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Revista chilena de enfermedades respiratorias

On-line version ISSN 0717-7348

Rev. chil. enferm. respir. vol.28 no.4 Santiago Dec. 2012

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-73482012000400005 

ACTUALIZACIONES

 

¿Son las cenizas volcánicas un riesgo para la salud respiratoria? Revisión a propósito de la erupción del cordón del Caulle en junio de 2011

Are volcanic ashes a risk for the respiratory health? A review apropos of volcanic eruption of cord of Caulle, Chile in June 2011

 

Edgardo Grob B.*,****, Manuel Oyarzún G.**, ****, Isabel Cavieres C.***, Pablo Zarges T.*** y Gabriel Bustamante M.***

* Profesor Adjunto, Instituto de Medicina y Director Campo Clínico Osorno. Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile. Osorno XIV Región.
** Profesor Titular, Director Programa de Fisiopatología, Instituto de Ciencias Biomédicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago.
*** Alumnos de Medicina, Universidad Austral de Chile. Osorno XIV Región.
**** Comisión de Contaminación Ambiental, Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias.

Correspondencia a:


Chile is a volcanic country with over 500 active volcanoes. Mounts Llaima and Villarrica are among the four most active volcanoes in South America. Activation or reactivation of a volcano is an unpredictable phenomenon and its impact can be catastrophic. Volcanic eruptions can trigger a variety of hazardous events, such as explosions, pyroclastic flows, mudflows, acid rain, climatic effects, among others. The impact of a volcanic eruption on human health depends on the type of eruption at which inhabitants have been exposed, the duration of this exposure and the previous health conditions of the exposed people. Some of these effects on human health are well known, such as burns, trauma, and respiratory disorders. In acute as well as in long term exposure, some of the respiratory health effects are still a matter of controversy and research on the mechanisms involved. Among the main adverse effects described in the respiratory tract are bronchoconstriction, amplification of the inflammatory response, complement disorders, silicosis and carcinogenesis. Considering the recent volcano eruptions of mount Chaitén (2008) and the cord of Caulle (2011) located in the south of Chile, we reviewed the deleterious effects of volcanic eruptions on human health and specifically on the respiratory system. Throughout this review we enclosed a number of recommendations, hopefully they will be useful in facing new volcanic eruptions in our country and everywhere.

Key words: Volcanic eruptions, volcanic ashes, human health, lung disease.


Resumen

Chile es un país volcánico con más de 500 volcanes activos. Los volcanes Llaima y Villarica están entre los cuatro más activos de Sudamérica. La activación o reactivación de un volcán es un fenómeno impredecible y su impacto puede llegar a ser catastrófico. Las erupciones volcánicas contemplan diversas manifestaciones, tales como explosiones, flujos piroclásticos, flujos de lodo, lluvia ácida, efectos climatológicos, entre otros. El impacto sobre la salud humana depende del tipo de manifestación a la que haya sido expuesta una determinada población, la duración de esta y las condiciones de salud previas a la exposición. Algunos de estos efectos son ampliamente conocidos, como quemaduras, traumatismos y alteraciones del sistema respiratorio. Siendo algunas de estas últimas aun motivo de controversia e investigación, tanto en sus efectos agudos y a largo plazo como en sus mecanismos. Dentro de las principales alteraciones descritas en el sistema respiratorio se encuentran la broncoconstricción, amplificación de la respuesta inflamatoria, alteraciones del complemento, silicosis y carcinogénesis. Considerando las recientes erupciones volcánicas registradas en el sur de Chile: Volcán Chaitén (2008) y el cordón del Caulle (2011), hemos realizado una revisión de los efectos deletéreos de éstas sobre la salud humana y específicamente sobre el sistema respiratorio. Esperamos que esta revisión y la serie de recomendaciones incluidas en ella, sean de utilidad ante una nueva erupción volcánica en Chile y en cualquier otro país.

Palabras clave: Erupción volcánica, cenizas volcánicas, salud humana, enfermedad pulmonar.


Introducción

Las grandes erupciones volcánicas que se han registrado en nuestro país en la localidad de Chaitén (2/5/2008) situado en Chiloé continental y más recientemente (4/6/2011) en el cordón del Caulle (1.430 msnm) ubicado en la Región de los Lagos, nos han motivado a realizar una revisión bibliográfica sobre los efectos de las erupciones volcánicas en la salud de la población expuesta y más específicamente en el sistema respiratorio y las medidas que se pueden tomar para protegernos de esta catástrofe natural.

En esta revisión fueron consultadas las bases de datos Medline y Lilacs. A través de los sistemas PubMed y Bireme, se llevó a cabo una revisión de la literatura científica entre 1980 y 2012. Las palabras clave usadas en la búsqueda bibliográfica fueron: volcanic eruption y volcanic ashes, asociadas a los términos health, human health, lung diseases, respiratory effects o prolonged exposure.

A lo largo de la cordillera de los Andes y sólo en el territorio chileno, existen más de tres mil volcanes. A pesar que muchos de ellos han estado inactivos hasta ahora, actualmente existen alrededor de quinientos considerados activos. De estos, existen sesenta con registro eruptivo histórico dentro de los últimos 450 años, provocando daños en las personas, bienes materiales y ambiente1. Los volcanes Villarrica y Llaima están entre los cuatro volcanes más activos de Sudamérica (Figura 1).


Figura 1. Distribución de los volcanes en América Central y Sud América. Extractada de la Guía de preparativos de salud frente a erupciones volcánicas, OMS2.

La actividad volcánica es uno de los fenómenos naturales más temidos y respetados. Su acción transformadora de la geomorfología del paisaje y sus efectos en la salud pública, hacen de las erupciones, un proceso complejo para las poblaciones afectadas por sus efectos.

El comportamiento de los volcanes no obedece a ninguna ley de periodicidad. Las erupciones aun no se pueden prevenir, aunque la detección de sismos o fumarolas pueden anunciarlas. La violencia eruptiva dependerá de la temperatura, acidez y contenido gaseoso de las lavas.

El contenido volcánico se encuentra a altas presiones producto de la elevación de la temperatura del magma, por lo que cuando la presión vence la resistencia del reservorio rocoso que lo contiene, escapa explosivamente. Las consecuencias de esta erupción son entre otras el derretimiento de hielos, derrumbes, aluviones, nubes volcánicas y la diseminación atmosférica de cenizas y gases (Figura 2).


Figura 2. Estructura de un volcán en actividad. Extractada de la Guía de preparativos erupcione volcánicas, OMS2.

Los principales riesgos producidos por una erupción volcánica son los siguientes:

Flujos de Lava: Constituidos por rocas licuadas emitidas por la erupción. Puede alcanzar velocidades de hasta 70 km/h y su nivel de destrucción radica en su alta temperatura, caudal y velocidad de desplazamiento.

Explosiones: Fragmentos de roca y lava conducidos por gases disueltos en lo profundo del magma. Pueden dispersarse a kilómetros de distancia.

Flujos piroclásticos: Masas densas de gas y lava generadas a altas temperaturas y fluyen hacia abajo por las laderas del volcán. Pueden flotar o arrastrarse dependiendo de las proporciones de sus componentes.

Flujos de lodo: Combinaciones de componentes emanados del volcán (lava, gases, ceniza) con elementos ambientales (nieve, tierra, lluvia), pudiendo generar avalanchas.

Lluvia ácida: Lluvia que cae a través de una nube que libera gas, disolviendo componentes de la nube formando ácido sulfúrico y clorhídrico.

Maremotos o "Tsunamis" y marejadas: La erupciones de volcanes submarinos o de volcanes cercanos a la costa pueden generar olas de más de cinco metros producidas por sacudidas subterráneas.

Efectos climatológicos: La erupción puede producir enfriamiento o calentamiento de la superficie terrestre. El enfriamiento se debe al polvo volcánico en suspensión que refleja la luz solar desde la estratósfera, actuando como un escudo.

Impacto psicológico: La población de la zona de la erupción puede presentar alteraciones psicosomáticas como fatiga, náuseas o cefalea, alteraciones del comportamiento como trastornos del sueño y/o apetito y alteraciones del ánimo como depresión, ansiedad o manifestaciones de estrés postraumático.

Daños socioeconómicos: Accidentes de tránsito por disminución de la visibilidad, suspensión o desviación del tránsito aéreo, daño en campos y cultivos, contaminación de aguas y desabastecimiento por aislamiento (Figura 3).


Figura 3. Camino Villa Angostura-Bariloche, Argentina. Foto de turista al enfrentar nube de smog volcánico del Caulle, localidad situada en línea recta cerca de 100 km al sur de la erupción, captada en agosto de 2011.

Desde el punto de vista epidemiológico, un evento volcánico, pone en riesgo a la población involucrada, por una serie de factores que incrementan significativamente la morbilidad. Una de las actividades sanitarias importantes frente a una amenaza de erupción volcánica es la identificación del tipo de enfermedades que pueden emerger y sus factores potenciadores. La información previa de las poblaciones en riesgo junto con la evaluación de daños, debiera servir para identificar factores de riesgo.

Entre los factores de riesgo para el aumento de enfermedades se han señalado los siguientes:

- Aumento repentino de la densidad poblacional de un sitio por desplazamiento de la población a lugares con menos riesgo.
- Contaminación en zonas de abastecimiento, agua potable, electricidad, etc.
- Cambios ambientales que pueden favorecer el desarrollo de vectores o patologías preexistentes. Un ejemplo es la exacerbación de la sintomatología respiratoria pre-existente por inhalación de ceniza volcánica.
- Interrupción de los controles de salud debido al aislamiento geográfico.
- Desplazamiento de animales, favoreciendo las zoonosis.
- Manifestaciones psicosociales por pérdidas y estrés postraumático entre otras.

Los efectos somáticos en la salud de la población por una erupción volcánica están determinados por las emisiones de cenizas y gases. La ceniza volcánica es un material de grano fino (menor de 2 mm), compuesto por roca pulverizada debido a la altísima presión del vapor dentro del volcán (Figura 4). Su desplazamiento dependerá del viento. Conlleva un riesgo bajo de ocasionar daño a la salud, pero en personas portadoras de enfermedades respiratorias crónicas puede ser muy nociva. Además puede generar afecciones en la piel (dermatitis por irritación), oculares como abrasiones en la conjuntiva y en la córnea.


Figura 4. Acumulación de ceniza volcánica del cordón del Caulle en el paso fronterizo entre Argentina y Chile, Cardenal Samoré, 6 de junio de 2011. REUTERS/Iván Alvarado.

Los gases volcánicos se liberan antes, durante y después de la actividad volcánica, emanado al aire columnas de ceniza, polvo, dióxido de azufre, monóxido de carbono y otros gases dañinos. Estos productos químicos reaccionan con el oxígeno, el agua y la luz solar de la atmósfera para formar un tipo de contaminación del aire que se conoce como '''esmog volcánico" (Figuras 5 y 6). Este esmog contiene una mezcla de gases y aerosoles de alto nivel de acidez, principalmente ácido sulfúrico, que en contacto con el agua genera 'lluvia ácida". Estos aerosoles son lo suficientemente pequeños para ser inhalados y penetrar a las vías aéreas y espacios aéreos más profundos de los pulmones. Cuando las personas inhalan esta niebla volcánica, las membranas mucosas y las vías aéreas se irritan, y esto puede afectar la función pulmonar. Por ejemplo, la inhalación de SO2 produce broncoconstricción aguda observándose este efecto en sujetos asmáticos con concentraciones más bajas que en sujetos sanos2.


Figura 5. Fotografía panorámica de la ciudad de Osorno en verano.


Figura 6. Ciudad de Osorno afectada por el esmog volcánico proveniente de las erupciones del cordón del Caulle (15:30 h del 12 de enero, 2012).

Daños en la salud por cenizas y gases volcánicos

Analizaremos por separado los efectos deletéreos sobre la salud de los diferentes componentes del ' esmog volcánico".

Dióxido de carbono y ácido sulfhídrico: Los gases volcánicos más dañinos son aquellos que son más pesados que el aire (dióxido de carbono: CO2 y ácido sulfhídrico: H2S), pudiendo causar asfixia por desplazamiento del oxígeno en las zonas más bajas por acumulación. En 1986 en Camerún, una nube de CO2 causó la muerte de más de 1700 personas3. Por su parte, los sulfuros producen asfixia y también intoxicación (inhibición de la citocromo oxidasa). La cefalea, la irritación ocular y respiratoria son signos precoces de su toxicidad, que en casos más graves puede producir edema pulmonar4. Se ha descrito que los sobrevivientes de estos episodios, generalmente presentan manifestaciones neuropsicológicas a largo plazo5.

Acido fluorhídrico: A bajas concentraciones produce irritación de las vías aéreas superiores. En altas concentraciones puede generar úlceras de piel y mucosas6. También daño endotelial, broncoconstricción y edema pulmonar7. Además, se ha asociado a exacerbación de patologías respiratorias previas8,9. En agosto de 1991, la erupción del volcán Hudson, situado en Chile, en la Región de Aysén, depositó cenizas en la zona sur de Argentina contribuyendo a la muerte de miles de ovejas. El análisis de las cenizas detectó una elevada concentración de fluoruros, que ulteriormente se normalizó con las lluvias. Rubin y cols. estudiaron la presencia de fluorosis en personas y ovejas de la zona no encontrándose síntomas ni signos de ésta, ni tampoco aumento de la concentración de fluoruro en la orina de las ovejas por lo que se descartó esta entidad como la causa de la mortalidad ovina en esa erupción10.

Dióxido de azufre (SO2) y sílice (SiO2): Las partículas pequeñas que contienen SO2 (menor de 10 mm) se asocian a irritación ocular, dolor faríngeo y exacerbación del asma especialmente por su efecto broncoconstrictor. Su exposición aumenta el riesgo de infecciones respiratorias y de bronquiolitis obliterante11. Pueden desplazarse hasta más de 30 km de distancia12.

La inhalación de sílice aumenta el riesgo de silicosis y ciertos minerales asbestiformes (zeolito y erionito) presentes en la ceniza se asocian a mesotelioma13.

Las erupciones volcánicas a través de sus emisiones de cenizas y efectos en el entorno pueden producir una amplia gama de condiciones patológicas en los habitantes de la zona amagada, pudiendo afectar especialmente a la piel y mucosas, al sistema respiratorio y al tracto gastrointestinal (Tabla 1).


Tabla 1. Condiciones patológicas producidas por las diferentes emisiones de las erupciones volcánicas

Mecanismos de daño pulmonar por inhalación de cenizas volcánicas

Las cenizas volcánicas ocasionan patología respiratoria aguda en personas susceptibles, especialmente niños y en portadores de enfermedad pulmonar crónica14,15. La inflamación pulmonar comienza con el depósito de partículas en el pulmón. Su localización en el pulmón depende del patrón respiratorio determinado por el volumen corriente y la frecuencia respiratoria, la morfología de la vía aérea y el tamaño y forma de las partículas16.

En la vía aérea central las partículas son removidas por la tos y el barrido del sistema mucociliar17. En las vías aéreas periféricas o bronquiolos (menor de 2 mm de diámetro y no ciliadas) la remoción de partículas la realizan los macrófagos alveolares y los capilares linfáticos18. Si las partículas son ultrafinas (menor de 0,1 mm) pueden pasar directamente a la sangre que circula por los capilares pulmonares. Los macrófagos pueden liberar IL-1, IL-6, TNF (tumor necrosis factor), FGF (fibroblast growth factor), y estimular la respuesta de los polimorfonucleares produciendo daño en el tejido pulmonar y amplificación de la respuesta inflamatoria. Esta cadena de reacciones se manifiesta como dificultad respiratoria y aumento en la susceptibilidad a las infecciones respiratorias. Más a largo plazo se puede producir fibrosis y carcinogénesis19.

La exposición breve a cenizas volcánicas altera las barreras defensivas físicas de las vías aéreas como la frecuencia del barrido ciliar y la barrera mucosa20. También se producen alteraciones en la inmunidad humoral. En este sentido se ha comunicado que trabajadores expuestos a cenizas volcánicas tienen una marcada disminución en los niveles séricos de C3, C4 e IgG, en comparación con trabajadores no expuestos21. También se ha señalado que IgA, IgG y albúmina protegen de los efectos nocivos de las partículas inhaladas22.

La exposición de animales de experimentación (roedores) a diferentes partículas volcánicas estimula a las células inmunocompetentes como los monocitos de manera más intensa que a los macrófagos alveolares en producir una respuesta oxidativa23. La disminución en la producción de ión superóxido sugiere un riesgo aumentado de infección al comprometer la función fagocítica antibacteriana24. Los trabajos experimentales realizados con ceniza volcánica de la erupción de 1980 del volcán Santa Helena, EE.UU., han podido concluir que esta ceniza puede inducir fibrosis pulmonar y alterar funciones del macrófago in vitro. En nuestro país, Borzone y cols. evaluaron el efecto de las emanaciones de la erupción del volcán Lonquimay en 1989, exponiendo ratas Sprague-Dawley a respirar el aire de Malalcahuello, localidad cercana al volcán. Luego de 2,5 meses de exposición el estudio histopatológico detectó neumonitis intersticial en 10 de los 12 animales expuestos, no detectándose alteraciones del epitelio de la nariz, laringe, tráquea ni bronquios25.

Síntomas respiratorios en la población expuesta

Los síntomas respiratorios derivados de la inhalación de cenizas volcánicas dependen de múltiples factores: concentración de partículas en suspensión, proporción de partículas respirables (menor de 10 μm de diámetro aerodinámico), duración y frecuencia de la exposición, presencia de sílice cristalina libre y de gases volcánicos o de aerosoles mezclados con la ceniza, condiciones meteorológicas, condiciones de la persona expuesta, v.gr. limitación ventilatoria obstructiva crónica (asma, EPOC, secuelas de TBC pulmonar) y del uso de equipos de protección respiratoria (máscaras). Según Blong, los síntomas respiratorios más frecuentemente señalados por las personas durante y después de una lluvia de cenizas volcánicas son: coriza; irritación y dolor faríngeo, acompañado a veces de tos seca; respiración inconfortable; las personas con afecciones pulmonares previas, desarrollaron síntomas respiratorios agudos intensos (tos, expectoración, sibilancias y disnea), que persistieron por algunos días después de la exposición. En general, estos efectos agudos no son considerados nocivos en personas sanas antes de la exposición. Sin embargo, son frecuentes las exacerbaciones de enfermedades respiratorias (33%) y cardíacas pre-existentes después de la inhalación de ceniza volcánica26.

Las erupciones volcánicas afectan especialmente la salud respiratoria infantil como pudo comprobarse al analizar las consultas por problemas respiratorios en los servicios de urgencia luego de las erupciones del volcán Guagua Pichincha en Quito, Ecuador, en Abril del año 2000. Se constató aumento de las consultas por infecciones respiratorias agudas altas y bajas y descompensación de asma en la población pediátrica. Durante el período de expulsión de fumarolas el diagnóstico de asma se duplicó. Además, el mayor aumento de consultas por afecciones respiratorias se observó en los niños. Este estudio demostró la utilidad de los registros de los servicios de urgencia para monitorizar los efectos en la salud de la erupción volcánica. Distinguiéndose tres períodos en las consultas: 1) Síntomas relacionados con el efecto irritante agudo y transitorio de las cenizas volcánicas en la mucosa respiratoria alta y en los ojos; 2) Infecciones respiratorias de la vía aérea superior (IRA); 3) Infecciones respiratorias bajas, principalmente en pacientes con patología pulmonar crónica27.

Aunque existe limitada información sobre la mortalidad producida por las erupciones recientes, se conoce desde hace mucho tiempo que la mortalidad aguda de causa respiratoria en sujetos previamente sanos, se debería a la inhalación de gases tóxicos. Como fue el caso de Plinio -El Viejo-, naturalista romano, quien murió el año 79 d.C. al inhalar gases de azufre mientras investigaba la erupción del volcán Vesubio28.

Según una revisión de Gudmundsson, en relación a la erupción volcánica de 2011 en Eyja-fjallajõkull, Islandia, a corto plazo se registraron episodios de asma y bronquitis aguda en la población expuesta. Si bien, no se han encontrado efectos a largo plazo de la exposición a ceniza volcánica sobre la función pulmonar, hay preocupación por el riesgo de silicosis luego de la exposición crónica a ésta29. Aunque aun no se ha demostrado que la exposición a las emanaciones de erupciones volcánicas produzca silicosis, hay que reconocer que en las últimas décadas sólo se han realizado estudios a largo plazo para evaluar el riesgo de silicosis luego de exposición crónica, en las erupciones del volcán Santa Helena (1980) y de Soufrière Hills (actualmente activo), en la isla Montserrat, Indias Británicas Occidentales. Aunque en rigor se necesitarían estudios de seguimiento de veinte años o más para evaluar los efectos respiratorios crónicos en la población expuesta, los estudios poblacionales realizados hasta ahora en ambas erupciones dieron evaluaciones diferentes de riesgo respiratorio a largo plazo. El estudio de seguimiento por cuatro años en leñadores después de la erupción del volcán Santa Helena indicó que no se necesitaba de más estudio, ya que las pruebas de función respiratoria fueron normales y las concentraciones de cenizas y el tiempo de exposición no alcanzaron la magnitud requerida para producir silicosis. En cambio, en el caso de la erupción de Soufrière Hills, es posible que algunos isleños hayan estado expuestos a una cantidad suficiente de ceniza volcánica para estar en riesgo de desarrollar silicosis, ya que la erupción se ha prolongado ya por 17 años, desde 1995 hasta ahora en que aún está activa y, por lo tanto, se requeriría de estudios de seguimiento a largo plazo para confirmar este riesgo.

Por lo tanto, en el caso de erupciones prolongadas por varios años, junto con monitorear la concentración y composición de las cenizas volcánicas y sus gases asociados, se debería efectuar un seguimiento a largo plazo de la población expuesta, no sólo por la posibilidad de desarrollar silicosis, sino que también por el riesgo de desarrollar EPOC y eventualmente cáncer pulmonar en relación con la inhalación de cristales de sílice u otros componentes de la ceniza volcánica como por ejemplo radón o titanio7.

En futuras erupciones volcánicas se ha recomendado instaurar un archivo de muestras de ceniza volcánica y un sitio web que contenga por una parte consejos para la población afectada y también información y una guía de procedimientos para los médicos y profesionales de la salud para enfrentar la emergencia y realizar estudios de evaluación de riesgos en la población expuesta con la participación de vulcanólogos y personal de los servicios de salud.

Considerando la situación producida por la erupción del Cordón del Caulle, el Ministerio de Salud del Gobierno de Chile, a través de la Secretaría Ministerial de Salud de Los Lagos, ha recomendado medidas de protección a la población expuesta, las cuales se resumen en la Tabla 2.


Tabla 2. Recomendaciones a la población en caso de erupción volcánica. Secretaría Ministerial Regional de Salud (SEREMI), X Región, Ministerio de Salud de Chile

Medidas de protección respiratoria ante erupciones volcánicas

La estrategia básica es evitar la exposición innecesaria a la ceniza volcánica y usar una máscara facial apropiada cuando se está expuesto, especialmente en las operaciones de limpieza.

La evacuación de la población expuesta es una medida que muy rara vez se toma. Sin embargo, a las personas con enfermedades o síntomas respiratorios crónicos debería aconsejárseles que abandonen el área contaminada. Si las concentraciones respirables de sílice cristalina libre exceden el límite fijado por la NIOSH (National Institute for Occupational Safety Health de EE.UU.) de 50 mg/m3 por un período considerable de tiempo (por ejemplo meses o años) el riesgo de desarrollar silicosis debe ser considerado por las autoridades regionales y gubernamentales.

Lo aquí expuesto nos lleva a reflexionar que los hermosos volcanes de nuestro país pueden ser muy temperamentales en su comportamiento. Luego de cientos de años de estar formando parte del paisaje pacíficamente, pueden entrar en actividad súbitamente, provocando intranquilidad y alarma pública por los temblores y otros fenómenos que preceden a su erupción, la que al producirse puede generar una emergencia sanitaria de magnitud impredecible. Nuestra obligación inmediata, como profesionales de la salud y especialistas en enfermedades respiratorias, es contar con la mejor información para enfrentar racionalmente este problema de salud pública y las afecciones respiratorias que se generarán.

Concluimos señalando que el propósito central de esta revisión es entregar información sobre un problema de salud pública con el que cada cierto tiempo las fuerzas de la naturaleza nos golpean, ya que la última erupción volcánica ocurrida en nuestro país, puso en evidencia que necesitamos contar con mejor preparación e implementación de instrumentos que nos permitan enfrentar de la mejor manera esta emergencia.

Agradecimientos

Los autores agradecen el apoyo secretarial de la Sra. María Angélica Poblete de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias.

 

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Correspondencia a: Dr. Edgardo Grob B. Campo Clínico Osorno. Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile. Osorno XIV Región. E-mail: edgrob1@hotmail.com

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