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Revista chilena de nutrición

versión On-line ISSN 0717-7518

Rev. chil. nutr. v.34 n.2 Santiago jun. 2007

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75182007000200004 

 

Rev Chil Nutr Vol. 34, Nº2, Junio 2007 págs: 126-131

ARTÍCULOS ORIGINALES

 

EFECTOS DE UNA INTERVENCIÓN EN LA UTILIZACIÓN DEL SERVICIO DE NUTRICIÓN EN MÉXICO

EFFECT OF AN INTERVENTION IN THE USE OF THE SERVICE OF NUTRITION IN MEXICO

 

Georgina Núñez R. (1), Martha García Z. (2), Ana María Salinas M. (1), María Eugenia Garza E. (1), Enrique Villarreal R.(3)

(1) Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud. Instituto Mexicano del Seguro Social Monterrey Nuevo León, México.
(2) Hospital General de Zona No. 4 Departamento de Nutrición y Dietética. Instituto Mexicano del Seguro Social Monterrey Nuevo León, México.
(3) Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud. Instituto Mexicano del Seguro Social Querétaro Qro, México.

Dirección para correspondencia


ABSTRACT

A communication strategy was developed for improving utilization of nutrition services once access barriers were eliminated. Intervention consisted of facilitating free demand and invitations to target population through three kinds of communication media: posters, fliers and loudspeaker messages. After the intervention, spontaneous visits to the nutrition department increased by 40%. All communication media showed intragroup differences on the indicators studied. Broadly speaking, the three communication campaigns were good in reaching the objective, but post hoc analysis showed fliers were better for increasing spontaneous demand.

Key words: Health services, accessibility, communication media, persuasive communication.

Resumen

Se aplicó una estrategia de comunicación para mejorar la utilización del servicio de nutrición previa identificación de las barreras de acceso. La intervención consistió en establecer libre demanda al servicio y se utilizaron carteles, volantes y mensajes por altavoz para motivar a la población en el uso del servicio. El 40% de la población que utilizó el servicio después de la estrategia de medios, lo hizo de manera espontánea. El análisis por tipo de medio de comunicación, mostró diferencias intragrupos en todos los indicadores de uso. En conclusión, todas las estrategias fueron buenas; sin embargo, comparaciones post hoc señalaron un mayor impacto del volante en incremento en la demanda espontánea de consultas.

Palabras claves: Servicios de salud; accesibilidad; medios de comunicación; comunicación persuasiva.


INTRODUCCIÓN

En la actualidad, el proceso de transición demográfica y epidemiológica ha traído como resultado la incidencia de enfermedades derivadas de estilos de vida y asociados a la dieta y a la nutrición. El atender las necesidades de salud de dichos grupos poblacionales en el primer nivel de atención, constituye una tarea básica de las organizaciones de salud. Las acciones que se realicen son de gran trascendencia, sobre todo, aquellas enfocadas a disminuir los riesgos que en ellos se presentan (1).

En este sentido, las organizaciones de salud han tratado de dar respuesta a esta problemática estableciendo consultorios de nutrición en sus unidades médicas (2,3). Asimismo, es importante tomar en cuenta, la educación de la población, para que se pueda identificar oportunamente la necesidad real y se utilicen los diferentes servicios que ofrece el sistema de salud. Es por esto, que se esperaría que un individuo con mayor educación en salud, utilice más los servicios, entre los que se encuentran los servicios de nutrición y dietética (4).

Por otro lado, se sabe que los países han tomado conciencia del problema y se han llegado a acuerdos internacionales en donde se han propuesto combinaciones de estrategias de los diferentes sectores, específicamente reorientación de servicios de salud, participación de la población y readecuación de políticas, particularmente en el área de promoción de la salud (5). Por esto, la comunicación social en salud, es una de las acciones que juega un papel importante, para informar a la población y motivar ciertas conductas relacionadas con el estilo de vida; aunque se requiere de mensajes claros, continuos, accesibles, con significados suficientes y oportunos, a fin de enfrentar la publicidad que va en contra de la vida saludable (6).

En países como Chile, se han definido prioridades, metas nacionales y estrategias, identificando los condicionantes de la salud relacionados con los problemas, y han actuado en lo referente a la alimentación bajo la estrategia de información y comunicación social. También han implantado cambios en los modelos de atención, transformando los consultorios tradicionales en centros de promoción de acciones preventivas y dirigidas, entre ellas las de consejería en alimentación (7).

En México, en unidades de salud de una institución de seguridad social, que cubre un alto porcentaje de la población, se ha detectado que la utilización del servicio de nutrición es muy baja; los registros indican un promedio de consulta por hora entre 1,9 y 2,3 y el indicador para este servicio es de 3 consultas por hora. Se ha identificado que una gran cantidad de usuarios, desconoce la existencia y el proceso de atención del servicio de nutrición. Además, el tener que ser enviado por el médico familiar para solicitar una cita y ser atendido en dicho departamento, se ha considerado como la principal barrera de acceso para los usuarios.

El objetivo de este estudio fue identificar las barreras percibidas por el usuario para recibir atención de nutrición en unidades de primer nivel e implementar una estrategia de comunicación social dirigida a mejorar la utilización de dicho servicio. En el presente reporte se muestran los resultados comparativos del impacto de tres medios: cartel, volante y alta voz.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un ensayo clínico no aleatorizado en tres unidades de primer nivel de atención semejantes en estructura organizacional, capacidad instalada y recursos humanos en el servicio de nutrición y dietética en una institución de seguridad social en la ciudad de Monterrey Nuevo León, México.

Un paso anterior a la intervención fue la eliminación de una barrera de acceso organizacional reconocida en el pasado. Ahora el paciente podía acudir espontáneamente a solicitar el Servicio de Nutrición, sin necesidad del envío por el médico familiar de cabecera, requisito anteriormente de rutina.

La fase creativa de la estrategia, consistió en la elaboración de material didáctico, redacción de mensajes y elección de colores. Se utilizaron tres medios: cartel, volante y alta voz; cuyo objetivo común era informar sobre la disponibilidad del servicio de nutrición, y las ventajas que representaba para la salud el utilizar dicho servicio. Las ideas centrales y contenido de los mensajes fueron dirigidos a sus audiencias, con lenguaje sencillo e información clara y concreta.

Previa aplicación de la estrategia, se llevó a cabo la validación del contenido de los mensajes; se probó si se entendían; si se sentía atraído o interesado por los mensajes y si existía afinidad con su contenido. Para evaluar la persuasión, se preguntó si había identificación con lo que debía hacer, es decir, si el mensaje lo convencía.

En la unidad (A) cuya población blanco antes de la campaña fue de 152778 derechohabientes (DH) y durante la campaña 155384 DH; se distribuyeron carteles con dos dimensiones diferentes. Contenían además, el flujo a seguir para recibir la atención de nutrición. Se colocaron en diferentes áreas de clínica: consulta externa, farmacia, laboratorio, rayos x, oficina del jefe de departamento clínico; éstos cambiaban su diseño cada tres semanas. En la unidad (B) cuya población blanco fue de 68718 DH antes de la campaña y de 70340 DH durante la campaña; se utilizaron volantes con mensajes de diferentes tamaños y colores los cuales se distribuyeron en áreas estratégicas. Para la unidad (C) que contaba con una población antes de la campaña de 86522 DH y de 90207 DH durante la campaña; se emitieron mensajes vía altavoz, los cuales se repetían cada media hora durante las horas de mayor afluencia de pacientes en el área de consulta externa, tanto en el turno matutino como el vespertino. Estas acciones se iniciaron después de los tres meses de mayor productividad del Servicio de Nutrición y Dietética en las unidades de salud participantes, de acuerdo a los registros de tendencias en los cinco años anteriores al estudio y un menor ausentismo no programado del personal encargado de dicho servicio. El impacto de la campaña de comunicación social, llámese ésta cartel, volante o alta voz, se midió a nivel individual, ya que ese era el objetivo y consistió en la comparación de indicadores de uso antes y a partir de la intervención, los cuales son generados de rutina en las unidades de atención médica y disponibles en los registros de productividad del sistema médico operativo (SIMO); se consideraron los siguientes: numero de consultas en el servicio, consultas de primera vez y consultas por hora.

En lo referente al abordaje directamente con el usuario; se comparó la asistencia espontánea vs. el envío por el médico familiar y se identificó la influencia del medio de comunicación (¿influyó el mensaje para que utilizara el servicio?) y la información sobre el servicio (¿sabía usted de la existencia del servicio?). Esto se realizó de acuerdo con una encuesta aplicada a una muestra consecutiva de pacientes al momento de solicitar atención por primera vez en el servicio de nutrición durante el desarrollo de la campaña. Para ello se estimaron varios tamaños de muestra de acuerdo a las hipótesis establecidas, en donde se asumió que el cartel como estrategia de medios incrementaría en un 30% la utilización del servicio de nutrición; el volante un 20% y el alta voz un 15%. Se utilizó la fórmula para estimar diferencia de proporciones en dos poblaciones, con un nivel de confianza del 95% y un poder de 80 (8). Se obtuvo como resultado que se requerían por lo menos 35 pacientes por cada unidad participante. En total se colectaron 70 encuestas en la unidad A, 103 en la unidad B y 56 en la unidad C.

En el análisis de los resultados se usó una estadística descriptiva. El impacto de la estrategia en indicadores de uso de servicio se realizó mediante la comparación de promedios intergrupo (prueba de t pareada), porcentaje de cambio absoluto y porcentaje de cambio relativo. Asimismo, al término de la intervención se realizó la prueba de ANOVA y prueba post hoc. En tanto que el impacto de la misma a nivel individual se analizó comparando el porcentaje de pacientes encuestados con asistencia espontánea de la unidad A vs. B vs. C, mediante prueba de diferencia de proporciones.

RESULTADOS

Se pudieron identificar diferencias posteriores a la campaña y a la eliminación de la barrera de acceso; las citas solicitadas en el servicio de nutrición por envío del médico familiar disminuyeron de 141,92±37,80 a 89,48±28,50 (p<.05). Sin embargo, el total de consultas; las consultas de primera vez y el número de consultas por hora, se incrementaron. El análisis por tipo de medio, mostró diferencias intragrupos en todos los indicadores de uso, independiente del medio utilizado como se observa en la tabla 1 en donde se establece el porcentaje de cambio absoluto y relativo de los indicadores. Comparaciones post hoc señalaron un mayor impacto del alta voz en promedio de consultas en comparación al cartel y al volante. Asimismo, en lo referente a promedio de consultas de primera vez y promedio de consultas por hora. En cambio, el volante resultó ser un mejor medio para incrementar el promedio de citas solicitadas de manera espontánea (tabla 2).



Por otra parte, el promedio de edad de los 229 usuarios encuestados fue de 46±16 años; el 76% era del sexo femenino y el 46% tenía una escolaridad de secundaria o más. El 40% de la población que utilizó el servicio, lo hizo de manera espontánea y solamente el 49% tenía conocimiento previo de la existencia del servicio de nutrición. En el 33% de los mismos, había influido en ellos el contenido del mensaje de las estrategias de medios implantada para utilizar el servicio, mientras que 63% recordaba el mensaje y su contenido. En la unidad en donde se estableció el cartel, la demanda espontánea de consulta fue de 45% en comparación 37% con el alta voz y 34,3% con el volante (p> 0.05). En lo concerniente a la influencia de los medios para que utilizara el servicio, el 47% de los encuestados en la unidad con cartel manifestó dicha influencia en contraste con el 30% de aquellos de la unidad donde se distribuyeron los volantes (p<0.03), y de 23,3% donde se utilizó alta voz (p=0.003); no se registraron diferencias estadísticamente significativas entre volante y alta voz (p>0.05)

DISCUSIÓN

La comunicación es un proceso planificado, encaminado a motivar a las personas para que adopten conductas positivas en salud y utilicen los servicios existentes. Se debe desarrollar de acuerdo con la base de inquietudes de los usuarios, de las necesidades percibidas, de las creencias, de las prácticas culturales y de promover el diálogo entre el prestador de servicio y el usuario. En el presente estudio, se estableció que tanto la eliminación de barreras organizacionales y el efecto de una campaña de comunicación, fueron factores claves para informar y estimular a la población para que utilizara el servicio de nutrición.

El total de los usuarios eran adultos y un alto porcentaje solicitó atención de manera espontánea. En ese sentido, la meta de muchos programas es precisamente que el usuario tenga como premisa el conocimiento para desarrollar una conducta de cambio. Existen evidencias acerca de los beneficios de tener información de la disponibilidad de estos servicios a través de los medios de comunicación oral, visual y escrita. Actualmente se ha establecido la relación entre nutrición y salud, y los profesionales, principalmente el médico familiar, ofrece información; pero se ha reconocido que su interacción y el rol que juega con el usuario no es totalmente óptimo (4).

Se observó un incremento tangible en la utilización del servicio de nutrición posterior a la intervención. Esto es importante, porque muchas veces a pesar de tener la necesidad real o sentida, no es enviado al servicio de nutrición y además el usuario no tiene la posibilidad de solicitar libremente atención. Es entonces cuando la eliminación de esa barrera organizacional cobra trascendencia, en función de dar respuesta a esa necesidad.

Fue determinante entonces, eliminar los factores identificados previamente como barreras, que participaban en el acceso a los servicios, influyendo en la baja demanda. Lo anterior es importante ya que este factor, puede traer como consecuencia, una visión errónea de la realidad, e influir en la utilización de un servicio, de tal forma que al momento de planear se le asignen menos recursos físicos, materiales y humanos e incluso ante esta situación, no se de importancia en lo concerniente a su participación en la salud de la población como en este caso, donde no hay disponibilidad del servicio de nutrición en el turno vespertino. Esta misma situación se ha identificado en países como Bangladesh, en donde se tomaron en consideración las barreras que la población percibía; como falta de disponibilidad, barreras económicas y geográficas; entonces se planeaban intervenciones dirigidas a identificar las fuentes de esas barreras y sus consecuencias en la demanda de servicios de salud (9).

En ese orden de ideas, estudios realizados con usuarios de los servicios de salud, comentan que la principal orientación y conocimiento acerca de su nutrición lo han obtenido de su médico familiar; aunque, cuando dicho profesional de la salud considera que es necesaria una orientación más precisa, los envían al especialista en nutrición y les dejan en libre demanda para consultas subsecuentes. Sin embargo, no dejan de mencionar que los medios de comunicación escrita y el internet, les han permitido informarse sobre aspectos generales de nutrición (4,10).

En lo relativo a la campaña de comunicación establecida; no hay duda que cuando los servicios de salud utilizan los medios de comunicación, el impacto está garantizado; pero es indispensable identificar cuáles estrategias son las que llegan a persuadir a un mayor número de usuarios. En este caso todas fueron buenas. Sin embargo, el incremento en la demanda espontánea la estableció el volante.

Es indiscutible que después de la televisión y la radio, los medios impresos son las formas más efectivas de llegar a un mayor número de audiencia; en el presente proyecto la estrategia de medios utilizada fue mediante la comunicación escrita y oral, con modelos creativos, carteles en lugares visibles y con alta voz en horas de mayor afluencia.

Se ha encontrado en otros estudios, que el efecto es mayor en la medida que se anuncie el mensaje, en el tiempo de exposición, en las áreas en donde se aplique y la afluencia de usuarios que tengan contacto con el medio, pero sobre todo que se adecue a la población que va dirigida.

Otros estudios en los cuales han aplicado estrategias de mercado, encuentran que se establece su utilidad a corto plazo aunque dirigidas sobre todo a orientar sobre problemas de salud más que a utilizar un servicio. Es importante considerar estos puntos, con el afán de promover el uso de este servicio, mediante mensajes emitidos con alta voz e imágenes o mensajes escritos con exposiciones transitorias en las unidades donde existan aparatos de televisión en áreas de consulta externa; y de esa manera orienten a la población y además, participen educando en aspectos de nutrición mientras esperan la atención médica (11,12).

Es conveniente insistir, que la información preliminar y las condiciones que prevalezcan antes del proyecto son factores importantes para identificar las barreras y establecer los objetivos, los grupos o las audiencias a los que se dirigirán la intervención. Se tienen que vencer primero las barreras organizacionales, para las cuales es necesario contar con la voluntad política del personal directivo para facilitar el proceso.

Una fortaleza del presente proyecto es el haber establecido en un primer momento las actitudes y comportamientos de los usuarios hacia la utilización de los servicios y sobre esa base planear la intervención y no solo validar la estrategia de medios una vez ya elaborados. No se puede ignorar que independientemente de estos factores, se pudo constatar el beneficio de haber implantado la campaña y el haber actuado sobre la barrera organizacional del envío por el médico familiar. Sin embargo, un área de oportunidad del presente trabajo es el evaluar de manera independiente únicamente la eliminación de la barrera en una unidad de control para evaluar el efecto sin intervención de los medios de comunicación; asimismo, evaluar periódicamente el efecto en el tiempo.

Otros estudios sugieren hacer más dinámica la comunicación cara a cara en la atención a la salud, que sea clara y directa para explicarles el por qué se desea que hagan lo que se les pide en el mensaje dentro de un ambiente tranquilo. La memoria es un proceso socialmente condicionado de acumulación y conservación y reproducción de experiencias y para eso se necesita la comprensión y el interés por el cambio (13,14).

Finalmente, el promover la salud a través del uso de servicios clave como el de nutrición, significa regular las conductas y persuadir a la población, informando acerca de la necesidad real de salud, con el fin de que acudan a solicitar atención cuando aun se encuentran sanos y adquieran estilos de vida y alimentación saludable. Sin embargo, es imprescindible autorregular la conducta con la participación activa de quienes integran los grupos vulnerables de la población, bajo la premisa de que información y educación no es lo mismo, ya que se deben considerar de manera holística todas las posibilidades; de lo contrario cualquier intervención estaría destinada al fracaso (15).

 

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Este trabajo fue recibido el 17 de Abril de 2007 y aceptado para ser publicado el 16 de Mayo de 2007.

Dirigir la correspondencia a:

Dra. Georgina Núñez Rocha
Enebro No. 4317 Col. Residencial Cedros
Monterrey Nuevo León. C. P. 64370
México

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