REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(1): 1-6

Trabajos Originales

AUDITORIA POR INDICADORES ECONOMICOS
APLICADOS A PRESTACIONES DE CIRUGIA DE MAMAS^*

Dr. Hugo Salinas,¹ Mario Pardo,¹ Patricio Veloz²

¹Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico J.J. Aguirre. ²Gerencia de Operaciones, Universidad de Chile

RESUMEN

Se presenta el diseño, implementación y resultados obtenidos por auditoría por indicadores económicos aplicados a prestaciones de cirugía de mamas que ha sido elaborado por el Departamento de Obstetricia y Ginecología y la Gerencia de Operaciones del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Se pone especial énfasis en el trabajo realizado para la determinación de los costos de los paquetes de prestaciones, la comparación de éstos con los estándares, la determinación de incidencia de costos y la obtención de una metodología de control de gestión eficaz que pudiera contribuir al monitoreo de la atención médica. Este modelo ha supuesto el cálculo de los costos de los componentes de 2 paquetes de prestaciones para intervenciones quirúrgicas de mama: a) mastectomía radical o tumorectomía con vaciamiento ganglionar y b) mastectomía parcial o cuadrantectomía o similar o mastectomía total sin vaciamiento ganglionar; el establecimiento de los paquetes de prestaciones que se encuentran fuera del intervalo del 98% de confianza y el estudio individual de las fichas clínicas y su correspondiente auditoría, con el objeto investigar las causas y proponer las correcciones que sean necesarias a la gestión clínica involucrada en el manejo de dichas intervenciones y a la construcción de nuevos y más adecuados paquetes de prestaciones.

PALABRAS CLAVES: Auditoría económica y cirugía de mamas

SUMMARY

It is presented the design, implementation and results obtained by auditing for economic indicators applied to breast surgical services, which have been developed by the Obstetrics and Gynaecology Department and the Operational Management of the Hospital ClÌnico de la Universidad de Chile. Special emphasis is made on the job carried out for the appraisal of the assistance package-costs, the comparison between them and the standard ones, the determination of incidence costs and the obtainment of the methodology of effective management control that could contribute to the medical work monitoring. This model has implied the figuring out the assistance package component cost for breast surgeries: a.- radical mastectomy or tumorectomy with axillary node dissection and b.- partial mastectomy or simple mastectomy without axillary node dissection, the establishment of the assistance packages that are located out of the confidence 98% interval and the individual study of the clinical records and their corresponding auditing, so as to investigate causes and offer changes that are necessary to the clinical management involved with the dealing of the surgeries already mentioned above and the development of new and more adequate assistance packages.

KEY WORDS: Economic auditing and breast surgery

INTRODUCCION

Los sistemas de salud en el mundo van a la búsqueda de modelos de financiación que respalden el pago de la actividad que realizan, más que el pago de los gastos en recursos humanos, bienes y servicios de consumo, infraestructura y equipamiento en el cual incurren, independiente de su actividad.

Desde hace varios años, la relación que se establece entre los distintos agentes de los sistemas de salud, reconoce un financiador de la actividad, un comprador o compradores, prestadores de servicios y la población objetivo de dicho sistema (1).

Los mecanismos de financiación, privilegian los pagos por población a atender en el nivel ambulatorio (pagos por capitación o per cápita), a través de modelos que desarrollen actividades de promoción, prevención y protección y en el hospitalario el pago asociado a diagnóstico, donde establecidos paquetes de prestaciones, se prefiera el pago por el caso resuelto, con la eficacia y eficiencia que la norma, calidad y comportamiento ético aconsejen a la luz del conocimiento médico actual.

La construcción de paquetes de prestaciones considera el juicio de expertos, la medicina basada en la evidencia y la realidad que es propia a cada institución de salud. En esta construcción, se intenta incluir la mayor estandarización posible en el uso y frecuencia de uso de exámenes, insumos, medicamentos, procedimientos, días camas, utilización de pabellones quirúrgicos, honorarios profesionales, etc., con el objeto que el paquete para dicha prestación abarque la casi totalidad de los casos atendidos por dicha modalidad, quedando un remanente que a pesar de los esfuerzos de construcción intelectual, tengan un comportamiento tan errático que se transformen en no estandarizables (2).

No todas las prestaciones médicas son susceptibles de ser estandarizadas, pues en algunas de ellas, es tanta la variabilidad de procesos y resultados posibles, que no resulta lógica su normatización.

Lo anterior es de vital importancia, especialmente cuando a la luz de la reforma del sistema de salud chileno, todo parece indicar que el sistema de financiamiento a utilizar, privilegiará el pago por paquete de prestaciones, tanto por financiadores privados como por el sector público.

El éxito entonces de una buena gestión en lo clínico, no sólo debe considerar el caso resuelto, si no la capacidad del Establecimiento de manejar de forma adecuada los costos involucrados en la prestación otorgada (3). Esto último pasa por el aseguramiento de un comportamiento medio del paquete de prestaciones, donde las excepciones sean marginales y donde sea posible desarrollar un mecanismo rápido de detección en lo económico de un comportamiento anormal de dichos paquetes sea desarrollado.

MATERIAL Y METODOS

La realidad chilena en materia de salud ha llevado al Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile al establecimiento de nuevas y novedosas estrategias de atención, que han significado: la creación de un modelo de vinculación médica, a definir tiempos teóricos de atención y a trabajar con paquetes de prestaciones.

Respecto de estos paquetes, se seleccionó las prestaciones: a) mastectomía radical o tumorectomía con vaciamiento ganglionar y b) mastectomía parcial o cuadrantectomía o similar o mastectomía total sin vaciamiento ganglionar, determinando su costo, comparando los resultados con estándares y obteniendo una metodología de gestión que pudiera contribuir al monitoreo de la gestión clínica.

a) Mastectomía radical o parcial más vaciamiento axilar (código 20.02.003-7 del arancel de prestaciones del Fondo Nacional de Salud), es la técnica quirúrgica indicada en el cáncer de mama. Distingue 2 tipos de intervenciones, la mastectomía total que consiste en la resección total de la mama y la mastectomía parcial que es la resección de un segmento de la glándula mamaria. Ambas técnicas se complementan con un vaciamiento de los niveles ganglionares de la axila contralateral. La opción elegida, resección total o parcial, depender· de diversos factores, siendo los más importantes, la edad de la paciente, el tamaño del tumor y la extensión de la enfermedad. El tiempo operatorio oscila entre 2 y 3 horas.

La estadía intrahospitalaria postoperatoria, cuando no se presentan complicaciones y las pacientes no tienen antecedentes mórbidos de importancia, varía entre 3 y 4 días.

Las complicaciones postoperatorias más frecuentes son explicadas habitualmente por la extensa superficie cruenta que dejan estas intervenciones y abarcan la necrosis de piel, hemorragia e infección.

En los casos de resección total de la glándula mamaria (mastectomía total) se puede realizar una reconstrucción inmediata utilizando preferentemente un colgajo miocutáneo de abdomen. Esto último aumenta significativamente el tiempo operatorio, las posibles complicaciones y el tiempo de recuperación intrahospitalaria.

b) Mastectomía parcial o cuadrantectomía, o mastectomía total sin vaciamiento axilar (código 20.02.002-6 del arancel de prestaciones del Fondo Nacional de Salud), consiste en la resección de un segmento o cuadrante de la glándula mamaria (mastectomía parcial o cuadrantectomía) o la extirpación total de la mama (mastectomía total), sin intervención en ambos casos sobre la axila.

En la mastectomía parcial o cuadrantectomía se extirpa un trozo de glándula mamaria de extensión variable dependiendo del motivo de la intervención quirúrgica. El tiempo operatorio media entre 45 y 70 minutos y el alta médica se produce por lo general al día siguiente de la intervención.

Las complicaciones no son frecuentes, siendo la más habitual el sangrado (hematoma), que obliga al vaciamiento quirúrgico del mismo.

La mastectomía total o simple consiste en la extirpación completa de la mama sin disección del tejido axilar (vaciamiento axilar). Es una intervención quirúrgica más extensa que la anterior con disección de grandes colgajos cutáneos.

En general en el postoperatorio se utilizan antibióticos profilácticos y analgésicos y antiinflamatorios

Metodológicamente, de acuerdo a las descripciones precedentes, se utilizaron los paquetes de prestaciones establecidos históricamente en el Departamento de Obstetricia y Ginecología.

Respecto de éstos:

RESULTADOS

A manera de ejemplarizar el trabajo realizado con cada una de las prestaciones que otorga el Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, a través de su Unidad de Mamas, es posible observar los resultados obtenidos al manejar como un paquete de prestaciones las actividades quirúrgicas que involucran las prestaciones mastectomía radical o tumorectomía con vaciamiento ganglionar y mastectomía parcial o cuadrantectomía o similar o mastectomía total sin vaciamiento ganglionar

En cada una de estas prestaciones se consideró el análisis de las variables: días cama, exámenes de laboratorio, honorarios profesionales, insumos médicos, medicamentos, procedimientos no radiológicos, procedimientos radiológicos y derecho de pabellón.

Fue posible establecer para cada una de las variables la importancia relativa de cada una de ellas en el costo total de la prestación, tanto para el paquete estándar como para el paquete observado durante enero a julio del 2002.

Mastectomía parcial o cuadrantectomía o similar o mastectomía total sin vaciamiento ganglionar.

Se analizaron 62 intervenciones realizadas durante el período enero a julio del año 2002, con un promedio de costo por intervención de $493.754, resultando 3 intervenciones sobre dos desviaciones estándar de dicho promedio, realizándose respecto de éstas, auditorías médicas que pudieran explicar las causas de dicho comportamiento, las que se presentan a continuación (Tabla I).

Tabla I

MASTECTOMIA PARCIAL O CUADRANTECTOMIA O SIMILAR
MASTECTOMIA TOTAL SIN VACIAMIENTO GANGLIONAR

Mastectomía radical o tumorectomía con vaciamiento ganglionar

Se analizaron 45 intervenciones realizadas durante el período enero a julio del año 2002, con un promedio de costo por intervención de $986.009, resultando 3 intervenciones sobre dos desviaciones estándar de dicho promedio, realizándose respecto de éstas, auditorías médicas que pudieran explicar las causas de dicho comportamiento, las que se presentan a continuación (Tabla II).

Tabla II

MASTECTOMIA RADICAL O TUMORECTOMIA CON VACIAMIENTO GANGLIONAR

DISCUSION

El trabajar con paquetes de prestaciones preestablecidos con el objeto de poder dimensionar los costos involucrados en las prestaciones médicas representa la base del pago de la actividad, en la cual los sistemas de salud incurren y paulatinamente va alejando los esquemas del pago del gasto al interior de los mismos.

Esta misma construcción permite establecer mecanismos de auditoría médica (3) a partir de indicadores económicos que pueden contribuir a la mejoría de la gestión de dichos Servicios.

La comparación con estándares basados en juicios de expertos, permite estudiar los comportamientos financieros de cada uno de los componentes de los paquetes de prestaciones e intervenir en ellos cuando la situación lo requiere.

En el caso del presente estudio, observamos diferencias entre los costos de los paquetes estándares y el de los paquetes observados entre enero y julio del 2000, lo que puede ser debido a la construcción del paquete estándar mismo o al comportamiento propio del Departamento (hospital docente, de alta tecnología, etc.) lo cual debe llevar a una nueva discusión respecto al costo de los mismos.

Es necesario ajustar los componentes por cada uno de los paquetes de prestaciones, pues hay un sinnúmero de actividades que son realizadas, pero no son incluidas en los mismos. El caso de la visita médica diaria a pacientes hospitalizadas representa probablemente el caso más significativo de todos, cuyo precio se considera incluido en la cirugía, pero no en su costo.

La construcción de paquetes requieren de un adecuado uso de protocolos, normas y guias clínicas, asociadas a la prestación. Es por ésta razón que el Departamento ha incorporado una Unidad de Evidencia Médica que se encuentra contribuyendo a la discusión de guías de atención en la especialidad.

Si bien, los costos contenidos en los paquetes de prestaciones, son un mecanismo indirecto de auditoría médica y no reemplaza a la auditoría directa (retrospectiva y prospectiva), la práctica de la metodología anteriormente expuesta, permita establecer conclusiones válidas y adecuar conductas médicas con el objeto de perfeccionar la construcción y negociación de paquetes de prestaciones.

En el caso del presente estudio, en 3 casos de mastectomía parcial o cuadrantectomía o similar o mastectomía total sin vaciamiento ganglionar hubo un mayor tiempo de estadía hospitalaria (entre 4 a 6 días) y en todos se utilizó por diversos motivos terapia anticoagulante.

En un caso por ser la paciente, portadora de una arritmia completa con fibrilación auricular y antecedente de un accidente vascular encefálico fue hospitalizada 5 días previo a la intervención quirúrgica.

En otra paciente se realizó una mastectomía simple por un carcinoma in situ de la mama y una reconstrucción inmediata con colgajo miocutáneo libre de abdomen.

Respecto de la mastectomía radical o tumorectomía con vaciamiento ganglionar, hubo 3 casos de mastectomía total más vaciamiento, cuyos costos excedieron las 2 desviaciones standard.

La estadía intrahospitalaria fue más prolongada y varió entre los 9 y los 40 días. Las 3 presentaron patologías médicas agregadas y complicaciones derivadas de la cirugía.

En la primera de ellas, portadora de un cáncer de mama, se realizó una mastectomía total con vaciamiento de la axila y una reconstrucción inmediata con colgajo libre de pared abdominal. El colgajo presentó necrosis al 3^er día postoperatorio, motivo por el cual fue necesario su remoción quirúrgica.

La segunda paciente era portadora de un cáncer mamario, con antecedentes de valvulopatía mitral operada (comisurotomía), fibrilación auricular y se encontraba en tratamiento prolongado con anticoagulantes. Presenta sangrado y un hematoma de la herida operatoria que hace necesario un vaciamiento quirúrgico al 8º día postoperatorio. Por el alto riesgo cardiovascular es manejada en la Unidad de Cuidados Intermedios de Cirugía (UCIC) y en la Unidad Coronaria, permaneciendo internada por 26 días.

El tercer caso se trata de una paciente diabética que presenta una necrosis extensa de colgajos cutáneos post mastectomía, siendo necesario realizar una remoción quirúrgica de los tejidos dañados e injertos, que prolongan su estadía por 40 días.

Finalmente, el pago de prestaciones a través de sistemas que están incentivando la efectividad clínica, debieran conducirnos a aprender a trabajar con éstos, integrando competencias en el campo clínico, administrativo y económico, los cuales sin dudas nos llevaran a la obtención de mejores resultados al mismo tiempo que a un mejor bienestar para nuestras organizaciones.

CONCLUSIONES

Se analizaron 107 intervenciones quirúrgicas de la mama realizadas en el período enero a julio del 2002.

Del total de intervenciones 62 correspondieron a mastectomía parcial o cuadrantectomía o mastectomía total sin vaciamiento. En el 4,8% (3 de los 62 casos), el costo de dichas intervenciones excedió el intervalo al 98% de confianza, lo que se explica por la utilización de anticoagulantes (heparina de bajo peso molecular) de alto costo y que implica el aumento de días de estada. En un caso se suma a la intervención de base, la reconstrucción mamaria inmediata con colgajo miocutáneo.

En 3 de las 45 intervenciones (6,6% del total) en que realizó mastectomía radical o parcial o tumorectomía con vaciamiento axilar, el costo se elevó por sobre el intervalo al 98% de confianza. Las 3 intervenciones correspondieron a mastectomía total, una de las cuales adicionó reconstrucción inmediata con colgajo miocutáneo. Todas las pacientes presentaban factores de riesgo importantes (hipertensión arterial crónica, cardiopatías y diabetes mellitus) y tuvieron complicaciones derivadas de la cirugía que requirieron reintervención, lo que aumento significativamente sus períodos de estadía hospitalaria. En 2 de los 3 casos se utilizó terapia anticoagulante.

La auditoría realizada nos permite concluir que en general los costos se manejaron en estas intervenciones en el rango esperado, y se elevaron en virtud de eventos derivados de un mayor riesgo quirúrgico, por antecedentes mórbidos de importancia o complicaciones del propio acto operatorio.

Deberá tenerse en cuenta en el futuro cercano, que la reconstrucción de la mama con colgajo miocutáneo inmediato, será una opción que será elegida cada vez con mayor frecuencia, agregando una segunda intervención que prolonga el tiempo quirúrgico y la estadía hospitalaria y aumenta significativamente los costos involucrados en los paquetes previamente establecidos para las intervenciones quirúrgicas sobre la mama.

BIBLIOGRAFIA

1. Informes. Generalitat de Catalunya. Departament de sanitat i Seguretat Social: La población, el consumo de servicios y la organización sanitaria: opciones para la mejora en la asignación de recursos. Barcelona, España, julio de 1992.         [ Links ]

2. Villanueva H: Control permanente de la gestión sanitaria por monitoreo de costos mediante acontecimientos indicadores. Revista Panamericana de Salud Pública, diciembre 2001; 10: 405-11.         [ Links ]

3. Cuervo J, Varela J, Belenes R: Gestión de hospitales-nuevos instrumentos y tendencias. Madrid: Vicens Vives, 1996.         [ Links ]

*Trabajo recibido en diciembre de 2002 y aceptado para publicación por el Comité Editor en marzo de 2003.