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Revista chilena de enfermedades respiratorias

versión On-line ISSN 0717-7348

Rev. chil. enferm. respir. vol.28 no.1 Santiago mar. 2012

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-73482012000100005 

Rev Chil Enf Respir 2012; 28: 29-34

TRABAJO ORIGINAL

 

Correlación y concordancia entre instrumentos de control del asma en niños

Correlation and agreement between the instruments of asthma control in children

 

Alberto Vidal G.*, Ana María Escobar C.* y María Eugenia Medina R.**

* Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias Infantiles. Hospital Roberto del Río.
** Tecnólogo Médico Hospital Roberto del Río.

Correspondencia a:


Introduction: It has been shown that asthma control and quality of life in children have moderate correlation, however FEV1 would have only a weak correlation with these control parameters. Our objective was to measure clinical correlation and concordance between parameters of pediatric asthma control in Chilean children. Methods: Study carried out in the Unit of Respiratory Diseases, Roberto del Río Children's Hospital, between November 2009 and May 2010, in a series of persistent asthmatic children between 12 and 17years old. We measured the correlation and agreement between asthma quality of life (PAQLQ Juniper), asthma control (ACT) and FEV1 (percentage predicted). We used coefficient of Spearman rank correlation (rs) and kappa index. The sample size was calculated considering a power of 80% andp < 0.05. Results: We enrolled 88patients, average age 13.4 years old, 61% male. Correlation PAQLQ and ACT (rs: 0.48), ACT and FEV1 (rs: 0.11), PAQLQ and FEV1 (rs:-0.1). Concordance PAQLQ < 6 points and ACT < 20 points (kappa: 0.46). Concordance ACT < 20 points with FEV1 < 80% (kappa: -0.02), concordance PAQLQ < 6points with FEV1 < 80% (kappa: -0.02).Conclusions: The quality of life and asthma control have moderate correlation. FEV1 weakly correlation with ACT and negative correlation with PAQLQ. The best cut-off point to identify uncontrolled asthma was obtained with ACT < 20 points and PAQLQ Juniper < 6 points. FEV1 <80% do not have good agreement with ACT and PAQLQ to detect uncontrolled asthma.

Key words: Asthma control, quality of life, lung function.


Resumen

Introducción: Se ha demostrado que el control del asma y la calidad de vida en niños se correlacionan en forma moderada, sin embargo, el VEF1 sólo tendría una correlación débil con dichos indicadores de control. El objetivo de este estudio fue medir la correlación clínica y concordancia entre indicadores de control del asma pediátrica en niños chilenos. Pacientes y Métodos: Estudio realizado en el policlínico de enfermedades respiratorias del Hospital Roberto del Río, entre noviembre de 2009 y mayo de 2010, con un grupo de asmáticos persistentes de 12 a 17 años. Se midió la correlación y concordancia entre calidad de vida (PAQLQ de Juniper), control del asma (ACT) y VEF1 (porcentaje delpredicho). Se utilizó el coeficiente de correlación por rangos de Spearman (rs) e índice de kappa. El tamaño muestral se calculó considerando un poder de 80% y p < 0,05. Resultados: Se enrolaron 88pacientes, promedio de edad 13,4 años, 61% de género masculino. Correlación PAQLQy ACT (rs: 0,48), ACTy VEF1 (rs: 0,11), PAQLQ y VEF1 (rs:-0,1). Concordancia PAQLQ < 6puntos y ACT< 20 puntos (kappa: 0,46). Concordancia ACT < 20 puntos con VEF1 <80% (kappa: -0,02), concordancia PAQLQ < 6 puntos con VEF1 < 80% (kappa: -0,02). Conclusiones: La calidad de vida y el control del asma tienen correlación moderada. El VEF1 presenta correlación débil con ACT y negativa con PAQLQ. El mejor punto de corte para detectar asma no controlada se obtuvo con ACT < 20 puntos y PAQLQ de Juniper < 6 puntos. EL VEF1 < 80% no tiene buena concordancia con ACT y PAQLQ para detectar asma mal controlada.

Palabras clave: Control de asma, calidad de vida, función pulmonar.


Introducción

El control del asma puede ser medido a través de varios métodos. Entre los más importantes se conocen las encuestas de control de síntomas, las encuestas de calidad de vida, la función pulmonar, especialmente el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF!) y la concentración de óxido nítrico exhalado (FeNO). Las primeras publicaciones que validaron estos instrumentos en adultos asmáticos, notificaron buenos grados de correlación entre calidad de vida y control del asma. En dichos estudios se aplicó el Asthma Quality of life Questionnaire en sus versiones extensa y abreviada (AQLQ o miniAQLQ) y control del asma medido por el Asthma Control Questionnaire (ACQ) o por el Asthma Control Diary1-4. Sin embargo, sólo se ha notificado una débil correlación entre control o calidad de vida en asma y VEF!, el cual es uno de los indicadores utilizados por las guías clínicas en la monitori-zación del control del asma5-8. En niños y adolescentes asmáticos se ha encontrado moderada correlación entre el control clínico medido por ACQ, calidad de vida medida por el Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ) o por el Adolescent Asthma Quality of Life Questionnaire (AAQOL) y síntomas de asma. Estos mismos estudios han demostrado nula o débil correlación entre control del asma o calidad de vida con VEF! o PEF9-11. Se ha notificado grados moderados de correlación y concordancia entre control medido según recomendación GINA y ACT en adultos y adolescentes asmáticos12. Nuestro grupo ha publicado dos investigaciones en el tema. En un estudio se notificó concordancia débil entre control medido por encuesta GINA y ACT en adolescentes con asma persistente. En el otro se demostró la prevalencia de alteración de la calidad de vida medida por PAQLQ en niños asmáticos y sus cuidadores13,14. En estos estudios no se incluyó VEF1, ni se estableció relación entre las variables de control del asma pediátrica. El presente estudio tiene dos objetivos: a) establecer el grado de relación entre variables implicadas en el control del asma pediátrica, lo que se conoce como correlación; b) medir el grado de acuerdo o coincidencia que tienen estos indicadores en la evaluación del control, término denominado concordancia.

Pacientes y Métodos

Entre noviembre de 2009 y mayo de 2010 enrolamos a 88 pacientes asmáticos persistentes entre 12 y 17 años, controlados en la unidad de Enfermedades Respiratorias del Hospital Roberto del Río. Se realizó una selección no aleatoria de dos pacientes diarios, de entre aquellos pacientes asmáticos citados a espirometría de control en el laboratorio de función pulmonar. La muestra correspondió al 10% del total de pacientes que realizaron espirometría durante el periodo del estudio. Utilizamos la clasificación GINA6 para evaluar la severidad del asma. Se aplicó la encuesta de control de asma ACT para niños mayores de 12 años y adultos en su versión en español con escala de 5 a 25 puntos, definiéndose asma no controlada aquella con puntaje inferior a 20 puntos15-17. Se aplicó el Cuestionario de Calidad de Vida PAQLQ versión en español de Juniper con 23 preguntas distribuidas en tres dominios (síntomas, emocional y limitación de actividades) graduada con escala ordinal de Likert de 1 a 7 puntos de promedio9,18. Se realizó espirometría a todos los pacientes obteniendo el valor del VEF1 (porcentaje del valor predeterminado). La espirometría fue realizada por un médico especializado en estudio funcional respiratorio, con un espirómetro Jaeger modelo MS-PFT, utilizando los valores predictivos de Knudson y cols. Para establecer el grado de correlación de estas variables, se utilizó el coeficiente de correlación de Spearman. El grado de concordancia se midió mediante índice de kappa. El tamaño muestral necesario para el estudio fue considerado con un poder de 80% con un valor de p < 0,05.

Resultados

La muestra estudiada correspondió a88 pacientes asmáticos entre 12 y 17 años, con un promedio de edad de 13,4 años. El 61% correspondió a varones. Según la clasificación de severidad de GINA encontramos: persistentes leves en 25%, persistentes moderados en 51,1% y persistentes severos en 23,9%. El puntaje de control ACT promedio fue 19,5 puntos (rango de 6 a 25). El 44,3% no tenía control de la enfermedad según ACT (puntaje < 20) y el 12,5% fue clasificado como asma pobremente controlada (puntaje < 15). Los puntajes promedio de calidad de vida se distribuyeron de la siguiente forma: calidad de vida general 5,4 puntos (rango de 2 a 7), calidad de vida en dominio síntomas 5,3 puntos (rango de 1,9 a 7), calidad de vida en dominio emocional 5,5 puntos (rango de 1,6 a 7) y calidad de vida en dominio limitación de actividades 5,4 puntos (rango de 2,4 a 7). El 82% de los pacientes con asma no controlada por ACT tenía promedio de calidad de vida de Juniper inferior a 6 puntos. El 65% de los pacientes con promedio de calidad de vida de Juniper inferior a 6 puntos se clasificó como asma no controlada según ACT. El promedio de VEF1 fue 106,2% (rango: 51,9-154%). Sólo un paciente (1,1%) tenía VEF1 <80%, 74 (84,1%) tenían VEF1 entre 80 y 120% y 13 (14,8%) sobre 120%. El 45% de los pacientes con VEF1 igual o superior a 80% fue clasificado como asma sin control según ACT y el 56% tenía calidad de vida de Juniper inferior a 6 puntos. En la Tabla 1 se muestran los coeficientes de correlación por rangos de Spearman entre el control del asma, la calidad de vida y VEF1. En la Tabla 2 se muestra el grado de concordancia obtenido por índice de kappa entre el control de asma, diferentes promedios de calidad de vida y VEF1.




Comentarios

Los adultos y niños asmáticos que no alcanzan el control de la enfermedad, desarrollan alteraciones en diferentes áreas de su calidad de vida. En asma pediátrica, la falta de control también se asocia a problemas emocionales, ausentismo laboral y deterioro la calidad de vida del cuidador14,19,20. Encontramos una correlación moderada entre control de asma y calidad de vida, coincidiendo con los estudios citados previamente. Al analizar los tres tipos de dominios de la calidad de vida general, destacamos que la mejor correlación con ACT se logró con el dominio de síntomas de asma, luego el domino de la función emocional y finalmente con el dominio de limitación en las actividades de la vida cotidiana, lo que corrobora lo publicado por Schatz et al, quienes demostraron que las encuestas de control reflejan bien los dominios de síntomas o actividad en la calidad de vida, pero bastante menos los dominios emocionales o ambientales21. Ambos instrumentos (ACT y PAQLQ) poseen preguntas bastante similares en el ámbito de la evaluación de los síntomas, situación que con mucha frecuencia es la única en ser considerada por el clínico. Sin embargo, los cuestionarios de calidad de vida miden áreas no evaluadas por las encuestas de control que son igualmente importantes, como los sentimientos y las percepciones emocionales subjetivas, especialmente en los adolescentes, mediante las cuales es posible pesquisar trastornos psiquiátricos, susceptibles de ser evaluados por especialistas en salud mental22,23. Los estudios de validación inicial del PAQLQ de Juniper no establecen puntajes de corte para definir mala calidad de vida o asma no controlada, ya que están orientados al control del tratamiento, por medio de cambios en el promedio personal de calidad de vida, el cual puede ser medido por un coeficiente de variación8,9. Sin embargo, en el presente estudio se encontró una concordancia moderada entre ACT inferior a 20 puntos y calidad de vida general menor a 6 puntos. Un estudio reciente que utilizó estas mismas encuestas, mostró resultados muy similares, demostrando que ambos instrumentos son capaces de identificar en niños el asma no controlada de la controlada. En dicho estudio se estableció que el valor de ACT < 20 puntos o el puntaje de PAQLQ de Juniper < 6,2 puntos son los mejores puntos de corte para detectar la falta de control del asma pediátrica24.

Se encontró una correlación débil y concordancia negativa entre ACT y VEF1. Similares resultados se han reportado en niños y adolescentes, en los que las encuestas de control de síntomas se han encontrado superiores a la medición de VEF1, FeNO y PEF, en la toma de decisiones y cambio del tratamiento del asma25,26.

ACT es un instrumento que realiza una medición subjetiva, pero muy útil en el control ambulatorio de la mayoría de los niños asmáticos, independiente de su severidad. El VEF1, aunque entrega una evaluación objetiva, tiene valores normales en la mayoría de los niños con asma. Bacharier et al, publicaron un estudio en niños con asma persistente moderada, en el cual notificaron cerca de un 94% de pacientes con valores de VEF1 superior a 80% del valor predeterminado, sin correlación con los grados de severidad propuestos por las guías de control27. En nuestro estudio el 98% de los pacientes, que en su mayoría eran asmáticos persistentes leves a moderados, tenían VEF1 superior a 80% del predeterminado. Por esta razón y a diferencia del los adultos con asma, el VEF1 no sería un instrumento adecuado para monitorizar el control del asma pediátrica. La excepción a lo anterior son los asmáticos severos o los catalogados como asmáticos de difícil control, en los que está claro el valor que el VEF1 tiene en el diagnóstico y el seguimiento28,29.

Para mejorar el rendimiento del VEF1 en el control del asma pediátrica e identificar con mayor exactitud a los asmáticos sin control adecuado, un grupo de autores recomiendan elevar el punto de corte en el valor porcentual del VEF1 de > 80% a > 100%, sin embargo, estos resultados deben ser replicados por más estudios antes de ser considerados por las guías de manejo en asma30.

Otros proponen utilizar valores de la espirometría que podrían tener mejor correlación con la severidad del asma, especialmente en asma persistente leve a moderada y que podrían ser de mayor utilidad en el seguimiento, como la relación VEF1/CVF o el porcentaje de cambio del VEF1 en respuesta a los agonistas adrenérgicos β-231. Pensamos que sería muy relevante complementar este estudio con otros diseños que evalúen correlación o concordancia entre estos parámetros y el control del asma en el niño.

La calidad de vida general y con diferentes promedios como puntos de corte se correlacionó y concordó negativamente con el valor del VEF1. Resultados similares han sido comunicados en publicaciones previas en niños asmáticos32,33.

Debemos mencionar dos limitaciones del estudio. La primera fue la falta de medición de inflamación bronquial mediante FeNO, examen recomendado por los consensos internacionales en la evaluación del control del asma; aunque estudios recientes demuestran que el beneficio de este indicador en el manejo del asma no sería mejor que la evaluación de los síntomas o la función pulmonar en el ajuste de la terapia con-troladora34-36.

La segunda limitación fue acotar la investigación sólo a adolescentes de 12 a 17 años y no incorporar a niños asmáticos de menor edad. A diferencia del cuestionario PAQLQ de Juniper, que fue validado en español para niños de 7 a 17 años, el cuestionario ACT aún no cuenta con validaciones en español para niños menores de 12 años, lo que no nos permitió incorporarlos al estudio. Creemos que este grupo de niños tiene la habilidad necesaria para realizar una adecuada espirometría y responder junto a sus cuidadores los nuevos cuestionarios de control de síntomas o versiones abreviadas de PAQLQ diseñados para su edad y validados recientemente en idioma inglés37-39.

Nuestros resultados sugieren que la encuesta de síntomas y la medición de calidad de vida son los instrumentos que presentaron mejor correlación y concordancia en el control del asma. Ambos instrumentos detectan el asma fuera de control antes que el valor de VEF1 sea inferior a 80% del predeterminado.

Pensamos que estos tres instrumentos no son excluyentes, sino complementarios. La evaluación de síntomas es útil para medir el control en la mayoría de los pacientes pediátricos con asma persistente, la calidad de vida permite además identificar a los pacientes con asma no controlada y alteraciones emocionales como adolescentes o pacientes con trastornos de salud mental. El VEF1 con el punto de corte actualmente recomendado pareciera no ser un instrumento adecuado para medir el control de asma en los niños asmáticos.

 

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Correspondencia a: Dr. Alberto E. Vidal G. Unidad de Enfermedades Respiratorias, Hospital de Niños Roberto del Río, Santiago, Chile. E-mail: aevgmd@yahoo.es