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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.67 n.5 Santiago  2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262002000500013 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2002; 67(5): 402-404

Caso Clínico

EMBARAZO HETEROTOPICO: UNA PATOLOGIA
EMERGENTE*

Drs. Francisco Kaplan D.1, Oscar Espinoza C.1, Manuel Scheppeler S.1, David Cabrera C.2

1Servicio Obstetricia y Ginecología. 2Servicio Anatomía Patológica. Hospital Dr. Gustavo Fricke, Viña del Mar


RESUMEN

Se describe un caso de embarazo ectópico asociado a un embarazo gemelar intrauterino, tratado quirúrgicamente con salpingectomía y buen resultado materno perinatal.

PALABRAS CLAVES: Embarazo heterotópico espontáneo

SUMMARY

We report a case of an ectopic pregnancy associated to an intrauterine twin pregnancy surgically treated by laparotomy. The intrauterine twin pregnancy was delivered at 37 weeks and the fetus-maternal outcome was satisfactory.

KEY WORDS: Spontaneous heterotopic pregnancy, laparothomy, twin pregnancy

INTRODUCCION

La combinación de un embarazo intrauterino con uno extrauterino se conoce con el nombre de embarazo heterotópico, esta es una patología poco reportada en la literatura internacional y nacional cuando se presenta en forma espontánea. El primer caso comunicado fue descrito por Duverney en una autopsia en el año 1708 (1). La incidencia de este cuadro ha cambiado en el último tiempo. En el año 1948 el riesgo de un embarazo heterotópico era de 1:30.000 embarazos espontáneos, desde entonces la frecuencia de esta patología ha aumentado sustancialmente llegando a 1:2.600 - 1:1.800 en la población general (2). En pacientes sometidas a técnicas de reproducción asistida (IVF) este riesgo es mayor aún, alcanzando a 1:119 si se transfieren 4 embriones y 1:45 si se transfieren 5 o más (3).

Más raro aún es el embarazo ectópico combinado con un embarazo intrauterino múltiple. Son pocos los casos reportados en la literatura (3, 4, 5, 6, 7) y la mayoría de ellos se asocia a fertilización asistida.

A continuación presentamos el caso de un embarazo heterotópico espontáneo conformado por un embarazo ectópico en la trompa derecha y una gestación intrauterina doble que fue resuelto exitosamente en la maternidad del Hospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar.

CASO CLINICO

Paciente de 30 años, M.M.V., consultó por primera vez en nuestro servicio con el antecedente de cuatro gestaciones previas: tres partos de término y un aborto espontáneo de primer trimestre. Presentaba una historia de atraso menstrual de 5 semanas +3 días asociado a dolor hipogástrico de 24 horas de evolución. Al examen físico destacaba una PA de 110/70 mmHg, pulso de 76 lpm, bien perfundida y una temperatura axilar de 36,4 °C. El abdomen estaba levemente distendido, blando, depresible, con ruidos hidroaéreos, sensible a la palpación profunda en hipogastrio y en fosa ilíaca derecha con Blumberg negativo. Al examen ginecológico se pesquisó un cuello uterino sin modificaciones, levemente sensible a la movilización, sin metrorragia, no se describen masas anexiales. La evolución de laboratorio demostró un hematocrito de 32%, un recuento de plaquetas de 290.000/ml, un tiempo de protrombina de 96%, un TTPK de 30'. La subunidad beta HCG en sangre fue de 22.088,72 mUI/ml. La ecografía transvaginal realizada al ingreso informa un útero en anteversión que alberga una imagen sugerente de un pseudosaco de 12 mm de diámetro asociado a una estructura anexial derecha eco mixta de 40 mm de diámetro mayor y leve a moderada cantidad de líquido libre en el Douglas (Figura 1). Se realizó una laparotomía exploradora con el diagnóstico presuntivo de embarazo ectópico derecho, objetivándose en ésta un hemoperitoneo de 400 ml, útero, ovario y trompa izquierdas normales. La trompa derecha presentaba un aumento de volumen ampular violáceo y tejido sugerente de trofoblasto en su lumen. Se realizó una salpingectomía derecha total. El informe anatomopatológico posterior confirmó un embarazo tubario complicado con hematosálpinx. En el control postoperatorio se pesquisó un útero aumentado de tamaño con carácter gravídico sin modificaciones cervicales. Se realizó una ecografía que informó un embarazo gemelar doble bicorial biamniótico intrauterino de primer trimestre, que al momento de la cirugía tenía una edad gestacional estimada de 5+3 semanas, lo que concuerda con el atraso menstrual. La paciente continuó en controles prenatales habituales con fetos creciendo bajo el p10 con doppler de arteria umbilical normal en ambos. A las 37+4 semanas inició trabajo de parto espontáneo que se resolvió vía vaginal obteniéndose dos recién nacidos de 2.360 y 2.090 g en buenas condiciones con Apgar de 8-9 y 7-9 respectivamente. El puerperio evolucionó sin alteraciones.


Figura 1. Imagen de ecografía transvaginal que evidencia gestación intrauterina y extrauterina concomitante.

DISCUSION

El embarazo heterotópico por constituir una patología poco frecuente es habitualmente subdiagnosticado, así mismo el hecho que su sintomatología es inespecífica dificulta aún más su detección precoz. Debido que este cuadro se presenta cada vez con mayor frecuencia es importante considerar su diagnóstico en todas las pacientes, especialmente aquellas con factores de riesgo para embarazo ectópico, los cuales son: el antecedente de procesos inflamatorios pelvianos, mayor edad al momento de la concepción, la infertilidad, técnicas de fertilización asistida, la cirugía tubaria y el antecedente de exposición in utero al dietiletilbestrol (DES) (6). Sus manifestaciones clínicas no son las habituales para el embarazo ectópico puesto que no presentan spotting debido a la presencia de la gestación intrauterina. Su principal síntoma es el dolor abdominal. Sus diagnósticos diferenciales más frecuentes lo constituyen el síndrome de hiperestimulación ovárica, el cuerpo lúteo torcido, hemorrágico o roto, el cólico ureteral y la apendicitis aguda en pacientes embarazadas (6). Para afinar el diagnóstico es de vital importancia un estudio ecográfico adecuado. Algunos autores consideran que la visualización de un embarazo intrauterino excluye con algún grado de certeza la posibilidad de un embarazo ectópico basados en la premisa de que un embarazo heterotópico es raro. Sin embargo, otros autores prefieren pecar de cautelosos considerando que esta patología no es diagnosticada si no se sospecha (2). En algunos pacientes, si el embarazo ectópico es diagnosticado primero, el embarazo intrauterino coexistente no es aparente hasta que éste llega a ser sintomático o continúa creciendo (8), lo que ocurrió en el caso clínico antes presentado. Se debe ser cauto con el diagnóstico ecográfico de un embarazo heterotópico puesto que la presencia de una imagen econegativa intrauterina (pseudosaco o gestación inicial), observado entre un 10 a un 20% de los embarazos ectópicos nos puede hacer errar (2). Sólo la anatomía patológica o la evolución de la paciente nos dará el diagnóstico de certeza. Hay que destacar que la ecográfica no es infalible, en la literatura se reportan tasas de falsos negativos para embarazo ectópico que fluctúan entre un 5 y un 50% (9).

La presencia de una subunidad beta HCG mayor a la esperada para la amenorrea, asociada a dolor abdominal, también nos debe hacer sospechar un embarazo múltiple y se deben agotar las instancias para determinar la existencia de un embarazo heterotópico si no es evidente un embarazo múltiple intrauterino (6), en el caso presentado el valor de subunidad beta fue mayor al esperado para un embarazo de 5 semanas.

El tratamiento del embarazo heterotópico es esencialmente quirúrgico, de preferencia laparoscópico si se cuenta con el recurso, puesto que el tratamiento médico con metotrexato está contraindicado dado la coexistencia del embarazo intrauterino. En la actualidad se sabe, de acuerdo a la escasa bibliografía existente, que el pronóstico de la gestación intrauterina en un embarazo heterotópico para llegar a término es de un 75%, a pretérmino es de un 16% y para terminar en un aborto es de un 9% (1).

Finalmente hay que destacar que esta patología, si bien es poco frecuente en mujeres sin factores de riesgo, siempre debe ser considerada puesto que su diagnóstico precoz permite un buen resultado materno perinatal.

BIBLIOGRAFIA

1. Rese EA, Petrie RH, Sirmans MF et al: Combined intrauterine and extrauterine gestations. A review. Am J Obstet Gynecol 1983; 146: 323-30.         [ Links ]

2. No authors listed. Southern Medical Association: Heteroctopic pregnancy. South Med 1999; 92(3): 330-32.         [ Links ]

3. Sherer D, Scibetta I, Sanko S: Heterotopic quadruplet gestation with laparoscopic resection of ruptured interstitial pregnancy and subsequent successful outcome of triplets. Am J Obstet Gynecol 1995; 171(1): 216-17.         [ Links ]

4. Massoc P, Quiroz V, Díaz E: Embarazo triple heterotópico. Rev Chil Obstet Ginecol 2000; 65(3): 212-14.         [ Links ]

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6. DeCherney A, Eichhorn J: Severe abdominal pain during early pregnancy in a woman with previous infertility. N Engl J Med 1996; 334(4): 255-60.         [ Links ]

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8. Mistry B, BAlasubramaniam S, Silverman R, Sakabú S, Troop B: Heterotopic pregnancy presenting as an acute abdomen: A diagnostic masquerader. From The Department of surgery, Saint Louis, Missouri.         [ Links ]

9. Dart RG: Role of a pelvic ultrasonography in evaluation of symptomatic first-trimester pregnancy. Ann Emerg Med 1999; 33: 310-20.         [ Links ]

*Trabajo recibido en abril de 2002 y aceptado para publicación por el Comité Editor en julio de 2002.