SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.68 número1FASCEITIS NECROTIZANTE DESPUES DEL NACIMIENTO POR CESAREASINDROME DE MAYER-ROKITANSKY-KÜSTER-HAUSER: EXPERIENCIA CON VAGINOPLASTIA POR TRACCION LAPAROSCOPICA índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

Links relacionados

Compartir


Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.68 n.1 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262003000100008 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(1): 36-41

Caso clínico

MANEJO LAPAROSCOPICO CONSERVADOR DE
EMBARAZO CORNUAL*

Dr. Jaime Zarhi T.1, Claudio Campaña E.1, Roberto Brito M.1, Patricio Stuardo A.1, José Schalper P.2

1Servicio de Obstetricia y Ginecología, Unidad de Endoscopia. Hospital El Pino, San Bernardo.
2Anatomía Patológica, Hospital Las Higueras de Talcahuano

RESUMEN

Se presenta el abordaje laparoscópico conservador de un embarazo Cornual izquierdo, diagnosticado en forma precoz por ecotomografía transvaginal, en que se realiza una Cuernostomía, extracción del saco más embrión, raspado del cuerno y sutura con puntos laparoscópicos con nudos endoscópicos, se discute su cuadro clínico, complicaciones y tratamiento.

PALABRAS CLAVES: Embarazo cornual, laparoscopia

SUMMARY

We report a case where cornual pregnancy was succesfully diagnosed by ultrasound and treated by laparoscopy. The clinical course, complications and treatment is discussed.

KEY WORDS: Ectopic pregnancy, cornual pregnancy, laparoscopy

INTRODUCCION

La incidencia de embarazo ectópico ha aumentado considerablemente en las últimas dos décadas, como consecuencia del incremento de la enfermedad inflamatoria pélvica, técnicas de reproducción asistidas, drogas inductoras de ovulación y cirugías tubarias (1). Además por la disponibilidad actual de métodos diagnósticos de alta sensibilidad, como la ecotomografía transvaginal y la b-hCG, a permitido aumentar aún más esta incidencia, al diagnosticar embarazos ectópicos en etapas muy precoces que antes no se diagnosticaban y que iban a la resolución espontánea (2). El hecho de realizar un diagnóstico precoz de esta patología, antes de la rotura, a permitido realizar cirugías y tratamientos médicos más conservadores, transformándola en una condición más benigna, disminuyendo significativamente la morbimortalidad materna, de 35x10.000 en 1980 a 3,8x10.000 en la actualidad (3).

La laparotomía ha sido reemplazada completamente por la laparoscopia en el tratamiento de la mayoría de las localizaciones ectópicas, sin embargo, esta debe ser considerada en casos de pacientes hemodinámicamente inestables y en algunas localizaciones excepcionales como la cervical, abdominal y cornual (ref.4).

El embarazo cornual, comprende el 2% a 4% de todos las gestaciones ectópicas, pero tiene la particularidad que por su ubicación, entre el óstium y la porción ísmica de la trompa, tenga una mayor masa muscular, con gran irrigación sanguínea proveniente de las ramas de las arterias uterina y ovárica, permitiendo que el embarazo progrese hasta incluso las 16 semanas de gestación, con consecuencias potencialmente catastróficas, a veces con resultado de muerte, si el diagnóstico no se realiza o se hace tardíamente (5, 6).

Aunque la cirugía laparoscópica, es una opción real de tratamiento para el embarazo cornual, ella no ha sido ampliamente aceptada, por las dificultades que significa lograr una buena hemostasia, por ende, el cirujano laparoscopista debe estar altamente entrenado para la colocación de suturas laparoscópicas y realización de nudos endoscópicos, de lo contrario debe optar por cirugía abierta o menos comúnmente por el tratamiento médico con methotrexate sistémico o local (6, 7).

Michael Vermesh, en un artículo publicado en el Fertility and Sterility en 1989, concluyó que el embarazo cornual roto o indemne, nunca debe ser tratado vía laparoscópica por el alto riesgo de hemorragia incontrolable.

La cuernostomía a diferencia de la resección cornual, es una cirugía menos agresiva, más conservadora, que en general presenta menor volumen de sangrado, pero debe ser realizada en pacientes adecuadamente seleccionadas, que tengan un aumento del volumen cornual menor de 4 cm de diámetro, independiente si deseen o no conservar fertilidad, ya que en caso de embarazos posteriores, la probabilidad de rotura uterina es significativamente menor.

Se presenta el caso clínico de un embarazo cornual, diagnosticado en forma precoz por ultrasonografía transvaginal y b-hCG, en que se realizó una cuernostomía laparoscópica sin complicaciones.

CASO CLINICO

BOC. Paciente de 36 años, multípara de tres partos vaginales, con el antecedente de ser portadora de DIU tipo T de Cobre desde 1999. Consulta en urgencia maternal el 22 de Noviembre de 2002 por flujo rojo genital, atraso menstrual y b-hCG cualitativa positiva. Al ingreso se destaca paciente en buenas condiciones generales, afebril, angustiada y hemodinámicamente estable. El examen ginecológico destaca DIU in situ, flujo hemático escaso, útero levemente aumentado de volumen, algo sensible, sin masas anexiales. Se realiza Eco transvaginal que mostró DIU in situ, cavidad uterina vacía, saco gestacional en región cornual izquierda de 28 milímetros con embrión vivo de 7-8 semanas de gestación, actividad cardíaca de 114 latidos por minuto, anillo de miometrio

alrededor del saco y trofoblasto envolvente con imagen de pequeño hematoma subcorial. Fondo de saco posterior libre (Figura 1). El eco-Doppler mostró flujo sanguíneo peritrofoblástico. Se solicita exámenes de laboratorio donde se destaca Grupo y Rh, hematocrito 37%, hemoglobina 11,9 g%, protrombina 80% y recuento de plaquetas normales. El 23 de noviembre de 2002 con el diagnóstico precoz de embarazo cornual izquierdo no complicado, se procede a una laparoscopia diagnóstica, confirmándose el diagnóstico del ingreso, procediéndose, por el tamaño de la masa, a una cuernostomía como tratamiento conservador, a pesar que la paciente no deseaba fertilidad.


Figura 1.

Técnica quirúrgica y hallazgos intraoperatorios

Bajo anestesia general endotraqueal con la paciente en dorsolitotomía, se procede a insertar manipulador uterino tipo zumi y cateterización de vejiga con sonda nélaton, previa asepsia y antisepsia con yodo. Se ingresa a cavidad abdominal de manera clásica con aguja de verres, hasta una presión de 17 mm de mercurio, que se mantiene durante todo el acto quirúrgico.

Posteriormente se inserta trocar primario y óptica de visión frontal de 10 mm, visualizándose cuerno izquierdo deformado, no roto, de 4 a 5 cm de diámetro, con escasa cantidad de sangre libre abdominal, ambas trompas y ovarios fueron normales (Figura 2). Se realizan dos punciones accesorias con trocares Nº 5 lateral izquierdo y suprapúbico, procediéndose con aguja espinal Nº 20 introducida a través de la pared abdominal, a la infiltración del miometrio adyacente al cuerno con adrenalina diluida al 1 x 200.000 (Figura 3).


Figura 2. Figura 3.

Inmediatamente, se realiza incisión longitudinal de 3 cm en cuerno posterior, con corriente monopolar (Hook) a través del miometrio, hasta llegar al saco gestacional, removiéndose fácilmente el tejido trofoblástico con pinza de agarre, procediéndose posteriormente a la irrigación y aspiración con suero fisiológico y raspado del cuerno con cucharilla Nº 1 (Figuras 4, 5, 6). Se procede a la colocación de tres puntos de Vicril Nº 1 laparoscópicos, con nudos intracorpóreos (Figura 7). El tiempo operatorio fue de 40 minutos. La evolución postoperatoria cursa sin complicaciones, siendo dada de alta al segundo día en buenas condiciones generales. La gonadotrofinas b-hCG fueron monitorizadas semanalmente en forma cuantitativa, las cuales mostraron un descenso constante hasta su negativización en la cuarta semana, cuyo valor fue de 5,0 mUl/ml. La Anatomía Patológica confirmó el diagnóstico de gestación ectópica Figuras 8 y 9). Se realizaron dos controles ecográficos postoperatorios, que fueron informados como normales (Figura 10).


Figura 4. Figura 5.

Figura 6.

Figura 7. Tres puntos de vicril Nº 1.

DISCUSION

El embarazo cornual a pesar de su rara frecuencia, es una forma peligrosa de gestación ectópico, de diagnóstico dificil, especialmente en etapas precoces y puede ser confundido con embarazo intrauterino en las etapas iniciales, donde las b-hCG cuantitativas pueden doblar normalmente e incluso la laparoscopia puede dar resultados falsos negativos (6, 9, 18).


Figura 8.

Figura 9.

Figura 10. Ecografía.

De ahí que en pacientes de alto riesgo, como los sometidos a ciclos de reproducción asistida, cirugías previas, resecciones histeroscópicas de útero septum, etc., la ultrasonografía laparoscópicas puede ser de gran utilidad en este tipo de pacientes, especialmente en las etapas iniciales, que es cuando más posibilidades hay en realizar un tratamiento conservador, tanto médico como quirúrgico, que nos permiten disminuir la morbimortalidad materna y mejorar los resultados reproductivos futuros (8, 10).

Existen tres criterios sonográficos para el diagnóstico de embarazo cornual: a) una cavidad uterina vacía; b) saco coriónico a una distancia de por lo menos 1 cm del borde más lateral de la cavidad uterina, y c) lecho miometrial delgado alrededor del saco coriónico (8).

El manejo tradicional del embarazo cornual a sido la resección cornual y/o histerectomía por laparotomía, pero en los últimos 20 años, gracias a los mejores métodos de diagnóstico y al avance de la cirugía mínimamente invasiva, se a logrado realizar diagnósticos más precoces, antes de la rotura, lo que a permitido un manejo más conservador, tanto médico como quirúrgico (6, 18). H. Reich en 1988 realizó la primera resección cornual vía laparoscópica y Hill en 1989 describió por primera vez la Cuernostomía por laparoscopia (8). Togas Tulandi publicó en el Fertil Steril de 2000, 22 pacientes con embarazo cornual tratadas con técnicas laparoscópicas conservadora, con tasa de éxito de 100% y Meyer y Mitchell reportaron un caso de embarazo cornual tratado por resección histeroscópica bajo control laparoscópico (6, 11).

En la revista chilena de la especialidad aparecen dos publicaciones de embarazo cornual no complicados, en que el manejo quirúrgico fue la resección cornual, una se realizó por laparotomía y la segunda por laparoscopia con buenos resultados (12, 13), no existiendo ninguna publicación, en que se haga referencia a la cuernostomía, como manejo conservador de tratamiento del embarazo cornual.

En nuestro caso clínico, por tratarse de una gestación de 7-8 semanas, donde el diagnóstico se realizó precozmente por una ecotomografía transvaginal, se optó por un tratamiento más conservador como la cuernostomía, pero en la mayoría de los embarazos cornuales el diagnóstico se hace tardíamente, y por lo tanto no queda otra opción de realizar una resección cornual, debido a una mayor infiltración del trofoblasto en el miometrio, con tasas de fracasos y complicaciones mayores, como el riesgo de rotura uterina en embarazos posteriores y la mayor persistencia del tejido trofoblástico (8).

La Ecotomografía transvaginal mostró una cavidad uterina vacía, con saco gestacional de 28 mm con embrión vivo de 7-8 semanas, lateralizado hacia el cuerno izquierdo, que medía alrededor de 4 cm de diámetro, con un anillo continuo de miometrio alrededor del saco coriónico y flujo sanguíneo peritrofoblástico al eco Doppler lo que ayuda a aumentar aún más la sensibilidad diagnóstica (8). Por tener experiencia en este tipo de cirugía, específicamente, en lo que se refiere a suturas y nudos endoscópicos se decide abordaje laparoscópico, confirmándose al ingreso de la óptica, un embarazo cornual no roto, menor de 5 cm de diámetro, que ratifica el diagnóstico ultrasonográfico, por lo que se decide realizar una cuernostomía como tratamiento conservador, en lugar de la resección cornual. La pared muscular a nivel cornual, estaba levemente distendida, procediéndose a la infiltración con Adrenalina 1 x 200.000, por no disponer de vasopresina en nuestro servicio. La incisión se realizó con corriente monopolar hasta llegar al saco, visualizándose este indemne, procediéndose a su rotura y posterior extracción del tejido trofoblástico y embrión en su totalidad con mínimo sangramiento. La reconstitución del miometrio, se realizó con puntos de Vicril Nº 1 laparoscópicos con nudos intracorpóreos, que es lo que uno debe realizar para el control de la hemostasia, independiente si la paciente desea o no conservar su fertilidad, ya que el control del sangramiento tanto con coagulación monopolar como bipolar, producen injuria y necrosis tisular, que puede llevar a la formación de abscesos, plastrón abdominal y debilidad de la pared muscular, que puede ser catastrófico en caso de pacientes que buscan fertilidad. De ahí que en este tipo de pacientes, en caso de embarazo, debe programarse una operación cesárea por el riesgo de rotura durante el trabajo de parto (14).

El uso del methotrexate sistémico y local para el tratamiento del embarazo ectópico, ha sido descrito en numerosas publicaciones nacionales y extranjeras, incluso Tanaka y col., publicó en 1982 por primera vez, el uso de Methotrexate en el tratamiento de un embarazo ectópico y correspondió a un embarazo cornual (15, 16, 17). Nosotros no tenemos experiencia con el manejo del methotrexate en el tratamiento del embarazo ectópico y creemos que puede ser una buena alternativa en pacientes adecuadamente seleccionadas, especialmente en localizaciones que significan un mayor riesgo quirúrgico y creemos que es de mucha utilidad en la persistencia del embarazo ectópico después de un tratamiento quirúrgico conservador, el inconveniente, son las estadías más prolongadas, aumento de la incidencia de anomalías congénitas en los futuros embarazos y en el caso específico de embarazo cornual, muchas veces, se necesitan mayores dosis para controlar el cuadro clínico, lo que conlleva a mayores efectos colaterales y complicaciones (18, 19).

En relación al tratamiento médico específico del embarazo cornual, no existen muchas publicaciones con el uso del metotrexate y creemos que se debe a que el diagnóstico se realiza tardíamente, y por lo tanto, la posibilidad de un tratamiento médico en esa circunstancia, es poco probable.

Aunque hay varios trabajos nacionales y extranjeros publicados en la literatura, en que se compara el Methotrexate sistémico v/s la inyección local en lo que se refiere al embarazo tubario, la efectividad de este último procedimiento, en algunos casos, puede llegar a un 100%, en pacientes muy bien seleccionados, con mínimos efectos colaterales (18).

CONCLUSIONES

El abordaje quirúrgico, sigue siendo la vía de elección, en el tratamiento del embarazo ectópico complicado, no complicado, de localización tubaria y otras localizaciones.

La cirugía laparoscópica ha reemplazado a la cirugía abierta en este tipo de abordaje, y debe ser el tratamiento de elección en pacientes adecuadamente seleccionadas y hemodinámicamente estables.

La Cuernostomía a diferencia de la resección cornual, es una cirugía menos agresiva, que produce en general menor sangramiento, pero ambas, deben ser realizadas por cirujanos con experiencia en suturas y nudos endoscópicos, de lo contrario existe un alto riesgo en el control de la hemostasia, que puede tener resultados catastróficos para la paciente.

El tratamiento médico, tanto con methotrexate sistémico y especialmente las inyecciones locales, son una buena alternativa de tratamiento en pacientes adecuadamente seleccionadas, especialmente en localizaciones tubarias, pero tiene el inconveniente de hospitalizaciones más prolongadas, efectos colaterales más frecuentes y mayor tasa de fracasos, especialmente en localizaciones no habituales.

BIBLIOGRAFIA

1. Arun J, Solima E, Luciano A: Embarazo ectópico. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997; 4(4).         [ Links ]

2. Clinical gynecology endocrinology and infertility. Speroff. Capítulo 32.         [ Links ]

3. Sau A, Auld B, Sau M: Current status of management of ectopic pregnancy. Gynaecol Endosc 1999; 8: 73-9.         [ Links ]

4. Abusheikha N, Salha O, Brinsden P: Extrauterine pregnancy following assited concepion treatment. Hum Reprod Update 2000; 6(1): 80-92.         [ Links ]

5. Yu-Hung, Jiann-Loung Hnang Lee-Wen Huang, Chung-Tsung Chou: Conservative treatment for a ruptured intersticial pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81: 179.         [ Links ]

6. Crvenkoviae G, Barisiae D, Aeorusiae A, Nola M: Laparoscopic management of the Cornual Pregnancy. Croatian Med J 1999; 40(1).         [ Links ]

7. Tulandi T, Saleh A: Surgical management of ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1999; 42(1): 31-8.         [ Links ]

8. Brome J, Vancaillie T, Torode H: Conservative treatment of interstitial pregnancy. Gynaecol Endosc 1999; 8: 1-4.         [ Links ]

9. Dewitt C, Abbott J: Interstitial pregnancy: a potencial for misdiagnosis of ectopic pregnancy with emergency department ultrasonography. Ann Emerg Med 2002; 40(1): 106-09.         [ Links ]

10. Ahmed A, Lumb M, Williamson J: Laparoscopic ultrasonography in the management of ectopic pregnancy: is there a possible role. Gynaecol Endosc 2000; 9: 305-8.         [ Links ]

11. Lau S, Tulandi T: Conservative medical and surgical management of interstitial ectopic pregnancy. Fertil Steril 2000; 73(5): 1063-4.         [ Links ]

12. Zarhi J, Castillo J: Embarazo Cornual. Diagnóstico precoz y tratamiento. Rev Chil Obstet Ginecol 1997; 62(6): 448-52.         [ Links ]

13. Bravo E, Bennett C, Cubillos A: Embarazo cornual. Tratamiento quirúrgico laparoscópico. Rev Chil Obstet Ginecol 2000; 65(4). 290-1.         [ Links ]

14. Zarhi J, Toso JM, Cifuentes J: Miomectomía por laparoscopia: Experiencia de 3 años. Rev Obstet Ginecol 2001; 66(4): 290-6.         [ Links ]

15. Troncoso JL, Alba F, Fuentes A, Devoto L, Vantman D: Embarazo ectópico: alternativas no quirúrgicas. Rev Chil Obstet Ginecol 1996; 61(1): 108-15.         [ Links ]

16. Bueno F, Sáez J, Ocaranza M y col: Tratamiento médico del embarazo ectópico. Rev Chil Obstet Ginecol 2002; 67(3): 173-9.         [ Links ]

17. Tanaka T, Hayashi H, Kutsusana J, Fujimoto S, Ichione K: Treatment of interstitial ectopic pregnancy with methotrexate: report of a successfull case. Fertil Steril 1982; 37: 851-2.         [ Links ]

18. Hafner T, Aslam N, Ross JA, Zosmer N, Jurkovic D: The effectivenness of non-surgical management of early interstitial pregnancy: a report of ten cases and review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 13: 131-6.         [ Links ]

19. McBroom JW: Medical management of interstitial pregnancy with retained IUD. A case report. J Reprod Med 2000; 45(6): 490-2.         [ Links ]

DISCUSION

Dra. Aliaga: Felicita al autor por la destreza quirúrgica demostrada y pregunta por la asociación entre pacientes usuarias de DIU y el desarrollo de embarazo ectópico, especialmente referido a esta localización.

Dr. E. Guzmán: Desea saber por el porcentaje de complicaciones en cuernostomía y por el pronóstico de la fertilidad futura.

Dr. T. Neumann: Se refiere a la evolución de las mujeres que se embarazan posteriormente con embarazos intrauterinos ¿tienen más posibilidades de rotura uterina?

Dr. M. Ruiz: Se suma a las felicitaciones y ratifica el valioso uso de la ultrasonografía en el diagnóstico precoz.

Dr. Zarhi: Responde que el adiestramiento y experiencia en la colocación de puntos endoscópicos resuelve muchos problemas, de modo que es importante invertir en el aprendizaje. La vía abierta es de elección sin este requisito.

Existen pocos trabajos aún con técnica de cuernostomía, de manera que no hay resultados en la fertilidad futura. Agrega que se debe tener en cuenta, la cesárea electiva al enfrentar el antecedente de este tipo de cirugía.


*Trabajo leído en la sesión del 15 de abril de 2002 de la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología.

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons