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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión impresa ISSN 0048-766Xversión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.68 n.1 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262003000100007 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(1): 32-35

Caso Clínico

FASCEITIS NECROTIZANTE DESPUES
DEL NACIMIENTO POR CESAREA*

Drs. Ernesto Perucca P.1, Paolo Ricci, Rodrigo Martín P.*, Daniella Alvarez C.*, Patricia Arancibia H.*, Romina Aceituno B.*, Mónica Antolini T.*, Miguel Ceron*, Jorge Castillo A.2

1Servicio de Obstetricia, Ginecología y 2Anatomía Patológica. Hospital Barros Luco Trudeau


*Internos Medicina

RESUMEN

Informamos de un caso de fasceitis necrotizante posterior a una cesárea.

PALABRAS CLAVES: Fasceitis necrotizante

SUMMARY

Necrotizing fasciitis after cesarean delivery.

KEY WORDS: Necrotizing fasciitis report of a case

INTRODUCCION

La fasceitis necrotizante es una rara, progresiva y potencialmente fatal infección que produce necrosis del tejido subcutáneo y de la fascia, a menudo respetando músculo y piel, aunque se han descrito casos con mionecrosis (1). La mortalidad descrita en la literatura puede exceder el 30% (1, 2). Los factores de riesgos incluyen diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica, hipertensión arterial, malnutrición calórico-proteica, obesidad, inmunodepresión, drogadicción y otros (1, 3, 4, 5, 6).

Esta infección fue descrita primariamente en 1871, posteriormente Meleney informó la clásica descripción de fasceitis en 1924 y la diferenció de la gangrena por clostridium (2, 3). Pero fue Wilson en 1952 quien introdujo el término de fasceitis necrotizante (1); Fischer y cols (3) propuso 6 crite

rios para el diagnóstico de fasceitis necrotizante (Tabla I) esta enfermedad ha sido publicada, mayormente en la literatura ginecológica, relacionada a cirugía de la vulva y periné (1, 3, 4, 5, 6), muy pocos casos han sido informados posterior a una operación cesárea (1, 7, 8, 9, 10). La disminución de la mortalidad se asocia al reconocimiento y diagnóstico temprano; con cirugía agresiva de debridamiento completo del tejido afectado (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12).

Tabla I


1.

Extensa necrosis de la fascia superior con compromiso del subcutáneo periférico.

2.

Moderada a severa reacción tóxica sistémica.

3.

Ausencia de compromiso muscular.

4.

Ausencia de clostridium en herida operatoria y en hemocultivos.

5.

Ausencia de oclusión vascular mayor.

6.

Infiltración intensa de leucocitos, necrosis del tejido subcutáneo y trombosis microvascular en muestras del tejido debridado.


Las bacterias involucradas son de amplio orden con gérmenes aerobios y anaerobios predominando las infecciones mixtas (1), y en algunas series clínicas predominando el estreptococo b Hemolítico (2, 3, 4, 5, 11).

Presentamos a nuestra sociedad un caso de fasceitis necrotizante ocurrido en una paciente obesa mórbida, después de un parto por cesárea, cuyo tratamiento quirúrgico, oportuno, agresivo, y amplio contribuyó a la obtención de un buen resultado materno.

CASO CLINICO

Paciente P.M.A. Ficha 397705 primigesta sin antecedentes mórbidos de importancia, con embarazo de evolución fisiológica con buen control en policlínico periférico y en alto riesgo obstétrico por obesidad, talla: 1,58 m y peso: 107 Kl IMC: 42.86. Es ingresada a las 41 semanas el 03-01-2003 para inducción al parto mediante misoprostol según protocolo de alto riesgo, el trabajo de parto evolucionó hasta los 5 cm, sin complicaciones, comenzando en ese momento con desaceleraciones variables complicadas repetitivas, además de falta de descenso de la presentación, por lo que se decide operación cesárea, practicándose esta sin incidentes, previa profilaxis antibiótica con cefazolina 1 g IV, la cual se mantuvo por 3 dosis. El RN masculino peso 3750 g, midio 51 con Apgar 9-9 sano.

Desde el 3er día de puerperio, evoluciona febril con temperatura axilar de hasta 39° C, encontrándose loquios de mal olor y hasta ese momento herida operatoria no infiltrada. Con el diagnóstico de endometritis, se inicia terapia con Penicilina Sódica 4 millones c/6 horas iv, y cloramfenicol inyectable 1 g c/8 horas, al 7º día se agrega Gentamicina 160 mg im y metronidazol 500 mg c/8 horas IV. Por hallazgo de herida operatoria infiltrada en forma amplia, con pérdida de secreción purulenta de olor pútrido y con placa necrótica de ± 3 cm, del borde superior, además de drenar abundante pus, se pide evaluación por cirugía quienes plantean el diagnóstico de fasceitis necrotizante extensa de pared abdominal y se decide cirugía inmediata (12-01-03), con resección de todo el tejido subcutáneo comprometido, además de fascia, piel, e incluso parte del músculo recto anterior comprometido superficialmente (Figura 1), quedando un gran defecto de pared abdominal. Se toma cultivo anaerobio y aerobio, cuyo resultado dio al gram piocitos +++, bacilos gram (-) pleomorfos +++ cocobacilos gram (-) (+) cocos gram (+) aislados y en cadenas +++, aislándose Streptococcus milleri ++ (es un microaerofilo que se cultiva en medio aerobio y anaerobio y presenta cualquier tipo de hemólisis); además flora anaerobia que no se cultivó. Resto de exámenes (Tabla II). La paciente es trasladada a UTI por 24 horas para evolución de su postoperatorio, siendo este satisfactorio describiéndose afebril y hemodinámicamente estable con esquema antibiótico de ceftriazona 1 g cada 12 horas iv, clindamicina 600 mg cada 8 horas iv y ranitidina 300 mg día.


Figura 1. Zona de resección de tejido subcitáneo, fascia y piel.

Esquema que se mantuvo por 13 días (hasta el 26-0103). Trasladada a cirugía continúa con curaciones quirúrgicas, procediendo a reparación plástica definitiva el 27-01-03, realizándose injerto dermoepidérmico (Figura 2). Además presentó infección urinaria baja tratada con ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas por 7 días. La paciente es dada de alta en buenas condiciones el 18-02-2003 (Figuras 3 y 4) muestra corte histológico de tejido resecado.


Figura 2. Injerto dermoepidérmico.


1. Microtrombosis vascular.
2. Infiltrado polimorfo nuclear.
3. Subcutáneo.

Figura 3. Muestra corte histológico de tejido resecado.

Figura 4. Muestra corte histológico de tejido resecado.

DISCUSION

Aunque la fasceitis necrotizante es una enfermedad infrecuente en la práctica obstétrica, se asocia a elevada morbilidad y mortalidad. El diagnóstico temprano y la cirugía agresiva, realizada en nuestra paciente, contribuyó al buen resultado materno. Cabe hace notar que en nuestro caso, el factor de riesgo posiblemente asociado fue la obesidad mórbida de la paciente. Siendo la flora aislada de tipo mixto en los cultivos, se recomienda el uso de esquemas antibióticos de amplio espectro.

BIBLIOGRAFIA

1. Goepfert AR, Guinn DA, Andrews WW et al: Necrotizing fasciitis after cesarean delivery. Obstet Gynecol 1997; 89: 409-12.         [ Links ]

2. Lowthian JT, Gillard LJ: Postpartum necrotizing fasciitis. Obstet Gynecol 1980; 56: 661-63.         [ Links ]

3. Addison WA, Livengood CH III, Hill GB et al: Necrotizing fasciitis of vulvar origin in diabetic patients. Obstet Gynecol 1984; 63: 473-79.         [ Links ]

4. John O, Schorge MD, Scott R, Granter MD, Lisa H, Lerner MD, Sarah Feldman MPH: Postpartum and vulvar necrotizing fasciitis. J Reprod Med 1998; 43: 586-90.         [ Links ]

5. Roberts DB: Necrotizing fasciitis of the vulva. Am J Obstet Gynecol 1987; 157: 568-71.         [ Links ]

6. Stephenson H, Dotters DJ, Katz V et al: Necrotizing fasciitis of the vulva. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 125-30.         [ Links ]

7. Pauzner D, Wolman I, Abramov L et al: Postcesarean Necrotizing fasciitis: Report of a case and review of the literature. Gynecol Obstet Invest 1994; 59-62.         [ Links ]

8. McHenry CR, Azar T, Ramahi AJ et al: Monomicorbial Necrotizing fasciitis complicating pregnancy and puerperium. Obstet Gynecol 1996; 87: 823-26.         [ Links ]

9. Golde S, Ledger WJ: Necrotizing fasciitis in postpartum patients. Obstet Gynecol 1977; 50: 670-73.         [ Links ]

10. Rowan JA, North RA: Necrotizing fasciitis in the puerperium. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 241-42.         [ Links ]

11. Sutton GP, Smirz LR, Clark DH et al: Group B Streptococcal Necrotizing fasciitis arising from episiotomy. Obstet Gynecol 1985; 66: 733-36.         [ Links ]

12. Stamenkovic I, Lew PD: Early recognition of potentially fatal Necrotizing fasciitis. N Engl J Med 1984; 310: 1689-93.         [ Links ]

DISCUSION

Dr. P. Silva: Pregunta sobre el rol de la profilaxis antibiótica.

Dr. E. Oyarzún: Relata la historia de 3 pacientes con este cuadro en el Hospital de la Universi

dad Católica, uno de ellas fallece. Además analiza el esquema antibiótico utilizado.

Dr. R. González: Hace referencia a la posibilidad de ocurrencia de cuadros similares como complicaciones de los partos vaginales quirúrgicos y pregunta sobre el compromiso muscular como criterio de exclusión diagnóstica.

Dr. Cheviakoff: Relata la historia de una paciente que presentó este cuadro en el Hospital de la Universidad de Chile, con resultado fatal.

Destaca el rol de la profilaxis antibiótica y del screening antenatal de Streptococcus grupo B.

Dr. Muñoz: Inquiere sobre el retraso en el inicio de la terapia antibiótica. Hace referencia a la gravedad de este cuadro y que habitualmente es de foco inicial perineal.

Dra. Ruiz: Comenta sobre el rol del tipo de incisión en la patogenia de este cuadro y del factor obesidad en este caso particular.

Dr. E. Perucca: Efectivamente la mionecrosis puede existir, pero este compromiso habitualmente es superficial. Rutinariamente son infecciones con múltiples gérmenes.

La profilaxis Standard en el servicio es cefazolina 1 g preoperatorio


*Trabajo leído en la sesión del 1 de abril de 2003 de la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología.

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