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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.67 n.1 Santiago  2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262002000100006 

Trabajos Originales

METAPLASIA OSEA ENDOMETRIAL: CON SOSPECHA
DIAGNOSTICA ECOGRAFICA O HISTEROSCOPICA*

Drs. Jaime Corvalán A., Pablo Sanhueza R.

Departamento y Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Salvador, Universidad de Chile


RESUMEN

Se presentan ocho casos de pacientes en las cuales se sospecha el dignóstico de metaplasia ósea endometrial. Cuatro de ellas son pacientes asintomáticas en las que se realizó la sospecha de metaplasia ósea por medio de una ecografía transvaginal realizada de rutina. Se realizó una histeroscopia diagnóstica confirmándose la metaplasia ósea endometrial por medio de biopsia en 2 de ellas. En una quinta paciente en su estudio por infertilidad se realizó una ecografía donde se sospechó metaplasia ósea, la que fue tratada mediante resectoscopia bajo visión histeroscópica, confirmándose posteriormente la lesión. Las tres pacientes restantes presentaban una ecografía transvaginal negativa para metaplasia ósea y se realizó una histeroscopia diagnóstica donde se observaron áreas de osificación endometrial sugerentes de metaplasia ósea, realizándose una resectoscopia de las lesiones, confirmándose la metaplasia ósea en dos de ellas. Se revisa la literatura nacional y extranjera con especial énfasis en el diagnóstico y tratamiento mediante ultrasonografía e histeroscopia de la metaplasia ósea endometrial.

PALABRAS CLAVES: Metaplasia ósea endometrial

SUMMARY

In this study we present 8 cases of patients in which the diagnosis of endometrial osseous metaplasia was suspected. Four patients were asymptomatic, so the suspicion was based on the findings of routine transvaginal ultrasound. A diagnostic hysteroscopy was performed and the endometrial osseus metaplasia was confirmed by biopsy in two of them. In a fifth patient, an ultrasound was performed in her study of infertility where an osseous metaplasia was suspected. It was finally treated by means of resectoscopy under hysteroscopic vision and the lesion was confirmed later on. The remaining patients presented a negative transvaginal ultrasound for osseous metaplasia and diagnostic hysteroscopy was performed where endometrial ossification zones suggesting osseous metaplasia were observed. A resectoscopy of the lesions was carried out and an osseous metaplasia was confirmed in two of them. National and foreign literature is revised with special emphasis to diagnosis and treatment by ultrasound and histeroscopy.

KEY WORDS: Endometrial ossification. Osseus metaplasia. Hysteroscopy

INTRODUCCION

La metaplasia ósea endometrial es la presencia de tejido óseo en el interior de la cavidad uterina. Se considera que la metaplasia ósea es debida a la transformación de tejido conectivo no óseo, en hueso maduro, siendo la característica principal de este tejido, la presencia de osteoblastos (1).

Generalmente está asociado con antecedentes de abortos espontáneos o término precoz del embarazo. La metaplasia ósea corresponde a la forma más leve y más frecuente de osteogénesis del tracto inferior femenino (2).

Dentro de las etiologías se han formulado múltiples teorías. En las primeras descripciones se hacía referencia a la posibilidad etiológica de la retención de partes óseas fetales o de la formación ósea a partir de otros tejidos fetales no óseos retenidos, secundarios a un aborto incompleto mayor de 12 semanas. Sin embargo, esta teoría no explicaría la presencia de metaplasia ósea endometrial en pacientes nuligestas (2, 3, 4, 5, 6).

Una segunda teoría corresponde a la metaplasia, donde células del estroma endometrial podrían transformarse en cartílago o tejido óseo mediado por la reacción a estímulos desconocidos, dentro de los cuales podrían estar daño mecánico, endometritis y retención de tejidos necróticos. También está descrita la asociación con tuberculosis, hipervitaminosis D, hipercalcemia e hiperestrogenismo como responsables de la metaplasia (1, 3, 4, 6, 7, 8).

La última teoría universalmente propuesta, la de una heteroplasia, donde tejidos mesenquimáticos embrionarios totipotenciales permanecerían en forma silente en la cavidad uterina a nivel endometrial, dando paso posteriormente a la formación de tejido heterotópico (3, 8, 9).

Una interesante y completa revisión sobre estas dos últimas teorías y sus mecanismos fisiopatológicos e histológicos fue realizada por Hoang-Ngoc (10).

En el cuadro clínico de las pacientes con metaplasia ósea, el 80% de las pacientes tienen el antecedente de abortos con posterior dilatación y legrado de la cavidad uterina, dismenorrea, sangrado menstrual e intermenstrual anormal, flujo vaginal y dolor abdominopélvico pueden estar presentes. En algunos casos está asociado a infertilidad primaria y secundaria (2, 3, 6, 7, 11). Algunos autores postulan que la probable causa de infertilidad, estaría dada entre otras cosas, por que el tejido óseo actuaría simulando un dispositivo intrauterino (5). En un porcentaje de las pacientes se asocia a historia de endometriosis y se han descrito casos de pacientes que expulsan espontáneamente láminas o trozos de tejido óseo por vía vaginal (3, 6, 7). Cabe destacar que existe la posibilidad de que pacientes portadoras de metaplasia ósea endometrial cursen en forma asintomática (2).

El diagnóstico de metaplasia ósea es principalmente a través de imágenes, puesto que por su rara frecuencia es difícil plantear el diagnóstico por medio exclusivo de la anamnesis y el examen físico.

La ultrasonografía transabdominal y transvaginal son medios de una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de metaplasia ósea, donde es posible observar la cavidad endometrial ocupada por una imagen hiperecogénica con proyección de sombra acústica posterior (7, 12).

Ultimamente y con fines diagnósticos y terapéuticos se ha empleado cada vez con mayor frecuencia la histeroscopia, constituyéndose en el método diagnóstico y terapéutico de elección en el tratamiento de la metaplasia ósea endometrial, al permitir la visualización y resección del tejido óseo.

Con respecto al tratamiento de la metaplasia ósea, se han realizado varios esquemas, los que en las primeras etapas de descripción de la enfermedad, básicamente consistían en dilatación y legrado, con posterior administración de progestágenos en forma cíclica, antibióticos antiinflamatorios y corticoides, y control mediante histerosalpingografía y biopsia de endometrio (4, 6).
Actualmente el tratamiento de elección consiste en la histeroscopia, con la remoción de las zonas de metaplasia ósea mediante un fórceps de biopsia. Los restos óseos remanentes en la cavidad uterina pueden ser extraídos mediante un resectoscopio de asa. Ambos procedimientos pueden ser guiados mediante ultrasonografía transabdominal con el fin de confirmar la presencia de tejido remanente. Finalmente es aconsejable la realización de un legrado de la cavidad uterina. Los restos de tejido óseo extraídos mediante el histeroscopio y el posterior legrado de la cavidad uterina, deben ser enviados a biopsia para su estudio histopatológico. Luego del procedimiento algunos autores aconsejan el uso de estrogenoterapia postoperatoria con el fin de lograr la proliferación endometrial (1, 2, 5, 7, 11, 12, 13, 14).

La laparoscopia es otro procedimiento empleado en el tratamiento de estas pacientes. Algunos autores realizan una laparoscopia como método de ayuda y guía a la histeroscopia en la extracción y resección del tejido óseo, además de ser un medio diagnóstico y terapéutico de otras alteraciones acompañantes, como la presencia de quistes endometriósicos y adherencias (1, 12).

Finalmente cabe destacar que la realización de una histerectomía es un método que debe considerarse sólo en los pacientes con paridad cumplida y en aquellos casos en que a pesar del tratamiento efectuado persisten con metaplasia ósea endometrial y presentan síntomas, principalmente sangrados uterinos anormales (5, 7, 8).

Casos clínicos

Durante un período de 36 meses se realizaron 500 histeroscopias diagnósticas y en la mayoría de los casos terapéuticos en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Salvador. Las pacientes que se estudian en nuestra unidad tienen indicación de histeroscopia ya sea con fines diagnósticos como complemento de un estudio previo, principalmente ecográfico, y con fines terapéuticos, donde la realización de la histeroscopia una vez confirmado el diagnóstico por este medio ayuda en el tratamiento de la lesión.

En este período de estudio, en ocho pacientes se realizó la sospecha ultrasonográfica o por medio de visualización histeroscópica de metaplasia ósea endometrial.

En cuatro pacientes asintomáticas y con examen físico normal se realizó una ecografía transvaginal de rutina donde se pesquisó una imagen hiperecogénica endocavitaria sugerente de metaplasia ósea endometrial. Las cuatro pacientes fueron candidatas a una histeroscopia con el fin de confirmar el diagnóstico ecográfico y realizar en forma inmediata tratamiento en caso de confirmarse la lesión.

En dos de estas pacientes se realizó histeroscopia diagnóstica que confirmó la lesión, observándose zonas de osificación endometrial. Las zonas fueron tratadas mediante resectoscopia de asa y enviadas a estudio histopatológico diferido donde se confirmó el diagnóstico de metaplasia ósea endometrial.

En una de las pacientes durante la histeroscopia diagnóstica se observó la presencia de un dispositivo intrauterino oculto no diagnosticado previamente, el cual fue extraído por medio del histeroscopio.

En la otra paciente con sospecha ecográfica de metaplasia ósea, en la histeroscopia diagnóstica se observó un pólipo submucoso el cual fue extraído, no observándose áreas de osificación endometrial. El estudio histopatológico diferido confirmó el pólipo endometrial, no observándose tejido con metaplasia ósea.

En una última paciente se realizó una ecografía transvaginal dentro del estudio realizado por infertilidad, encontrándose imágenes endocavitarios hiperrefringentes sugerentes de metaplasias ósea endometrial. Como complemento a su estudio de infertilidad se realizó una laparoscopia la que resultó normal, y en el mismo acto una histeroscopia donde se observaron zonas de osificación con imágenes de placas óseas las que fueron resecadas mediante resectoscopia en asa. La biopsia diferida confirmó la metaplasia ósea.

En las 3 pacientes restantes, la sospecha de metaplasia ósea endometrial fue realizada por medio de la visualización histeroscópica.

En una de ellas la histeroscopia fue realizada por un sangrado uterino anormal. La ecografía evidenció un endometrio atrófico y se indicó una histeroscopia diagnóstica, visualizándose zonas de osificación endometrial sugerentes de metaplasia ósea endometrial, las que fueron resecadas y enviadas a biopsia donde se confirmó la lesión.

En una segunda paciente, la histeroscopia fue realizada por un engrosamiento endometrial diagnosticado por medio de la ultrasonografía transvaginal. Durante la histeroscopia se observó un pólipo submucoso y presencia de elementos cálcicos sugerentes de metaplasia ósea endometrial. El estudio histopatológico posterior diagnosticó pólipo endometrial inflamado, con fibrosis y calcificación distrófica, descartándose el diagnóstico de metaplasia ósea.

En nuestro último caso, la histeroscopia fue realizada en una paciente con sangrado uterino anormal, con sospecha de cáncer endometrial. La histeroscopia evidenció un endometrio atrófico y zonas de osificación endometrial sugerentes de metaplasia ósea. El estudio histopatológico diferido confirmó la metaplasia ósea endometrial.

DISCUSION

La metaplasia ósea endometrial es una entidad histológica muy poco frecuente. En nuestro servicio, en un total de 500 histeroscopias realizadas en un período de tres años, se sospechó ya sea en forma ultrasonográfica o por medio de la visualización histeroscópica en sólo ocho pacientes, confirmándose por medio de estudio histopatológico en cinco de ellas.

Las etiologías propuestas son variadas, definiéndose principalmente tres de ellas como las más probables.

El cuadro clínico es variado, y está dado principalmente por el antecedente de abortos, infertilidad y sangrado uterino anormal. En algunas pacientes puede cursar en forma asintomática, siendo sospechado por medio de una ecografía de rutina.

Definitivamente la sospecha ultrasonográfica en pacientes sintomáticas y en aquellas pacientes en que se realiza un examen de rutina es fundamental para continuar un estudio con el fin de descartar la lesión, siendo el medio más adecuado la realización de una histeroscopia, la que nos permitirá confirmar la sospecha ecográfica y realizar en el mismo acto quirúrgico el tratamiento de la lesión por medio de la resección del tejido y posterior estudio histopatológico, siendo este último medio el diagnóstico definitivo de metaplasia ósea.

También es posible realizar la sospecha de metaplasia ósea por medio de la visualización histeroscópica cuando el estudio ultrasonográfico previo ha sido negativo, permitiendo la confirmación diagnóstica y el tratamiento inmediato de la lesión.

Se ha sugerido en varias publicaciones la realización simultánea intraoperatoria de una ecografía en el tratamiento mediante resectoscopio de las lesiones, lo que permitiría comprobar la eliminación de los trozos de tejido óseo.

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*Trabajo recibido en noviembre de 2001 y aceptado para publicación por el Comité Editor en febrero de 2002.