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Revista chilena de nutrición

versión On-line ISSN 0717-7518

Rev. chil. nutr. v.29  supl.1 Santiago oct. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75182002029100005 

Rev Chil Nutr Vol. 29, Suplemento Nº1, Octubre 2002

 

CONFERENCIAS Y MESAS REDONDAS

XV CONGRESO CHILENO DE NUTRICIÓN

HOTEL VILLA DEL RÍO - VALDIVIA - CHILE

ASPECTOS ANTROPOLÓGICOS DE LA NUTRICIÓN. INFLUENCIA DE LA DIETA Y LOS ESTILOS
DE VIDA OCCIDENTALES EN LA EXPRESIÓN GENÉTICA DE LA DIABETES TIPO 2

Raquel Burrows Argote
Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile.

El crecimiento económico, los avances tecnológicos y el gran desarrollo de la industria alimentaria desde mediados del siglo XX, han modificado la dieta y los estilos de vida de la sociedad occidental, alcanzando también estos cambios al mundo oriental. Esto se ha traducido en cambios en los hábitos de ingesta y de actividad física de la población y como consecuencia un incremento de la prevalencia de la obesidad a nivel mundial.

Chile, muestra un comportamiento bastante especial con un marcado aumento de la obesidad en la década del 90, el que ha sido asociado a factorers ambientales relacionados con el modelo de desarrollo económico. En población adulta, los grupos más afectados serían la mujeres de NSE medio-bajo y bajo con una prevalencia que supera el 40%, con un alto consumo de grasas y bajo consumo de frutas y verduras y por lo tanto con un riesgo para la salud por su importancia en la aparición de enfermedades crónicas no transmisibles. En población infantil la prevalencia de obesidad aumentó de 5.8 a 17% en escolares de primero básico, algo similar ha reportado la JUNJI en los preescolares y en los los adolescentes la obesidad varió de un 5 a un 17% entre 1986 y 1998.

Son múltiples los estudios que demuestran que si bién hay un componente genético importante en el riesgo de enfermedades crónicas asociadas a la obesidad, la dieta y el sedentarismo estarían regulando la expresión de la suceptibilidad genética a estas enfermedades.

La asociación de la obesidad con las Diabetes Mellitus tipo 2 ha sido demostrada en multiples estudios longuitudinales y radica fundamentalmente en la suceptibilidad del obeso para desarrollar una insulinoresistencia. La mayor incidencia de esta diabetes en la última década, está claramente asociada a la mayor prevalencia de obesidad y a los hábitos y estilos de vida occidentales. Existe además un importante componente étnico en la susceptibilidad a desarrollar una Diabetes tipo 2. Los pueblos nativos de Norteamérica y Canadá, los afroamericanos y los mexicanos americanos, muestran la mayor prevalencia de esta diabetes llegando a un 50% en la población de indios Pimas mayor de 35 años, en tanto que en población caucásica alcanza al 6% entre los 20 y 70 años y al 17% en los mayores de 70 años. En todos estos grupos, la prevalencia de Diabetes se asocia en forma directa con el tipo de dieta (rica en grasas y pobre en fibras) y con el sedentarismo. En la población menor de 20 años también se observan diferencias étnicas en la suceptibilidad a esta diabetes. Así, entre los adolescentes afroamericanos, un 42% de las diabetes es de tipo 2, en cambio en los caucásicos sólo el 3% lo es.

Estudios realizados en población normal señalan que los Pimas y los afroamericanos además de mostrar una mayor insulinoresistencia son más hiperinsulinémicos que los caucásicos y la respuesta de la secreción de insulina tanto basal como a una sobrecarga de glucosa o después de una comida, también es mayor. Por otro lado, la acción de la insulina en vivo en población Pima no diabetica está claramente asociada al factor familiar (34%), mostrándose mas independiente del sexo, la edad y el grado de obesidad. En población infantil normal también se observan diferencias raciales, así, los adolescentes afroamericanos, muestran una sensibilidad insulínica disminuída en casi un 30% al compararlos con sus pares caucásicos.

En nuestro país, existe una gradiente sociogenética con importante mezcla aborigen en poblaciones de estratos socioeconómicos medio y bajo (20 y 40% respectivamente) y practicamente ausencia de esta en los niveles altos, al estudiarla a través del grupo sanguineo ABO. Si bien en poblaciones autoctonas chilenas adultas, no se ha encontrado una mayor prevalencia de diabetes tipo 2 que en la población general, estos estudios corresponden a poblaciones rurales, por lo que no permiten estudiar la influencia que tienen los hábitos y estilos de vida urbanos en las expresión de la insulinoresistencia y en la mayor prevalencia de Diabetes tipo 2 en las poblaciones nativas que han migrado a las cuidades.

Existen muchas teorías para explicar la mayor suceptibilidad a la diabetes en los pueblos nativos, algunas de ellas están asociadas a mutaciones específicas identificadas nivel de los cromosomas 4 q, como en el caso de los Pimas, o en el cromosoma 2 como en el caso de las poblaciones Mexicanas americanas. Otra teoría que se ha postulado es una resistencia insulínica asociada al «fenotipo ahorrador», que se desarrollaría en sujetos sometidos a la escasez de alimentos, como una adaptación que permite la sobrevivencia en condiciones adversas. Así, fetos y niños sometidos a una desnutrición intrauterina o infantil temprana, se protege el desarrollo cerebral en detrimento del crecimiento del tronco y de órganos vitales como hígado y páncreas los que alterarían su función metabólica haciéndose resistentes a la insulina y a otros factores de crecimiento. Estas adaptaciones metabólico-endocrinas programarían eventualmente las vías de utilización de los nutrientes en la vida postnatal generando una insulinoresistencia, con el consecuente mayor riesgo de enfermedades crónicas como diabetes tipo 2, hipertensión arterial y cardiopatías isquémicas frente a una mayor acumulación de grasa corpora. Luego, esta adaptación puede eventualmente transformarse en una desventaja, si la alimentación se excede y/o disminuye la actividad física, con la consecuente obesidad. Este síndrome cobra importancia en países en desarrollo en que ha existido en corto tiempo una transición epidemiológica desde el déficit hacia el exceso de peso, como es el caso de Chile, donde el bajo peso al nacer y la desnutrición infantil fueron prevalentes hasta avanzada la decada del 70.

Si bien se ha determinado una herencia fundamentalmente poligénica en la mayoria de los diabéticos tipo 2 y algunas autosómicas por mutaciones específicas, la suceptibilidad genética es un prerequisito ya que la expresión de la enfermedad está principalmente determinada por factores ambientales. Esta interacción entre factores ambientales (dieta y sedentarismo) y predisposición genética, también se refleja en la dificultad para identificar un patrón claro de comportamiento con relación a las respuestas metabólicas y oxidativas frente a una sobrecarga de insulina o ha determinadas dietas en sujetos obesos con insulinoresistencia. Entre los factores ambientales favorecedores de una insulinoresitencia, la obesidad, el alto consumo de grasas saturadas e hidratos de carbono refinados, la baja ingesta de fibras y el sedentarismo, juegan un rol muy importante al desencadenar la expresión de insulinoresistencia en los organismos suceptibles. En indios Pimas se observa una significativa menor prevalencia de diabetes (23/1000) en sujetos que han continuado con las dietas originarias (rica en fibras y baja en grasas) al compararlos con aquellos grupos que han adoptado la dieta occidental (67/1000) baja en fibras y rica en grasa. Los antecedentes anteriores, explican el rol de la dieta y de la actividasd física en la expresión tanto de la insulinoresistencia como de la diabetes tipo 2, abriendo una posibilidad real de prevenirlas en poblaciones suceptibles. Por ello, es importante investigar en los diferentes grupos autoctonos chilenos si existe un mayor daño a la salud al ser expuestas a las dietas y a los estilos de vida occidentales y los factores involucrados en los cambios de hábitos nutricionales de estos grupos.

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DESAFIOS DE LA NUTRICIÓN PARA EL NUEVO MILENIO EN UN MUNDO GLOBALIZADO

Dr. Ricardo Uauy D.
Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile.
Coordinador Regional Universidad de Naciones Unidas y
Vicepresidente (Presidente Electo) International Union of Nutritional Sciences IUNS.

«Vivir la vida bien nutrido es un derecho humano fundamental. La persistencia de la malnutrición, especialmente entre niños y madres, en este mundo de abundancia es inmoral. La mejoría de la nutrición en cualquier parte del mundo no es caridad sino un derecho de la sociedad, de la familia y del individuo. Es responsabilidad de la comunidad mundial encontrar la manera efectiva y los recursos de inversión necesarios para mejorar el sustento y evitar futuras e innecesarias cargas sociales y económicas. Con un esfuerzo colectivo en el ámbito internacional, nacional y comunitario, terminar con la malnutrición es un objetivo tanto creíble como alcanzable».

Durante los últimos años, se han cumplido solo algunos de los principales compromisos para disminuir la malnutrición. Estos fueron articulados en La Cumbre Mundial para la Infancia en 1990, La Conferencia Internacional para la Nutrición en 1992 y La Cumbre Mundial para la Alimentación en 1996. Estas conferencias enfatizan la disminución de la malnutrición como parte de una amplia estrategia para eliminar la pobreza. En años recientes se han logrado progresos dramáticos en algunas áreas de la nutrición, específicamente en la reducción de la deficiencia de yodo y la deficiencia clínica de vitamina A. Igualmente, en las dos últimas décadas la proporción de niños preescolares con bajo peso y retardo en la talla, ha disminuido en todas las regiones del mundo, excepto en partes del Sub Sahara Africano, pero la proyección del número total de niños malnutridos está en aumento, especialmente en ésta región. Las políticas y estrategias que hacen que una experiencia sea exitosa, difieren considerablemente entre los países y no hay una fórmula única para asegurar el éxito. Los costos sociales y económicos de la desnutrición son enormes. La inversión en el campo de la nutrición está ampliamente justificada desde lo económico ya que contribuye a disminuir los costos de cuidados en salud, disminuye la carga de enfermedades no comunicables, mejora la productividad y el crecimiento económico, promueve la educación, la capacidad intelectual y el desarrollo social.

Los principales problemas nutricionales en la actualidad son:

• La malnutrición infantil afecta cada año a mas de 200 millones de niños. El bajo peso al nacer y los precarios cuidados durante los primeros años de vida aumentan las cifras.

• En Asia y Africa, entre el 30 y el 60% de los niños presentan retraso para la talla, deficiencias moderadas de vitamina A y anemia. Esto refleja deficientes medidas de sanidad, además de un bajo consumo de carnes y vegetales verdes.

• Las tasas de mortalidad infantil permanecen escandalosamente altas, dichas muertes son evitables. La malnutrición materna da como resultado niños de bajo peso al nacer y predispone a estos niños a presentar en la vida adulta, enfermedades relacionadas con la dieta.

• En Africa, se han realizados intentos para vencer la escasez periódica de alimentos y hacer frente a las necesidades alimentarias durante las sequías y guerras civiles. Sin embargo, la epidemia del SIDA y la falta de desarrollo de los recursos humanos e institucionales de calidad que promuevan y administren los cambios, constituye una seria desventaja.

• La población rural del sudeste de Asia tiene entre la mitad y una tercera parte de adultos con malnutrición de causa no precisada y déficit inmune (no relacionados con SIDA). La seguridad alimentaria familiar es claramente insuficiente y la falta de una dieta balanceada está fuertemente vinculada a la prevalencia de anemia durante el embarazo.

• Las enfermedades crónicas del adulto, incluyendo la forma severa de obesidad abdominal, predomina en el mundo desarrollado con evidencias claras de que la enfermedad cardiovascular y la diabetes están ligadas a malnutrición temprana.

• Actualmente los esfuerzos de las Naciones Unidas (ONU) relacionadas con dieta y salud se diluyen porque las agencias están focalizadas en muchos asuntos por separado. Lo anterior aumenta las divisiones nacionales y conduce a una deficiente integración de políticas.

Hasta 1997, muchos países en vía de desarrollo se beneficiaron tanto de una disminución de la pobreza como de una mejoría en la nutrición y la salud de sus niños y adultos. El surgimiento súbito de las mayores crisis financieras en muchos países de Asia y Sur América, pueden amenazar muchos, sino todos los progresos alcanzados en las últimas décadas, sino se toman las medidas apropiadas. Estos retrasos no están limitados sólo a los países en desarrollo; en parte de Europa central y oeste, ha sido considerable la disminución en la expectativa de vida en los años 90, coincidiendo esto con cambios inesperados en los sistemas de gobierno y manejos financiero en las ex- repúblicas socialistas.

Desafíos para el Nuevo Milenio

El trabajo de la Comisión ha identificado los siguientes 10 desafíos que se relacionan entre sí:

1. Cerca de 30 millones de niños nacen cada año los en países en vías de desarrollo con retardo en el crecimiento intrauterino, estos constituyen cerca del 24% de todos los recién nacidos en estos países. Se requieren urgentemente intervenciones poblacionales que tengan como objetivo prevenir el retardo en el crecimiento fetal.

2. Existen más de 150 millones de preescolares con bajo peso en el mundo. El bajo peso y el retraso en la estatura, constituyen la punta del iceberg del fenómeno de la desnutrición infantil.

3. En Africa y Asia, una alta proporción de madres está desnutridas. Esto se exacerba por la escasez periódica de alimentos durante las estaciones secas, especialmente en Africa. Cerca de 240 millones de adultos en países en desarrollo están severamente desnutridos (IMC < 17 Kg/m2) y gran proporción presenta una desnutrición moderada con deterioro en la capacidad de trabajo y baja resistencia a las infecciones.

4. La anemia durante la infancia, empeorada por la malnutrición materna, compromete el desarrollo cerebral. La anemia es también muy prevalente entre escolares y adolescentes. La anemia materna es pandémica, cerca del 80% de las madres en algunos países, asociada a altas tasas de mortalidad materna.

5. La deficiencia severa de vitamina A está disminuyendo en todas las regiones. Sin embargo, la deficiencia subclínica de esta vitamina aún afecta entre 140 y 250 millones de niños preescolares en países en vía de desarrollo y está asociada con altas tasas de morbimortalidad. Estas cifras no consideren a las deficiencias en niños mayores y adultos, por lo tanto, subestima la carga total de la deficiencia de vitamina A.

6. Tanto en países en vía de desarrollo como en los desarrollados, hay evidencia que sugiere una relación estrecha entre la desnutrición materna y en la niñez temprana, y un incremento en la susceptibilidad a enfermedades como la diabetes, enfermedades cardiovasculares e hipertensión durante la vida adulta. Las enfermedades relacionadas con la dieta, incluyendo el cáncer, constituyen ya un gran desafío en salud pública para los países en desarrollo.

7. El sobrepeso y la obesidad están aumentando rápidamente en todas las regiones, afectando tanto a niños como a adultos. Actualmente hay cerca de 250 millones de adultos obesos y el problema es ahora común en países en desarrollo, donde predominan problemas de salud pública como la desnutrición y las enfermedades infecciosas. La obesidad, especialmente de tipo central, promovida por la desnutrición fetal y durante la niñez, constituye el principal factor de riesgo para enfermedades como la diabetes y las enfermedades cardiovasculares.

8. Cambios en los patrones de actividad física y en el consumo de alimentos inducidos por la globalización que explican la doble carga de enfermedad que enfrenta gran parte del mundo en desarrollo: por una parte de enfermedades infecciosas, mortalidad infantil y la desnutrición; y por otra parte, de enfermedades relacionadas con la dieta (diabetes, enfermedad cardiovascular, hipertensión) que afecta a los países en desarrollo.

9. Se requieren continuar con los esfuerzos para sostener el progreso hecho en la pasada década en la iodización universal de la sal y la eliminación de la deficiencia de yodo. Los sistemas de monitoreo, control de calidad y legislación de sanidad son prioridades, como también el acercamiento a las comunidades mas aisladas.

10. Otros problemas relevantes son :

• La condición nutricional de los refugiados y los desplazados

• La promoción de la actividad física

• Los pacientes con SIDA/HIV

• La deficiencia de zinc

• Las profundas desigualdades que impiden el acceso a dietas saludables y servicios de salud.

• Como lograr el envejecimiento saludable para agregar vida a los años

Propuesta de una nueva agenda para el cambio

Se han identificado 4 tareas básicas para ser emprendidas:

1. Evaluación de las políticas nacionales y planes desarrollados en respuesta a las Conferencias Internacionales sobre Nutrición, tanto con relación a las nuevas perspectivas de la Comisión sobre nutrición, como a las necesidades de acelerar acciones. Esta evaluación debería ser iniciada por la ACC/SCN y llevada al trabajo regional y nacional.

2. Un nuevo proceso de la ONU para integrar programas y esfuerzos. La Comisión está consciente del gran número de acciones descoordinadas entre las diversas agencias.

3. Es necesario establecer nuevos mecanismos en el ámbito nacional para desarrollar políticas coherentes sobre dieta y actividad física que conduzcan a una mejor salud y nutrición. La Comisión propone la idea de impulsar Consejos Nacionales de Nutrición basados en la experiencia de Noruega y Thailandia evitando los errores de experiencias anteriores.

4. La aceptación por parte de las agencias de la UN, el banco mundial, el fondo monetario internacional y agencias bilaterales de que los Consejos Nacionales de Nutrición serían el punto para la coordinación nacional y apoyo internacional. El ACC/SCN debería ser transformado de tal forma que llegue a convertirse en un mecanismo pro-activo para mejorar en forma efectiva la cooperación entre las agencias de la ONU, otras agencias de cooperación a nivel regional y nacional.

Basado en el informe final de la comisión sobre los desafíos nutricionales del siglo 21 para el Comité Permanente de Nutrición de la ONU (ACC/SCN) James, Norum, Swaminathan Simitarsi, Tagwireyi y Uauy. Publicada en el Food and Nutrition Bulletin (FNB) Septiembre 21:1-88 (2000)

LACTANCIA Y NUTRICION MATERNA

María Eugenia Casado
Instituto Chileno de Medicina Reproductiva

Si bien el futuro de la especie es una tarea de cada uno de sus miembros, desde la prehistoria la responsabilidad de la crianza ha recaído principalmente en las mujeres. En nuestro modelo reproductivo es ella la que se embaraza, tiene los hijos y puede amamantar. Ello implica riesgos nutricionales en el embarazo y la lactancia, que van a depender de la alimentación en estos períodos y de la nutrición en etapas anteriores.

Por otra parte, existen mecanismos fisiológicos que permiten acumular reservas durante el embarazo, con las que la mujer se prepara para una lactancia satisfactoria, si se alimenta adecuadamente. También hay mecanismos adaptativos que le permiten disminuir el gasto nutricional.

LA PREPARACION PREVIA

• La nutrición en la infancia y adolescencia es muy importante desde el punto de vista de las reservas para el embarazo y lactancia. Por ejemplo, el mayor depósito de calcio en el hueso se produce durante los años que siguen a la menarquia. Las mujeres que han tenido una adecuada ingesta cálcica en la adolescencia tienen menor riesgo, de presentar osteoporosis después de la menopausia por la perdida de calcio durante el embarazo y la lactancia. También las reservas de hierro protegen contra la posibilidad de desarrollar anemia.

• El intervalo adecuado entre los embarazos es otro factor importante, ya que gestaciones muy seguidas impiden que la mujer recupere sus reservas. Por ejemplo, hay un período de varios meses después del destete en que se recupera el depósito de calcio en el hueso a niveles pre-embarazo y lactancia. Si este intervalo no se mantiene, el próximo embarazo representa un riesgo importante para el esqueleto.

Además, en los países subdesarrollados, la sobrevida de los niños es mayor si la lactancia es larga y si la madre puede dedicarles mayor atención. Por estas razones, se sugiere que los nacimientos se espacien dos o más años o más de seis meses después del destete, especialmente si la mujer no está bien nutrida.

INFLUENCIA DE LA NUTRICION EN LA LACTANCIA

Diferentes estudios han correlacionado el estado nutricional o variables dependientes del estado nutricional con la lactancia:

• El estado nutricional materno al inicio del embarazo (medido por el índice peso/talla) influye en el volumen de leche producido y en el contenido de grasa, ambos son mayores en las mujeres mejor nutridas.

• El estado nutricional de la mujer embarazada y el incremento de peso durante el embarazo influyen en la duración de la lactancia.

• El estado nutricional de la embarazada y el incremento de peso durante el embarazo influyen en el peso de los niños al nacer. Además, los niños de mayor peso tienen más probabilidades de tener una lactancia prolongada.

• La ingesta de la madre influye en el contenido de aminoácidos, ciertos ácidos grasos y vitaminas hidrosolubles en la leche, pero no en el contenido total de proteínas y calcio.

GASTO ENERGETICO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

Para analizar la nutrición durante la lactancia es necesario mirar lo que sucede durante el embarazo. Junto con gestarse una nueva vida, el organismo de la mujer se prepara para alimentarla una vez nacida. Esta preparación incluye el crecimiento y desarrollo de las mamas y la acumulación de nutrientes y energía. Aún las mujeres mal nutridas acumulan estas reservas, incluso a expensas del crecimiento del feto.

El gasto de energía total en el embarazo se ha estimado en 80 mil Kcal cuando la mujer es eutrófica y mantiene una actividad normal. Puede bajar hasta 60 mil Kcal si disminuye la actividad física. La mitad de esta energía se ocupa en formar y mantener el feto y en el aumento del metabolismo basal por el mayor trabajo cardíaco y respiratorio de la mujer. La otra mitad son reservas grasas que se estiman en 36.000 Kcal.

Un incremento de peso de 12.5 Kg durante el embarazo es adecuado para una mujer normal, recomendándose que esta alza sea mayor en las desnutridas y menor en las obesas. Este aumento de peso corresponde a placenta y anexos, útero, feto, volumen sanguíneo, mamas y grasa acumulada (4 Kg aproximadamente), que proporcionará la energía necesaria durante los primeros meses de lactancia.

Se estima que el organismo de una mujer normal recupera su composición original después de unos 6 meses postparto, si es que utiliza esta reserva grasa durante la lactancia. El costo energético de la mujer para producir leche es de alrededor de 700 Kcal por día en el primer semestre y 500 Kcal por día en el segundo semestre (FAO/OMS/ONU 1985). Alrededor de 200 calorías por día provienen de la reserva y las otras deben provenir de la dieta de la mujer.

RECOMENDACIONES

El tema de la nutrición durante el embarazo y la lactancia es complejo. Lo más probable es que haya diferencias entre individuos y poblaciones, lo que dificulta el cálculo del requerimiento nutricional de cada mujer. Por esto, los organismos de salud hacen recomendaciones generales para poblaciones de características semejantes.

Lo importante es tener conciencia de la vulnerabilidad nutricional de la mujer durante estas etapas y adecuar las recomendaciones al estado nutricional basal de la mujer y a su nivel de actividad física. Se debe considerar :

• Calorías: Se recomienda una ingesta calórica de alrededor de 2500 Kcal por día desde el segundo trimestre del embarazo y de alrededor de 2750 Kcal por día durante la lactancia para sustentar los procesos descritos (FAO/OMS/ONU 1981 y 1985). Esta recomendación debe adaptarse al estado nutricional de la mujer y a su actividad física. En general, significa la adición de alrededor de 300 Kcal a la dieta de la mujer embarazada, las que se pueden reducir a 200 Kcal en las mujeres eutróficas con poca actividad física. Hay que optimizar los recursos alimentarios, utilizando los alimentos más abundantes y económicos, para aportar estas calorías adicionales (pan, cereales). Por ejemplo, se pueden obtener ingiriendo 1/2 Kg de pan y 1/2 litro de leche extra por día.

• Proteínas: En mujeres bien nutridas, el requerimiento adicional durante el embarazo es de 10 g por día. Se considera que una ingesta total de alrededor de 65 a 70 g por día es adecuada durante la lactancia. Las mujeres desnutridas requieren un aporte mayor. Hay que educarlas para que ingieran proteínas en alimentos de menor costo económico, que los de origen animal (porotos, soya).

• Líquidos: Las nodrizas deben ingerir abundante líquido, lo que tienden a olvidar en el ajetreo diario. Una recomendación práctica es que beba un vaso de líquido (agua, leche, infusiones, sopas, etc) cada vez que amamanta.

Además de las calorías y las proteínas, hay otros nutrientes que deben ingerirse durante el embarazo y la lactancia, porque pueden afectar la salud de la madre o el desarrollo del niño/a. Por ejemplo:

• Fierro: El requerimiento de fierro es elevado. El depósito de fierro puede ser de 500 mg en el embarazo (en hemoglobina y depósitos fetales, masa muscular y reservas de la madre). Se recomienda una ingesta diaria de 30 mg durante el embarazo y de 15 mg o más durante la lactancia. Es importante adicionar fierro en dosis terapéuticas a las embarazadas y nodrizas con anemia ferropriva (si la hemoglobina es menor de 11 o 12 g/100 mL), recomendar alimentos ricos en vitamina C y evitar el té y el café por la influencia que tienen en la absorción del fierro.

• Calcio: Se estima que el 30% del calcio fetal proviene del esqueleto de la madre y el 70% de su ingesta. Durante el embarazo se recomienda una ingesta de 1200 mg por día, la que sube a 1500 mg por día en el período de lactancia, dado el alto contenido de calcio de la leche.

Un estudio realizado por ICMER mostró que hay una pérdida mínima de masa ósea si la nodriza consume esta cantidad de calcio diariamente, y que esta pérdida se recupera rápidamente al suspender la lactancia. Por esto, también debe mantenerse un elevada ingesta de calcio después del destete ya en este período se forma nueva masa ósea.

• Vitaminas: En las mujeres vegetarianas estrictas es necesario agregar complejo vitamínico B y ácido fólico.

En Chile, los requerimientos adicionales están generalmente proporcionados por la leche del programa nacional de alimentación complementaria y por la alimentación habitual de la mujer.

Un aspecto práctico es que algunos alimentos son más nutritivos juntos que por separado. Ej: la combinación de legumbres, cereales y vitamina C (porotos con tallarines y una fruta cítrica) o la combinación de leche más cereales y frutas. Finalmente, cabe recordar que la nodriza debe evitar los alimentos meteorizantes si inducen cólicos en el lactante.

BALANCE NUTRICIONAL

En el balance entre el gasto de energía y nutrientes, la ingesta y el estado nutricional de la nodriza influyen varios factores. Uno de estos es la reserva grasa acumulada durante el embarazo, que le permite disponer de calorías adicionales. Otro es la ingesta de alimentos ricos en energía, proteínas, calcio y fierro que le asegura una protección contra el daño que puede experimentar por la mayor demanda.

Existen además algunos mecanismos adaptativos. En ciertas circunstancias biológicas aumenta la eficiencia del organismo, es decir, para iguales funciones disminuye la energía requerida por el individuo. La amenorrea que acompaña a la lactancia exclusiva constituye un ahorro de energía, de nutrientes y de fierro.

Un estudio realizado por ICMER, con madres en lactancia exclusiva durante los primeros 6 meses postparto, mostró que experimentaron pocas variaciones en su estado nutricional en esta etapa. Lo más significativo fue la reducción del peso corporal en alrededor de 3 Kg y una reducción importante de los pliegues cutáneos. La pérdida se estimó en 9% de masa grasa y en sólo 3% de masa magra. Las mujeres que iniciaron la lactancia con un índice peso/talla más alto o que tenían sobrepeso al término del embarazo, experimentaron una pérdida mayor que las demás. Cabe notar que se trataba de mujeres con buen estado nutricional basal y que mantuvieron una ingesta de alrededor de 2750 Kcal por día, de acuerdo a la recomendación mencionada.

LA NODRIZA DESNUTRIDA

Las mujeres mal nutridas pueden tener lactancia, con niños creciendo en mejores condiciones que los destetados precozmente. Su leche es similar en muchos aspectos a la de mujeres normales. Esto beneficia sin duda a los niños, evitando las enfermedades nutricionales severas que se presentan después del destete (un caso extremo es lo que se ha llamado Kwashiorkor en Africa).

El aumento del gasto nutricional en las mujeres con cobertura nutricional insuficiente durante la lactancia se hace a costa de sus propios nutrientes. Esto puede producir depleción tisular, deterioro que se intensifica a medida que avanza la lactancia. Sin embargo, este impacto no es siempre evidente, lo que sugiere que podría haber también otros mecanismos adaptativos, además de los mencionados.

Otro mecanismo compensatorio sería una lactancia más corta en lo que influirían los niveles más bajos de prolactina que se han descrito en la nodrizas desnutridas. La adaptación al déficit nutricional actuaría más bien, disminuyendo el volumen de leche que alterando la calidad. Al producir un volumen de leche menor, llega un momento en que esta no es suficiente para los requerimientos nutricionales del lactante.

Es importante considerar cuando es realmente eficiente una intervención nutricional destinada a proteger a la nodriza, al niño/a y a la lactancia. La mujer desnutrida requiere nutrientes adicionales en el embarazo y durante la lactancia, más allá del aporte recomendado para las mujeres normales.

Un estudio realizado en Gambia demostró que la suplementación durante la lactancia no alteró de modo significativo la duración de la lactancia. Si se consiguió una prolongación cuando la intervención nutricional se hizo durante el embarazo, esta fue mayor cuando se acompañó de educación a la madre.

CONCLUSIÓN

La nutrición adecuada durante la niñez y la adolescencia y el espaciamiento de los embarazos son factores protectores del riesgo nutricional de la mujer embarazada o nodriza. En estas etapas, la mujer tiene requerimientos especiales de nutrientes que deben aportarse en la dieta.

Los proveedores de salud juegan un papel muy importante en la prevención de la desnutrición, anemia, osteoporosis y otras patologías. Pueden educar a la mujer a lo largo de las diferentes etapas, sobre los requerimientos y las razones de estas recomendaciones. Pueden dar apoyo terapéutico a la madre desnutrida y ayudar a las mujeres de bajos ingresos a identificar alimentos accesibles y que contengan los nutrientes necesarios. Las medidas adecuadas protegen también a los niños, ya que el peso al nacer y la duración de la lactancia son factores fundamentales en el pronóstico de los recién nacidos.

IMPACTO DE LA FORTIFICACIÓN DE LA HARINA CON ÁCIDO FÓLICO EN LA PREVENCIÓN DE
LOS DEFECTOS DEL TUBO NEURAL (DTN) EN CHILE

Eva Hertrampf D.
Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile.

Numerosos estudios en las últimas dos décadas han llevado a la conclusión que la ingesta de ácido fólico (la forma sintética de los folatos) antes de la concepción y durante el primer mes de embarazo es un método efectivo, seguro y de bajo costo para prevenir las malformaciones congénitas del sistema nervioso central (anencefalia y espina bífida) que llevan a abortos espontáneos, muerte al nacer, muerte en el primer año de vida o a una vida entera de discapacidad. Con este fin se recomienda a las mujeres en edad fértil 400ug/día de ácido fólico (en forma de tabletas o como alimentos fortificados) además de los folatos aportados por la dieta. La efectividad de la suplementación con tabletas de ácido fólico ha demostrado ser baja aún en países como Inglaterra, Dinamarca y USA. Después de la fortificación de los cereales en USA y Canadá (1997) se ha observado una disminución de los niños nacidos con defectos del tubo neural de hasta un 19%.

La harina de trigo en Chile es un excelente vehículo para entregar ácido fólico a la población. En Chile, desde el año 2000 se inició la fortificación de la harina de trigo con ácido fólico (2,2 mg/kg de harina). En base al consumo de harina de la mujer chilena se estaría aportando alrededor de los 400ug/día de ácido fólico recomendados. Un grupo de investigadores del INTA está evaluando la efectividad de la harina de trigo fortificada con ácido fólico en prevenir los DTN en el país. Resultados de la evaluación en marcha, permiten establecer que la fortificación de la harina de trigo en Chile determina que las mujeres en edad fértil han aumentado su ingesta de ácido fólico. Más de la mitad de ellas tendrían una ingesta de ácido fólico de 400 ug a partir del pan, además del aporte dietario. Con el consumo de 200 g de pan corriente (2 y medias unidades) preparado con harina fortificada las mujeres cubrirían las recomendaciones para prevenir los DTN. El seguimiento de 700 mujeres antes y después de la fortificación demostró que el estado nutricional de folatos (folatos en suero y en glóbulos rojos) ha mejorado marcadamente en la mujer en edad fértil. La evaluación definitiva del impacto de la fortificación de la harina se basará en el registro de la cantidad de niños que nacen con DTN antes (años 1999-2000) y después (2001-2002) de la fortificación en las 9 maternidades de Santiago. Resultados preliminares muestran una disminución de un 40% de los nacimientos afectados con defectos del tubo neural en el año 2001. La evaluación se completará en Enero del año 2003.

Con estos datos es posible concluir que esta intervención nutricional a la población chilena está siendo altamente efectiva.

POLITICAS NACIONALES EN OBESIDAD Y ACTIVIDAD FISICA

Fernando Vio
Director Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile

En Chile, la desnutrición fue derrotada gracias a políticas materno-infantiles iniciadas en la década del 40, que tuvieron éxito a fines de la década del 80. Con esto, se pensó que los problemas nutricionales del país estaban superados. Sin embargo, con el aumento del ingreso producido por el crecimiento económico en los 90, en que el ingreso per cápita se duplicó, cambiaron los hábitos alimenticios de los chilenos: se incrementó el consumo de grasas saturadas, alimentos procesados y azúcares refinados en sus diferentes formas, junto con el aumento de vehículos, televisores y electrodomésticos que hizo a la población menos activa (1). Ambos fenómenos, dieta inadecuada e inactividad física, llevaron a un incremento explosivo de la obesidad en la última década: en los niños que ingresan a primer año básico, aumentó desde un 6% en hombres y 7% en mujeres en 1987 a un 17 y 18,6% respectivamente el 2000. En las embarazadas que se controlan en los servicios de salud, la obesidad subió desde un 12 a un 32% en el mismo período (2).

Frente a esta realidad, no hubo respuesta inmediata por parte de las autoridades, a pesar de que en 1994 se creó el Foro Académico para la Alimentación y Nutrición y en 1995 la Comisión Nacional para la Alimentación y Nutrición (CONAN) que impulsó las Guías Alimentarias para la Población Chilena y el Reglamento Sanitario de los Alimentos, incluyendo su rotulación, en un trabajo conjunto con la empresa privada (3). Recién el año 1997 el MINSAL cambia las prioridades en salud, dando cuenta del tipo de enfermedades que sufren los chilenos, considerándose a la obesidad como prioridad por ser una enfermedad en sí misma y a la vez condicionar otras, como son las cardiovasculares, diabetes, algunos cánceres, problemas osteoarticulares y otros (4). En 1998 se inicia la Política de Promoción de Salud con la creación de VIDA CHILE (Consejo Nacional para la Promoción de Salud) que inicia un trabajo orientado a cambiar el concepto de salud basado en la enfermedad por otro cuyo centro es mantener al individuo sano. Para ello se definieron como temas centrales de la Promoción a la alimentación, actividad física, tabaco, problemas psicosociales y ambientales. Estos temas se trabajan en forma concreta en escuelas, comunas y lugares de trabajo. De inmediato se inició la formación de recursos humanos, se coordinaron las 26 instituciones que componen VIDA CHILE para hacer más eficientes las intervenciones y se descentralizó el trabajo a Regiones y municipios, obteniéndose una inmediata y activa participación de las comunas más pequeñas, siendo más difícil el trabajo con las comunas de ciudades grandes (Región Metropolitana, Valparaíso, Viña del Mar, Concepción) (5). El año 2000 se ponen metas al 2006 para reducir la obesidad en preescolares de 10 a 7%, en niños de primer año básico de 17 a 12% y en las embarazadas de 32 a 28%. Además, se estableció que el sedentarismo debía bajar de 91 a 84% en el mismo período(6). Estas metas fueron confirmadas como objetivos sanitarios para el país en el contexto de la Reforma de Salud, aumentándose el plazo del 2006 al 2010, por estimarse poco factible su cumplimiento en sólo un quinquenio (7). Las estrategias con las cuales se ha estado trabajando para obtener dichas metas son el cambio de conducta en la población sobre alimentación y nutrición mediante educación alimentaria en las escuelas del país y en la población general basada en las Guías Alimentarias (8) y en la lectura del etiquetado de los alimentos; la readecuación de los programas alimentarios de JUNJI, INTEGRA, JUNAEB, que ya iniciaron el cambio en sus dietas, junto con cambios propuestos en el Programa Nacional de Alimentación Complementaria (PNAC). Por otra parte, se han diseñado intervenciones focalizadas para prevenir la obesidad en grupos de alto riesgo, como son los preescolares y embarazadas, y los servicios de salud están comprometidos en adecuar el modelo de atención para atender a las personas con sobrepeso y obesidad (9). Junto a lo anterior, se está trabajando con el Ministerio de Agricultura y el sector privado para promover alimentos que no sólo sean seguros sino también sanos, es decir, que sean beneficiosos para la salud de la población, tales como verduras y frutas, pescados, leche con bajo contenido de grasas. En cuanto a actividad física, se ha logrado consenso científico para dar orientaciones técnicas a la población para fomentar una vida más activa, a la vez que se está aumentando la oferta de servicios y programas del Ministerio de Educación a preescolares y escolares y a la población en general por parte del Instituto Nacional de Deportes (CHILEDEPORTES).

Aún cuando existen estas iniciativas, aún falta mucho por hacer, en especial con los niños con el objeto de evitar la obesidad desde temprana edad, que es cuando realmente el problema se puede revertir.

BIBLIOGRAFÍA

1. Vio F, Albala C. La transición nutricional en Chile. Rev Chil Nutr 1998; 25:11-20.

2. Albala C, Vio F, Kain J, Uauy R. Nutrition transition in Chile: determinants and consequences. Public Health Nutr 2002; 5:123-128.

3. Vio F, Albala C. Nutrition policy in the Chilean transition. Public Health Nutr 2000; 3:49 -55.

4. Albala C., Vio F, Kain J. Obesidad: un desafío pendiente en Chile. Rev Med Chile 1998: 126: 1001-1009.

5. Vio F, Albala C, Crovetto M. Promoción de salud en la transición epidemiológica de Chile. Rev Chil Nutr 2000; 27:21-29.

6. Consejo Nacional para la Promoción de Salud (VIDA CHILE). Plan Estratégico 2001-2006. Objetivos para el 2006. Santiago, VIDA CHILE, 2000.

7. Ministerio de Salud. Objetivos Sanitarios para la década 2000-2010. Boletín de Vigilancia de Salud Pública de Chile (El Vigía), 2002; 5: 5-11.

8. Castillo C, Uauy R, Atalah E. Eds. Guías de Alimentación para la Población Chilena. Santiago, Editorial Diario La Nación, 1999.

9. Ministerio de Salud. Grupo de Trabajo Reforma de Salud. Informe final: Promoción de la Salud. Santiago, enero 2001.

ALERGIAS ALIMENTARIAS

Isabel Polanco Allué
Profesora Titular de Pediatría. Jefe de Servicio de Gastroenterología y Nutrición.
Hospital Infantil Universitario «La Paz».Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid.

Se conoce como alergia alimentaria o hipersensibilidad a alimentos al conjunto de reacciones adversas a alimentos, debidas a su ingesta, contacto o inhalación, de patogenia inmunológica comprobada. Sólo se produce en algunos individuos, puede ocurrir después de la toma de muy pequeñas cantidades del alimento y no se relaciona con ningún efecto fisiológico o fisiopatológico propios del mismo. El término «alergia» o «hipersensibilidad alimentaria» se ha utilizado abusivamente, aplicándola de forma incorrecta a cualquier reacción adversa a un alimento o aditivo alimentario.

En las reacciones alérgicas a alimentos deben distinguirse las reacciones de intolerancia alimentaria y las tóxicas por alimentos. Estos dos últimos tipos se caracterizan por ser dosis-dependientes, es decir, las manifestaciones clínicas son tanto más intensas cuanto mayor sea la cantidad de alimento o aditivo alimentario ingerido. Esta relación dosis-respuesta puede no existir en las reacciones alérgicas de tal forma que en algunas de estas situaciones, dosis muy pequeñas pueden dar lugar a una respuesta clínica exagerada. Las reacciones tóxicas pueden ocurrir en cualquier individuo, siempre que ingiera el alimento en cantidad suficiente. En cambio, tanto en las reacciones alérgicas como en las de intolerancia, la aparición de manifestaciones clínicas ante la ingestión de un producto, a una dosis determinada, está únicamente en relación con las características del individuo, de tal forma que esa misma dosis es perfectamente tolerada por cualquier otro individuo, por lo demás sano.

A pesar de estas diferencias, a veces las reacciones tóxicas, las de intolerancia o las alérgicas pueden dar lugar a cuadros clínicos muy parecidos. Esta situación puede ocurrir cuando el agente responsable, además de tener una acción farmacológica general, actúa sobre un individuo que tiene un umbral de respuesta disminuido. También es posible que el agente responsable, p.e., histamina, sea un mediador de las reacciones anafilácticas, lo que puede dar lugar a cuadros clínicos superponibles a éstas (reacciones anafilactoides, pseudoalergia alimentaria).

Dentro de la alergia alimentaria se incluyen tanto las reacciones de patogenia inmunológica mediadas por IgE (hipersensibilidad o alergia de tipo inmediato), como las producidas por cualquier otro mecanismo inmunológico conocido (reacciones no mediadas por IgE). Es característico de las primeras la presencia de títulos altos de anticuerpos de la clase IgE frente al alimento.

En las segundas puede encontrase aumento de anticuerpos específicos pertenecientes a otras clases de inmunoglobulinas, complejos inmunes o, más probablemente, respuestas de inmunidad mediada por células. También es posible la existencia de una participación mixta, es decir, parcialmente mediadas por IgE y por células, en grado variable. En cualquier caso, además de la evidencia de relación de dependencia entre la ingestión de un alimento y la aparición de síntomas, es necesario que estos parámetros inmunológicos alterados estén directamente involucrados en la fisiopatología responsable de los síntomas. Algunas enteropatías, como la enfermedad celíaca y otras por proteínas (leche de vaca, arroz, pollo, soja, entre otras), podrían estar incluidas dentro del concepto de alergia alimentaria ya que en ellas parece muy probable la existencia de un mecanismo inmunológico subyacente, si bien no hay datos suficientes para precisarlo. También se conocen como intolerancia a proteínas alimentarias, aunque esta denominación no es totalmente correcta, ya que presupone la existencia de un mecanismo otro que inmunológico. A continuación se comentan más ampliamente estos últimos procesos.

Son situaciones clínicas transitorias, típicas, pero no exclusivas, del lactante, caracterizadas por síntomas gastrointestinales diversos y repercusión variable en el estado nutricional del paciente. Están en relación, fundamentalmente, con la ingestión de PLV, mejorando al suprimir estas proteínas de la dieta, con recaída tras la reexposición. Un cuadro similar puede aparecer, aunque más raramente, en relación con otros alimentos, como soja, huevo, arroz, pollo y pescado, en asociación o no con la leche de vaca. Su patogenia no está totalmente aclarada, aunque en algunas situaciones es sugerente un mecanismo inmunológico. Igualmente, las lesiones anatómicas del intestino, cuando existen, son de localización e intensidad variables.

La ausencia de una patogenia evidente conocida y la variabilidad de las lesiones morfológicas, si las hay, así como la gradación y superposición de signos y síntomas que pueden encontrarse, hace aconsejable que estas situaciones se integren en un síndrome común, denominado en muchas ocasiones como intolerancia a proteínas alimentarias.

No se ha comprobado la importancia de la gastroenteritis aguda como factor predisponente, aunque es frecuente este antecedente y algunos piensan que la diarrea prolongada o incluso la diarrea intratable que puede seguir a algunas gastroenteritis del lactante, se debe a la instauración temporal de una enteropatía por PLV. También parece que la lactancia artificial precoz es un factor de riesgo importante: la mayor parte de los pacientes no han recibido lactancia materna o sólo durante muy poco tiempo. Es posible que la menor incidencia actualmente observada de algunos de estos procesos esté en relación con la mayor frecuencia y prolongación de la lactancia materna, así como con la mejor calidad de las fórmulas empleadas en la alimentación del lactante.

FORMAS CLÍNICAS Y ANATOMOCLÍNICAS

Los síntomas son variables, casi siempre comienzan durante el primer semestre de vida y, en general, de forma progresiva. La diarrea es el signo más frecuente, aunque de características diversas, desde la presencia persistente de heces blandas y abundantes, a episodios de diarrea líquida y explosiva. En algunas ocasiones son predominantes los cuadros de vómitos y diarrea profusos, con posible deshidratación y shock, índice de afectación del intestino delgado y grueso (enterocolitis por proteínas alimentarias). La presencia de sangre en heces indica una participación cólica o rectocólica. La distensión abdominal y la irritabilidad son síntomas inespecíficos que pueden deberse a múltiples causas, aunque pueden ser los primeros indicadores de la enfermedad, lo mismo que una curva de peso plana. Pueden objetivarse signos físicos y analíticos de malabsorción y detención de la curva de crecimiento.

Cuando existe enteropatía, (enteropatía por proteínas alimentarias) pueden observarse, por biopsia duodenoyeyunal, lesiones de la mucosa del intestino delgado, de características variables e inespecíficas. En los últimos años su incidencia ha ido disminuyendo progresivamente. En la mayoría de los casos de niños no tratados se encuentra una atrofia parcial moderada o intensa de carácter parcheado, con infiltrado moderado de linfocitos intraepiteliales, pero no de eosinófilos. Menos frecuentemente puede observarse una atrofia subtotal como en la enfermedad celíaca inducida por gluten. Estas alteraciones revierten con una dieta exenta de leche de vaca o de otros alimentos responsables y reaparecen con su reintroducción.

Mediante análisis inmunohistoquímico se ha observado un aumento en la lámina propia de la mucosa del intestino delgado de células CD4+ activadas y de células CD8+ intraepiteliales, que se normalizan con la dieta de exclusión y retornan a los valores previos con la provocación. Estos hallazgos podrían indicar la intervención de estas células activadas, posiblemente mediante la liberación de citocinas, en la producción de la lesión mucosa en los pacientes.

Otra forma bien caracterizada es la llamada colitis alérgica, entidad que afecta predominantemente a recién nacidos y lactantes durante los primeros meses de vida. Se presenta como una diarrea mucosanguinolenta o rectorragia, en ausencia de fisura rectal o gastroenteritis infecciosa. La rectosigmoidoscopia muestra una mucosa eritematosa, con o sin pérdida del patrón vascular, ulceraciones o sangrado. A veces puede tener un aspecto granular, sugestivo de hiperplasia nodular linfoide. Lo mismo que en la enteropatía, las lesiones suelen alternar con zonas de mucosa normales (lesión parcheada). El principal hallazgo histológico es un infiltrado de eosinófilos, que parecen ser los responsables directos de la lesión tisular, pero se desconoce la causa última que provoca esta infiltración y activación. Al contrario de lo que ocurre con la enteropatía por PLV, parece que su frecuencia en nuestro medio va en aumento.

Su comienzo ocurre poco después de la introducción de leche de vaca o, más raro, de otras proteínas (soja), y puede ser de carácter agudo, a las pocas horas del inicio de la alimentación con el alimento responsable. Otras veces existe un intervalo más prolongado entre la introducción de leche de vaca y el comienzo de los síntomas. También puede presentarse en niños con lactancia materna exclusiva, por paso del antígeno a través de la leche materna; en estos casos, los síntomas pueden ser más leves y de comienzo más tardío.

DIAGNÓSTICO

No se dispone de métodos de laboratorio o bioquímicos suficientemente específicos y sensibles, por lo que el diagnóstico de la intolerancia a proteínas alimentarias se basa, generalmente, en criterios clínicos, mediante eliminación y reexposición con leche de vaca u otro alimento implicado. La provocación se realiza habitualmente después de 2 a 3 meses de dieta de eliminación, preferentemente después de los 6 meses de edad. Algunos autores han aplicado criterios anatomoclínicos, incluyendo biopsias de intestino delgado antes y después de la provocación con PLV. Sin embargo, no siempre hay buena correlación entre la respuesta clínica y la recaída histológica después de la provocación. Además la valoración de la respuesta clínica puede ser difícil, debido a que, en muchos casos, los síntomas desaparecen gradualmente tras la eliminación y pueden tardar varios días en reaparecer tras la reexposición. Por todo ello y teniendo en cuenta la autolimitación del proceso, en la práctica clínica no es habitual la realización de biopsia duodenoyeyunal diagnóstica.

Cuando existe lesión de la superficie intestinal a nivel del borde en cepillo, puede haber una deficiencia secundaria de disacaridasas (lactasa). Este factor contribuye a la perpetuación de los síntomas y dificulta el diagnóstico diferencial entre intolerancia a PLV e intolerancia a la lactosa. Por ello, antes de realizar una provocación para el diagnóstico definitivo de intolerancia a PLV, debe excluirse la existencia de intolerancia a la lactosa.

Tanto en la enteropatía sensible a leche de vaca como en la colitis del lactante, no se detectan habitualmente anticuerpos IgE específicos para PLV. Si los hay, su presencia suele ser transitoria o, incluso, sólo se detectan cuando ya se ha alcanzado la tolerancia clínica a PLV. Estos datos parecen indicar que la hipersensibilidad inmediata, si existe, no es un mecanismo importante en el desencadenamiento o mantenimiento de la enteropatía o de la colitis por PLV.

Ocasionalmente puede observarse que, tanto la enteropatía como la colitis por PLV, coexisten o son seguidas, al efectuar prueba de provocación, por la aparición de síntomas característicos de una reacción de hipersensibilidad inmediata, con signos extradigestivos (urticaria, angioedema), junto con la evidencia de IgE específica para PLV. Por otra parte, es posible que, en algunos casos, la colitis alérgica del lactante sea un factor predisponente para la aparición, algunos años más tarde, de enfermedad inflamatoria intestinal.

TRATAMIENTO

Habitualmente, estos procesos son autolimitados en el tiempo. Bajo dieta exenta de PLV, o de las otras proteínas implicadas, tanto el cuadro clínico, como las lesiones anatómicas, si las hay, suelen remitir en unos meses y, prácticamente, en todos los casos antes de los tres años de edad. El tratamiento sustitutivo de elección se hace con fórmulas a base de hidrolizados extensivos de PLV. Se pueden utilizar tanto de caseína, como de seroproteínas o mixtos (caseína y seroproteínas). Los derivados de soja no son aconsejables, debido a que se ha observado que hasta un 15% de los niños con enteropatía por PLV pueden llegar a presentar también intolerancia a la soja. Cuando los pacientes no toleran estos preparados o la afectación intestinal es importante, hay que recurrir a fórmulas elementales, a base de L-aminoácidos, incluso en nutrición enteral a débito continuo o en nutrición parenteral.

No se dispone de ningún método para la identificación de los pacientes de riesgo con predisposición a intolerancia a PLV primaria. En todo caso, no se ha demostrado que los niños atópicos, o de riesgo atópico, tengan mayor predisposición que otros para tener intolerancia a PLV. Respecto a la prevención secundaria, deberán evitarse las situaciones de riesgo, anteriormente indicadas, como la lactancia artificial precoz y las gastroenteritis infecciosas. Por ello, la lactancia materna prolongada, al menos hasta los 6 meses, es la mejor medida de prevención disponible. Igualmente, en niños lactados artificialmente, la utilización de fórmulas adaptadas, sobre todo después de una gastroenteritis aguda, es una medida eficaz de prevención de las enteropatías secundarias.

BIBLIOGRFÍA

• Bruijnzeel-Koomen C, Ortolani, C, Aas K, et al. Adverse reactions to food (an EAACI position paper). Allergy 1995; 50: 623-35.

• Ballabriga A, Moya, M, Martín Esteban M, et al.. Recomendaciones sobre el uso de fórmulas para el tratamiento y prevención de las reacciones adversas a proteínas de leche de vaca.(Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría). An Esp Pediatr 2001; 54: 372-379.

• Martín Esteban M. Aspectos actuales de la patología alérgica digestivo-alimentaria. Pediátrika 2002; 22: 91-104.

• Metcalfe DD, Sampson HA, Simon RA, eds. Food allergy: adverse reactions to foods and food additives. Oxford: Blacwell Science, 1997.

• Metcalfe DD, ed. Workshop on the Classification of Gastrointestinal Diseases of Infants and Children Due to Adverse Immunologic Reactions to Foods. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition 2000; 30, (Supplement 1): S1-S94.

TRAYECTORIA DEL SERVICIO DE SALUD OSORNO EN LA
PROMOCION DE UNA ALIMENTACION SALUDABLE

Iris González
Nutricionista Asesora, Servicio de Salud Osorno

INTRODUCCION

La actual situación demográfica y epidemiológica de nuestra población muestra que los estilos de vida relacionados con los hábitos inadecuados de alimentación constituyen uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de las enfermedades crónicas no transmisibles, las cuales han aumentado considerablemente en los últimos 20 años.

La Alimentación - Nutrición como factor protector de la salud, requiere así de un abordaje que parte de la decisión individual para hacer un cambio conductual, y se extiende hacia un compromiso familiar, comunitario y social para sensibilizar y generar acuerdos que favorezcan una alimentación equilibrada para la población.

OBJETIVO GENERAL

Promover en la población hábitos alimentarios saludables a través de la difusión y manejo de guías alimentarias, pirámide alimentaria y etiquetado nutricional.

METODOLOGIA

A través de las estrategias de Promoción Escuelas Saludables, Comunidades Saludables y Comunas Saludables, las 7 comunas de la provincia organizan desde 1998 el mes (agosto) de la Alimentación Saludable, en coordinación con el intersector y organizaciones comunitarias.

Los grupos abordados durante este período han sido: lactantes, preescolares, escolares, embarazadas, mujeres en edad media de la vida y adultos mayores.

Las instituciones participantes han sido JUNJI, INTEGRA, Deptos. de Educación, organizaciones comunitarias como red de adultos mayores, comités de salud, consejos de desarrollo, voluntariado de salud, juntas de vecinos, etc. En el sector privado cadenas de farmacias, Asociación Chilena de Seguridad, INACAP, Clínica Alemana, medios de comunicación, supermercados, colegios particulares. Con todos ellos se han realizado actividades de difusión y capacitación sobre la Pirámide Alimentaria, Guías Alimentarias y Etiquetado Nutricional.

A través de Jornadas intersectoriales se ha efectuado análisis y acuerdos de la alimentación preescolar y escolar entregada en los establecimientos educacionales de Osorno y se ha realizado eventos masivos y actividades prácticas de capacitación en el tema, tales como:

• Montaje de Módulo de Pirámide Alimentaria en Supermercados con asesoría a la comunidad por profesionales nutricionistas.

• Evaluaciones nutricionales y orientación al público en general en farmacias.

• Graduación de lactantes menores con lactancia materna exclusiva.

• Realización de eventos masivos: obra de teatro para niños, función de títeres.

• Confección de Recetarios Saludables.

• Concurso de Recetas Saludables.

• Concurso de material didáctico para trabajar el tema de Alimentación Saludable con Preescolares.

• Safari Saludable «Conociendo el Etiquetado»

• Taller práctico de cocina saludable con funcionarios de salud.

• Taller de Alimentación y Desarrollo Personal realizado con funcionarios de la Dirección del Servicio de Salud y Hospital Base Osorno.

RESULTADOS

• Capacitación y Orientación en el tema al 100% de los equipos de salud de la provincia.

• Reproducción y Réplica de material educativo para el 100% de las comunas de la provincia.

• Módulo de Pirámide Alimentaria en el 80% de los establecimientos de salud del S.S.O.

• Reproducción de material didáctico «Lotería Saludable», para el trabajo con preescolares de los Jardines de JUNJI Osorno.

• Reproducción de 3.000 ejemplares del recetario saludable confeccionado por líderes funcionarios en Promoción de la Salud.

• Confección de Gigantografía de Etiquetado Nutricional.

• Realización de 3 Safaris Saludables «Conociendo el Etiquetado».

• Realización de 3 Jornadas intersectoriales de Alimentación en la Comuna de Osorno.

• Realización de obra de teatro para el 100% de los preescolares y escolares de Purranque.

CONCLUSIONES

El trabajo de Promoción de una Alimentación Saludable, realizado por el Servicio de Salud de Osorno durante 4 años, ha demostrado lo efectivas y prácticas que han resultado ser las herramientas de trabajo: Pirámide Alimentaria, Guías de alimentación y Etiquetado Nutricional para la educación alimentaria de la población.

Existe una gran necesidad manifestada por la población en general de conocer y aprender la forma de alimentarse adecuadamente, sobre todo por los problemas derivados del sobrepeso y la obesidad en todas las edades.

Aspectos importantes de destacar son la excelente coordinación y colaboración del intersector y comunidad de la provincia de Osorno en la realización de las distintas iniciativas trabajadas y el apoyo entregado por los directivos del Servicio de Salud y autoridades locales.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CELIACA

Isabel Polanco Allué
Profesora Titular de Pediatría. Jefe de Servicio de Gastroenterología y Nutrición.
Hospital Infantil Universitario «La Paz». Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid.

El establecimiento de un régimen sin gluten constituye el problema terapéutico fundamental, y, una vez confirmado el diagnóstico, deberá mantenerse a lo largo de toda la vida. Dado el carácter permanente de la supresión del gluten en la dieta de estos pacientes, para llevar a cabo con eficacia esta terapéutica es imprescindible contar, desde el primer momento, con la colaboración de los propios pacientes y de sus familiares, ayudándoles a solventar problemas de orden práctico y psicológico que suelen surgir a lo largo de la evolución de una enfermedad crónica.

Al planear una dieta para un enfermo celiaco, deberán considerarse diversos factores: la situación fisiopatológica y las necesidades nutritivas que suelen estar en relación con la edad del paciente y la etapa evolutiva de la enfermedad, así como el estado de gravedad del enfermo. En pacientes muy jóvenes o severamente malnutridos debido a una evolución prolongada sin tratamiento, y en aquellos casos en los que la crisis celiaca, verdadera urgencia médica está presente, el reposo intestinal absoluto junto con la reposición del equilibrio hidroelectrolítico, por vía intravenosa, constituyen las medidas terapéuticas prioritarias. En esos casos, la malnutrición severa, junto con la malabsorción de nutrientes y la anorexia a veces extrema, hacen necesario recurrir a una alimentación parenteral o bien a una nutrición enteral a débito continuo con dietas semielementales o hidrolizados de proteínas. De cualquier modo, el grado de compromiso de la absorción junto con la intolerancia clínica a disacáridos u otros nutrientes van a condicionar, en la práctica, la elección de la dieta adecuada para cada paciente. Según la respuesta terapéutica y en niños por encima del año de edad, puede iniciarse o proseguirse la realimentación con una fórmula sin lactosa. A continuación, y de modo paulatino, se ensayará la introducción de suplementos proteicos (clara de huevo, pollo, cordero, pescado blanco), (almidón, arroz, maíz o tapioca), (verduras, hortalizas y frutas).

En la infancia, la respuesta terapéutica es inmediata, estableciéndose un retroceso apreciable de la sintomatología clínica. En el adulto la mejoría puede ser más lenta y la evolución más complicada. E1 psiquismo y el apetito experimentan una notable mejoría ya en la primera semana de iniciado el tratamiento; posteriormente se normaliza el tránsito intestinal y la distensión abdominal, al tiempo que la curva de peso se hace ascendente. De modo paralelo, todas las alteraciones funcionales se van corrigiendo. Sin embargo la ampliación de la dieta ha de ser progresiva e individualizada a pesar de que la respuesta terapéutica sea rápida, ya que en ocasiones se producen retrocesos en la evolución en íntima relación con técnicas dietéticas inadecuadas.

En pacientes en fase de recuperación o en aquellas formas de presentación sin manifestaciones digestivas aparentes, puede ser suficiente establecer una dieta desprovista de gluten, eliminando exclusivamente las harinas de trigo, avena, cebada y centeno así como los alimentos que la contengan.

Al instaurar una dieta de exclusión hay que tener en cuenta que la misma deberá ser equilibrada, proporcionando al enfermo celíaco una nutrición adecuada que cubra sus necesidades específicas de energía, agua, principios inmediatos, vitaminas, sales minerales y oligoelementos.

Aunque en teoría la dieta sin gluten parece sencilla, en la práctica representa un reto para los pacientes, dietistas y médicos, debido a posibles situaciones que favorecen la ingestión involuntaria de gluten:

1. Son muy numerosos los productos dietéticos manufacturados en cuyos envases no consta su composición exacta, y en cuya elaboración se han añadido cereales con el fin de mejorar sus características organolépticas, como aditivos, espesantes, conservantes, entre otros.

2. Contaminación con harina de trigo de alimentos que «naturalmente» no contienen gluten.

3. El gluten residual que puede contener el «almidón de trigo sin gluten» utilizado en los preparados panificables.

4. El etiquetado engañoso de los alimentos.

5. Consumo de productos que hasta la fecha, no se ha comprobado que sean tóxicos para los pacientes celíacos.

6. Algunos medicamentos pueden llevar gluten como excipiente.

Todos estos hechos deberán tenerse muy en cuenta en aquellos casos en los que se sospechen transgresiones no conocidas por los padres o los pacientes adultos. Es preferible, por tanto, rechazar en principio todos los productos manufacturados o manipulados por la industria alimentaria, si no se tiene una absoluta garantía de su composición y elaboración.

De gran utilidad es la colaboración desinteresada de las Asociaciones de Pacientes Celíacos, que ofrecen a padres y enfermos información y asesoramiento sobre como llevar a cabo una dieta correcta y facilitan una mejor comprensión de la enfermedad.

Existen, a disposición de los pacientes, amplias listas de alimentos sin gluten. Sin embargo, no hay una fiabilidad total de las listas, debido a que todas las informaciones (nuevas entradas, eliminaciones y variaciones) son de carácter voluntario. Así mismo, las distintas publicaciones informativas distribuidas por las Asociaciones Nacionales de Celíacos sirven para facilitar unas excelentes instrucciones sobre los regímenes alimenticios y de recetas sin gluten.

Con el fin de mantener al día dichas listas, se deberá promocionar el conocimiento general de las mismas. La definición que se indica en el Codex Alimentarius para los productos «sin gluten» está basada en el contenido en nitrógeno de los granos de cereal que contienen gluten (0,05 por 100 gramos de dichos granos) y en base a su peso en seco. Esto equivale a aceptar, casi 100 mg de gliadina por cada 100 gramos de producto seco, derivado de los granos del cereal. El problema es que esta norma se refiere a la cantidad contenida en un alimento y no a la cantidad de alimento que pueda ser ingerida por una persona que sea sensible al mismo.

Está en discusión la utilización del almidón de trigo en la fabricación de productos sin gluten. No hay pruebas de que la cantidad de gliadina contenida en los alimentos sin gluten, fabricados a base de almidón, constituyan un peligro real para aquellos pacientes celíacos que los ingieran de forma regular. Sin embargo, compartimos la misma opinión de otros autores, que sugieren que, en determinados pacientes celíacos con una sensibilidad especial, la ingestión de almidón de trigo puede causar síntomas insidiosos. Además, creemos innecesario correr riesgos cuando existen suficiente número de alimentos naturales y manufacturados que contienen cereales no tóxicos para el celíaco (maíz o arroz) y cuya aceptación por parte de estos pacientes es excelente.

En conclusión, una buena norma es basar la dieta en alimentos naturales que no contengan gluten (carne, pescados, huevos, frutas, verduras, legumbres, leche y derivados), reservando el consumo de productos manufacturados denominados «sin gluten» para casos o situaciones concretas.

Es esencial que los pacientes celíacos sean capaces de poder identificar el contenido en gluten de los alimentos que ingieren con el fin de evitar su consumo. Para ello:

1. Deberá prohibirse la adición de gluten a los productos alimenticios que, de forma natural, no lo contengan. En el caso de que deba hacerse alguna excepción, el contenido de gluten deberá declararse e indicarse claramente, sin que nunca se refiera a otros términos tales como «estabilizador», «emulgentes», «proteína vegetal», etc.

2. La identificación en la etiqueta deberá informar al consumidor si un producto alimenticio «contiene o no contiene gluten». Por ello, los términos generales, tales como «harina» y «almidón», resultan insuficientes, siendo preciso que se declare el tipo o clase de cereales de los que se han obtenido.

3. Incluso en el caso de que las cantidades de gluten contenido en un producto alimenticio sean muy pequeñas, (por ejemplo en condimentos, aditivos, etc), el contenido en gluten deberá indicarse claramente y sin que haya excepciones sobre esta regla.

MEDIDAS TERAPÉUTICAS GENERALES

Como se ha señalado antes, la crisis celiaca constituye una verdadera urgencia médica y, si no se actúa de modo inmediato, puede peligrar la vida del paciente.

La corrección de los trastornos hidroeléctricos y minerales más habituales son la deshidratación, acidosis, hiponatremia, hipokalemia, hipomagnesemia, hipocinquemia, entre otras. Su tratamiento se realizará según las pautas habituales y siempre valorando de modo individualizado a cada paciente.

Por otra parte, hasta que la recuperación de la mucosa intestinal no asegure una absorción normal, deberá tenderse a subsanar los déficit de productos nutritivos administrando hierro, ácido fólico y vitamina B12, en dosis correctas y según los datos proporcionados por un estudio basal de anemia. La sideropenia es uno de los datos bioquímicos más frecuentes en la enfermedad celiaca de la infancia, aun cuando puede tratarse de una sideropenia latente con cifras de hierro sérico normales, pero con una evidente disminución de los valores de transferrina. En este sentido, se ha comprobado una relación significativa de las cifras de hierro sérico y de ferritina con el grado de atrofia vellositaria. Sin embargo, la experiencia demuestra que en algunas ocasiones no es necesario el aporte de hierro a los pacientes celiacos, ya que éstos recuperan la tasa plasmática al suprimir la acción tóxica del gluten, aun cuando la mucosa intestinal tarde más tiempo en recuperarse.

La administración de preparados multivitamínicos que contengan las vitaminas hidrosolubles A, D, E y K, está indicado en aquellos casos en los que la homeostasis no está muy alterada. En caso contrario y especialmente cuando existen púrpura y diatesis hemorrágica, se administrará vitamina K intramuscular en cantidades suficientes como para corregir la tasa del complejo de protrombina.

Conviene recordar que toda medicación oral, sea con el fin que sea, es caprichosamente absorbida por el paciente celiaco en una primera etapa evolutiva. Para evitar la aparición de osteoporosis en los niños pequeños, cuando por presentar una intolerancia a la lactosa se suprimen también los productos lácteos, deberá administrarse un aporte adecuado de calcio.

Otro tipo de actitudes terapéuticas, como seroalbuminoterapia o corticoterapia, sólo están indicadas en algunos casos de crisis celiaca grave y en algunos pacientes adultos, cuyo estado general continúa deteriorándose, a pesar de una dieta rigurosa sin gluten.

Junto a las citadas medidas terapéuticas, en algunos casos se ha mostrado eficaz el empleo de inmunosupresores.

BIBLIOGRAFÍA

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MANEJO NUTRICIONAL EN ENFERMEDADES METABÓLICAS

Verónica Cornejo E.
UGEM, Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile.

Se ha descrito más de 350 Enfermedades metabólicas (EM) tanto en el metabolismo de aminoácidos, de los hidratos de carbono y de los lípidos. Un grupo de ellas responde satisfactoriamente a la manipulación del fenotipo, ya sea a través de la dieta, reemplazo de una sustancia nutritiva deficitaria o la suplementación de un cofactor. El objetivo principal del tratamiento nutricional es prevenir, eliminar o revertir el daño neurológico y/o la muerte, establecer un balance metabólico, y permitir que el niño se desarrolle en forma normal. En las aminoacidopatías, donde la sustancia tóxica acumulada es un aminoácido, el objetivo de la terapia es proporcionar la cantidad necesaria del nutriente, permitir un desarrollo neurológico normal y evitar su deficiencia. Un ejemplo clásico es la Fenilquetonuria, donde la sustancia tóxica es el aminoácido esencial fenilalanina, requiriéndose su restricción dietaria para evitar el retardo mental que ésta ocasiona si no es diagnosticada y tratada adecuadamente.

Otra forma de manejo nutricional es a través de la suplementación de una sustancia nutritiva deficitaria, que debido al bloqueo metabólico no se sintetiza, como ocurre en las alteraciones del ciclo de la úrea, donde la arginina aminoácido no esencial, se transforma en esencial. La suplementación de un cofactor, es otra forma de manipulación del fenotipo, que casi siempre corresponde a una vitaminas. Es así como dosis farmacológicas B12, mejora el cuadro clínico en la Homocistinuria y en la Acidemia Metilmalónica. Es importante señalar que el pronóstico de la enfermedad dependerá de la edad de diagnóstico, de la forma de presentación, del seguimiento y ajustes nutricionales durante el período de crecimiento y de la terapia nutricional intensiva durante cuadros infecciosos intercurrentes.

EDUCACIÓN EN NUTRICIÓN EN LAS ESCUELAS BÁSICAS

Sonia Olivares
Profesor Asociado del Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile

El Proyecto TCP/CHI/0065 «Educación en nutrición en las escuelas básicas», realizado por el Ministerio de Educación y el Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos de la Universidad de Chile, con la asistencia técnica de la FAO (marzo 2001 - marzo 2003), intenta contribuir a la prevención de los problemas de nutrición y salud que afectan a los niños en edad escolar, a través del desarrollo de un modelo educativo que facilite la incorporación de la educación en alimentación y nutrición en el currículo de las escuelas básicas, enfatizando los estilos de alimentación y de vida saludables.

Para lograr los objetivos del proyecto, se realizó: a) el diagnóstico del estado nutricional y de los conocimientos, actitudes y prácticas alimentarias de 1 724 escolares de 3º a 7º básico en 10 escuelas municipales urbanas y rurales del norte, centro y sur del país (Arica, Buin y Puerto Montt); un estudio de los conocimientos alimentarios de 930 madres y las necesidades de capacitación en educación alimentaria y nutricional de 120 profesores; b) el diseño y validación de un conjunto de materiales educativos para los escolares; c) un programa de capacitación de los 45 profesores participantes en el proyecto; d) el desarrollo de una intervención educativa a cargo de los profesores capacitados, utilizando los materiales educativos y la estrategia definida durante la capacitación y e) un sistema de seguimiento y evaluación de las actividades del proyecto.

Para clasificar el estado nutricional de los escolares se usó el índice de masa corporal (IMC) del CDC/NCHS 2000. Se encontró un 3,3% de escolares con bajo peso, un 19,6% con sobrepeso y un 15,5% con obesidad. A diferencia de lo observado en otros estudios nacionales, los hombres resultaron significativamente más obesos que las mujeres.

En lo que respecta al consumo de alimentos, se observó un bajo consumo de verduras, frutas, lácteos y pescado y un alto consumo diario de snacks dulces y salados, con elevado contenido de grasas, además de bebidas gaseosas y jugos en polvo con azúcar. Por otra parte, se observó que los niños tenían escasa actividad física, con tres o más horas mirando televisión, especialmente los fines de semana.

Sólo el 13,6% de los profesores señaló haber tenido nutrición en su Plan de Estudios. El 90,8% de ellos manifestó estar interesado en aprender sobre el tema, en especial alimentación del escolar (63,1%); cómo enseñar nutrición a los padres (58,9%), a los niños (54,6%); cómo evaluar el estado nutricional de los niños (54,6%) y cómo prevenir y controlar la obesidad (55,3%).

Los materiales educativos fueron evaluados a través de una intervención educativa que los profesores realizaron durante el primer semestre del 2002. Tanto los profesores como los alumnos participantes en los cursos encontraron los materiales atractivos, fáciles de entender y de aplicar en sus respectivos cursos.

Los materiales educativos del proyecto (el libro Educación en Alimentación y Nutrición para la Enseñanza Básica, la Guía del profesor y las Guías de los Alumnos de 3º a 8º básico) representan un aporte significativo, no sólo para el Ministerio de Educación, sino también para los grupos que realizan acciones de promoción y educación alimentaria y nutricional con los escolares. Si bien su enfoque está orientado al currículo de la enseñanza básica chilena, la forma en que fue tratado el contenido y las experiencias de aprendizaje propuestas ofrecen un amplio marco de posibilidades para su uso en Chile y otros países de la región con un perfil epidemiológico similar.

Los profesores y encuestadores realizaron algunas actividades educativas con los padres, con el apoyo de materiales educativos aportados por el INTA. Los contenidos de estos materiales han sido validados y son coherentes con los del libro y guías del proyecto.

Se concluye que los resultados de este proyecto representan una opción válida para que el Ministerio de Educación incorpore la educación en nutrición en la enseñanza básica. Sin embargo, para lograr prevenir en forma efectiva los problemas alimentarios y nutricionales de los escolares, en especial la elevada prevalencia de sobrepeso y obesidad, es preciso contar con un ambiente que apoye la aplicación de conductas alimentarias y estilos de vida saludables en los niños. Esto significa contar con programas de actividad física, kioscos escolares saludables y una publicidad, oferta y precio de los alimentos saludables coherentes con los objetivos y metas de promoción de la salud a los que se ha comprometido el Gobierno a través de Vida Chile.

PARTICIPANTES EN EL PROYECTO

Dr. Cecilio Morón, FAO/RLC; Académicos INTA: Dr. Fernando Vio, Director; Profs. Isabel Zacarías, Margarita Andrade, Juliana Kain y Fernando Pizarro; autoridades de educación, directores, coordinadores y profesores de las escuelas República Argentina; Liceo Agrícola José Abelardo Núñez y Regimiento Rancagua de Arica; Liceo A 131, Valdivia de Paine, Los Rosales del Bajo y Linderos de Buin; Miramar; La Chamiza y Santa Inés de Puerto Montt y los encuestadores Jéssica Correa, Andrea del Río, María Cristina Gaete, María Antonieta Olivares, Jaime Peña, Delia Soto y Alicia Vera.

IMPORTANCIA DE LA ALIMENTACIÓN EN LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER

Eduardo Atalah S.
Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

INTRODUCCIÓN

El cáncer es una enfermedad multicausal, fuertemente asociada al envejecimiento. En la mayor parte de los países de mundo representa la segunda causa de mortalidad; la proporción de muertes por esta patología ha ido en aumento en la medida que se han ido reduciendo las muertes por enfermedades infecciosas y que la expectativa de vida ha ido aumentando. La tasa de mortalidad para los distintos tipos de cáncer presenta fuertes diferencias entre países similares, lo que en parte podría ser atribuible a las diferencias en la estructura etárea de la población. Sin embargo, cada día existen más evidencias que los factores ambientales tienen una gran relevancia en su etiología, especialmente la alimentación, que podría explicar más de un tercio del total de casos de esta enfermedad.

En los últimos 30 años numerosos trabajos demuestran, con distintas metodologías, una importante asociación entre conductas alimentarias y el riesgo de desarrollar cáncer. La alimentación puede jugar un doble rol, ya que el mayor consumo de verduras, frutas, carotenoides, vitamina C, selenio, fibra y de diversos compuestos no nutricionales han demostrado tener un efecto protector sobre distintos tipos de cáncer, especialmente aquellos de origen epitelial (pulmón, estómago, esófago, cuello del útero, vejiga, etc.). Inversamente el alcohol, las grasas, carnes rojas, los productos salados, la obesidad y algunos contaminantes de los alimentos se asocian a un mayor riesgo de cáncer del tubo digestivo, mama, próstata y riñón, entre otras localizaciones.

Un ejemplo de dieta saludable se observa naturalmente en la cuenca mediterránea, en países tan diversos como España, Francia, Grecia, Yugoslavia, Turquía, Líbano o Egipto, que tienen menor tasa de mortalidad por cáncer y menor riesgo de infarto al miocardio. El factor común parece estar en la dieta, caracterizada por el consumo de cereales (pan integral de harina de trigo, pastas, arroz), verduras, legumbres, abundante fruta, aceite de oliva, poca carne, mucho pescado, y todo sazonado con especias como el ajo, orégano, algo de pimienta y pequeñas cantidades de vino. Sin embargo no siempre los resultados de la literatura son coincidentes, lo que es fácil de entender en una enfermedad multicausal, donde es muy difícil que un alimento o nutriente único pueda explicar un problema de tanta complejidad.

La evidencia sobre dieta y cáncer se obtuvo iniciamente a través de estudios retrospectivos de casos y controles, estudios de migrantes o por medio de asociaciones epidemiológicas, los que presentan algunas limitaciones metodológicas. No obstante, la consistencia de los hallazgos en diversas situaciones, apoya la existencia de una relación de causalidad entre dieta y cáncer. En forma más reciente se han ido conociendo los resultados de estudios prospectivos, metodológicamente más sólidos, algunos con más de 20 años de seguimiento sobre un número importante de personas, que demuestran las mismas asociaciones anteriores. Sin embargo, siempre aparecen resultados «imprevistos», como el estudio prospectivo de Flood y cols en más de 45 mil mujeres, que no apoya la existencia de un efecto protector de las verduras y frutas en el cáncer de colon.

ESTUDIOS NACIONALES EN RELACION A DIETA Y CANCER

Por medio de diversos estudios de casos-controles hemos explorado la asociación entre dieta y el riesgo de cáncer de pulmón, estómago, colon mama y cuello del útero en Chile. Los resultados de estos estudios demuestran las mismas tendencias anteriores, con un efecto protector asociado a un mayor consumo de verduras y antioxidantes (vitamina E), controlando el efecto de otras variables de confusión. En el cáncer de mama la asociación se encontró fundamentalmente con obesidad (riesgo relativo de 1,8 para un IMC > 30), que explicaría el 15% del riesgo atribuible poblacional de esta enfermedad. En todos las localizaciones estudiadas se han encontraron además otras variables que contribuyen a explicar parte del riesgo, como ser los antecedentes familiares de cáncer, tabaquismo, consumo de alcohol, paridad o actividad sexual precoz, dependiendo de la localización.

El análisis multivariado de los 5 cánceres anteriores, concluyó que:

• El consumo diario de 106 gramos de verdura reduce en 20% el riesgo de esos cánceres, controlando el efecto de otras variables.

• El consumo diario de 10 gramos de grasa o de 14 gramos de vísceras aumenta en 20% el riesgo de esos cánceres.

• Fumar 18 paquetes por año aumenta en 60% el riesgo de esos cánceres.

• El antecedente de cáncer en familiares directos aumenta en 80% el riesgo de esta patología.

SUPLEMENTACION CON NUTRIENTES Y PREVENCION DEL CANCER

Los estudios más recientes han estado orientados a probar el efecto de una suplementación en la prevención del cáncer: vitamina C, E, A, carotenos, calcio, etc. Hasta la fecha se han publicado los resultados de más de 20 estudios en diversos tipos de cáncer: pulmón, estomago, piel, colon, etc. Los resultados han sido en algunos casos sorprendentes y poco consistentes, lo que impide establecer una recomendación al respecto. Al menos dos estudios han mostrado un aumento del riesgo de cáncer pulmonar asociado a una suplementación con â carotenos y/o retinol. En otros casos no se han demostrado efectos positivos ni negativos con la suplementación y unos pocos estudios han demostrado una reducción significativa del riesgo de desarrollar cáncer.

La conclusión que se podría obtener de estos inesperados resultados es que no es lo mismo para la prevención del cáncer consumir un producto natural o los nutrientes en forma aislada. Las verduras, frutas u otros alimentos de origen vegetal contienen una gran cantidad de compuestos con propiedades antioxidantes, tales como carotenoides, flavonoides, indoles, monoterpenos, fenoles, lignanos, ácido cinámico o isotiocianatos. Estos compuestos tienen mecanismos de acción complementarios y superpuestos, que incluyen la inducción de enzimas con acción detoxificadora, el bloqueo de la formación de cancerígenos, cambios en la homesotasis de algunas hormonas, disminución de la velocidad de división celular o inducción de apoptosis, entre otros. Hasta la fecha se han identificado más de 500 compuestos que potencialmente pueden modificar la evolución del cáncer, los que podrían explicar la clara superioridad de los alimentos naturales en relación a los nutrientes utilizados en forma farmocológica.

CONSEJOS PARA LA PREVENCION DEL CANCER

Con base a estos antecedentes diversos organismos internacionales han propuesto guías para la prevención del cáncer. Entre ellas destacan las del Fondo Mundial para la Investigación del Cáncer (WCRF) y OPS que en 1997 sugirieron diversas medidas para reducir el riesgo de esta enfermedad. Cada una de estas medidas tiene una recomendación al nivel de personas y otra poblacional, que permiten orientar las políticas de salud pública.

Los consejos individuales se resumen a continuación:

• Seleccione preferentemente dietas vegetales, con gran variedad de verduras y frutas, leguminosas y alimentos básicos ricos en almidón y mínimamente procesados.

• Evite la delgadez excesiva y el exceso de peso y limite el aumento de peso a menos de 5 Kg durante la vida adulta.

• Si su actividad laboral es baja o moderada, deberá dar un paseo diario rápido de una hora de duración o hacer un ejercicio similar y realizar también ejercicios enérgicos al menos durante una hora a la semana

• Consuma entre 400 y 800 gramos o cinco o más porciones diarias de gran variedad de verduras y frutas a lo largo de todo el año.

• Consuma entre 600 y 800 gramos o más de siete porciones diarias de gran variedad de cereales (granos), legumbres, raíces, tubérculos y plátanos. Prefiera los alimentos mínimamente procesados. Limite el consumo de azúcar refinada.

• No se recomienda el consumo de alcohol pero, si se consume, deberá limitarse a menos de dos copas diarias en los varones y una en las mujeres.

• Si se consumen, la ingesta de carnes rojas deberá limitarse a menos de 80 gramos diarios. En lugar de la carne roja, conviene consumir pescado, aves de corral o carnes de animales no domesticados.

• Limite el consumo de alimentos grasos, particularmente los de origen animal. Emplee cantidades moderadas de los aceites vegetales adecuados.

• Limite el consumo de alimentos salados y el uso de sal para cocinar y sal de mesa. Utilice hierbas y especias para sazonar los alimentos.

• No consuma alimentos que, como consecuencia de un almacenamiento prolongado a temperatura ambiente, puedan sufrir contaminación con micotoxinas.

• Emplee la refrigeración y otros métodos adecuados para conservar en el hogar los alimentos perecederos después de comprarlos.

• Con una regulación correcta, no se ha demostrado que el contenido de contaminantes y otros residuos de los alimentos sea nocivo. Sin embargo, su empleo no regulado o incorrecto puede ser un peligro para la salud y ello resulta particularmente importante en los países en desarrollo.

• No consuma alimentos carbonizados. Las personas que coman carne y pescado deberán evitar que los jugos de la carne se quemen. Los siguientes platos deben consumirse solo en forma ocasional: carne y pescado asados directamente a la llama; carnes curadas y ahumadas.

• Los suplementos alimentarios serán probablemente innecesarios y posiblemente inútiles para reducir el riesgo de cáncer de las personas que sigan las recomendaciones aquí presentadas.

El Instituto Nacional del Cáncer de EEUU también ha desarrollado recomendaciones en este sentido, más simples, pero que en lo fundamental tienen la misma orientación, las que se resumen a continuación:

• Reduzca las grasas a menos del 30% de las calorías.

• Aumenta la fibra a 20-30 gramos/día.

• Incluya una variedad de frutas y verduras en la dieta diaria.

• Evite la obesidad.

• Consuma bebidas alcohólicas con moderación o suprímalas.

• Minimice el consumo de alimentos salados, ahumados o encurtidos.

¿TIENE LA POBLACION CHILENA UNA ALIMENTACION SALUDABLE?

La información que disponemos muestra que la alimentación de la población chilena se caracteriza por un bajo consumo de verduras, frutas y lácteos y un alto consumo de grasas, azúcar, sal y alcohol. De acuerdo a las hojas de balance esta tendencia se ha acentuado en los últimos años, especialmente en lo referente al consumo de grasas, carnes y azúcar.

Las encuestas alimentarias que hemos realizado en preescolares, escolares, adultos y adultos mayores demuestran que la población consume en promedio menos de la mitad de las verduras y frutas que recomienda el Ministerio de Salud. El mismo hecho se demuestra a través del Indice de Alimentación Saludable que hemos analizado en escolares y adultos de diferentes ciudades. Este indicador que utiliza 10 variables de acuerdo a las guías y metas nutricionales chilenas demuestra que menos del 10% de la población tiene una alimentación que podría ser considerada saludable. Por el contrario cerca del 80% de la población necesita cambios importantes en su alimentación y el 10 a 12% restante cumple con menos de la mitad de las recomendaciones del Ministerio de Salud.

Afortunadamente las recomendaciones para la prevención del cáncer son coincidentes con las medidas de prevención de otras enfermedades crónicas no transmisibles, no existiendo por lo tanto fundamentación para postergar su puesta en marcha. Reconociendo lo difícil que es lograr cambiar hábitos en la población adulta, es fundamental iniciar su incorporación desde las primeras etapas de la vida, lo que contribuirá en forma más efectiva a la prevención primaria de esta enfermedad. Ello es especialmente relevante considerando su alta mortalidad, por el negativo impacto que produce en las condiciones de vida del individuo y su familia y por la carga económica que representa para la sociedad.

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