SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.68 número1SINDROME DE MAYER-ROKITANSKY-KÜSTER-HAUSER: EXPERIENCIA CON VAGINOPLASTIA POR TRACCION LAPAROSCOPICATIROTOXICOSIS GESTACIONAL: PATOLOGIA CON RIESGO VITAL índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

Links relacionados

Compartir


Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión impresa ISSN 0048-766Xversión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.68 n.1 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262003000100010 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(1): 49-53

Caso clínico

ESCOLIOSIS SEVERA ASOCIADA A EMBARAZO*

Drs. Gregorio Evans M.1, Mario Cariaga P.2, Carolina Velásquez*

1Servicio de Obstetricia y Ginecología. 2Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital Regional de Antofagasta Dr. Leonardo Guzmán, Universidad de Antofagasta


*Interno de Medicina

RESUMEN

La escoliosis corresponde a la desviación en el eje vertical de la columna vertebral. De severidad variable, su incidencia alcanza a 4/1.000 de preferencia en población femenina, siendo la mayoría idiopática.

Interfiere con la formación, crecimiento y desarrollo de los pulmones. La hipertensión y la hipoxemia crónica secundaria puede condicionar vasoconstricción pulmonar, lo que resulta en un aumento de la resistencia vascular pulmonar con hipertensión pulmonar, y en casos severos Cor pulmonar.

La existencia de una escoliosis severa, con la patología pulmonar de base asociada al embarazo, pone en riesgo significativo tanto a la madre como al feto. El manejo de estas pacientes requiere ser planificado, monitorizar y anticipar los problemas tanto fetales como maternos, el uso apropiado de oxígeno, corticoides, y diuréticos durante el período prenatal.

En el presente trabajo describimos nuestra experiencia al enfrentar una paciente con esta rara condición.

PALABRAS CLAVES: Cifoescoliosis y embarazo

SUMMARY

Scoliosis is a lateral deviation in the vertical axis of the spine. The severity of scoliosis is variable, and it can be determined by measurement of the angle of the spinal curve. The incidence in the North American population is 4 per 1000, predominantly in females, most cases of scoliosis are idiopathic.

Scoliosis interferes with the formation, growth and the development of the lungs. The hipoxemia and hipercapnia, the nature history of severe, progressive scoliosis includes early death from cardiopulmonary failure, and cor pulmonale.

The existence of severe scoliosis, with the pulmonary pathology associated with pregnancy, is a greath risk for mother and fetus. The management of this patient must be planeed, monitored and anticipat the fetal and maternal problems, the apropiated use of oxygen, corticosteroids and diuretics during the prenatal period.

In the present paper we describe our experience with a patient with this rare condition.

KEY WORDS: Pregnancy, pulmonar hypertension, scoliosis

INTRODUCCION

La escoliosis es una enfermedad que corresponde a la desviación en el eje vertical de la columna vertebral. La severidad de esta patología es variable, y puede ser determinada por la medición del ángulo de la curvatura espinal, conocido como ángulo de Cobb (Figura 1). La incidencia en Estados Unidos alcanza a 4/1000 de preferencia en población femenina, siendo la mayoría de ellos catalogados como de causa idiopática (1, 2, 3).


Figura 1. Angulo de Cobb.

La escoliosis han sido divididas en no estructurales y estructurales. Las primeras se ven asociadas a escoliosis posturales, ciática y discrepancias en el largo de las extremidades. Estas, en general no afectan la movilidad de la columna y no son progresivas (4, 5).

En las pacientes con escoliosis idiopáticas o estructurales se ven curvaturas, las cuales disminuyen considerablemente la movilidad de la columna, ya que implica un fenómeno de rotación sobre si mismo, de esto resulta una deformación del cuerpo vertebral resultando en un acortamiento, con adelgazamiento del pedículo y las láminas en el lado cóncavo de la columna, y un estrechamiento del canal medular. Estas deformaciones no ocurren en pacientes con ángulos de Cobbs menores de 40 grados (6, 7).

La escoliosis interfiere con la formación, crecimiento y desarrollo de los pulmonares, reduciendo el número de alvéolos e interfiriendo con la vasculatura pulmonar. La hipercapnia y la hipoxemia crónica en estas pacientes puede condicionar la inducción de una vasoconstricción pulmonar, llevando a una hipertrofia ventricular derecha, lo que resulta en un aumento de la resistencia vascular pulmonar con hipertensión pulmonar, y en casos severos en insuficiencia cardíaca derecha (Cor pulmonare) (8).

El embarazo se ha asociado a un incremento en el consumo de oxígeno, un aumento en la ventilación minuto, y una disminución en los volúmenes pulmonares, lo cual es más pronunciado durante el tercer trimestre. Una mujer saludable con una función pulmonar y cardíaca normal se adecúa bastante bien a los cambios fisiológicos del embarazo y no tiene por tanto manifestaciones clínicas. La existencia de una escoliosis severa, con la patología pulmonar de base asociada al embarazo, pone en riesgo significativo tanto a la madre como al feto.

CASO CLINICO

M.V.C., 28 años con antecedente de cirugía de columna por escoliosis a los 16 años de edad (1987) y amenorrea de un mes, que es derivada desde Calama en septiembre de 2001 por cuadro de 2 semanas de evolución de edema progresivo de extremidades inferiores que no cede al reposo, además de aumento de volumen abdominal asociado a franca dificultad respiratoria, disnea paroxística nocturna, tos y expectoración mucosa (Figuras 2 y 3).


Figura 2. Se observa gran deformación de columna. Figura 3. Se observa en detalle defecto abdominal, caja torácica.

Al examen físico destaca aumento de volumen del cuello, yugulares visibles sin injurgitación. Tórax asimétrico, con deformación posterior, murmullo pulmonar disminuido en base derecha, crépitos basales derechos, ritmo regular en tres tiempos, galope (+), soplo sistólico 3/6 tricuspideo, abdomen globuloso, hígado palpable a tres dedos bajo reborde costal, ruidos hidroaéreos (+), y matidez desplazable moderada. Edema de extremidades inferiores ++, signo de Godet (+).

Dentro de los exámenes de ingreso destacaba: electrocardiograma con hemibloqueo izquierdo anterior, bloqueo de rama derecha, eje a derecha. Ecocardiografía muestra insuficiencia tricuspidea con dilatación ventricular derecha e hipertensión pulmonar probablemente primaria, en esa ocasión se plantearon los diagnósticos de: obs Cor pulmonare, hipertensión pulmonar severa, síndrome edematoso en estudio, observación de neumonía derecha, escoliosis operada.

Se inicia tratamiento con oxígeno, manejo postural y se instaura tratamiento con diuréticos e inhibidores de la Enzima convertidora (ECA), además de tratamiento antibiótico. La paciente aborta espontáneamente.

En mayo de 2002 a los 29 años, y con los antecedentes antes mencionados, es traslada nuevamente desde Calama tras presentar disnea, cianosis periférica, espiración prolongada y sibilancias (+++) con diagnóstico de embarazo de 25 semanas, Cor pulmonare, insuficiencia cardíaca descompensada, síndrome hipertensivo del embarazo moderado, observación de hipertensión crónica, observación de preeclampsia, observación de insuficiencia renal aguda.

Tras su ingreso por urgencia se decide traslado a UCI del Hospital Regional de Antofagasta tratándose con broncodilatadores y antibióticos de amplio espectro evolucionando favorablemente y se decide su traslado a sala.

En ecocardiografía se descarta insuficiencia cardíaca, ductus e hipertensión pulmonar aguda. Radiografía de tórax muestra campos pulmonares con infiltrados que no se auscultan al examen físico. Los gases arteriales en sangre demuestra insuficiencia respiratoria global.

Evaluada por Ginecólogo quien describe G1P0A1, FUR 10/11/01 PA 150/60, embarazo de 26+5 semanas x FUR/25 semanas por ecografía precoz, útero grávido más menos 6º mes, MF (+), DU (-), LCF (+). Se cambia tratamiento antihipertensivo de IECA por bloqueadores de Calcio, manteniendo tratamiento broncodilatador. Se realiza estudio con ecocardiografía transesofágica descartando CIA como causal de hipertensión pulmonar, sugiriendo que esta sea secundaria a cifoescoliosis. Se traslada a Ginecología donde estabiliza presiones manteniendo tratamiento antihipertensivo con Metildopa + hidralazina (terapia evaluada con cardiología), oxigenoterapia y se inicia madurez pulmonar desde las 29 semanas con Cidoten rapi-lento.

Se solicita evaluación por anestesia a las 31 semanas de gestación, en evaluación radiológica de columna lateral solicitada se aprecia difusa disminución de la densidad mineral ósea, pérdida de lordosis lumbar fisiológica, conservando una buena alineación posterior, existe marcada inclinación del eje de la columna, que no permite evaluación de espacios discales con excepción de L4-L5 y S1 que presentan amplitud habitual. Antecedente de escoliosis operada con osteosíntesis, rectificación de columna lumbar y osteopenia.

En su hospitalización en ginecología destaca el examen físico de ingreso asintomático, con PA 150/90, soplo sistólico III/IV en foco aórtico y pulmonar, con segundo ruido desdoblado, al examen pulmonar disminución del murmullo pulmonar hacia las bases, crepitaciones basales, sibilancias en espiración e inspiración. El seguimiento seriado con ecografía Doppler, demostró que el 17-05-02 un Doppler de arteria umbilical con importante aumento de la resistencia, pero mantiene flujo positivo en diástole, Doppler arteria cerebral media normal. El 11-06-02 Doppler umbilical normal. Ecografía 18-06-02 Doppler: aumento de la Resistencia del territorio umbilical, con Doppler cerebral media normal, embarazo de 27+5 semanas por biometría fetal, impresiona como RCIU simétrico.

Los elementos de laboratorio durante su hospitalización en alto riesgo obstétrico aparecen en la Tabla I.

Tabla I


 

11/06

12/06

13/06

14/06

15/06

17/06

18/06

19/06

20/06


Glóbulos blancos

4700000

570000 0

Hematocrito

39,5

36,3

Hemoglobina

130

12,1

VCM

95,3

93,9

MLHL

32,9

33,3

Plaquetas

2270000

206000

Baci

4,9

0 0%

Bili

0 0,21

0,35

Fosf alcalin

1230 0

124

GPT

1230 0

84

GOP

65 0

47

Creat

0 0,62

0,58

Ac. úrico

4,9

5,0

LDH

199

PH

73620 0

7362

7374

PCO2

33,3

0 0 51,6

0 0 45,6

PO2

71,3

0 0 59,9

0 0 62,4

HCO3

18,3

0 0 28,4

0 0 25,8

BE uf

0 6,0

0 0 0 3,4

0 0 0 1,1

O2 sat

93,1%

89,6%

90,9

Proteinemia

657,6%

261,1


Dado un empeoramiento de la condición materna se decide la interrupción de su embarazo. Ingresa a pabellón el 8/7/2002 con los diagnósticos de G2P0A1, Embarazo de 33 semanas, hipertensión pulmonar descompensada, síndrome hipertensivo del embarazo, RCIU, escoliosis operada.

Se realiza interrupción del embarazo por vía alta más esterilización. Se intenta abordaje con anestesia espinal en espacios bajos sin éxito, por lo cual se decide anestesia general sin complicaciones para la paciente y el neonato cuyo Apgar fue 6-9, talla 43 cm, peso 1340 g y perímetro cefálico 28 cm.

La madre y el recién nacido evoluciona favorablemente durante el postoperatorio remitiendo las presiones altas, mejorando las condiciones respiratorias, sin necesidad de oxígeno y con capacidad funcional uno es dada de alta.

DISCUSION

Durante el embarazo los grados graves de cifoescoliosis por lo común causan problemas cardiopulmonares serios denominados algunas veces cardiopatía cifoescoliótica como el caso recién analizado. Algunas regiones de los pulmones en

la cavidad torácica marcadamente deformadas pueden estar bastante enfisematosas, mientras que otras están atelectásicas, y ambos tipos de lesiones contribuyen a una capacidad ventilatoria inadecuada (11). Además, la hipercapnia y la hipoxia crónica pueden inducir una vasoconstricción pulmonar, llevando a una hipertrofia ventricular derecha y a hipertensión con Cor pulmonar.

Debe tenerse en cuenta el aumento de los requerimientos de oxígeno y el trabajo cardíaco impuesto por el embarazo y el parto cuando se asesora a estas mujeres. Si los estudios de la función cardíaca indican que la capacidad vital no está reducida en una forma apreciable, entonces el resultado del embarazo con frecuencia es favorable como en nuestra paciente. Sawicka y cols, 1986 (12) describieron seis casos de embarazo y cifoescoliosis grave caracterizados por una capacidad vital del 20 al 40% respecto de los valores previstos. En todas las mujeres con grados marcados de cifoescoliosis y una función pulmonar muy alterada es probable que esté indicado un aborto terapéutico, situación no contemplada en nuestra legislación.

Con frecuencia la pelvis ósea está distorsionada por lo que es necesario el parto por cesárea. Kopenhager (13) informó que en el 40% de 49 mujeres con cifoescoliosis tuvo que realizarse un parto por cesárea debido a la desproporción cefalopélvica. La pelvis de nuestra paciente era ginecoide, e impresionaba adecuada para parto vaginal, pero la decisión de parto cesárea fue por el empeoramiento de la condición materna de base. La posición de decúbito dorsal durante el parto puede dar como resultado una hipotensión grave. Los analgésicos comúnmente utilizados, como la meperidina, deben ser administrado en forma cuidadosa porque la depresión respiratoria es muy mal tolerado. Durante y después del parto debe presentarse mucha atención a la prevención del desarrollo de una mayor atelectasia, la cual podría llevar rápidamente a una hipoxia severa y la muerte. La respiración intermitente con presión positiva es útil cuando se emplea con la concentración apropiada de oxígeno y agentes mucolíticos. A menudo está indicada la esterilización, situación contemplada en nuestra paciente.

El manejo multidisciplinario de este tipo de pacientes, en un hospital público que no cuenta con los recursos técnicos de última generación, pero si con profesionales con ganas de hacer bien las cosas, puede llevar a buen término estos embarazos complicados.

BIBLIOGRAFIA

1. Halpen SH: Musculoskeletal disorders and pregnancy. Patol Anesth 1991; 5: 159-72.         [ Links ]

2. Artad R, Friedman MJ, McNitt Gray H: Orthopedic problems in pregnancy. Physician Sportsmed 1990; 18: 93-105.         [ Links ]

3. Ostegaard HC, Anderson GH, Karlsson K: Prevalence of black pain in pregnancy. Spine 1991; 16: 549-52.         [ Links ]

4. Benzon HT, Braunschweig R, Molloy RE: Delayed onset of epidural anesthesia in patients with back pain. Anesth Analg 1981; 60: 874-7.         [ Links ]

5. Sharrock MF, Urqhart B, Mineo R: Extradural anaesthesia in patients with previous lumbar spine surgery. Br J Anaesth 1990; 65: 237-39.         [ Links ]

6. Schachner SM, Abram SE: Use of two epidural catheters to provide analgesia of umblocked segments in a patients with lumbar disease. Anesthesiology 1982; 56: 150-1.         [ Links ]

7. Brodsky AE: Postlaminectomy and postfusion stenosis of the lumbar spine. Clin Orthop 1976; 115: 130-9.         [ Links ]

8. Halpern S, Huh C, Djordevic V: The use of a spinal field block before epidural analgesia for labour. Presented at the Annual Meeting of the Society of Obstetrical Anesthesia and Perinatology, Houston, 1991.         [ Links ]

9. Smith CL, Bush GH: Anesthesia and progressive muscular dystrophy. Br J Anaesthesia 1985; 57: 1113-118.         [ Links ]

10. Sullivan PJ, Miller DR, Earls Wynards J: Cardiovascular manifestations of musculosskeletal diseases. En: Problemas in Anesthesia, 1991; 5(1): 107-23.         [ Links ]

11. Bogges, Kim A: Management and outcome of pregnant women with intersticial and restrictive lung disease. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 1007-14.         [ Links ]

12. Sawicka EH, Spencer GT, Branthwaite MA: Management of respiratory failure complicating pregnancy in severe kyphoscoliosis: a new use for an old technique? Br J Dis Chest 1986; 80(2): 191-6.         [ Links ]

13. Kopenhager T: A reriew of 50 pregnant patients with kyphoscoliosis. Br J Obstet Gynecol 1977; 84(8): 585-7.         [ Links ]

*Trabajo recibido en noviembre de 2002 y aceptado para publicación por el Comité Editor en marzo de 2003.

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons