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Revista chilena de nutrición

versión On-line ISSN 0717-7518

Rev. chil. nutr. v.31 n.2 Santiago ago. 2004

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75182004000200004 

 

Rev Chil Nutr Vol.31, No.2, Agosto 2004

ARTÍCULOS ORIGINALES

INGESTA ALIMENTARIA DE PREESCOLARES OBESOS ASISTENTES A LOS JARDINES INFANTILES DE LA JUNJI

DIETARY INTAKE OF OBESE PRESCHOOL CHILDREN, WHO ATTEND NATIONAL DAYCARE CENTERS (JUNJI)

 

Fabián Vásquez V(1), Gabriela Salazar R(2), Margarita Andrade S(1), Erik Díaz B(2), Juanita Rojas(3)

1. Escuela de Nutrición y Dietética. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.

2. Laboratorio de Metabolismo Energético e Isótopos Estables. Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA). Universidad de Chile.

3. Departamento Técnico, Junta Nacional de Jardines Infantiles.

Dirigir la correspondencia a:


ABSTRACT

Introduction. The JUNJI Food Program in the daycare centers covers 60% of the energy requirements of children (FAO/OMS/ONU 1985). In this work, energy intake at JUNJI and home was studied. Methods. Intake was measured by food weighing of the three meals provided at JUNJI and by recall at home, in order to assess its adequacy. Results. The energy intake during week in boys is 1738 ( 269 kcal and in girls is 1545 ( 211 kcal in girls (similar to present energy requirements). At the weekend, the children energy intake is significantly higher (2105 ( 434 kcal and 2093 ( 312 kcal), exceeding their requirements. This energy imbalance seems mainly due to the significant higher fat intake at weekends (74 ( 28 g vs 48 ( 10 g, p<0.002) compared to the weekdays, which is higher in boys. Conclusions. Children are at balance during the week, but an excess energy intake is produced at weekends. The excess has a main contribution from fat intake, which increases at weekends. The day care center seems to protect children in term of energy intake. This situation is worrying and nutritional education for parents must be put in practice urgently.

Key words: obesity; preschool children; energy intake; National Board of Daycare Centers (JUNJI).

 

RESUMEN

 

Introducción. El programa alimentario de JUNJI cubre 60% de los requerimientos energéticos (1985). Se estudió la ingesta total de niños obesos, el aporte del hogar y el consumo de grasa. Metodología. Se evaluó la ingesta durante dos días de la semana (S)/ uno en el fin de semana (FS), por pesaje en el jardín y registro en su casa. Resultados. La ingesta energética en S es 1738 ( 269 kcal en niños y 1545 ( 211 kcal en niñas (similar a requerimientos 1985). La energía ingerida en FS es significativamente mayor en los niños (2105 ( 434 kcal) y niñas (2093 ( 312 kcal). Este desbalance pare estar producido fundamentalmente por el consumo de grasa en FS, pues es mayor respecto de S, 74 ( 28 g vs 48 ( 10 g, (p<0.002). Conclusiones. Los niños están en balance de energía durante S, pero se produce un excedente del 25-36% en FS. Se evidencia un alto consumo de grasa en el hogar principalmente durante FS. El jardín infantil protege al niño en cuanto a su ingesta de energía, sin embargo es urgente educar a los padres en alimentación y nutrición con respecto a la ingesta del niño en el hogar.

Palabras claves: obesidad; preescolar; ingesta energética; Junta Nacional de Jardines Infantiles.


 

INTRODUCCION

En los últimos treinta años, la prevalencia de obesidad infantil en el mundo ha aumentado en una proporción alarmante, afectando tanto a los países desarrollados como a aquellos en vías de desarrollo (1). En Chile, el 7.4% de los menores de seis años controlados en el sistema público de salud presentan obesidad (2), en comparación al 5% observado en el año 1990 (3). Asimismo, en los beneficiarios de la Junta Nacional de Jardines Infantiles (JUNJI) (4) la prevalencia de obesidad en diciembre del 2002, era 10.8% y un 22% de los niños tenían sobrepeso; en Santiago dicha prevalencia fue 10.1% (5). Por tanto, uno de cada diez preescolares de la JUNJI es obeso y uno de cada cuatro tiene riesgo de serlo.

Del total de preescolares chilenos, el 30% de ellos asiste a jardines infantiles (6), entre los cuales se encuentran los niños de la JUNJI. En esta entidad, los niños reciben una atención integral, que considera aspectos de educación, atención social, nutrición y salud. Los beneficiarios de JUNJI son alrededor de 120 mil menores de escasos recursos, distribuidos en más de un millar de establecimientos en las 13 regiones del país. Más del 70% de ellos asiste a jornada completa (7), donde recibe una proporción importante de su alimentación diaria. El aporte nutricional entregado por la JUNJI cubre actualmente el 60% de los requerimientos de energía del preescolar, calculados según FAO/OMS/UNU 1985 (8); los niños reciben desayuno, almuerzo y onces durante su permanencia, independiente del estado nutricional. Estudios realizados en preescolares, han detectado un consumo de energía superior a sus necesidades, exceso que proviene especialmente del consumo de alimentos con un elevado contenido de colesterol, grasas saturadas, sacarosa y sodio, así como una tendencia creciente al consumo de alimentos procesados industrialmente en sustitución de los naturales (9-11). Especial mención merece el hecho de que actualmente los niños ingieren una importante cantidad de alimentos sin supervisión familiar tanto dentro como fuera del hogar y muchos de ellos caracterizados por un bajo valor nutricional, pues sólo aportan calorías, en su mayoría proveniente de grasas (12,13). Este estilo de alimentación es estimulado por la oferta masiva de bocadillos, bebidas azucaradas y comidas rápidas de publicidad televisiva (14-16), lo que caracteriza las preferencias alimentarias actuales de los niños chilenos (10,17,18).

La hipótesis de este estudio es que en niños obesos, el consumo de energía en la casa-particularmente el fin de semana, excede significativamente las recomendaciones actuales; a su vez la ingesta de grasa es mayor en el hogar que en el jardín infantil. Por tanto en esta investigación se evaluará la ingesta alimentaria de preescolares obesos entre 3 y 5 años, que asisten a cuatro jardines infantiles JUNJI de la zona norte de Santiago. Los resultados de este estudio pueden contribuir a optimizar el programa de alimentación de dicha institución o de otros orientados a preescolares, así como apoyar al trabajo de los centros de salud en su relación con la familia.

MATERIAL Y METODO

Caracterización de los sujetos

El estudio se llevó a cabo en cuatro jardines infantiles de JUNJI con jornada completa, ubicados en la zona norte de Santiago (Comunas de Recoleta y Conchalí). El tamaño muestral fue de 24 niños obesos entre 3 y 5 años, con una distribución del 50% según sexo. Esta muestra se determinó basándose en los resultados de estudios similares en Chile y Europa, que consideraron la evaluación de ingesta alimentaria y gasto de energía (19,20). El actual patrón de referencia utilizado por el Ministerio de Salud para la clasificación nutricional del niño menor de 6 años es el indicador Peso para la Talla (NCHS) (21); el menor se clasifica como obeso cuando dicho indicador es ³ 2 DE.

La JUNJI lleva un registro trimestral del estado nutricional, por lo cual la selección inicial fue realizada desde el registro nutricional de los niños del jardín. Para confirmar dicha calificación, el peso y la talla de los niños fueron medidos nuevamente; posteriormente se conversó con los padres para ratificar la integración del preescolar al estudio, hecho que fue consignado mediante la firma de un consentimiento escrito aprobado por el Comité de Ética del Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos, Universidad de Chile.

Determinación del peso: Los niños se pesaron con un mínimo de ropa (sólo ropa interior); de pie frente a la balanza, con los pies juntos al centro de ésta y los brazos apegados al cuerpo. Se utilizó una balanza marca SECA (modelo 713, con escala de 5 a 200 Kg. y precisión de 0.2 Kg.).

Determinación de talla: El niño se ubicó de espaldas al cartabón con los pies juntos y con los talones sin sobrepasar su base. Los brazos se ubicaron al costado del cuerpo. Las mediciones se hicieron teniendo el cuidado que la línea que une el conducto auditivo externo y el reborde orbitario externo fuera paralelo al suelo y que la espalda, glúteos y talones estuvieran pegados al cartabón. Se utilizó el cartabón que viene en la balanza mencionada anteriormente, el que tiene una escala de 1 a 200 cm. y una precisión de 0.1 cm.

Evaluación de la ingesta alimentaria

Se evaluó la ingesta alimentaria del niño en dos días semana (S) y un día de fin de semana (FS). Los niños asistentes a jardines infantiles de JUNJI, reciben tres tiempos de comida (desayuno, almuerzo y onces) de Lunes a Viernes. La determinación del consumo total en el jardín, se realizó mediante pesada diferencial en los dos días (S) descritos.

Durante la permanencia del niño en el jardín infantil se realizó el pesaje de la ración alimentaria servida y de los residuos dejados por el preescolar después de su consumo. Por ejemplo, el pesaje del almuerzo consistió en pesar: 1º bandeja vacía, 2º bandeja con postre, 3º bandeja con postre y ensalada, 4º bandeja con postre, ensalada y guiso. Una vez que el menor devolvía la bandeja con los sobrantes, se procedía a pesarla en el orden que se indica: 1º bandeja con todos los sobrantes, 2º bandeja sin sobrantes de guiso, 3º bandeja sin sobrantes de guiso ni ensalada, 4º bandeja sin sobrantes de guiso ni ensalada ni postre. Del mismo modo, se pesó los alimentos ingeridos por el niño en el desayuno y once. Los niños eran observados discretamente para cerciorarse de un consumo efectivo.

La alimentación recibida por el niño/a en el hogar en los mismos días de la evaluación en el jardín infantil, como también durante un día de FS, se realizó mediante registro por la persona a cargo del menor, vía formularios diseñados para tal efecto. Se instruyó a dicha persona de cómo debía registrar el consumo del preescolar en la S y FS. Para el registro de FS, se solicitó a la persona a cargo del menor realizar dicha evaluación en un día, que mejor representará la ingesta habitual del niño, para evitar un registro de la ingesta en un día de celebración. Ambos registros alimentarios fueron completados al día siguiente mediante una entrevista a la persona que registró los datos. Con el objeto de mejorar y completar con mayor precisión la información proporcionada en ambos formularios (remanente S y registro FS), se utilizó en la entrevista vajilla (platos, vasos, cucharas, entre otras) de distintos tamaños, con el fin de precisar con mayor exactitud la cantidad de alimentos ingeridos por el niño, para disponer de datos más confiables. También se confirmó el tipo y marca de los alimentos procesados y los diferentes ingredientes de cada una de las preparaciones ingeridas por el preescolar. La base de datos para cuantificar la ingesta de los niños en el jardín infantil, estuvo conformada por el aporte nutricional de las preparaciones entregadas por el concesionario en los diferentes tiempos de comida. En el caso del hogar, se utilizó la Tabla Chilena de Composición Química de los Alimentos (22). La información fue analizada computacionalmente con un programa ad-hoc, diseñado en el Laboratorio de Metabolismo Energético (INTA, Universidad de Chile), con la inclusión de alimentos y preparaciones habitualmente consumidos por este grupo etáreo. Esta metodología de medición de la ingesta energética, ha sido validada previamente contra la evaluación de gasto energético, obteniéndose una diferencia del 3% en niños con un estado nutricional normal (23).

Evaluación de las necesidades de energía

La recomendación de energía cubre las necesidades de energía de una persona, comprendiendo el metabolismo basal, la termogénesis de los alimentos y la actividad física. Para calcular los requerimientos de energía de los niños obesos, se utilizó la recomendación entregada en el mismo documento FAO/OMS/UNU 1985 para sujetos que exceden en más de un 10% de la mediana de peso para su talla (8). En esos casos se plantea que "si se usa el peso real se tiende a mantener el status quo. Si se usa la mediana del margen de referencia, el resultado tendrá un efecto normativo". En este trabajo se ha utilizado el peso correspondiente a la talla de los niños y niñas (peso ideal) para calcular las necesidades de energía, utilizando los factores 92, 95 y 99 kcal/kg de peso ideal, de acuerdo a sexo y edad.

Análisis estadístico

Los datos del estudio fueron procesados y analizados, en conjunto en los programas Microsoft Excel y Statistica 4.5. Para caracterizar la muestra por las diferentes variables en estudio, se utilizó la medida de posición (promedio) y la medida de dispersión (desviación estándar) y para aquellas variables que no tuvieron distribución normal se utilizó la mediana y los percentiles. En la determinación de las diferencias estadísticamente significativas se aplicó un análisis de homogeneidad de varianza (Test de Levene), con un p≤0.05 para determinar significancia.

En la determinación de diferencias entre grupos, se utilizó la T de Student en aquellos casos en que la varianza era homogénea. Para comparar la ingesta entre semana y fin de semana se usó T de Student para muestras pareadas.

En aquellos casos en que la varianza de la variable en ambos tipos de medición no fue homogénea, se utilizó la prueba no paramétrica de Wilcoxon.

RESULTADOS

En la tabla 1, se presenta la ingesta energética y de macronutrientes (tanto en gramos consumidos como en porcentaje de la energía total) de las niñas y niños, durante su permanencia en el jardín infantil (8 horas). Esta ingesta representa tres tiempos de comida (desayuno, almuerzo y once), no encontrándose diferencia significativa al comparar por sexo. En lo que respecta a los tipos de alimentos ingeridos por los preescolares, el desayuno y once están compuestos por leche semidescremada más pan con agregado, ó galletas / queque. En el caso del almuerzo este se compone generalmente de ensalada, guiso y postre.

La tabla 2, muestra la ingesta energética y de macronutrientes del niño en el hogar durante la semana. Se puede observar que los niños tuvieron una mayor ingesta de energía (p<0.02), comparados con las niñas. En cuanto a los macronutrientes, la ingesta es similar, con excepción de carbohidratos, que tuvo sólo una tendencia a ser mayor en los varones (p = 0.06). Los preescolares consumen habitualmente una cena que está compuesta por guiso solo ó con sopa. Otra alternativa es un guiso con ensalada (ó postre). Un 40% de los niños, no cena en su casa, la que es reemplazada por colaciones diversas ú otra once.

En la tabla 3, se observa la ingesta energética y de macronutrientes FS en su hogar, sin diferencia estadística al comparar por sexo (p>0.05). Sin embargo cabe destacar el alto consumo de grasa (74 g) en el FS comparado con lo ingerido durante la S. En el FS, los niños recibían los cuatro tiempos de comida (desayuno, almuerzo, onces y cena), más colaciones entre dichos tiempos. Las colaciones consistían en: lácteos (yogurt), pan o productos de pastelería, snack (papas fritas, ramitas, soufflé), frutas, bebidas o jugos y golosinas dulces. Adicionalmente a los cuatro tiempos de comida habitual, un 29% de los niños ingería una colación extra, el 21% consumía dos colaciones, el 46% consumías tres colaciones, y sólo un niño ingería cuatro colaciones extras a su ingesta diaria. En el consumo extra, lácteos y frutas alcanzaron sólo un 26% de lo ingerido.

La Tabla 4, presenta la comparación de la ingesta energética de niñas y niños durante la S y el FS, existiendo una diferencia significativa entre ambos sexos (niñas, p = 0.001 y niños, p = 0.01). La misma comparación se muestra en el gráfico 1. Al efectuar este mismo cálculo, por kilo de peso, también se encontró una diferencia estadísticamente significativa (en niñas, p = 0.001 y en niños, p = 0.03).

 

En el gráfico 2, se muestra el consumo de gramos de grasa en el jardín infantil, en el hogar luego del regreso a su casa y durante el FS. En los días de S, los niños consumen un total de 48 g (G% = 27) de grasa, lo que se descompone en 22 g en el jardín infantil (8:30-16:30 horas) y 26 g en el hogar, en el tiempo remanente. En el FS, este valor alcanza a 74 ( 28 g, lo que implica un 31% del valor energético total, lo que es significativamente diferente a lo consumido en la S (p=0.002).

DISCUSION

La estructura de la dieta de los preescolares asistentes a la JUNJI implica que los beneficiarios reciben diariamente tres tiempos de comida: desayuno, almuerzo y once, alcanzando un 60% del aporte de energía. Los niños y niñas sólo dejaron un total de 3% y 7% del alimento ofrecido, mientras que los resultados obtenidos en otro trabajo (19) en los niños y niñas de estado nutricional normal, dicho excedente alcanzó un 22% y 32%. La metodología utilizada en el jardín infantil (pesada diferencial), permitió verificar, que el aporte de energía de las raciones y su proporción de macronutrientes está de acuerdo a lo estipulado en las bases técnicas de JUNJI (24).

Durante la S, los preescolares deberían recibir sólo un tiempo de comida (cena) en su hogar, correspondiente al 40% de la energía. El consumo energético global en el hogar aparece, por tanto, adecuado durante la S, ya que alcanzó un 45% en las niñas y 52% en los niños, considerando lo que no se consumió en el jardín. El mayor consumo de energía de los niños, durante la S, se compensa con la mayor actividad física de los niños varones, reportados en otro trabajo de los mismos autores (25). En términos globales, este excedente marginal no constituiría un importante factor causal de obesidad, pero sí de la mantención de ella. Un hecho muy importante a destacar, es que el 21% de la energía consumida, proviene de snacks, golosinas y bebidas. Este hecho coincide con el patrón de consumo en niños de 5 a 15 años en Australia, quienes pueden seleccionar su alimentación durante la asistencia a la escuela; lo que fue de un 14% de la energía ingerida (proveniente de snack, dulces y bebidas) (26). Por tanto, la asistencia al jardín infantil aparece como un importante factor de protección para el niño, siendo preocupante la calidad de los alimentos ingeridos en su hogar.

Durante la permanencia en el jardín infantil no se encontró diferencia significativa en la ingesta energética y de macronutrientes de los niños obesos, al comparar por sexo. Sin embargo, en el período posterior en el hogar hubo una mayor ingesta de energía (p<0.013) en todos los macronutrientes, y especialmente en carbohidratos, siendo esta última mayor en los varones (p=0.06). Adicionalmente es importante destacar la alta ingesta de energía y grasa a nivel del hogar y más aún en los FS. En este aspecto, llama la atención el alto consumo de grasa de los niños obesos durante su permanencia en el hogar, con un 31% de las calorías ingeridas (lo recomendado para niños de esta edad, es < 30%) (27), demostrando la hipótesis de este estudio. Este mayor consumo de grasa en el hogar se asocia con el alto consumo de bocadillos y golosinas fuera de los tiempos de comida, lo que concuerda con resultados similares de otros estudios realizados en preescolares chilenos (10,28-29).

Estudios anteriores en niños y adultos obesos fuera de Chile, también muestran la preferencia por los alimentos ricos en grasa, de alta densidad energética, y un bajo consumo de vegetales (30-34). La Tercera Evaluación Nacional de Salud y Nutrición de los EEUU, encontró una ingesta de grasa del orden del 34% del valor calórico total, en los niños de 1-19 años; esta población parece haberse habituado a una mayor ingesta, lo cual hace más preocupante nuestros hallazgos (35).

El rol del consumo de grasa en el desarrollo de la obesidad en niños no puede establecerse de manera enfática, pero existe información que refleja claramente su importancia en la génesis de obesidad. En animales en crecimiento, la proporción de grasa depositada se incrementa con la cantidad de alimento y grasa consumidos en la dieta. Estudios en ratas han demostrado una mayor ganancia de peso con dietas que tienen mayor contenido de grasa (88% versus 56%). Las dietas grasas tienen una alta eficiencia para promover el depósito de energía, existiendo evidencias en animales que señalan que la eficiencia de síntesis de grasa cuando la dieta proviene principalmente de grasa como fuente energética es del 96% (36).

En un estudio realizado en Irlanda del Norte en niños pre-púberes 6.6- 6.8 años (niños con bajo y alto riesgo de obesidad y niños obesos), se observó que había una relación lineal entre la ingesta de grasa y el riesgo de obesidad (p<0.05), aunque la ingesta total energética entre los niños de bajo riesgo y obesos no difería significativamente (normales: 1680 ( 301 kcal/d y obesos: 1804 ( 399 kcal/d). Sin embargo, había una significativa diferencia en la ingesta de grasa (en gramo y porcentaje), entre los niños normales (68 ( 13 g y 36.4% ( 4.2%) comparado con obesos (80 g ( 25 g, 39.5 % ( 4.6%). La conclusión de este trabajo (37) indica que el aumento de la ingesta de grasa de la dieta favorece un mayor depósito de grasa corporal en niños (p<0.05).

En cuanto a las necesidades reales de energía de los niños menores de siete años, las actuales recomendaciones energéticas de la FAO/OMS/UNU 1985, están sobrestimadas entre 15-25% al compararlas con datos de gasto energético, utilizando el método de agua doblemente marcada (20,38-40). Al comparar los datos obtenidos en el FS en este trabajo, se evidencia que la ingesta energética es mucho mayor que los datos de gasto energético, reportados por los mismos autores (25). El exceso de ingesta energética con respecto al gasto energético varía entre 419 kcal (+25%) y 553 kcal (+36%) en niños y niñas respectivamente. Cabe señalar que el 50% de los niños tienen una ingesta energética que no excede sustancialmente un 10% por encima de los requerimientos, mientras que en 9/24 niños este sobreconsumo, alcanzaría a valores entre el 10 y el 50%. No se puede descartar un sobrereporte de las madres en la ingesta de energía de los niños; la evidencia en niños de esta edad, apunta a un adecuado registro de su ingesta (37).

Las diferencias reflejarían las limitaciones de estimar los requerimientos de energía a partir de información sobre ingesta energética, como ocurriera con el reporte de FAO/OMS/UNU 1985, actualmente vigente. En el presente trabajo, esta diferencia no es necesariamente atribuible a la metodología utilizada (22), pues ella se validó, encontrando sólo una diferencia de 3% en niños de estado nutricional normal. La diferencia de consumo en el FS respecto de la S, es un 20% más. Es necesario recalcar que en el FS, los niños consumen un 22% de energía, en dulces, snack y bebidas. Datos obtenidos en población de Bangladesh, muestra que el consumo de energía en niños de 4 a 10 años, alcanza 1800 Kcal. (41).

Toda la información señalaría que la asistencia de los niños a jardín infantil es un factor protector del aporte adecuado de nutrientes. Por otra parte, es preocupante la calidad de la ingesta en el hogar, tanto en la S como en el FS.

La utilización de las necesidades energéticas 1985 mantendría y/o agravaría la obesidad de estos niños. Estos resultados reafirman la pertinencia de las medidas tomadas por JUNJI en el año 2000, de reducir en 100 kcal/d el aporte energético de los niños beneficiarios.

El presente estudio ha permitido diferenciar las contribuciones de dos hábitats diferentes (hogar vs jardín infantil), en la expresión de factores de riesgo alimentario. El principal hallazgo de este estudio es que el hogar condiciona una mayor ingesta de energía y grasa de los niños, condicionando un balance energético positivo, que se evidencia principalmente durante el FS.

Los hallazgos de este trabajo y la tesis mencionada (25), complementan y validan las modificaciones efectuadas anteriormente en el programa de alimentación del preescolar. Se ha demostrado que los niños se encuentran en balance de energía en la S, debido a que la oferta de alimentos es fija y bien conocida durante la permanencia del niño en el jardín infantil. Ciertamente esto implica la mantención de su obesidad.

Se concluye que es urgente desarrollar un trabajo educativo con los padres y la comunidad para disminuir la ingesta de energía y grasa en el hogar, así como para aumentar la actividad física, lo que también se ha demostrado constituye un factor de riesgo de obesidad (25,42-45).

La evidencia encontrada ha constituido parte de los argumentos para implementar el "Proyecto de intervención en nutrición y actividad física en párvulos", con el concurso de diversos organismos nacionales y financiado por el Instituto Nacional del Deporte (IND) (46). Los objetivos de ese proyecto pretenden aumentar el nivel de actividad física en el jardín infantil y en el hogar, así como promover cambios de hábitos alimentarios por medio de la educación alimentaria dirigida a las educadoras, padres y niños.

AGRADECIMIENTOS

Los autores reconocen la gran disposición de los padres y niños para participar en esta evaluación. Así mismo agradecemos a las educadoras y personal técnico de los jardines infantiles de JUNJI la comprensión y apoyo otorgado a este trabajo.

F. Vásquez agradece la Beca para Tesis de Postgrado Nº PG/018/2001, del Departamento de Postgrado y Postítulo, Universidad de Chile.

inanciado por Proyecto RLA/7/008 (Organismo Internacional de Energía Atómica).

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Este trabajo fué recibido el 25 de Mayo de 2004 y aceptado para ser publicado el 30 de Julio de 2004.

Fabián Vásquez V
Escuela de Nutrición
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