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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.67 n.1 Santiago  2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262002000100016 

Documento

VIH/SIDA MATERNO-INFANTIL, ES POSIBLE ERRADICAR LA
INFECCION NEONATAL*

Dr. José Antonio Soto L.

Servicio de Neonatología, Hospital del Salvador


INTRODUCCION

Larga y difícil ha sido la batalla contra el VIH/SIDA, que desde 1981 se ha convertido en una verdadera pandemia, que avanza rápidamente por todo el planeta. Hasta hoy existen 36 millones de contagiados en el mundo (1) (95% enfermos en países subdesarrollados), 18,8 millones de muertos, 15,7 millones de mujeres infectadas, 1,3 millones de niños infectados.

En Chile hay 8.133 personas seropositivas, 2.479 ya han muerto, las mujeres infectadas son el 10,3% y los niños el 1,5%. Santiago y las regiones V, I y II, son las más afectadas. En América Latina y el Caribe, en el año 2000 había 1,8 millones de infectados, 82.000 personas muertas y 195.000 huérfanos. Haití es el país con mayor epidemia (8% de los adultos urbanos son seropositivo).

El responsable de esta enfermedad es el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1), el VIH-2 es un virus africano, menos agresivo (de este, en Chile se ha reportado un único portador).

En esta revisión se analizan los principales factores que influyen en la transmisión materno-infantil de esta enfermedad, los tratamientos en uso y las medidas que actualmente prometen poner fin a la transmisión congénita del VIH.

SIDA MATERNO-INFANTIL

En sus inicios la infección en la mujer era de un 7%, pero con los años ha ocurrido una "feminización" de la epidemia llegando hoy a cifras de un 23%, con mayor aumento en la mujer fértil. Siendo el principal mecanismo de transmisión el heterosexual (70%). En el mundo 2,4 millones de mujeres infectadas dan a luz anualmente a 600.000 niños contagiados con VIH, o sea, 1.600 niños por día. En América Latina y el Caribe, Haití presenta la más alta cifra de prevalencia en embarazadas (10%), Brasil un 2,6% y Chile un 0,05%.

Es importante señalar que los estudios más recientes no dan ninguna evidencia de que el embarazo tenga un efecto adverso en la evolución de la infección VIH en la mujer.

La transmisión perinatal corresponde al 90% del HIV/SIDA pediátrico, aunque en Chile casi el 100% de los casos de HIV/SIDA infantil son por esta causa, por lo que una intervención que impida este mecanismo de infección puede eliminar el SIDA infantil. Hasta 1994 la transmisión materno-infantil era del 15-25% en Europa y USA, 20% en Thailandia y entre el 25-40% en América Latina y Africa. Desde 1994, a raíz del resultado del protocolo PACTG 076 (2), en que se bajó a un tercio la infección perinatal, se recomienda estudio VIH universal y uso de antiretrovirales en la embarazada, en el parto y en el RN por 6 semanas.

En Chile, desde 1984 (3) se han reportado 519 embarazadas VIH (+), de las cuales 313 niños han sido VIH (-) (60,3%), 137 niños han sido VIH (+) (26,4%) y están en estudio 69 niños (13,3%). Se han excluido 27 niños por pérdida de seguimiento (Tabla I).

TRANSMISION MATERNA DEL VIH

Diversos factores influyen en el contagio, es importante la viremia o carga viral, que corresponde al número de copias de RNA viral en sangre. Es crítico para determinar infección intrauterina e intraparto y también para evaluar progresión de la enfermedad. En el protocolo PACTG 185, se demostró que la disminución de la carga viral contribuye en parte a reducir el contagio al niño, ya que con menos de 500 copias/mL no había transmisión al feto, pero sobre 1000 copias/mL la transmisión aumentaba del 7 al 20%.

Existen otros factores propios del virus infectante, factores obstétricos que se relacionan a una mayor o menor posibilidad de contacto del feto con sangre o secreciones maternas infectadas. El factor más estudiado es el momento en que ocurre la transmisión, esta generalmente será en las últimas semanas del embarazo, en el periparto o después por la leche materna.

Tabla I

Transmision vertical del VIH en Chile,
segun condicion del RN, entre los
años 1984-2000. Conasida (3)

Condición del RN

n

%

Sanos

313

60,3

Infectados

137

26,4

En estudio

69

13,3

Total

519

100

 

Momento de la transmisión

1. Intrauterina (30%): Ocurre vía transplacentaria o por transfusión materno-fetal, especialmente por microdesprendimientos placentarios. Los principales mecanismos serían por contaminación con sangre materna en el espacio intervelloso, en el corion y su pasaje por el líquido amniótico y desde la decidua basal con la contaminación directa de células del trofoblasto. Generalmente la infección ocurre los últimos 15 días previos al parto. El VHI-1 se ha aislado en abortos de hasta 8 semanas y en sangre periférica de RN al nacer, además se comprueba este traspaso por el síndrome dismórfico del RN descrito para el VIH.

2. Intraparto (70%): Es lo más común. Por contacto directo del feto con sangre materna infectada y con secreciones del tracto genital durante el parto, microtransfusiones materno-fetales durante contracciones uterinas, infección ascendente por el cérvix, absorción del virus por el tracto digestivo del niño. Su ocurrencia se ha comprobado por el aislamiento viral en secreciones vaginales y porque se reduce el contagio neonatal al realizar una cesárea.

También en nacimientos múltiples el primer gemelar se infecta más (el doble), tanto en partos vaginales como en cesáreas.

3. Por leche materna: (Si no se suspende la lactancia, es de un 14% por este mecanismo, bajando a 60% la transmisión intrauterina y a 25% la intraparto). La infección ocurre generalmente en los primeros meses y es mayor cuando la seroconversión es postparto (sube a un 29%). También es mayor ante mastitis materna e infección de la mucosa oral del RN.

En Africa esta transmisión es muy importante (30-50%) ya que no hay otra fuente de alimentación segura, para los menores de 2 años.

El virus se ha aislado de células del calostro, de histiocitos y de extractos no celulares en leche de mujeres infectadas.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA
TRANSMISION MADRE-HIJO
(5-6)

1. Momento de la transmisión: Uterina, intraparto y por leche materna.

2. Factores maternos: Porcentaje de células CD4, infección primaria o enfermedad avanzada por VIH (están relacionados con el daño inmunitario y la carga viral). También otras infecciones y antecedentes de conductas y hábitos.

3. Factores virales: Carga viral en sangre y en el canal del parto. Genotipo y fenotipo del virus en madre y el recibido por el feto. Se sabe que existe mayor afinidad a células fetales o del cordón por ciertos tipos virales (macrofagotrópicos), como también distinta virulencia (mayor virulencia los virus formadores de sincicio, que rara vez infectan el feto).

4. Factores obstétricos: Hay mayor riesgo en el parto prematuro; en la corioamnionitis se permite el pasaje del virus o de linfocitos infectados al feto; la rotura de membranas favorece infección ascendente; en el trabajo de parto prolongado se producen microtransfusiones maternofetales; en nacimientos múltiples (primer gemelar); en los procedimientos invasivos hay riesgo de exposición del niño a sangre materna infectada.

5. Otros factores: Enfermedades ETS, infecciones tipo vaginosis o candidiasis; estado nutricionales, estilo de vida y por supuesto el NO uso de terapia retroviral profiláctica.

DIAGNOSTICO EN LA EMBARAZADA

Debiera solicitarse a toda embarazada (7) estudio serológico de VIH, si es (+), es indeterminado o hay fuerte sospecha, es necesario buscar el antígeno p24 y/o el ADN por reacción de polimerasa (PCR), para descartar infección en periodo de ventana.
Si sale (+) la serología y/o la antigenemia y/o la PCR debe considerarse como portadora de VIH.

Recordar que pueden dar ELISA VIH falsos (+) algunos anticuerpos antinucleares, antimitocondriales, enfermedad hepática severa, vacunas como la influenza, inyecciones de gammaglobulinas y el VIH-2.

Cuando la mujer es (-) y la pareja (+), deberá repetirse cada 3 meses.

Estudio:

1. Subpoblaciones de linfocitos T (LT) al momento de la detección y al 3º trimestre, lo mejor es el porcentaje de células CD4, ya que hay variaciones normales de estos durante el embarazo. Permite determinar el grado de inmunodeficiencia, el riesgo de progresión a SIDA, riesgo de infecciones oportunistas (inicio terapia preventiva) y para el monitoreo del tratamiento antirretroviral. Mayor riesgo con menos de 500 cél/uL CD4+ y más específicamente menos de 200 cél/uL. También es deletéreo recuentos altos de células CD8+.

2. Medición seriada de carga viral, ojalá cada 3-4 meses, aunque no es indispensable. Señala la progresión de la enfermedad, el tipo de terapia a seguir y el riesgo de transmisión madre-hijo.

3. Estudio de otras infecciones, buscando corioamnionitis, vaginosis, enfermedad inflamatoria pélvica, que producen aumento de la posibilidad de transmisión vertical de VIH o que pueden transmitirse al RN (TORCH, TBC, N. carinii).

4. Investigar usos de otras drogas, sus interferencias con los retrovirales, seguimiento de las posibles complicaciones de los medicamentos.

5. Monitoreo de las condiciones fetales, sobretodo el 3º trimestre. No hacer procedimientos invasivos.

TRATAMIENTO

Los objetivos son disminuir el riesgo de transmisión madre-hijo, prevenir o tratar las consecuencias de la infección por el VIH en la madre, tratar la infección VIH en la embarazada siguiendo algún protocolo retroviral y evitar contagio del personal de salud.

TERAPIAS ANTIRETROVIRALES

Para iniciar un tratamiento antiretroviral se estudian los niveles de ARNVIH plasmático (carga viral) y el recuento de LT CD4+, que indican la extensión del daño inmune ya producido y provocado por el VIH.

En la actualidad el objetivo es suprimir la replicación viral al máximo, y así retardar la progresión de la enfermedad, siendo lo más efectivo el uso de terapias combinadas de drogas. Estas son limitadas en número y mecanismo de acción, además hay resistencia cruzada entre algunas drogas.

Los tratamientos están enfocados a bloquear la replicación viral inhibiendo la acción de las enzimas virales.

Se sabe que algunas drogas son mutagénicas in vitro. Pero la información actual indica que el beneficio de estos medicamentos es claramente superior al potencial riesgo. Sólo hay información clara sobre ZDV en relación a su uso después del primer trimestre, con las otras drogas la información se limita a estudios después de las 38 semanas.

Enzima virales

Para entender como funcionan los medicamentos retrovirales, hay que conocer las enzimas virales y sus mecanismos de acción:

1. Transcriptasa reversa: Copia RNAHIV en doble cadena DNA (de ahí el nombre de retrovirus).

2. Integrasa: Ayuda al HIVDNA a permanecer en el cromosoma de la célula huésped.

3. Proteasa: Reintegra el RNA en partículas virales, que salen de la célula a infectar otras células.

Drogas antiretrovirales

Existen varios tipos de drogas antivirales, las que se clasifican según el sitio de acción:

1. Nucleótidos análogos: Zidovudina (ZDV o AZT), Lamivudina (3TC), Didanosina (ddI). Que impiden el ensamble del DNA viral.

2. No nucleótidos inhibidores de la Transcriptasa reversa: Nevirapina (NVP)

3. Inhibidores de la Proteasa: Saquinavir, Ritonavir. Bloquean el sitio activo y al catalizador de la Proteasa.

4. Otros tipos de drogas: Inhibidores nucleótidos, Inhibidores de la Reductasa, de la Integrasa y de la Fusión de Receptores de quimioquinas.

Las drogas más importantes en uso, para prevenir la transmisión vertical son:

Zidovudina: Es la droga más conocida y utilizada en embarazadas después del primer trimestre. Atraviesa rápidamente la barrera placentaria, estableciéndose fácilmente niveles viricidas útiles en madre como en el feto, disminuye la excreción viral en el tracto genital materno. En el niño, se alcanzan niveles altos intracelulares lo que explica, en gran parte, la disminución de la transmisión vertical y su alta actividad antiviral. La anemia moderada es el efecto colateral más significativo a corto plazo en el RN.

Nevirepina: Es otra droga que ha cobrado importancia en el último tiempo, alcanza altas concentraciones en la mujer, según el esquema en el RN se pueden lograr niveles protectores prolongados y es capaz de mantener eficacia preventiva en el tiempo por muchos meses, en RN con lactancia a diferencia de protocolos con las otras drogas. Además ha resultado ser económica y fácil de administrar.

Vacunas

Se han desarrollado alrededor de 25 vacunas (8) hasta ahora, pero se piensa que la definitiva tardará otros 10 años y que se gastarán entre 150-250 millones de dólares. Actualmente la esperanza está en la vacuna de la Universidad de Emory, un poxvirus modificado estudiado en monos y que a fines de este año pasará a ensayos en humanos.

Protocolos (6)

Diversos estudios se han desarrollado para buscar el tratamiento más efectivo para disminuir la transmisión materno-infantil, probando distintos esquemas terapéuticos y adaptados a las distintas realidades locales.

Protocolo PACT 076

Es el estudio más importante que marcó el inicio de la terapia preventiva en el embarazo. Fue desarrollado por un grupo colaborativo en USA y Francia durante 1994, que demostró una baja sorprendente en la transmisión materno-fetal, del 25,5% al 8,3%. Se incluyeron embarazadas VIH (+), con más de 200 linfocitos CD4/uL, a 183 mujeres se les dio placebo, a 180 se les trató con ZDV (AZT), entre las 14 a 36 semanas hasta el parto, más tratamiento endovenoso durante el parto y se le daba al RN ZDV oral por 6 semanas, suspendiendo la lactancia.

En este trabajo la idea era disminuir la carga viral materna y proporcionar una prevención al niño tanto in utero, intraparto como postparto. Se indicó después del primer trimestre por los riesgos potenciales para el embrión.

Objeciones a este tratamiento son, lograr la adherencia de las embarazadas, lo complejo del manejo, la coordinación de los equipos médicos y el alto costo (US$ 70 binomio madre-hijo).

Otros protocolos

- De Thailaindia: Curso corto de ZDV antenatal e intraparto oral, sin terapia al RN, con suspensión de leche materna. Bajó de 19% a 9,4% el contagio, siendo más fácil de seguir y más barato. Otros protocolos en Thailandia, han demostrado que el ideal es partir a las 28 semanas y que si se parte después el RN debe tratarse las 6 semanas.

-KZT africano: Similar al anterior pero permitía lactancia materna, bajando el contagio a 16,5% al 3ª mes de vida, y a 18% a los 6 meses.

-De Nueva York: Demostró que dar ZDV al niño antes de las 24 horas de vida es beneficioso, aún cuando su madre no haya sido tratada.

-Con Nevirapina (HIVNET 012): Realizado en Uganda, demostró que con una dosis de NVP en el parto y una dosis al RN, se reduce el contagio aún con lactancia materna a 1,9% a los 2 meses y a 15,7% al año de edad. La gran ventaja es además su bajo costo (US$4 tratamiento completo).

Otro protocolo (SAINT) mostró similar efecto de NVP en comparación con tratamiento asociado de ZDV+3TC.

Protocolo ACTG 076 en Chile

La aplicación de este protocolo fue revisada en un estudio (9) que analizó del año 1995 al 1998 a embarazadas VIH (+), reportó 183 mujeres infectadas, de las cuales en 102 se siguió el protocolo ACTG 076 total o parcialmente. Se reporta en este grupo una tasa de transmisión del 6,9%. De las madres sin protocolo se infectaron 35 niños, subiendo la tasa de transmisión 6 veces (43%). Recientemente Conasida (3) publicó un estudio en que se revisaron 61 binomios madre-hijo, en que se aplicó el protocolo ACTG 076, en la región metropolitana en el período 1996-2000. De los recién nacidos, 54 niños fueron VIH (-), 3 se infectaron y hay 4 indeterminados (de estos, un niño falleció). Así, la tasa de transmisión global fue de un 5,6%. Casi todas las madres cumplieron la indicación de no amamantar (94%). Recibieron tratamiento completo 40 de los 57 binomios (70,1%). En este grupo la transmisión fue de un 2,6%. En el análisis destaca el rol protector en la infección vertical, de la operación cesárea y de las membranas integras o rotas menos de 4 horas, lo que está de acuerdo a reportes de estudios internacionales (Tablas II y III).

Tabla II

Mujeres embarazadas infectadas por VIH,
por año de diagnóstico y uso de
protocolo ACTG 076
(9)

Año

Uso protocolo

 

Sin uso protocolo

  Total madres
 

ACTG 076

 

ACTG 076

  VIH (+)
 

n

%

n

%

n (100%)

           

1995

17

43,6

22

56,4

39

1996

22

55,0

18

45,0

40

1997

24

49,0

25

51,0

49

1998

39

70,9

16

29,1

55

           

Total

102

55,7

81

44,3

183

Tabla III

Hijos de mujeres VIH (+) infectados, segun
año y uso protocolo ACTG076
(9)

Año

RN infectados

 

RN infectados

  RN infectados
 

C/protoc

 

s/protoc    
 

n

%

n

%

n (100%)

           

1995

2

20

8

80

10

1996

2

20

8

80

10

1997

2

14,3

12

85,7

14

1998

1

12,5

7

87,5

8

           

Total

7

16,6

35

83,4

42

Tabla IV

Estudios de prevencion de la transmision perinatal del VIH-1 usando terapia
antiretroviral combinada (adaptado) (4)

CaracterIstcas del estudio

Momento de la intervención

Resultados y comentarios

     

USA

   

Retrospectivo

Antes del parto:

Esquema bién tolerado

34 niños

Todas las madres reciben terapia

No hubo transmisión perinatal

Morris/1999

combinada con IP

 

USA

   

Retrospectivo-PACTG367

Antes del parto:

1% de transmisión con terapias

347 niños

16 madres reciben terapia combinada sin IP

combinadas

Shapiro/2000

112 madres reciben terapia combinada con IP

 

USA

   

Retrospectivo-WITS

Antes del parto:

7,2% de transmisión en terapia

1201 niños

1019 con monoterapia ZDV

combinada sin IP

Cooper/2000

112 con terapia combinada sin IP

No hubo transmisión en terapia

 

70 con terapia combinada con IP

combinada con IP

IRLANDA

   

Retrospectivo

Antes del parto:

No hubo transmisión perinatal

25 niños

Todas con terapias combinadas

 

Clarcke/2000

Además ZDV intraparto y en el RN por 4 semanas

 

IP: Inhibidor de proteasa.
En todos los estudios se suspendió lactancia materna.
Los casos tratados con monoterapia de ZDV mostraron tasas de transmisión similares o menores al PACT076.

ESTRATEGIA PARA ERRADICAR EL VIH/SIDA CONGÉNITO

En base a protocolos con terapias de antiretrovirales combinados (HAART) (4) desarrollados en USA y Europa, que bajaron el contagio a menos del 2%, ha sido posible pensar seriamente en la erradicación del VIH/SIDA congénito.

Para ello se ha diseñado una estrategia de 4 puntos que son el pilar de los nuevos tratamientos contra la infección materno-infantil (Tabla IV).

1. Examen VIH universal y con consejería: Antes de las 28 semanas, debe ofrecerse a todas las embarazadas, independiente de los factores de riesgo, es sabido que "el mayor factor de riesgo es no tener factores de riesgo". Tampoco debiera considerarse las tasas de prevalencia de donde vive. Debe ser con consejería pre y post examen, manteniendo la confidencialidad y pudiendo la mujer voluntariamente aceptarlo o rechazarlo.

2. Drogas antiretrovirales: Hoy se preconiza la asociación de 3 o más drogas, todo ello para lograr el efecto de frenar la replicación viral al máximo y lograr cero transmisión al niño.

3. Evitar procedimientos invasivos y realizar cesárea electiva:

- Se ha demostrado claramente la disminución de la infección, sólo realizando cesárea en vez de parto vaginal, independiente del uso de retrovirales. Es posible que con futuros protocolos se pueda volver al parto vaginal sin aumentar el riesgo de transmisión, ya que será posible bajar la carga viral a cero.

4. Suspensión de lactancia materna: Está suficientemente documentado su beneficio (Tabla V).

Tabla V

Estrategia para erradicar VIH/SIDA congEnito

1. Examen VIH universal

2. Drogas antiretrovirales combinadas

3. Cesárea electiva

4. Suspender lactancia materna

BIBLIOGRAFIA

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2. Connor E M, Sperling R S, Gelber R et al: Reduction of maternal-infant transmission of human inmunodeficiency virus type 1 with ZDV treatment (Protocolo ACTG076). N Engl J Med 1994; 331: 1173-80.         [ Links ]

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*Documento recibido en octubre de 2001 y aceptado para publicación por el Comité Editor en febrero de 2002.