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Revista chilena de enfermedades respiratorias

On-line version ISSN 0717-7348

Rev. chil. enferm. respir. vol.22 no.2 Santiago June 2006

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-73482006000200002 

Rev Chil Enf Respir 2006; 22: 86-92

TRABAJO ORIGINAL

 

Evaluación de diferentes valores de referencia espirométricos para el diagnóstico de alteración restrictiva en población chilena

Assessment of different spirometric reference values for diagnosing restrictive impairment in chilean population

 

MÓNICA GUTIÉRREZ C., ANA MARÍA DEL FIERRO O., ROBERTO VALLEJO P. Y CARINA FACCILONGO G.

* Hospital Naval Viña del Mar, Facultad de Medicina, Universidad de Valparaíso.

Dirección para correspondencia


In 1988, the Chilean Respiratory Society decided to get national spirometric reference values (SRV), because those used at that time (Knudson et al) underestimated the values in our population. Since then, and using national SRV, it has been observed an increase of the positive false restrictive impairment diagnoses. Our aim was to analyse the probability of making a restrictive impairment diagnosis, according to different spirometric reference values, using the total lung capacity (TLC) measurement as a gold standard. Patients and Methods: We analysed the spirometries from male and female patients older than 59 y.o., in whom lung volumes by helium dilution, had been measured concurrently in our laboratory during 2004. Restrictive impairment was substantiated (confirmed) if TLC was lower than its theoretical value (European Community) minus 1,64· RSD (standard deviation of the residual). Spirometries from the same patients were analysed with different SRV and several statistical indicators of diagnostic tests were calculated. Results: 91 patients (mean age: 72 y.o. ranging from 60 to 89) were assessed. We confirmed a restrictive impairment in 35 of them (38%). Using national SRV, sensitivity (S) was 86%, specificity (E) 59% and the post-test probability (PPT) 57%. Using NHANES III SRV, S was 54%, E was 91% and PPT 79% Using Knudson SRV S was 49%, E 93% and PPT 81%, while by using Platino study SRV, S was of 49%, E was 77% and PPT 57%. Conclusion: Similarly to previous reports, we have found an important difference in the probability of diagnosing restriction in our population,  according to the SRV used.

Key words: spirometry, reference values, FVC, lung volumes, total lung capacity, restrictive impairment.


Resumen

A finales de los años 80 se planteó la necesidad de disponer de valores de referencia espirométricos (VRE) nacionales, ya que los utilizados en esa época (Knudson) subestimaban los valores en nuestra población. Posteriormente, al utilizar VRE nacionales, se ha observado un aumento de los diagnósticos de restricción falsos positivos. El objetivo de este trabajo fue analizar la probabilidad de hacer el diagnóstico de restricción a través de la espirometría, según diferentes valores de referencia utilizando como gold standard la medición de la capacidad pulmonar total (CPT). Material y Método: Se analizaron las espirometrías de pacientes mayores de 59 años, estudiados además con volúmenes pulmonares por técnica de dilución de helio durante el año 2004. Como criterio de restricción se utilizó el valor inferior a CPT teórica menos 1,64· RSD (desviación standard del residuo) con respecto a los valores teóricos de la comunidad europea. Se analizaron las espirometrías de los mismos pacientes con diferentes VRE y se calcularon diferentes indicadores estadísticos de pruebas diagnósticas. Resultados: Se evaluaron 91 casos con edad promedio de 72 años (rango 60 a 89) encontrando verdadera restricción en 35 de ellos (38%). Al utilizar VREnacionales la sensibilidad (S) fue de 86%, la especificidad (E) de 59% y la probabilidad postest (PPT) de 57%. Con NHANES III la S fue de 54%, la E de 91% y la PPT de 79%.Con Knudson la S fue de 49%, la E de 93% y la PPT de 81% mientras que con Platino la S fue de 49%, la E de 77% y la PPT de 57%. Se concluye que existe una gran diferencia en la probabilidad de diagnosticar restricción según el VRE utilizado, de manera similar a lo publicado por otros autores.

Palabras clave: Espirometría, valores de referencia, CVF, volúmenes pulmonares, capacidad pulmonar total, limitación restrictiva.


Introducción

En la actualidad la espirometría es una herramienta muy importante en la medicina moderna. Se ha demostrado su utilidad en el diagnóstico y el control de la evolución de las enfermedades pulmonares, la evaluación preoperatoria, la estimación del estado basal de personas expuestas a sustancias dañinas, la detección de reacciones adversas a medicamentos con toxicidad pulmonar conocida, la cuantificación de la incapacidad laboral y en estudios epidemiológicos1-3. En los últimos años se ha incentivado su uso a nivel de atención primaria en la campaña de prevención y detección precoz de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) relacionada con el tabaco4-6.

Por lo anterior, la interpretación de este examen es crucial, ya que se toman y respaldan varias decisiones de acuerdo a sus resultados. Para la correcta interpretación se requiere la comparación de los resultados obtenidos con lo considerado "normal" para una persona sana de igual sexo, edad y estatura7. Para definir esta "normalidad" se han realizado varios estudios epidemiológicos que miden los parámetros espirométricos en una muestra representativa de la población sana, no fumadora de diferentes comunidades, habiéndose demostrado que hay diferencias entre diversos grupos étnicos8-12.

En Chile, a finales de los años 80 se planteó la necesidad de contar con valores de referencia espirométricos (VRE) nacionales, ya que los utilizados a partir del año 1988, como recomendación de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias (SER)13,14 eran los de Knudson y cols15 que subestimaban los valores de nuestra población16-19. A partir del año 1997 se han utilizado VRE nacionales20,21 con lo cual hemos observado un aumento de los diagnósticos "restrictivos", especialmente en pacientes mayores de 60 años, cuestionándose su uso22-24.

El objetivo de este trabajo fue analizar con cual VRE la interpretación de "restricción" se acerca más a la verdad, al utilizar el diagnóstico de "restricción" realizado en base a la medición de la Capacidad Pulmonar Total (CPT).

Pacientes y Método

Se revisaron todos los estudios de función pulmonar realizados durante el año 2004 a pacientes mayores de 59 años en el laboratorio de función pulmonar del Hospital Naval de Viña del Mar, en que se hubiese realizado en la misma sesión espirometría y volúmenes pulmonares medidos por técnica de dilución de helio, que cumplían con las normas de la ATS (American Thoracic Society)25 para su realización. Estas espirometrías fueron interpretadas de acuerdo a varias ecuaciones de referencia que se han utilizado o serían aplicables en teoría a nuestra población:

1. Gutiérrez y cols 199620,21 (VRE nacionales) Ecuaciones de regresión lineal obtenidas de personas chilenas sanas no fumadoras elegidas al azar y representativas de la población de la V Región. Para los hombres adultos se derivó una ecuación a partir de 150 personas con rango de edad de 19 a 80 años, promedio de edad = 38,4 años con 27 hombres mayores de 49 años (18%). Para las mujeres se derivó una ecuación a partir de 255 personas entre 21 y 79 años, promedio de edad = 38,8 años, con 57 personas sobre 49 años (22%).
2. NHANES III9: Ecuaciones de regresión polinomiales obtenidas de población mejicano-americana de Estados Unidos. Se analizaron 506 hombres de 20 a 80 años de los cuales 89 eran mayores de 49 años (18%) y 872 mujeres de 18 a 80 años con 203 de ellas sobre 50 años (23%).
3. Knudson y cols15: Ecuaciones de regresión lineal obtenidas de población sana no fumadora americana, no mejicano-americana, de Tucson Arizona. Para los hombres adultos se derivó una ecuación a partir de 86 personas de 25 a 85. Para las mujeres se derivaron dos ecuaciones, una a partir de 176 personas entre 20 y 69 años y otra, a partir de 28 mujeres de 70 a 88 años.
4. PLATINO26: Ecuaciones de regresión lineal obtenidas de población sana no fumadora, de 5 ciudades latinoamericanas. Se estudió un total de 566 hombres mayores de 40 años, con promedio de edad de 54,0 años y 954 mujeres mayores de 40 años, con promedio de edad de 55,4 años.

Se utilizó como criterio espirométrico de "Restricción" una relación VEF1/CVF superior al percentil 5 (P5) de este parámetro, con capacidad vital forzada (CVF) inferior al P5. Para la interpretación de los volúmenes pulmonares se utilizaron las ecuaciones publicadas por la Sociedad Europea de Respiratorio (ERS)27 definiendo como "restrictivo" una CPT medida inferior al valor P5 calculado para ese parámetro. Para los cálculos estadísticos se definieron 2 grupos: los sujetos "restrictivos" y los "no restrictivos" que comprendieron a todos los que no cumplían los criterios antes definidos. Se utilizaron los siguientes indicadores estadísticos de test diagnósticos28:

Sensibilidad: (concordantes restrictivos/total verdaderos restrictivos)·100
Especificidad: (concordantes no restrictivos/total verdaderos no restrictivos)·100
VPP: (concordantes restrictivos/total restrictivos espirométricos)·100
VPN: (concordantes no restrictivos/total no restrictivos espirométricos)·100
LR +: sensibilidad / (1 - especificidad)
LR-: (1- sensibilidad) / especificidad
Probabilidad Pre Test

= prevalencia (Pre)

Probabilidad Post Test:
Con test (+): (S·Pre)/((S·Pre)+(1-E)(1-Pre))
Con Test (-): (1-S)(Pre)/(E·(1-Pre)+(1-S)(Pre))

Además se analizaron todos estos exámenes de acuerdo al informe que se había emitido originalmente, que corresponde a la interpretación manual o médica entregada por el médico a cargo del laboratorio de función pulmonar, que difiere de la anterior en que flexibiliza la interpretación cuando se trata de valores límites agregando términos como: "dentro de límites normales bajos"

Resultados

Durante el año 2004 se realizaron 431 espirometrías en personas de 60 a 93 años. El análisis de la interpretación según las diferentes ecuaciones se muestra en la Tabla 1. Se observa una gran variabilidad en los diagnósticos restrictivos desde un 46% utilizando Gutiérrez 199619,22, hasta un 12% utilizando Knudson15.


De estos 431 pacientes, 91 contaban con medición de volúmenes pulmonares realizada con técnica de dilución de helio y cumplían con los requerimientos técnicos de la ERS. Su edad fluctuó entre los 60 y los 89 años, con un promedio de 72 años. Se encontró que 35 casos (38%) tenían el diagnóstico de "restricción" según CPT. Sólo con VRE nacionales se observó un sobrediagnóstico de restricción, con 53 casos (58%). PLATINO15 fue el que más se acercó al valor real, con 30 casos (33%), mientras que con Knudson y NAHNES III8 se subdiagnosticaron los pacientes restrictivos: 21 casos (23%) y 24 casos (26%) respectivamente.

A partir de la concordancia o disconcordancia con respecto a la restricción que se muestra en la Tabla 2, se calcularon los indicadores estadísticos que se muestran en la Tabla 3.



Conclusiones

Queda demostrado que la interpretación de la espirometría depende en forma importante de los valores de referencia utilizados (Tabla 1). Según las normas de la ATS y ERS14, debiéramos utilizar aquellos que provengan de poblaciones lo más similares a la que se está estudiando, tanto en el aspecto étnico, como en edad. Al utilizar en nuestra población de mayor edad los VRE nacionales, derivados de población chilena19,23 y étnicamente similares, observamos un aumento superior a tres veces de los diagnósticos "restrictivos" y una disminución importante de los diagnósticos "obstructivos" comparados con los informes previos (Knudson, Tabla 1). Llama la atención que al utilizar NHANES III8, de población mejicano-americana y PLATINO15 , de población latinoamericana, se obtienen más diagnósticos de "normalidad" que con Knudson.

Para poder definir cual de estas interpretaciones es la correcta, utilizamos como gold estándar de restricción una disminución en la CPT medida con la técnica de dilución de helio por debajo del límite inferior de normalidad para este parámetro. Elegimos utilizar los valores de referencia de las guías ERS, que cuentan con cálculo de límite inferior para cada variable, ya que no disponemos de valores de referencia nacionales o de población latinoamericana. Así encontramos que 35 de los 91 pacientes (38%) tenían diagnóstico definitivo de restricción. Para analizar la concordancia de diagnósticos (Tabla 2) se calculó la sensibilidad, especificidad, VPP, VPN, LR+, LR- y probabilidad post test para cada VRE (Tabla 3). Este "gold standard" ya ha sido utilizado en varias publicaciones de los últimos años33-35. Aarón et al en 199934 analizó cuan exacta era la espirometría para predecir un defecto pulmonar de tipo restrictivo al analizar 1831 pacientes con ambos estudios (Tabla 4), observó un bajo valor predictivo positivo y concluyó que la espirometría es muy útil para excluir un defecto restrictivo; sin embargo no lo es para predecirlo. Si revisamos la Tabla 4, vemos que en estas 3 publicaciones hay una tendencia muy similar a la encontrada con los VRE nacionales y que no estábamos acostumbrados a ver previamente ya que subvalorábamos la condición de nuestros pacientes.


El conocer el VPP y VPN de la espirometría para el diagnóstico de restricción, permite mejorar la interpretación clínica frente a cada paciente. Por ejemplo, si utilizando los VRE nacionales la espirometría tiene una alteración de tipo restrictiva, ese paciente tiene el 57% de probabilidad que realmente lo sea, en cambio si es restrictiva al utilizar los VRE de Knudson tiene el 81% de probabilidad de serlo. Por el contrario, si la interpretación es "no restrictiva" utilizando los VRE nacionales ese paciente tiene solo un 13% de probabilidad de serlo, versus un 26% si se utilizan los VRE de Knudson.

Otro punto a considerar es que todo el análisis que hemos realizado, se ha basado en una interpretación computacional, la cual no es real, ya que se simplifica y pone un punto de corte arbitrario entre lo normal y anormal para cada uno de los parámetros espirométricos, lo que lleva a error cuando los valores están cercanos a ese punto de corte. Por ejemplo, un cambio en 30 ml en la medición del VEF1 (1970 ml versus 2.000 ml) con una CVF de 2840 ml hace

que cambie la interpretación espirométrica de obstructiva a restrictiva siempre que el límite inferior de normalidad para VEF1/CVF sea de 70%. Al respecto, las normas de interpretación de las pruebas funcionales respiratorias ATS29 sugieren interpretar con cautela los valores limítrofes con alguna frase como "inusualmente bajos". Los exámenes que revisamos estaban informados originalmente con los VRE nacionales utilizando estos criterios. Así, podemos observar que con esta interpretación disminuyen los diagnósticos restrictivos (Tabla 5) y aumenta la probabilidad post test de restricción de 57 a 64% (Tabla 6).



Concluimos que realmente estamos realizando más interpretaciones espirométricas de tipo restrictiva al utilizar los VRE nacionales que con los de Knudson; sin embargo con los VRE nacionales la sensibilidad y especificidad para predecir restricción es muy similar a lo publicado recientemente en la literatura. El bajo VPP de este examen para restricción, pone de manifiesto la importancia de tener en cuenta los antecedentes clínicos o probabilidad pretest para la correcta interpretación de los resultados espirométricos frente a cada paciente y la necesidad de utilizar otros exámenes para asegurar una alteración de tipo restrictivo.

Agradecimientos

Los autores agradecen al Dr. Claudio Puebla por su revisión y ayuda en la interpretación de los indicadores estadísticos.

 

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Correspondencia a:

Dra. Mónica Gutiérrez C.
Hospital Naval Viña del Mar
E-mail: mgancaroe@gmail.cl