los dos casos de microinvasión y el caso de patología benigna también demostraron una pieza negativa.

En un caso no se realizó el diagnóstico de invasión con el cono lo que representa un 0,6% de falsos negativos.

Otras alternativas terapéuticas:

Existen situaciones especiales que justificarían el uso del cono frío como puede ser la presencia de una zona de transformación muy extensa, la presencia de un carcinoma microinvasor Ia1 en una mujer que desea preservar su fertilidad o un adenocarcinoma in situ, asimismo la presencia de coagulopatías. En lo referente al rol de la histerectomía en el tratamiento inicial de las lesiones intraepiteliales, esta debe tener un rol muy secundario, ya que su implementación sin mediar una conización pudiese revelar finalmente una enfermedad invasora no diagnosticada que determine un tratamiento insuficiente; por lo tanto su uso debiese quedar circunscrito al manejo de la enfermedad persistente o recidivada en la mujer con paridad cumplida.

Seguimiento

Los resultados, cuando el tratamiento incluye toda la unión escamocolumnar son similares independiente del tratamiento utilizado y son cercanos a cifras de 90% de éxito (17-22). Cuando los márgenes están comprometidos el porcentaje de recurrencia y persistencia aumenta de un 10% a 30% especialmente cuando el margen es endocervical (30). Finalmente nunca debe olvidarse el control a largo plazo ya que existe abundante evidencia en la literatura de recurrencia incluso 20 años después y no sólo como lesiones preinvasoras, sino también como carcinoma invasor tanto en cérvix como en vagina independiente del tratamiento empleado. Boyes informa de un 1,8% de recurrencia en una serie tratada en un 22% con conización y en 77% con histerectomía controlados por 20 años, de ellos 1,5% recurrieron como in situ y un 0,3% como invasores (1). De hecho en reportes institucionales 1,45% a 3,6% de las pacientes con cáncer cervicouterino invasor tienen en su historia el antecedente de haber sido tratadas conservadoramente por una lesión intraepitelial (31, 32).

BIBLIOGRAFIA

1. Mitchell MF, Schottenfeld D: The natural history of cervical intraepithelial neoplasia and manegement of the abnormal Papanicolaou smear. Chapter 8. En: Rubin and Hoskins. Cervical Cancer and Preinvasive Neoplasia. Lippincott-Raven Publish 1996; 103-13.         [ Links ]

2. Curtin PJ: Treatment of cervical intraepithelial neoplasia. Chapter 11. En: Rubin and Hoskins. Cervical Cancer and Preinvasive Neoplasia Lippincott-Raven Publish 1996; 135-44.         [ Links ]

3. American College of Obstetrics and Gynecology. Cervical cytology: evaluation and manegementof abnormalities. Technical Bulletin 183, 1993.         [ Links ]

4. DiSaia PJ, Creasman WT. Enfermedad preinvasora del cuello uterino. Capítulo 1. En: Disaia Creasman Oncología Ginecológica Clínica, 5ª ed. USA Harcourt Brace 1999; 1-32.         [ Links ]

5. Suarez E, Prieto M, Rojas I y cols: Programa nacional de cáncer cervicouterino. Rev Chil Obstet Ginecol 2001; 66(6): 480-91.         [ Links ]

6. Orientaciones para la pesquisa y control de cáncer cervicouterino en Chile. Unidad de Cáncer Ministerio de Salud Chile, 1ª ed, 1977; 1-63         [ Links ]

7. Serman F: Cáncer cérvicouterino: epidemilogía, historia natural y rol del virus papiloma humano. Perspectivas en prevención y tratmiento. Rev Chil Obstet Ginecol 2002; 67(4): 318-23.         [ Links ]

8. Franco EL: Cancer causes reviseted: Hman papilloma irus and cervical neoplasia. J Natl Cancer Inst. 1995; 87: 779-80.         [ Links ]

9. Liaw KL, Glass AG et al: Detection of human papilloma virus Dna in cytologically normal woman and subsequent cervical sqamous intraepithelial lesions. J Natl Cancer Inst 1999; 91: 954-60.         [ Links ]

10. Hildesheim A, Schiffman MH et al: Persistence of type-specific human papilloma virus infection among cytologically normal woman. J Infect Dis 1994; 169: 235-40.         [ Links ]

11. Springgs AI: Natural history of cervical dysplasia. Clin Obstet Gynecol 1981; 8: 65-79.         [ Links ]

12. Wright TC, Cox JT et al: 2001 Consensus Guidelines for the manegement of Woman With Cervical Cytological Abnormalities. JAMA 2002; 287(16): 2120-9.         [ Links ]

13. Wrigth TC, Lorincz A et al: Reflex human pailloma virus deoxyribonucleic acid testing in woman with abnormal papanicolaou smears. Am J Obstet Gyencol 1998; 178: 962-6.         [ Links ]

14. Jones BA, Novis DA: Follow up of abnormal gynecologic cttologgy. A college of american pathologist Q-probes study of 16132 cases from 306 laboratories. Arch Pathol Lab Med 2000; 124: 665-71.         [ Links ]

15. Lonky NM, Sadeghi M et al: The clinical significance of the poor correlation of cervical dysplasia and cervical malignancy with referral cytological results. Am J Obstet Gyencol 1999; 181: 560-6.         [ Links ]

16. Atypical Squamous Cells of undetermined significance/Low-Grade Squamous Intraepithelial lesions triage study (ALTS) Group. Human papilloma virus testing for triage of woman with cytologic evidenceof low-grade squamous intarepithelial lesions. J Natl cancer Inst 2000; 92: 397-402.         [ Links ]

17. Bigrigg A, Haffenden DK et al: Efficay and safety of large-loop excision of the transformation zone. Lancet 1994; 343: 32-4.         [ Links ]

18. Benedet JL, Miller DM et al: results of conservative manegement of cerviacl intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol 1992; 79.105-10         [ Links ]

19. Luesley DM, Cullimore J et al: Loop diathermy of the cervical transformation zone in patients with abnormal cervicals smears. Br Med J 1990; 300: 1690-3.         [ Links ]

20. Naumann RW, Bell MC et al: LLETZ is an aceptable alternative to diagnostic cold-knife conization. Gynecol Oncol 1999; 55: 224-8.         [ Links ]

21. Wetchler SJ: Treatment of cervical intraepithelial neoplasia with the CO₂ laser. Laser versus criotherapy. A Reviw of effectiveness and cost. Obstet Gynecol Surv 1984; 39: 469-73.         [ Links ]

22. Wright VC, Gagnon S et al: Treatment of cervical intraepithelial neoplasia using the loop electrosurgical excision procedure. Obstet Gynecol 1992; 79: 173-8.         [ Links ]

23. Osorio O, Roa E y col: Asa electroquirúrgica en la neoplasia intrepitelial de cuello uterino Rev Chil Obstet Ginecol 1997; 62(6): 86-92.         [ Links ]

24. Rojas I, Cuello M: Asa electroquirúrgica en NIE III cervicouterina XXVII Congreso Chileno de Obstetricia y Ginecología 1997; 64.         [ Links ]

25. Varela J, Egaña J y col Conización por asa. Experiencia en el Hospital Carlos Van Buren. Rev Chil Obstet Ginecol 2002; 67(6): 3-9.         [ Links ]

26. González F, Napolitano C y col: Persistencia de lesión residual en pacientes conizadas por Asa LEEP. Rev Chil Obstet Ginecol 1999; (6486): 499-502.         [ Links ]

27. Gonzalez F y cols: Porcentaje de compromiso de lesión cervical de alto grado y persistencia de enfermedad residual post cono. Rev Chil Obstet Ginecol 2002; 67(1): 41-3.         [ Links ]

28. Cabrera J Villanueva J y cols: Uso del asa electroquirúrgica en neoplasias preclínicas del cervix, ¿quienes, cuantas y porqué necesitaron un segundo tratamiento? Rev Chil Obstet Ginecol 2002; 67(6): 461-6.         [ Links ]

29. Nazzal O: Cáncer cervicouterino y embarazo. Rev Chil Obstet Ginecol 2002; 67(1): 66-8.         [ Links ]

30. Kobak WH Roman LD et al: The rol of endocervical curettage at cervical conization for high-grade dysplasia. Obstet Gynecol 1995; 85: 197-201.         [ Links ]

31. Brown JV, Peters WA et al: Invasive carcinoma after cone biopsy for cervical intraepithelial neoplasia. Gynecol Oncol 1991; 40: 25-28.         [ Links ]

32. Shumsky AG Stuart GEC et al: Carcinoma of the cervix following conservative manegement of cervical intraepithelial neoplasia. Gynecol Oncol 1994; 53: 50-54.         [ Links ]

DISCUSION

Dr. Peralta: Pregunta sobre si no es mejor aumentar la cobertura a niveles de más del 60% para nuestro país.
También pregunta sobre la relación entre lesiones cervicales y el uso de anticonceptivos orales.

Dr. S. Valdés: Interesa conocer sobre la capacidad diagnóstica del cono por asa en la microinvasión y si este procedimiento debe ser realizado siempre en pabellón.

Dr. Guzmán: Cuál es el ideal del intervalo de seguimiento en estas pacientes.

Dr. R. González: Inquiere sobre la tendencia en el diagnóstico de cáncer de cuello uterino.

Dr. Oyarzún: Se refiere a la utilidad de la búsqueda del HPV y con su comparación con el PAP clásico.

Dr. Nazal: Comenta que es muy difícil aumentar la cobertura, existe una barrera cultural importante.
En nuestro país ha aumentado en forma importante la cobertura, particularmente en las pacientes de mayor riesgo.

La técnica del cono por asa debe ser realizada en pabellón. Un programa nacional puede implementarse con Pap cada tres años.

El HPV por el momento no tiene tratamientos adecuados, por lo tanto la esperanza está puesta solo en el desarrollo de una vacuna adecuada.

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^*Trabajo leído en la sesión del 17 de junio de 2003 de la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología.