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Revista chilena de enfermedades respiratorias

versión On-line ISSN 0717-7348

Rev. chil. enferm. respir. v.20 n.4 Santiago oct. 2004

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-73482004000400003 

 

Rev Chil Enf Respir 2004; 20: 235-261

RESUMENES DE COMUNIVACIONES LIBRES PRESENTADOS EN
SESIONES DE POSTERS: P1 A P52

 

P

ETIOLOGÍA DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

1

Díaz A., Mercado G., Soza A., Couble B., Fuentes G., Uribe R., Barría P. y Saldías  F. Departamento de Enfermedades Respiratorias. Pontificia Universidad Católica de Chile.

Introducción: En Chile no se dispone de estudios completos de la etiología de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Objetivo: Determinar la etiología de la NAC en pacientes (p) hospitalizados. Métodos: Estudiamos 131 adultos (edad: 68 ± 18 años)  prospectivamente durante 14 meses (desde marzo 2003) en un hospital universitario. La evaluación incluyó Gram y cultivo de expectoración, dos hemocultivos aeróbicos, par serológico para Chlamydia pneumoniae y psitacci, Micoplasma pneumoniae, antígeno urinario para Legionella pneumophila y una muestra de hisopado nasofaríngeo para múltiples virus: Influenza A y B, Parainfluenza 1, 2, y 3, adenovirus y virus sincicial respiratorio. Resultados: El 71% de los pacientes  tenía comorbilidad (Cardiovascular 38 p, Diabetes Mellitus 26 p, EPOC 20 p) y el 32% había tomado un antibiótico antes del ingreso. Las muestras con mayor rendimiento fueron la expectoración (17/58: 29%) y el panel de virus respiratorios (28/111: 25%). La etiología fue conocida en 64 pacientes (49%). En  58 pacientes se aisló un agente y en 6 dos o más agentes. Los microorganismos más frecuentes fueron: S. pneumoniae  (22 p), Parainfluenza (15 p), Influenza (9 p), Bacilos Gram negativos (5 p). La presencia de Chlamydia, Legionella y Micoplasma fue menos relevante (5 p en total). La bacteremia se observó en el 10% de los pacientes. La resistencia de neumococo  a eritromicina fue 15%, a penicilina 5% y  a cefotaximo  0%. El 92% de los pacientes fue tratado con una cefalosporina de 2ª o 3ª generación como monoterapia (40%), asociada a macrólido (32%) o a fluoroquinolonas (22%). La letalidad en el hospital fue 7,6%. Conclusiones: En nuestra población, los patógenos más relevantes fueron neumococo y los virus respiratorios.

 

P

ENFERMEDADES PULMONARES EN PACIENTES INFECTADOS CON VIH

2

Chernilo S., Trujillo S., Paredes M., Echevarría G., Sepúlveda C. y  Kahn M. Servicio Médico-Quirúrgico - Instituto Nacional del Tórax.

Introducción: Las enfermedades pulmonares son muy frecuentes en las personas infectadas con VIH. La  prevalencia de las distintas enfermedades varía según el grado de inmunodepresión, uso de terapia antiretroviral y profilaxis específicas. El objetivo de este estudio fue identificar las distintas enfermedades pulmonares presentes en una población chilena de pacientes infectados con VIH e identificar factores relacionados con la mortalidad intrahospitalaria en esta población. Material y Métodos: En este estudio descriptivo, retrospectivo, revisamos las fichas clínicas de todos los pacientes con enfermedad pulmonar e infectados con VIH que egresaron de nuestro hospital durante un período junio 2000 a junio 2003. De acuerdo con un protocolo preestablecido se recolectaron las características demográficas y biomédicas. Resultados: Ciento setenta y un pacientes presentaron 236 episodios de enfermedad pulmonar y 86,4% fueron varones; la edad promedio fue de 35,7 años. Solamente 13,5% recibía terapia antiretroviral y 18% estaba en profilaxis para P. carinii. Las enfermedades infecciosas fueron la causa del 88% de los egresos y las neoplasias del 4,7%. Se diagnosticó neumonía por P. carinii en 38,5% de los egresos, neumonía comunitaria en 24,5% y enfermedad producida por micobacterias en 14,4%. En el 13,6% de los egresos se presentaron simultáneamente dos o más condiciones. La mortalidad intrahospitalaria alcanzó a 19,5%. El estudio multivariado identificó 3 variables independientes asociadas significativamente a la mortalidad intrahospitalaria en esta población: neumotórax, neumonía nosocomial y edad. Conclusiones: Las enfermedades infecciosas son la principal causa de hospitalización en pacientes chilenos infectados con VIH. La mortalidad intrahospitalaria en este grupo sigue siendo elevada. Deben hacerse todos los esfuerzos para evitar la aparición de neumotórax y neumonía nosocomial en estos pacientes, condiciones que aumentan la mortalidad intrahospitalaria.

 

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RENDIMIENTO DE LOS HEMOCULTIVOS EN EL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DEL ADULTO

3

Rioseco M. L. y Riquelme R. Laboratorio de Microbiología. Hospital de Puerto Montt.

Los estudios prospectivos de etiología de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en el adulto inmunocompetente no logran identificar gérmen en el 40 - 60% de los casos. El manejo terapéutico ideal en NAC sería con antimicrobianos dirigidos en forma específica al agente etiológico. El hemocultivo (HC) es una herramienta accesible y que además tiene la ventaja de proporcionar un diagnóstico de certeza pero su uso rutinario ha sido cuestionado. Evaluamos el rendimiento de los HC en 200 adultos que ingresaron al Hospital de Puerto Montt con el diagnóstico de NAC en el periodo de un año. Se obtuvo un set de 2 HCs al momento de la admisión en el 84% (168/200). Se utilizaron HCs no automatizados y fueron analizados de acuerdo a las recomendaciones de la Asociación Americana de Microbiología. El 12,5% (21/168) tuvo HC (+), aislándose Streptococcus pneumoniae (14), Enterobateriaceae (4) y Staphylococcus aureus (3). El rendimiento de los HCs fue significativamente mayor en los jóvenes (< 65 años) (p = 0,019), en los pacientes con pulso > 120/min al ingreso (p = 0,005), en los con leucocitos < 4.000/mm3 (p < 0,0001) y en los alcohólicos (41,2% vs 9,3% p = 0,002). No hubo correlación entre los HCs (+) y sexo, síntomas clínicos ni con los escalofríos que usualmente se asocian con la presencia de bacteriemia (p = 0,065). Tampoco hubo asociación con la mortalidad pero los pacientes con HCs (+) tuvieron una hospitalización significativamente más larga (17,8 + 15 vs 11,5 + 8,5 días; p = 0,004). Los médicos tratantes hicieron cambios terapéuticos basados en el resultado del HC sólo en el 4,8% (1/21) y si lo referimos al total de los pacientes hemocultivados, vemos que este esfuerzo sólo impactó en la conducta médica en el 0,6% de los casos (1/168). Conclusión: El rendimiento de los HCs en NAC es bajo pero su focalización en grupos de pacientes donde éste es significativamente mayor, como los alcohólicos, permite optimizar la relación costo beneficio. Pese a entregar etiología de certeza los HCs (+) no influyen significativamente en el manejo clínico de los enfermos. Los HCs (+) se asocian con hospitalización prolongada, pero no se demostró correlación con mayor mortalidad.

 

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NEUMONÍA COMUNITARIA EN ADULTO MAYOR ATS III. EVALUACIÓN PROGRAMA 2003

4

Maturana R., Pino J. y Uribe R. Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico Regional Concepción y Facultad de Medicina, Universidad de Concepción.

La neumonía adquirida en la comunidad en el adulto mayor constituye un problema de atención preferente para el Ministerio de Salud, el que ha implementado un programa con recursos especiales desde hace varios años. Nuestro objetivo fue evaluar los resultados obtenidos con el programa en el año 2003. Se hospitalizaron 99 pacientes, 50 mujeres y 49 hombres, con una edad promedio de 79 años (rango: 65-116). Se constató sólo 3 pacientes sin comorbilidad, siendo las más frecuentes hipertensión arterial: HA (63 casos), LCFA (38 casos) diabetes mellitus: DM (25 casos), la mayor asociación correspondió a LCFA e HA (10 pacientes), DM e HA (6 pacientes) accidente vascular encefálico y otros (11 pacientes). Compromiso de conciencia se encontró en 24 pacientes con sospecha de aspiración en 19. La frecuencia respiratoria fue de 24 resp/min, la PCR de 143 mg/L, el BUN de 33mg/dl en promedio, con rangos de13-44, 8-386, y 7-101 respectivamente. La radiografía de tórax demostró un compromiso multilobar en 23 pacientes y derrame pleural en 3. El tratamiento inicial, de acuerdo a las normas propuestas por la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias, fue de ceftriaxona en 93 pacientes, asociado a eritromicina en el 40% y 20 % a clindamicina. El tiempo de hospitalización promedio fue de 9 días (DS.6) y la letalidad de 16%. De la mortalidad, 11 correspondió a mujeres y 6 a hombres, con una edad promedio de 78 años (rango: 67-88) y 5 días de hospitalización. La evaluación del programa 2003, permite concluir que con la implementación de este programa especial se mantiene una letalidad similar a los años anteriores (16%) y a las cifras nacionales que son de 19% y los días de hospitalización en 9. Destaca un aumento en el número de pacientes hospitalizados por esta patología.

 

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ETIOLOGÍA NEUMONÍA DEL ADULTO ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN CHILE. UN METAANÁLISIS

5

Diomedi A. Unidad de Infectología, Hospital del Salvador. UTI, Instituto Nacional Tórax.

Existe relativo consenso en que terapéutica inicial de la neumonia del adulto adquirida en la comunidad (NAAC) es empírica, al respecto innumerables y disímiles guías han sido diseñadas según datos epidemiológicos de distintos países. Desde 1993 las sugerencias de ATS, usadas por internistas y neumólogos son estándar incuestionable de manejo de NAAC en Chile, así la guía SER Chile de 1998 sugiere que "la etiología de las neumonías en Chile es similar a la de Norteamérica y Europa Occidental". Por otro lado, sobre supuesto de una creciente resistencia de S. pneumoniae a Betalactámicos asistimos a un virtual abandono de Penicilina (PNS) y derivados, a favor de Cefalosporinas de 2da y 3era generación, y más aún de nuevas fluoroquinolonas, único grupo ATB que aumenta prescripción desde 1998 según International Marketing Systems. Con el objeto de contrastar la etiología de NAAC en Chile comunicada en medios de divulgación científica nacionales, se plantea estrategia de revisión sistemática de estas fuentes bajo modelo de metaánalisis. Se revisa también prevalencia SPRP. Material y Métodos: A través de dos búsquedas amplias independientes, que contemplo revisión de Medline y Lilacs desde 1966 a la fecha y otra revisión de 4.458 resúmenes de Congresos Chilenos de Neumología, Infectología y Medicina desde 1987, se delimitaron 43 publicaciones relativas a NAAC y su etiología. Se excluyeron reportes de casos, siendo incluidos 22 series de casos. No se consideran Inmunocomprometidos ni Hantavirus. Resultados: Preliminarmente de 2.429 NAAC comunicadas, 62,4% son ATS 3; 17,7% ATS 4 y 17,5% no consigna ATS. El 70,1% no precisa etiología. De 761 con Dg. etiológico; 32,2% son S. pneumoniae; 32,6 %bacteriana no especificada; 11,0% H. influenzae; 8,0% S. aureus; 2,9% Chlamydias; 2,5% K. Pneumoniae, 2,2% L. pneumophila, 2,0% E Coli. Sumando: 92,2% típicas, 6,9 atípicas y 0,8 Influenza A. Neumococo resistente 2,9%. Conclusiones: S. pneumoniae primer agente NAAC, resistencia a PNS no significativa. Sólo 1/15 NAAC son atípicos. En 5/22 publicaciones se estudia atípicos dando 8% positividad. Notable ausencia estudio virológico (1/22). Etiología varia según clase ATS. Resultados avalarían la mantención de PNS y derivados como primera línea tratamiento NAAC que se hospitaliza.

 

P

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. ASPECTOS NUTRICIONALES

6

Riquelme R., Riquelme M., Rioseco M. L., Cárdenas G. y Gómez V. Hospital de Puerto Montt.

La desnutrición se ha señalado como un factor de riesgo importante para neumonía adquirida en la comunidad (NAC) especialmente en ancianos, pero no encontramos información nacional sobre el tema. Se estudiaron 200 NAC en adultos no inmunosuprimidos que ingresaron al Hospital de Puerto Montt en el período de un año, con edad promedio de 63 + 19, 1 (15 - 97) años y que correspondieron a 109 ancianos (> 65 años) y 91 jóvenes. Al ingreso se realizó una evaluación por nutricionista que incluía albúmina y la medición de pliegue tricipital y perímetro braquial y además el médico consignaba su impresión clínica sobre el estado nutricional (Desnutrido si ó no). En el 88% (176 /200) se obtuvo información sobre el estado nutricional al ingreso. El 68,8% (121/176) presentó algún grado de desnutrición. El tipo de desnutrición más frecuente fue el de déficit antropométrico con albúmina normal (47,4%) seguido de déficit antropométrico con albúmina baja (31%), antropometría normal con albúmina baja (12,1%) y exceso antropométrico con albúmina baja (9,5%). Los pacientes con algún grado de desnutrición presentaron una hospitalización más prolongada (13,7 + 11 vs 10,5 + 6 días, p = 0,024), mayor mortalidad (OR 2,7 IC 95% 1,3-5,7, p = 0,015), mayor frecuencia de evolución afebril en las primeras 48 horas (p = 0,026) y de etiología demostrada (p = 0,021), pero no hubo diferencia entre ancianos y jóvenes. La impresión clínica subjetiva de desnutrición coincidió con la medición nutricional objetiva en 26 casos (20,5%, p = 0,021), y se asoció con ausencia de fiebre (p = 0,012), compromiso de conciencia al ingreso (p < 0,0001), mortalidad global (OR 4,0 IC 95% 1,7-9,3, p = 0,002) y se planteó en forma significativamente mayor en los ancianos (p = 0,002). Los desnutridos se concentraron significativamente en los grupos más graves (Fine IV y V) (p = 0,036). La albúmina < 3,4 g/dl se asoció con mayor mortalidad (OR 2,7 IC95% 1,3-5,7, p = 0,015). Conclusión: La desnutrición asociada a la NAC que se hospitaliza no está solamente restringida a los ancianos y se asocia con mayor mortalidad y hospitalizaciones prolongadas. La opinión subjetiva del médico al ingreso permite identificar un subgrupo de pacientes desnutridos, principalmente ancianos que cursan afebriles, con compromiso de conciencia y que tienen peor pronóstico. Nuestro estudio puede contribuir a la mejor comprensión de los aspectos nutricionales como factores de riego y pronóstico en la NAC.

 

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PERFIL DE RESISTENCIA ANTIMICROBIANA DE STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE EN POBLACIÓN ADULTA DE LA REGIÓN METROPOLITANA. PERIODO 1997-2003

7

Saldías F., García P., Torres C., Flores L. J., Mardónez J. M. y Díaz A. Departamentos de Medicina Interna, Enfermedades Respiratorias y Microbiología, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Streptococcus pneumoniae es el principal patógeno respiratorio del adulto, que ocasiona infecciones de la vía aérea superior (otitis media y sinusitis) e inferior (bronquitis, neumonía, exacerbación de EPOC). Objetivos: Describir el patrón de resistencia a antimicrobianos de S. pneumoniae durante el período 1997-2003, aislado de muestras clínicas estériles (sangre, LCR, líquido pleural) y no estériles (expectoración, secreción nasal, ocular u ótica) en población adulta de Santiago. Método: La sensibilidad a eritromicina, cotrimoxazol y cloranfenicol fue evaluada mediante la técnica de difusión por disco; mientras que para penicilina y cefotaxima se midió la concentración inhibitoria mínima (CIM) por epsilometría (E-test). Resultados: Se evaluaron 411 cepas de S. pneumoniae provenientes de población ambulatoria (22%) y hospitalizada (78%), correspondiendo principalmente a muestras de expectoración (38%), hemocultivos (37%), secreción nasal (8%), líquido pleural (3%) y LCR (3%). El 81% de las cepas de S. pneumoniae eran sensibles a penicilina, 13% tenía resistencia intermedia (CIM: 0,12-1 µg/ml) y 6% resistencia de alto nivel (CIM > 2 µg/ml); no observando cambios significativos durante el periodo evaluado. El 89% de las cepas eran sensibles a cefotaxima, 9% mostraron resistencia intermedia y 2% resistencia de alto grado (CIM > 2 µg/ml). La resistencia a eritromicina no varió significativamente entre el año 1997 y 2003 (14%). Durante este período, cerca del 34% de las cepas resultaron resistentes a cotrimoxazol y sólo el 2% a cloranfenicol. La prevalencia de S. pneumoniae resistente a penicilina fue similar en muestras estériles y no estériles, mientras que la resistencia a eritromicina y cefotaxima fue mayor en muestras no estériles (p < 0,01). La resistencia a eritromicina, cotrimoxazol y cefotaxima aumentó en las cepas de S. pneumoniae resistentes a penicilina. Conclusiones: La resistencia de S. pneumoniae a agentes beta-lactámicos, macrólidos y sulfas constituye un problema prevalente en la población adulta de la Región Metropolitana.

 

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VALOR PREDICTIVO DE LA HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO EN EL DIAGNÓSTICO DE LA NEUMONÍA COMUNITARIA DEL ADULTO

8

Saldías F., Agar V., Hernández P., Cabrera D., Poblete R., Mardónez J. M. y Díaz A. Departamentos de Medicina Interna y Enfermedades Respiratorias, Pontificia Universidad Católica de Chile.

La neumonía comunitaria del adulto (NAC) es causa frecuente de consulta en los servicios de atención primaria. El diagnóstico de la neumonía comunitaria del adulto es clínico-radiográfico. Objetivos: Determinar el valor predictivo de la historia y examen físico en el diagnóstico de la NAC del adulto. Método: Medición de la sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) y likelihood ratio (LR) de las variables clínicas asociadas al diagnóstico de neumonía en adultos atendidos por síntomas respiratorios agudos en la Unidad de Emergencia del Hospital Clínico de la Universidad Católica. Resultados: Se evaluaron 165 adultos inmunocompetentes con síntomas respiratorios, edad: 53 ± 22 años (R: 15-100), 38% eran varones, 37% portadores de comorbilidad y 29% tuvieron diagnóstico clínico-radiográfico de neumonía comunitaria. Resultados:


Variables S E VPP

VPN

LR + p

Diagnóstico clínico 83% 67% 51% 91% 2,5 0,001
Fiebre 90% 34% 36% 89% 1,4 0,002
Odinofagia 17% 55% 13% 62% 0,4 0,001
Rinorrea 25% 55% 18% 64% 0,5 0,030
Temp ³ 38 &°C 44% 77% 45%

77%

1,9 0,010
Taquipnea ³ 24/min 77% 42%

37%

80% 1,3 0,030
Crepitaciones 54% 74% 46% 79% 2,1 0,001
Matidez 10% 98% 71% 72% 6,0 0,020
SaO2 < 90% 31% 93% 65% 76% 4,4 0,001
             

Conclusiones: Los hallazgos de la historia y examen físico no permiten establecer con precisión el diagnóstico de neumonía en adultos atendidos por síntomas respiratorios agudos en la Unidad de Emergencia.

 

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Análisis "Campaña de Invierno 2003-2004"

9

Ceballos J., Roldán R.E. y Richards L. Hospital San José.

Introducción: Desde el año 2001 se realiza la actividad: "campaña de invierno", en la que se coordinan los equipos de trabajo de la Unidad de Broncopulmonar, S. de Medicina, S. de Urgencia y APS. Entre sus diversos objetivos se cuentan: definir criterios de ingreso, manejo intrahospitalario, "altas vigiladas", seguimiento y coordinación con la APS. Los años 2003 y 2004 se diseñan bases de datos para registrar estas actividades.

  2003 2004

Total pacientes hospitalizados 220 330
Hombres 103 154
Mujeres 117 176
Mayores de 80 años 050 081
De 65 a 79 años 095 148
Menores de 65 años 071 099
Estadía de 1 a 7 días 109 063
8 a 14 días 096 125
15 y más días 016 041
Tratamientos: ceftriaxona 021 012
000000000000Ceftriaxona-eritromicina 125 153
000000000000Ceftriaxona-clindamicina 036 053
000000000000Ceftriaxona-eritromicina-clindamicina 001 005
000000000000Ceftriaxona-eritromicina-cloxacilina 051 020
000000000000Ceftriaxona-clindamicina-cloxacilina 053 055
000000000000Ceftriaxona-cloramfenicol 033 022
000000000000Ceftriaxona-cloxacilina 020 017
000000000000Ceftriaxona-eritromicina-cloramfenicol 000 001

Análisis: No existen diferencias significativas en cuanto a sexo, edades y tratamientos. El año 2003 se enfatizó las "altas precoces", con una tasa de reingresos de 15%.

 

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¿EXISTE DISMINUCIÓN DE LA RESPUESTA TUSÍGENA, SECUNDARIA A ESTIMULACIÓN CON CAPSAICINA, EN PACIENTES QUE USAN LEVODROPROPIZINA?

10

Schönffeldt P., Céspedes J., Sepúlveda R., Salamanca M. E., Schönffeldt M. y Céspedes L. Instituto Nacional del Tórax, Universidad de Chile y Universidad de Santiago.

Introducción: Existen numerosos fármacos para disminuir la tos, con diversos resultados. Intentamos  evidenciar si hay cambio en la respuesta del umbral tusígeno (UT), expresado en micromoles (mM),  provocado por inhalación de Capsaicina en pacientes que usan Levodropropizina y validar este método para futuros estudios acerca de la efectividad de otros productos en el manejo de la tos. Material y Métodos: Estudio prospectivo, randomizado, cruzado contra placebo y doble ciego. Se ingresa 18 adultos, de ambos sexos, voluntarios sanos. Se realiza en cada sujeto nebulizaciones con Capsaicina para conocer la concentración logarítmica que provoca 2 toses (UT), luego se usa jarabe A por 3 días, se repite Capsaicina para determinar nuevo UT, se deja sin tratamiento 3 días (lavado de droga), luego recibe jarabe B por 3 días y se  repite Capsaicina para determinar UT con el segundo jarabe. Sólo el proveedor conoce los contenidos de los frascos A y B, que aleatoriamente pueden contener droga en estudio o placebo y se considerará positivo si la droga requiere un aumento de al menos dos concentraciones de capsaicina para conseguir el UT. Resultados: La edad promedio de los sujetos es 34,9 años (18-57), 10 mujeres y 8 hombres y el 61,1% de ellos cuadruplicó las concentraciones de Capsaicina para alcanzar el UT, que fue de 2,469 mM (ES 0,057) versus la de placebo que fue de 2,358 (ES 0,044) con p = 0,01 aplicando t-test de Student. No hubo efectos adversos significativos y la técnica no presentó problemas para los sujetos ni para los operadores. Conclusión: La estimulación de la tos con Capsaicina es un método adecuado para el estudio del UT y el uso de Levodropropizina es capaz de modificarlo en forma significativa en sujetos sanos.

 

P

COMPARACIÓN DE VALORES ESPIROMÉTRICOS DE REFERENCIA EN UNA MUESTRA DE ESTUDIANTES DE MEDICINA

11

Rojas N., Platero A., Quijada D., Stevens J. Dussaubat N. y Oyarzún M. Programa de Fisiopatología, ICBM, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

En Chile se continúan usando los valores espirométricos de referencia de Knudson et al (Am Rev Respir Dis 1983; 127: 725-34). Sin embargo, Gutiérrez et al (Rev Méd Chile 1996; 124: 1295-1306) y Contreras et al (Rev Chil Enf Respir 2002; 18: 295) han publicado valores de referencia obtenidos en población chilena que se ajustarían mejor a la realidad nacional. Nuestro objetivo fue determinar cuál de estos valores de referencia se ajusta mejor a una muestra de estudiantes del 2º año de medicina 2003, de la Universidad de Chile. Se seleccionaron 62 voluntarios (34 hombres y 28 mujeres) sanos y no fumadores mediante una encuesta. La edad promedio de la muestra fue 20,1 ± 1,6 (DS) años. Se midió talla (170 ± 20 cm), peso (65,6 ± 10,7 kg) y envergadura (173 ± 10 cm). Se registró CVF, VEF1 y FEF25-75 en un espirómetro Vitalograph según normas de la ATS. Los valores espirométricos medidos fueron comparados con sus valores de referencia. Se determinó concordancia = (valor medido/valor de referencia) 100. La CVF se correlacionó con la talla (r = 0,79) y con la envergadura (r = 0,76). Al aplicar los valores de referencia de Knudson et al los promedios de los índices espirométricos de la muestra fueron > 100%. En la muestra total CVF y VEF1 concordaron mejor con los valores de Contreras et al (concordancias: 94,5 ± 9,5 y 99,9 ± 9,6%; p < 0,04 versus Gutiérrez et al) y los de FEF25-75 con los de Gutiérrez et al (99,4 ±16,6%; p = 0,003 versus Contreras et al). En hombres, todos los índices concordaron mejor con los valores de Contreras et al (CVF: 92,9 ± 9,3%; VEF1: 97,4 ± 9,3%;FEF25-75: 104,2 ± 17,3; p < 0,04, U test); en mujeres la CVF también concordó mejor con los valores de Contreras et al (96,7 ± 9,4%) en tanto que VEF1 y FEF25-75 concordaron más con los valores de Gutiérrez et al (97,2 ± 8,4 y 105,6 ± 16,4 %; p< 0,015 versus Contreras et al). Concluimos que los aunque los valores valores espirométricos de referencia de Gutiérrez et al se ajustan mejor a los de las mujeres, serían los de Contreras et al los que se ajustarían mejor a los de los hombres y a la muestra total estudiada.

 

P

TEST CARDIOPULMONAR DE EJERCICIO ANORMALIDADES EN CHEQUEO DE UN EQUIPO DE RUGBY

12

Soto R., Caviedes I. y Gómez P. Laboratorio Broncopulmonar, Clínica Alemana de Santiago, Facultad de Medicina, Universidad del Desarrollo.

Introducción: Actualmente se plantea la necesidad de tener parámetros objetivos que identifiquen riesgos de salud en la práctica del deporte, e individualizar y controlar los programas de entrenamiento. Presentamos nuestra experiencia preliminar realizando test cardiopulmonar de ejercicio (CPET) en un grupo de rugbistas de competición. Objetivo: Medir capacidad ergométrica y detectar anormalidades en ejercicio en un equipo competitivo de rugby de primera división, en un estudio prospectivo de 8 meses de duración. Material y Método: En 12 jugadores titulares de rugby mediana edad 21,5 años DS 2,3 en competición regular, se efectuó CPET incremental máximo limitado por síntomas. Se realizó monitoreo continuo de ECG, segmento ST, presión arterial, curva flujo/volumen dinámica, y registro de volúmenes y de gases espirados. Se analizó el consumo de O2 máximo (VO2máx), carga máxima tolerada (Wmax) y variables integradas: eficiencia del ejercicio (VO2/W), pulso de O2(VO2/frecuencia cardíaca) y umbral láctico (AT). Se utilizó estadística descriptiva con cálculo de medianas y DS. Resultados: El índice de masa corporal (IMC) fue 26,6 kg/m2 DS 2,3, el Wmax fue 300 W, DS 25,7 (112,5% del teórico). El VO2max fue 3.551 ml/min DS 529. La VO2/W fue 9,24 ml/min/W DS 2,78 (W altamente eficiente). El VO2/FC fue de 19,65 ml/latido DS 3,07, demostrando óptimo débito cardíaco. El AT se alcanzó en el 45% del VO2 teórico DS 7,1. En 2 jugadores (A y B )hubo parámetros de oxidinamia subnormales. En 3 individuos se objetivó respuesta hipertensiva (presión arterial sistólica: PAS>220 mm Hg), en uno de ellos severa (PAS 260 mm Hg). En un cuarto individuo se detectó bloqueo incompleto de rama derecha.


n Edad
(años)
IMC
(kg/m2)
Wmax
(W)
VO2max
(ml/min)
VO2/W
(ml/min/W)

VO2/FC
(ml/latido)

AT
(%)
Hipertensión

12 21,5 26,6 300 3.551 9,24 19,65 45

3/12 (25%)


  Wmax % VO2max
(ml/min)
VO2max% VO2/FC % VO2/kg %

AT
(N > 40%)


Mediana equipo

112,5

3.550 940 103 39,1 45

Jugador A

10700 2.521 60,6 082 20,1 39
Jugador B 1040 2.463 680 075 32,4 34

Conclusiones: 1.- En un grupo selecto de deportistas de alto rendimiento se ha detectado aumento significativo del IMC en todos ellos. Se objetivó además en el 25% respuesta hipertensiva severa. En dos de ellos una respuesta oxidinámica deprimida; 2.- Nuestros resultados aconsejan efectuar evaluación regular con CPET en este universo de individuos, para identificación de riesgos y prescripción de entrenamiento y seguimiento individualizado.

 

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TEST CARDIOPULMONAR DE EJERCICIO EN MÉDICOS SANOS. COMUNICACIÓN PRELIMINAR

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Caviedes I., Soto R. y Gómez P. Laboratorio Broncopulmonar, Clínica Alemana de Santiago, Facultad de Medicina, Universidad del Desarrollo.

Introducción: Como metódica de control rutinaria de nuestro cicloergómetro realizamos determinaciones habituales en individuos sanos. Presuponiendo la detección de indicadores de sedentarismo en un universo de médicos con prolongado horario laboral, evaluamos a 13 profesionales. Objetivo: Detectar indicadores de falta de acondicionamiento físico en un estudio prospectivo de 10 meses, en médicos laboralmente activos con horario laboral de 10 a 12 h (rango). Material y Método: Se estudió a 13 médicos, mediana de edad 42 años DS 7,4 con test cardiopulmonar de ejercicio (CPET) incremental máximo no invasivo, utilizando bicicleta ergométrica. Se controló en forma continua ECG, segmento ST, presión arterial, curva flujo/volumen y gases espirados. Las señales fueron diagramadas según Wassermann en 9 gráficos con variables integradas. Se analizó consumo de O2 máximo (VO2máx) y consumo de O2 por peso (VO2/kg), carga máxima tolerada (Wmax), umbral láctico (AT) y las variables eficiencia del ejercicio (VO2/W) y pulso de O2(VO2/frecuencia cardíaca-FC- máx). Se determinó medianas y DS. Resultados: Las medianas de los parámetros indicados fueron: Indice de masa corporal (IMC) 24,9 kg/m2 DS 2,6. Wmax tolerada 110% DS 25,7. VO2max 103% DS 21,9. AT 51% DS 11,1 (rango superior de referencia). VO2/W 11,2 (ml/min/W) DS 1,4 (rango eficiente). VO2/FCmax 16,5 ml/latido DS 4,8 (normal). No hubo incidentes cardiorespiratorios durante el estudio. Los resultados se ilustran en la tabla.


n Edad
(años)
IMC
(kg/m2)
Wmax
(%)
VO2max
(%)
AT
(%)
VO2/W
(ml/min/W)
VO2/FC
(ml/latido)
VO2/kg
(ml/min/kg)

13

42 24,9 110 103 51 11,2 16,5 32,5

Conclusiones: En este universo de médicos con intensa actividad laboral, no detectamos indicadores de obesidad ni de ejercicio ineficiente. Objetivamos tolerancia normal frente a cargas máximas, Consumo máximo de oxígeno, umbral láctico y pulso de oxígeno dentro de rangos normales.

 

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TEST CARDIOPULMONAR DE EJERCICIO EN NORMALES, CARACTERIZACIÓN DE SUB GRUPO CON ALTA VENTILACIÓN MINUTO

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Soto R., Caviedes I. y Gómez P. Laboratorio Broncopulmonar, Clínica Alemana de Santiago, Universidad del Desarrollo.

Introducción: Entre individuos con test cardiopulmonar de ejercicio (CPET) normal se identificó un subgrupo con elevado nivel de ventilación minuto (VE), mecanismo probablemente de adaptación para un elevado nivel de ejercicio. Objetivo: Caracterizar a este subgrupo, definiendo sus mecanismos de adaptación al ejercicio. Material y Método: Se estudió a 24 sujetos con CPET incremental máximo no invasivo en bicicleta ergométrica, mediana de edad 28,5 años DS 11,6. Control continuo de ECG, presión arterial, curva flujo/volumen y gases espirados. Diagrama de señales según esquema clásico de Wassermann. Evaluación de consumo de O2 máximo (VO2max), carga máxima (Wmax), coeficiente respiratorio (RER) y umbral láctico (AT). Los parámetros ventilatorios analizados fueron volumen corriente (Vt), Vt/capacidad vital forzada (Vt/CVF), equivalente de CO2 en AT (CO2eqAT), presión parcial de CO2 espirado (PECO2), tiempo inspiratorio/total (Ti/Ttot) y flujo inspiratorio (Vt/Ti). Se consideró con elevado VE a quienes superaron un corte de VE/VE teórico de120%. Análisis estadístico: test t de Student. Resultados: Los resultados se presentan en la tabla:


  n
VO2max
(%)
Vt
(ml)
Vt /CVF
(%)
Ti / Tot Vt / Ti
(ml/s)
CO2eqAT PECO2
(mm Hg)

Alto VE 13 105 3.280 67 0,49 4.376 28 25,7
Otros 11 093 2.537 45 0,47 3.436 26 31,4
p   < 0,05 <0,005 < 0,005 NS < 0,05 < 0,05 < 0,005

Conclusiones: 1.- Entre sujetos con CPET normal destaca un subgrupo de elevado VE, con alto rendimiento aeróbico, que se adapta a esta exigencia utilizando mayores Vt y altos flujos inspiratorios, utilizando gran parte de su reserva en la curva flujo/volumen dinámica. 2.- En ellos el patrón de mayor eqCO2 y menor CO2 espirado correspondería a una respuesta hiperventilatoria atribuíble a mayor lactatemia.

 

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REVISIÓN DE PACIENTES CON PATOLOGÍA DIAFRAGMÁTICA SEVERA INGRESADOS ENTRE ENERO 2001 Y ENERO 2004 AL INSTITUTO NACIONAL DEL TÓRAX

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Schönffeldt P., Céspedes J., Fica M., Rodríguez P., Hananias B., Schönffeldt M. y Céspedes L. Instituto Nacional del Tórax, Universidad de Chile, Universidad de Santiago.

Introducción: En nuestra actividad el compromiso diafragmático importante ya sea por relajación o hernias es poco frecuente y en general estos pacientes presentan alteraciones funcionales del tipo restricción espirométrica, disminución de la Presión Inspiratoria Máxima y diferentes grados de disnea frente al ejercicio. El objetivo de nuestro trabajo es describir el perfil funcional de los pacientes que se hospitalizan, qué tipo de cirugía se realizó y cuál fue el manejo de ellos. Material y Métodos: En un trabajo retrospectivo descriptivo, se revisó los registros de hospitalización entre Enero 2001 y Enero 2004 y las fichas clínicas y radiografías para descartar otro tipo de enfermedad pulmonar restrictiva. Resultados: Se hospitalizaron 1.852 pacientes en cirugía, 11 de los cuales tenían alteración diafragmática (0,59%) con 5 hombres (45,5%) y 6 mujeres (54,5%), edad promedio 57 años (36-69). El motivo de consulta fue disnea en el 90,9% y dolor inespecífico toráxico en el 81,8%. 2 de ellos tenían alteración obstructiva severa (ambos con diagnóstico de asma) y 9 con alteración espirométrica restrictiva (3 en grado leve, 4 moderados y 2 severos) Se operaron sólo 5 pacientes (45,5%), los de menor riesgo anestésico. Todos se repararon con malla, se agregó plicatura en 3 y a 2 plastía. La función pulmonar cambió en forma significativa sólo en 2 de ellos, 2 no acudieron a control posterior y en 1 no hubo cambio significativo. Sólo 4 pacientes (36,4%) fueron evaluados con PIM y test de marcha, 1 de ellos en el grupo operado, siendo más sensible la PIM para confirmar la alteración funcional. Conclusión: La patología diafragmática en nuestro establecimiento es de baja prevalencia y la reparación quirúrgica de ella se realiza en menos de la mitad de los casos, siendo su manejo similar a lo reportado en el exterior.

 

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ENTRENAMIENTO EN BICICLETA ERGOMÉTRICA EN PACIENTES CON EPOC II: ¿SE MODIFICAN LOS ANTIOXIDANTES EN LOS MÚSCULOS PERIFÉRICOS?

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Borzone G., Liberona L., Reyes T., Díaz O., Pinochet R., Aparicio R. y Lisboa C. Depto. Enfermedades Respiratorias y Centro de Investigaciones Médicas. Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.

Estudios recientes en biopsias de músculos periféricos han demostrado que a pesar de la limitación ventilatoria de los pacientes con EPOC avanzada, estos pueden realizar un entrenamiento que, aunque limitado, es suficiente para producir los cambios bioquímicos musculares asociados al entrenamiento. Existe escasa información acerca de los cambios en antioxidantes musculares inducidos por el entrenamiento en bicicleta en estos pacientes. Estudiamos los mismos 32 pacientes con EPOC avanzada en quienes previamente se estudió la capacidad oxidativa (26 hombres, 64 ± 8 años, VEF1/CVF 37 ± 9%) antes y después del protocolo de entrenamiento en bicicleta que incluyó: a) determinación de carga máxima, b) aplicación de una carga igual al 30% de la máxima y c) aumento gradual de la carga en 15-20% cada vez que los pacientes fueron capaces de mantener una carga por 45 min. A 22 pacientes se les realizó biopsia del vasto lateral pre y post entrenamiento mientras que en 10 pacientes las biopsias se obtuvieron del recto femoral. En las muestras musculares se midió actividad específica de las enzimas antioxidantes superóxido dismutasa total (SODt, auto oxidación de pirogalol) y glutatión peroxidasa (GSHPx, Gunzler). Análisis estadístico: Chi cuadrado, test de Mann Whitney y correlación lineal.

  Vasto lateral Recto femoral
SODt basal (U/mg prot) 4,5 ± 2,8 8,9 ± 2,9 ***
GSHPx basal (mU/mg prot) 102 ± 26 148 ± 37 ***

En el vasto lateral, la actividad de SODt aumentó en el 62% de los pacientes mientras que en el recto femoral sólo aumentó en un 27% de ellos (p < 0,05). La actividad de GSHPx del vasto lateral aumentó en un 65% de los pacientes mientras que en el recto femoral sólo un 26% de los casos experimentó aumento de esta actividad (p < 0,01). No encontramos correlación entre los cambios en actividad de SODt y los cambios en actividad de GSHPx. Concluimos que ambas porciones del cuadriceps difieren en actividad basal de enzimas antioxidantes, y que ésta experimenta cambios con el entrenamiento en bicicleta que son específicos para cada porción del cuadriceps.
Fondecyt 1980937.

 

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LA PREDNISONA NO REDUCE LA HIPERINFLACIÓN PULMONAR DINÁMICA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA ESTABLE

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Mendoza L., Díaz O., Manriquez J. y Lisboa C. Sección Neumología, Hospital Clínico Universidad de Chile y Departamento de Enfermedades Respiratorias del Adulto, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Introducción: Se desconoce el efecto de la prueba esteroidal sobre la hiperinflación pulmonar dinámica (HPD) en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Material y Métodos: Se estudiaron 32 pacientes con EPOC estable, edad (promedio ± EEM) 67 ± 1 años, VEF1 38 ± 2% teórico, aleatoriamente asignados a recibir prednisona, 40 mg por día  o placebo por 14 días. Se midió al inicio y al final del estudio espirometría, volúmenes pulmonares y distancia recorrida en 6 minutos (DR6). Los cambios observados durante el estudio en estas variables se analizaron (1) como valores absolutos; (2) como porcentaje del valor teórico; (3) como variables categóricas (respondedores y no respondedores), considerándose respondedor a aquel que obtuvo un aumento mayor o igual a 10% del valor teórico en las variables espirométricas. Los análisis se efectuaron con test de t para muestras no pareadas y prueba de chi-cuadrado. Resultados: No hubo diferencias significativas en los cambios espirométricos de ambos grupos, excepto en la capacidad vital forzada (CVF) que aumentó 10 ± 3% del teórico en el grupo tratado y sólo 1 ± 3% en los controles (p = 0,05). Al analizar respondedores versus no respondedores, sólo dos pacientes de cada grupo mostraron un aumento mayor o igual a 10% en el VEF1, mientras que 9 tratados con prednisona y 2 controles lo hicieron en CVF (p = 0,009). En cambio, las respuestas de capacidad inspiratoria, capacidad vital lenta, capacidad residual funcional y DR6 no fueron distintas entre los grupos. Conclusiones: La prueba esteroidal no redujo la HPD en pacientes con EPOC estable moderada a grave. Debido a que la CVF depende también del colapso espiratorio, su aumento aislado no puede interpretarse como una reducción de la HPD.
Financiado por FONDECYT Proyecto 1010993.

 

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UTILIDAD DE LA REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA GENÉRICA Y ESPECIE ESPECÍFICA EN EL DIAGNÓSTICO DE BROTES INTRAHOSPITALARIOS POR ADENOVIRUS

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Palomino M. A., Larrañaga C., Fernández J., Martínez J., Peña M. y Avendaño L. F. Departamento de Pediatria Norte, Hospital Roberto del Río y Programa de Virologia ICBM. Universidad de Chile.

Introducción: Los Adenovirus (Ad) representan la segunda causa de hospitalización por infección respiratoria aguda baja (IRAB) viral en Chile. Pueden ocasionar infecciones nosocomiales severas con alto riesgo de mortalidad. Nuestro objetivo fue evaluar la utilidad de la reacción de polimerasa en cadena (PCR) para el diagnóstico de Ad en IRAB nosocomiales, comparándolas con el aislamiento viral (AV) e inmunofluorescencia (IFI) y para definir el tipo de adenovirus involucrado en el brote (PCR especie específica y PCR específica para 7h). Material y Método: Se estudiaron 15 brotes nosocomiales de Ad mediante AV e IFI durante 1995 y 1996. Ingresaron 90 pacientes, 15 casos índice y 65 contactos. El diagnóstico de Ad se realizó por IFI y AV. Las cepas positivas para Ad fueron genotipificadas mediante enzimas de restricción. Se realizó PCR durante el año 2003 a partir de las muestras originales congeladas a -20° C. La PCR genérica para Ad permite la amplificación del DNA viral que codifica la proteína hexón del virión, identificando a la familia Adenoviridae. La especie de Ad se determino amplificando regiones del gen de la fibra viral, mediante PCR especie específica y PCR específica para Ad-7h. Resultados: El estudio original realizado mediante AV e IFI determinó infección nosocomial en 36 de 65 contactos. La tasa de ataque secundario fue de 55%, sin considerar el genotipo viral involucrado. En 10 de los 15 casos índices y en 19 de 36 contactos se logró determinar el genotipo viral 7h mediante enzimas de restricción. La PCR genérica, especie específica y específica para 7h confirmó los 15 casos índice como Ad 7h. De los 65 contactos la PCR genérica fue positiva en 45 contactos, 9 casos más que en el informe previo (69,2%). La PCR especie específica fue positiva para el grupo B en sólo en 35 casos (53,8%). La PCR específica para Ad 7h mostro que 30 (46,1%) de los contactos resultaron ser 7h. Cinco contactos correspondieron a la especie B no 7h, 5 a la especie C y 5 no correspondieron ni a la especie B o C. Para todos los casos enrolados, índices y contactos, IFI detectó Ad en 32 casos (40%), AV en 52 casos (65%) y PCR genérica en 59 (73,8%). Conclusiones: En el diagnóstico de IRAB nosocomial por Ad, PCR y AV tienen mayor rendimiento. La IFI como única herramienta de diagnóstico no es útil para descartar infecciones por este virus. La PCR especie-específica y específica para el genotipo 7h permitieron identificar las especies de Ad realmente involucradas en los brotes. De esta manera se pudo determinar la real tasa de ataque secundaria de un 46%.
Financiado por proyecto FONDECYT 1020544.

 

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¿CUÁNTO CUESTA LA BRONQUIOLITIS?

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Boisier R., Pérez D., Olhagaray M. P. y Palomino M. A. Hospital Roberto del Río.

Introducción: La bronquiolitis cada invierno significa un gasto inmenso en salud para financiar el mayor requerimiento de recursos humanos, materiales y estructurales que ella conlleva. El tratamiento de esta enfermedad ha sido motivo de revisión en los últimos años, estando sólo demostrada la eficacia para la oxígenoterapia, la kinesiterapia respiratoria, la hidratación adecuada y el soporte ventilatorio. Los broncodilatadores se siguen utilizando en nuestro país, pese a que no han demostrado ser útiles en la disminución de complicaciones ni en el acortamiento de los días de hospitalización. Con los corticoides ocurre algo similar pero en forma menos frecuente dado que la evidencia que los apoyaría es controversial. No se ha estudiado el impacto en costo de esta patología ni el ahorro que produciría el uso sólo de tratamientos eficaces. Se quiso estudiar los pacientes hospitalizados en el hospital Roberto del Río en el 2003 con bronquiolitis pura por VRS, sin factores de riesgo. Se calculó el valor total de la hospitalización, medicamentos, exámenes e insumos, en cada paciente. Material y Método: Se revisaron las fichas médicas y de enfermería de las bronquiolitis puras por VRS, hospitalizadas en el Hospital Roberto del Río en el 2003. Se revisaron, para cada paciente, las cantidades exactas usadas de cada medicamento, exámenes y gastos en insumos médicos en la totalidad de la hospitalización. Se obtuvieron los precios de referencia según lo publicado por FONASA para cada ítem estudiado. Se separaron los costos derivados por el uso de broncodilatadores y corticoides. Resultados: De un total de 63 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, se lograron obtener sólo 40 fichas completas médicas y de enfermería. El promedio de días de hospitalización fue de 7,4. En suma, el costo total de estos pacientes fue de $10.257.280 con un promedio de $256.432 por paciente y $37.164 por día de hospitalización. Si se descartan los gastos en broncodilatadores y corticoides se ahorran $403 promedio diario por paciente. Conclusiones: En la cifras, el mayor gasto por el uso de broncodilatadores no es tan significativo como parece, pero deben considerarse los potenciales efectos adversos de los medicamentos que no demuestren eficacia clínica demostrada. El gasto generado sólo por esta patología es importante y cada hospital debe tomar conciencia del costo que representa un paciente con estas características con el fin de generar medidas precautorias año a año. Por su parte, el médico con el conocimiento de estas cifras debería sensibilizarse aún más en la solicitud de exámenes innecesarios y el uso de medicamentos no demostrados como eficaces para la mejoría de su paciente.

 

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NEUMONÍA NECROTIZANTE: SERIE CLÍNICA

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Lozano J., León A., Yáñez L. y Arce J. Servicio de Pediatría, UTI y Radiología, Clínica Santa María.

Introducción: La Neumonía Necrotizante(NNec.) es una complicación grave de la Neumonía lobar en niños. Objetivo: Descripción de los hallazgos clínicos y la evolución de pacientes con NNec. Material y Método: Análisis retrospectivo de las historias clínicas y exámenes radiológicos de los pacientes egresados del Servicio de Pediatría y UTI de la Clínica Santa María entre Enero de 1997 y Julio de 2004  con diagnóstico de NNec. Resultados: 32 pacientes, 17 hombres (53,1%), edad promedio () 36,8 meses (11-120). Motivo de consulta más frecuente fue fiebre, duración 4,9 días (1-13). Uso de antibiótico antes de la hospitalización en 17 niños (53,1%). Diagnóstico de ingreso: Pleuroneumonía (derecha 65,5%). Imágenes aéreas en la Rx. tórax en 15/32 (46,8%), en la TAC en 25/32 (78,1%). Ecografía: derrame libre en 12/32 (37,5%). VATS en 20/32 (62,5%). Bacteriología (+) en 15/32 (46,9%). Neumococo fue el más frecuente 10/15 (66,6%). Durante la hospitalización la duración de la fiebre fue de  9 días (2-25). Complicaciones: Insuficiencia respiratoria 24/32 (75%), Miocarditis 12/32 (37,5%), Anemia 12/32 (37,5%), Ventilación mecánica 10/32 (31,2%), Hipoalbuminemia 10/32 (31,2%), Neumotórax 8/32 (25%), Fístula 4/32 (12,5%), Lobectomía 2/32 (6,2%). La duración de la hospitalización fue en de 15 días (7-40). Comentario: la evolución no habitual de la Neumonía lobar obliga a descartar complicaciones pleurales y pulmonares. La Nnec. es una de estas. La Rx, Ecografía y TAC son exámenes complementarios. La NNec causa  fiebre y  hospitalización prolongada y a pesar de lo grave y frecuente de sus complicaciones la mayoría de los niños evoluciona favorablemente con tratamiento médico. En esta serie clínica, sólo 2 pacientes requirieron lobectomía por, fístula intratable medicamente y Shock.

 

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REDUCCIÓN DEL GASTO DE OXÍGENO A TRAVÉS  DE LA TRANSICIÓN DE HALO A NARICERA.  ESTUDIO PILOTO

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Rodríguez J. y Duffau G. Unidad de Pediatría General A. Hospital Roberto del Río.

Introducción: La administración de oxígeno (O2) en lactantes con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se realiza de preferencia con halo. La fracción inspirada de O2 (FiO2)  entregada en éste puede variar desde 0,24 a 0,50. Su indicación es indiscutida en los pacientes agudos con requerimientos ascendentes de O2. Este método tiene un alto costo en mantención y consumo de O2. Además impide sentarse y alimentarse normalmente. En contraste la naricera es un elemento barato, que entrega bajos flujos de O2, permitiendo al paciente realizar todas las acciones que  priva el halo. Hipótesis General:  "La transición de halo a naricera no producirá un deterioro en el paciente estable, manteniendo la SaO2, la frecuencia respiratoria (FR) y el patrón respiratorio previo, consiguiendo un ahorro importante en el consumo de O2". Material y Método:  Se controlaron prospectivamente 41 lactantes (1 a 24 m), con IRA estables o franca mejoría, con una FiO2 0,26 a 0,40 sin malformaciones nasales, patologías agravantes, rinorrea importante o epistaxis aguda. Se controló en ellos la FiO2 del halo, FR, SaO2 y retracciones previas al cambio a naricera, cuyo flujo fluctuaba entre 0,5 y 2 l/min de O2. A las 2 horas se reajustó el flujo según SaO2 y se controló. Resultados: El peso promedio fue de 8,4 kg (DE 3,14); La mediana (Md)de SaO2 previo a la transición fue 96% (rango 91-99), post 2 h  fue 97% (94-100). La Md de la FR previa  fue de 45/min (rango 33-58); post 2 h fue de 44/min (25-56). La FiO2 promedio en halo  fue de 0,3 (DE 0,04); Flujo medio de O2 necesario para lograr la FiO2 deseada en halo fué 7,0 l/min (DE 2,17). En naricera el flujo fue 1,1 l/min (DE 0,5). Todos los pacientes redujeron la necesidad de aporte de O2. En el lapso de 2 h de estudio la presencia e intensidad de retracciones permaneció invariable en 26/41 niños, uno mostró deterioro leve y 14 mejoría  (p < 0,002).  En la estadística se usaron promedios, medianas, rangos y desviación estándar. Cuando correspondió, c2 de Mc Nemar. Conclusión: Los pacientes sometidos a la transición con los criterios adecuados no sufrieron deterioro en los rangos FR y SaO2. Disminuyeron las retracciones de partes blandas en forma significativa (p < 0,002). La proporción de ahorro en el consumo de O2  fue de 1:7.

 

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SATUROMETRÍA Y OXÍGENOTERAPIA: ¿CUÁNTO DEMORAMOS EN DISMINUIR EL APORTE DE OXÍGENO CON SATURACIONES ADECUADAS?

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Boisier R., Rodríguez P, y Ruíz de Arechavaleta A. Hospital Roberto del Río.

Introducción: En pediatría, el oxígeno es el medicamento por excelencia sobretodo en los períodos de invierno. Los instrumentos para su monitoreo son poco exactos y confiables, por lo que se requiere una evaluación constante del paciente más que un valor aislado de saturometría para determinar el requerimiento de oxígeno adicional. Una saturación de la hemoglobina de 90% corresponde, según la curva de disociación de la hemoglobina, a una presión arterial de oxígeno de 60 mmHg, bajo el cual se entraría en una insuficiencia respiratoria. Dado que la saturometría de pulso conlleva un error de 5% en su lectura, se establece un margen de seguridad mayor para la indicación de oxígenoterapia. Sin embargo, se tiende ha confiar demasiado en estos «límites de seguridad» reemplazando la clínica del paciente. Ocasionalmente la mantención de oxígeno sólo es motivada por la lectura del monitor aunque el paciente no tenga signo alguno de insuficiencia respiratoria. Esto lleva a tratamientos innecesarios y aumentos de la estadía hospitalaria. Además, con valores aceptables de saturometrías, existe demora en la decisión de bajar las dosis de oxígeno, demorando a veces días completos. Se realizó un estudio piloto en pacientes hospitalizados por bronquiolitis en el 2003, calculando la demora en la disminución del oxígeno cuando las condiciones eran aptas para hacerlo. Material y Métodos: Se revisaron las fichas de enfermería de las bronquiolitis puras hospitalizadas en el Hospital Roberto del Río en el 2003. Se estableció como aceptable para considerar una disminución del oxígeno una saturometría igual o mayor a 95% aceptando hasta taquipneas leves como límite, según la edad. (Según puntaje de SBO de Tal). Se contaron las horas de demora en la disminución del oxígeno desde que las condiciones predefinidas estaban dadas. Se separaron las lecturas diurnas de la nocturnas. Resultados: De 21 pacientes con oxígenoterapia, existe una demora promedio diaria de 6,9 horas (IC 95% de 5,5 a 8,4) 3,9 horas en el día (IC 95% de 3,0 a 4,7) y 3,1 horas en la noche (IC 95% de 2,3 a 3,8). Conclusiones: Existe un retraso importante en cada día de hospitalización para disminuir las dosis de oxígeno, siendo mayor durante el día, contrario a lo que se pudiera creer (dado a la tendencia de no modificar la dosis de oxígeno durante el sueño). Se requieren estudios más grandes para corroborar estos hallazgos. El médico debe tomar conciencia que este error somete a un riesgo y gasto innecesario al paciente.

 

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MANEJO DE LA BRONQUIOLITIS EN EL HOSPITAL ROBERTO DEL RÍO: DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA

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Boisier R., Pérez D., Olhagaray M. P., Conca N., Hitschfeld V., Yarmuch  P. y Palomino MA. Hospital Roberto del Río.

Introducción: Aún no existe uniformidad en el manejo de la bronquiolitis pese a una evidencia cada vez más clara en relación a ella. El año 2003 realizamos una encuesta en el Hospital Roberto del Río presentando un caso clínico de bronquiolitis pura, con el fin de investigar entre los médicos, la conducta en el manejo de esta patología y las definiciones que manejaban. Se quiso comparar el resultado de dicha encuesta con el manejo efectuado en pacientes ingresados por bronquiolitis pura, con las mismas características, en el mismo año en que se realizó la encuesta, con el fin de validarla y determinar si existen diferencias en la práctica clínica. A su vez se quiso describir cuál es el manejo en el hospital frente a esta patología. Material y Método: Se revisaron las fichas de todas las bronquiolitis puras por VRS hospitalizadas en el 2003 en nuestro Hospital, obtenidas de la vigilancia de virus respiratorios. Se revisaron los tratamientos y los exámenes solicitados en cada paciente. Se compararon los resultados con los resultados obtenidos en la encuesta. Resultados: Se obtuvieron 61 fichas que cumplieron con los criterios de inclusión (El total de encuestas realizadas fue, por coincidencia, 61). 47,5% (29/61) de los pacientes requirieron oxígeno contra un 86,8% (53/61) en la encuesta. El uso de broncodilatadores se consideró en un 93,4% (57/61) de los pacientes contra un 81,9% (50/61) de los médicos que lo usarían; 23% (38/57) adrenalina contra un 69,8% (37/53) de la encuesta, salbutamol en un 67,9% (36/53) versus un 67,9% (36/53) teórico. En cuanto a la indicación de KTR, esta se consideró en un 81,9% (50/61) de los pacientes versus un 26,2% (16/61) manifestado por los médicos en la encuesta. Un 83,6% (51/61) no utilizarían corticoides sistémicos versus un 63,9% (39/61) de lo manifestado y un 98,36% (60/61) corticoides inhalatorios al igual que en la encuesta. Se aportó volumen intravenoso en un 18% (11/61) de los pacientes, considerándose teóricamente en un 83,6% (51/61) de los encuestados. Los exámenes solicitados en forma más frecuente fueron la radiografía de tórax y la inmunofluorescencia (IFI) para VRS/ADV en un 100% de los casos (61/61) versus un 95,1% (58/61) y 93,4% (57/61) respectivamente en la encuesta. Conclusiones: Deben tenerse ciertas precauciones al comparar los datos ya que en la encuesta los porcentajes se refieren al nº de respuestas de los médicos v/s a un nº de pacientes para cada ítem evaluado, en la encuesta. De todos modos existe una tendencia hacia el uso de los broncodilatadores siendo una medida ya en desprestigio según la evidencia. Los corticoides ya no son considerados en su mayoría. La oxígenoterapia se sigue considerando como fundamental en el tratamiento. La Rx de tórax y la IFI se consideran indispensables para el diagnóstico.

 

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OXÍGENOTERAPIA EN HALO: ¿ESTAMOS UTILIZÁNDOLO EN FORMA CORRECTA?

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Boisier R., Morales N., Vallejo P., Palet M., Yancovic F. y Figueroa P. Hospital Roberto del Río.

Introducción: En pediatría, el oxígeno es el medicamento más usado dado la mayor frecuencia de cuadros respiratorios. En Chile, el Halo es uno de los métodos más usados junto a la cánula nasal para la administración de oxígeno en lactantes. Se han introducido ciertos cambios en la técnica, como la implementación de un sistema Venturi con el fin de entregar fracciones de oxígeno más confiables y a un mayor flujo, barriendo así con el CO2 sin necesidad de aire clínico adicional. Sin embargo, se cree que la fracción inspirada de oxígeno por el paciente (FiO2), es la misma que la que entrega el sistema Venturi extrapolando los valores de las mascarillas tipo Multi-vent® de donde se obtuvieron las válvulas; esto sin contar con las evidentes diferencias del espacio donde se distribuye la mezcla entregada. Este error se percibe midiendo la FiO2 a nivel de la nariz con un oxímetro ambiental, valor que usualmente cae por debajo de la FiO2 teórica. Además, son varios otros los errores cometidos, como la no horizontalidad del tubo T y la distancia de éste al Halo, la mala posición del Halo, etc, lo que podría llevar a una menor correlación entre la fuente de oxígeno y la FiO2 del paciente. Se decidió medir las diferencias entre la FiO2 teórica, la real entregada por el tubo T y la FiO2 a nivel de la nariz del paciente antes y después de corregir los errores encontrados en la técnica. Material y Método: Se tomó una muestra de 38 pacientes con halo durante Junio de 2004, realizándose una oximetría, tanto a nivel de la nariz del paciente como en la salida de la fuente de oxígeno, antes y después de corregir los errores encontrados en la técnica. Se consignó para cada caso, la FiO2 teórica. Con las diferencias encontradas se calculó el n necesario (mediante programa Power Sample®) para realizar una muestra definitiva, estableciendo una diferencia clínicamente significativa de 4% de FiO2, un poder de 80% y un error alfa de 5%. Resultados: n = 38. Se obtuvo una diferencia promedio entre la FiO2 medida a la salida del tubo T y en la nariz del paciente de -5,21 (IC de 95% de -4,53 a  -5,88) con prueba de t para muestras pareadas de 15,627 (p = 0,00001). Conclusiones: El n calculado para las diferencias encontradas resultó ser suficiente para un tamaño muestral significativo (no fue necesario ampliar la muestra). Existe una diferencia clínicamente significativa entre la oximetría a la salida del tubo T y en la nariz del paciente, que no se modifica significativamente corrigiendo los errores en la técnica. Se deben realizar mayores estudios tanto de laboratorio como clínicos para establecer cuáles son los rangos de caída y distribución de la concentración de oxígeno dentro del halo, y así poder predecir con un cierto grado de confianza la fracción de oxígeno que le estamos administrando al paciente.

 

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INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS EN PACIENTES PEDIATRICOS HOSPITALIZADOS EN HOSPITAL ROBERTO DEL RÍO

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Guarda M. E., García C., Parra G. y Puelma P. Unidad Enfermedades Respiratorias Hospital Roberto del Río, Programa IRA SSMN.

Introducción: Las infecciones respiratorias agudas (IRA), siguen siendo causa importante de morbimortalidad infantil, consumiendo gran cantidad de recursos en Salud. Durante los meses de invierno en relación a epidemias virales esta situación se hace crítica a lo largo del país, dado el número limitado de camas pediátricas. Material y Método: Estudio descriptivo realizado en una muestra aleatoria de los egresos hospitalarios por IRA en el Hospital de Niños Roberto del Río, entre 1º de Mayo y 31de Agosto de 2003. Resultados: Los pacientes hospitalizados fueron de SEXO maculino un 61,8% y femenino un 38,2%. EDAD: un 82,9% fue menores de 2 años; del total de hospitalizados el 31,2% fue menor de 3 meses. DIAGNÓSTICOS: 15,7% Neumonía; 56,6% Neumonía y SBO; 8,2% SBO; 7,1% Bronquiolitis; 6,7% IRA alta; 2,3% laringitis. Se realiza inmunofluorescencia (IFI) a todos, resultando IFI + en 42,4  % e IFI - en 57,6% de ellos. Del total de las IFI, el 35,9% fue + a VRS y el 3,3% ADV. El 59,4% requiere Oxígenoterapia. Ingresan a UTI 10,1% del total y todos recibieron apoyo ventilatorio. Duración de hospitalización: promedio 5,3 días con una mediana de 4 días. Conclusiones: De acuerdo a revisiones anteriores (1997-1999), la mayoría corresponde a varones menores de 2 años. Un tercio del total fueron menores de 3 meses. De los diagnósticos la mayoria son Neumonias con o sin SBO. Casi 2 tercios de los pacientes requirieron oxígenoterapia. Tanto la edad de los pacientes, como los requerimientos de oxígeno, son indicaciones de hospitalización por IRA según protocolos del SSMN. La proporción de ingresos a UTI, está dentro de lo esperado, pero comparado con la revisión de los años 1997-1999, hubo un mayor porcentaje de niños que recibió ventilación mecánica invasiva o no invasiva, lo que refleja una mayor gravedad de los pacientes. Es necesario continuar realizando este tipo de análisis, para ir adecuando las guías clínicas de manejo de las IRA y optimizar el uso de los recursos.

 

P CONCORDANCIA TERAPEÚTICA EN ABSCESO PULMONAR EN PEDIATRÍA
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Chala M., Baeza M., Palomino M. A., Cruz M. C., Lozano J., Casar C., Díaz A., Martínez F., Alcoholado I., Contador M., Aldunate M. y Ceruti E. Departamento de Pediatría y Cirugía infantil. Facultad de Medicina. Campus Norte Universidad de Chile. Unidad de Enfermedades Respiratorias. Hospital Roberto del Río.

Introducción: Tanto en nuestro medio como en la literatura el manejo del absceso pulmonar es difícil y controvertido. Con la hipótesis de encontrar concordancia en el enfoque diagnóstico y terapéutico, Kappa > 0,8, realizamos una encuesta a un grupo de especialistas en enfermedades respiratorias y cirujanos infantiles. Material y Método: Se presentaron a nueve especialistas infantiles, seis pediatras y tres cirujanos, cinco pacientes con absceso pulmonar con radiografías de tórax tomadas en dos momentos de su evolución. Se interrogaron en relación a diagnóstico, exámenes complementarios y tratamiento (médico o quirúrgico). La entrevista se realizó en forma independiente y ciega por dos de los autores. Las respuestas fueron evaluadas en parejas de opiniones (180) registrándose el grado de concordancia Kappa. Resultados: El grado de concordancia en relación a la decisión terapéutica fue Kappa = 0,218 lo que es considerado regular. Conclusiones: No existe consenso en relación al tratamiento del absceso pulmonar. Nuestro resultado señala que el grado de concordancia entre los distintos especialistas fue regular. La mayoría de los encuestados consideró solicitar además ecografía y tomografía axial de tórax con contraste. La concordancia habría aumentado si estos pacientes hubieran tenido un estudio imagenológico adecuado. Es necesario disponer en centros de referencia apoyo diagnóstico por imágenes adecuado. Dada la baja frecuencia y complejidad de estos casos es importante una aproximación diagnóstica y terapéutica desde la perspectiva tanto de cirujanos como de pediatras especialistas.

 

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CAMBIOS INDUCIDOS POR OXÍGENO EN LA CAPACIDAD INSPIRATORIA EN REPOSO PREDICEN MEJORÍA DE LA CAPACIDAD DE EJERCICIO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
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Díaz O., Cuéllar M. C., Jara N., Aravena C, Andresen M. y Lisboa C. Pontificia Universidad Católica de Chile.

Introducción: La administración de O2 aumenta la tolerancia al ejercicio en pacientes con EPOC, aunque no se ha establecido quiénes obtienen dicho beneficio. Estudios recientes sugieren que uno de los mecanismos involucrado en la mejoría es una reducción de la hiperinflación pulmonar dinámica (HPD). Métodos: Con el propósito de estudiar el efecto de administrar O2 en: (1) la HPD en reposo; (2) la distancia recorrida en 6 minutos (DR6); y (3) la interrelación entre ambas variables, estudiamos 15 pacientes con EPOC estable, edad (promedio ± EEM) 70 ± 3 años, VEF1 35 ± 4% teórico, 8 con y 7 sin hipoxemia (SpO2 >90%) durante el ejercicio. Usando un diseño doble ciego y controlado por placebo, se administró aleatoriamente O2 (FIO2 40%) o aire comprimido en reposo y ejercicio. En reposo se midió espirometría, gases arteriales, DLCO y cambios en la HPD midiendo capacidad inspiratoria (CI) 15 minutos después de respirar aire o 40% O2. La DR6 se efectuó usando la misma secuencia aleatoria. Los datos se analizaron con ANOVA de dos vía para diseños cruzados y correlación de Pearson. Resultados: En reposo, la CI aumentó 74 ± 21 ml con O2 y sólo 9 ± 12 ml con aire comprimido (p = 0,003). La DR6 fue significativamente mayor al usar O2 (428 ± 14 versus 388 ± 18 m; p = 0,009) y el aumento fue levemente superior en los pacientes hipoxémicos (p = 0,08). El aumento de DR6 se relacionó con la PaO2 en reposo (r = -0,62; p<0,02), pero principalmente con los cambios de la CI en reposo al emplear O2 (r = 0,83; p < 0,0001). Conclusiones: La prescripción de O2 en ejercicio está actualmente restringida a aquellos pacientes que desaturan durante éste. El presente estudio sugiere que la mejoría de la capacidad para caminar usando O2 suplementario puede predecirse en reposo estudiando los cambios de la capacidad inspiratoria al administrar O2. Asimismo, apoyan la hipótesis que la HPD juega un rol significativo en los efectos del O2 sobre la capacidad de ejercicio.
Proyecto Fondecyt # 1030652.

 

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DEPLECIÓN DE MASA LIBRE DE GRASA EN ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
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Díaz O., Núñez E., Klaassen J., Leiva A. y Lisboa C. Pontificia Universidad Católica de Chile.

Introducción: La depleción de masa libre de grasa (MLG) es frecuente en pacientes con EPOC grave, pero existe escasa evidencia de su frecuencia y efectos en etapas menos avanzadas de la enfermedad. Métodos: Se estudiaron 102 pacientes (29 mujeres), edad (promedio ± 1DE) 68 ± 8 años, categorías I a IV GOLD. Se midió espirometría, gases arteriales, DLCO, PImax, PEmax, dinamometría, y capacidad de ejercicio (distancia recorrida en 6 min [DR6]). Además, evaluamos índice de MLG [IMLG], ingesta alimentaria y excreción de nitrógeno urinario (NUT). Se consideró depleción de MLG cuando IMLG < 16 kg/m² (hombres) y < 15 kg/m² (mujeres).


Depleción MLG Presente (n = 20) Ausente (n = 82) p

Ingesta calórica, Kcal/kg/día

36 ± 10 28 ± 80 < 0,0001
Ingesta proteica, g Prot/kg/día 1,3 ± 0,4 1,1 ± 0,3 00,003
NUT, g/día 07 ± 03 09 ± 04 00,051
DLCO, % teórico 63 ± 20 78 ± 25 < 0,020
PImax, cm H2O 54 ± 20 62 ± 19 00,10
PEmax, cm H2O 79 ± 22 94 ± 25 < 0,020
DR6, % teórico 77 ± 17 86 ± 17 000,051
Dinamometría, kg 83 ± 26 100 ± 25 000,007

Resultados: La depleción aumentó linealmente desde categoría I a IV GOLD (0/19/16/26%, respectivamente). Hubo correlación de IMLG con DR6 (r = 0,40) y dinamometría (r = 0,37; p < 0,0001). Conclusiones: La depleción de MLG es frecuente en EPOC, afecta a pacientes con enfermedad moderada a muy avanzada, y compromete su fuerza muscular y capacidad de ejercicio. La mayor ingesta y menor NUT de los depletados sugiere que intentan preservar su MLG, pero estos datos no permiten determinar si su ingesta es apropiada a las demandas.

 

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BENEFICIOS CLÍNICOS Y FUNCIONALES DE AGREGAR TEOFILINA A LA TERAPIA INHALATORIA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
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Dreyse J., Silva F., Díaz O., Borzone G. y Lisboa C. Departamento de Enfermedades Respiratorias. Pontificia Universidad Católica de Chile.

Introducción: La teofilina es una droga broncodilatadora considerada de tercera línea en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Por su bajo costo y fácil administración, en nuestro país se emplea habitualmente en el tratamiento de esta enfermedad. Objetivos: Evaluar si la teofilina produce beneficios funcionales y clínicos adicionales al ser agregada al tratamiento inhalatorio con salbutamol y bromuro de ipratropio. Métodos: Se estudió 38 pacientes con EPOC estable que aceptaron participar en el protocolo, aprobado por el comité de ética de nuestra institución. Recibieron aleatoriamente y con un diseño doble ciego cápsulas de 250 mg cada 12 horas de teofilina o placebo durante 15 días además de la terapia inhalatoria. Al inicio del estudio y en el día 15 se midió: a) espirometría, incluyendo capacidad vital lenta (CVL) e inspiratoria (CI) para evaluar los cambios en la hiperinflación pulmonar dinámica (HPD); b) presiones respiratorias máximas; c) distancia recorrida en 6 minutos (DR6), como índice de la capacidad de ejercicio; d) magnitud de la disnea y e) calidad de vida. Los niveles plasmáticos de teofilina se midieron el día 12 del estudio, con resultados variables ( = 13,5 ± 5mg/l; rango: 5,3 a 21,7). Resultados: Comparado con placebo, la teofilina aumentó la CVL (p = 0,014), la CI (p = 0,002), la DR6 (p = 0,005) y mejoró la calidad de vida (p = 0,011) y la disnea (p = 0,042). Cuatro pacientes tuvieron efectos adversos moderados. Conclusiones: La adición de teofilina al tratamiento broncodilatador inhalatorio habitual con salbutamol y bromuro de ipratropio, tiene un efecto beneficioso adicional sobre la hiperinflación pulmonar, la capacidad de ejercicio, la disnea y la calidad de vida en pacientes con EPOC estable. Su bajo costo y fácil administración la hacen recomendable para su empleo en países con recursos de salud limitados. Se recomienda medir sus niveles plasmáticos.
Financiamiento: Programa Inmersión de Verano 2004 Escuela de Medicina PUC y Proyecto FONDECYT 1010/993.

 

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PROGRAMA DE OXÍGENOTERAPIA DOMICILIARIA HOSPITAL BARROS LUCO-TRUDEAU
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Zamorano C., Donaire L., Molina A., Faba R. y Zúñiga M. Departamento de Broncopulmonar, Servicio de Medicina, Hospital Barros Luco Trudeau.

Introducción: La oxígenoerapia domiciliaria es una terapia eficaz de la insuficiencia respiratoria crónica secundaria al EPOC, aumentando la sobrevida de estos pacientes. Su uso se ha extendido a otras patologías con insuficiencia respiratoria crónica, a pesar de no existir estudios que demuestren su eficacia. Objetivo: Conocer la magnitud y las características de los pacientes del Programa de Oxígenoterapia Domiciliaria del Hospital Barros Luco-Trudeau. Material y Método: Se efectuó una revisión de la totalidad de los pacientes del programa de  oxígenoterapia domiciliaria de nuestro hospital, vigentes  en el período comprendido entre marzo y mayo del 2004. Resultados: El programa incluía  un total de 213 pacientes, con edades que fluctuaban entre los 26 y 90 años, con un promedio de 68 años, 60% eran mujeres. La administración de oxígeno era mediante balón en un  80%  y 20% por concentrador. La distribución según diagnóstico fue la siguiente: 49% EPOC tabáquico, 17% Enfermedad Pulmonar Difusa, 14% LCFA post-Tuberculosis (TBC), 3% neoplasias y 17% otras etiologías. El financiamiento del programa está a cargo del hospital; los pacientes sólo aportan alrededor del 3% de la facturación total mensual. No existe lista de espera para ingresar al programa. Conclusiones: Nuestro programa de oxígeno domiciliario abarca una gran cantidad de pacientes, con un gran costo asumido casi en su totalidad por el hospital. Destaca la presencia de un gran porcentaje de pacientes con patología diferente a EPOC tabáquico, probablemente porque  en nuestro centro la indicación de oxígeno domiciliario se hace extensiva a cualquier etiología de Insuficiencia respiratoria crónica.

 

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ASMA Y EPOC EN DISTINTOS ESTABLECIMIENTOS DEL SERVICIO DE SALUD LLANCHIPAL. INCIDENCIA Y DISTRIBUCIÓN POR SEVERIDAD
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Riquelme M., Riquelme R. y Paiva V. Policlínico de Broncopulmonar del Hospital de Puerto Montt y Coordinación Salas ERA.

El manejo de pacientes crónicos respiratorios en un sistema público de salud requiere un conocimiento adecuado de su real incidencia y una adecuada coordinación entre la atención primaria (AP) y policlínicos de especialidad. En el Policlínico de Broncopulmonar (PB) de Puerto Montt (PM) se implementó un programa de manejo de crónicos basado en criterios de severidad con acercamiento gradual a la AP con normas comunes de diagnóstico, tratamiento y asegurando cobertura de espirometría. Se analiza la distribución de pacientes por gravedad en establecimientos de distinta complejidad y la incidencia de asma y EPOC en un Hospital Regional y 3 consultorios, buscando determinar centros centinelas de incidencia que pudieran ser extrapolables a todo el Servicio de Salud Llanchipal. Las espirometrías anuales han aumentado en un 418% en 6 años (de 476 a 1.988 anuales). En el PB se controlan 433 crónicos: Asma 249 (leves 17%, moderados 45%, Severos 38%) EPOC 169 (leves 2%, moderados 41%, severos 57%), en un consultorio urbano de PM 223 pacientes: Asma 133 (leves 51%, moderados 47%, severos 2%); EPOC 90 (leves 16% moderados 65%, severos 19%), en un consultorios de Puerto Varas: 296 casos, Asma 154 (leves 38%, moderados 52% y severos 10%). EPOC 142 (leves 8%, moderados 68%, severos 24%) y en uno de Llanquihue: 149 pacientes 85 asmáticos (leves 72%, moderados 26% severos 2%). EPOC 64 (leves 8%, moderados 81%, severos 11%). De acuerdo a la población (>15 años) asignada por establecimiento la incidencia de Asma y EPOC respectivamente son: Consultorio urbano PM 1,1 y 0,77%; Puerto Varas 1,0 y 0,96%; Llanquihue 0,92 y 0,69%. Conclusiones: En el policlínico de especialidad se concentran las formas moderadas y severas mientras que en la AP predominan las leves y moderadas. Las formas leves de EPOC son bajas en todas las series sugiriendo que este grupo consulta menos y consideramos que debe incentivarse su búsqueda activa. Las incidencias de asma y EPOC obtenidas mediante centros centinelas regionales permiten obtener información local que facilita la programación y proyección de actividades y recursos.

 

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EPOC Y ASMÁTICOS SEVEROS. EVOLUCIÓN CLÍNICA AMBULATORIA
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Riquelme M., Riquelme R. y Martínez D. Policlínico de Broncopulmonar, Hospital de Puerto Montt.

Las necesidades de los enfermos respiratorios crónicos no son homogéneas y para orientar mejor los recursos es útil identificar subgrupos de mayor gravedad. En el Policlínico de Broncopulmonar del Hospital Regional clasificamos los pacientes crónicos con criterios de severidad (leves, moderados y severos) aplicando un scorer que evalúa sintomatología, frecuencia de hospitalizaciones y exacerbaciones. Se presentan los datos obtenidos en 6 controles consecutivos efectuados cada 3 meses. En 93 EPOC (moderados 57%, severos 43%) hubo mejoría clínica evidenciada por disminución del grupo con disnea en relación actividades diarias de 46% a 30% (p = 0,007), una disminución progresiva de las hospitalizaciones 33,3% a 22,6% (p = 0,016) y el grupo sin exacerbaciones aumenta del 1º al 5º control de 49,5 a 57% (p = 0,002) pero disminuye a 45,2% al 6º control (p < 0,0001) coincidiendo con una fuerte restricción presupuestaria hospitalaria. En los sucesivos controles el scorer de gravedad de todo el grupo de EPOC no se modifica y se mantienen la proporción de los grados de severidad. Se identificó un grupo de EPOC (10%), que se comporta diferente al resto manteniendo exacerbaciones frecuentes, siguen consultando en Urgencia (36% vs 17%), tienen más disnea limitante (91% vs 29%) y más hospitalizaciones (64% vs 17%). En 135 asmáticos (leves 16%, moderados 44%, severos 40%) hubo un aumento de los pacientes que quedan libres en forma permanente de síntomas nocturnos (43 a 67%, p = 0,001) y diurnos (21 a 45 p = 0,019), disminuyó la frecuencia de los que se hospitalizan (12,6 a 5,9%) y el puntaje total de severidad (11,7 a 10,8 p < 0,0001) y al 6° control habían disminuido las formas severos a 24,5%. Después de 6 controles se identificaron 17 pacientes (12,5%) que permanecieron con alto scorer de gravedad y un perfil clínico distinto: se hospitalizan más frecuentemente (35 vs 1,8%), consultan más en Urgencia (47 vs 3,5%), tienen más asma nocturno permanente (88 vs 12,3%), más asma diurna persistente (94 vs 26,3%) y mala tolerancia al ejercicio (82 vs 10,5%). Conclusiones: existe un grupo de EPOC (10%) y asmáticos (12,5%) que pese a tratamiento y controles adecuados, persisten sintomáticos, evolucionan torpidamente y demandan más recursos. Su identificación permite focalizar mejores recursos en el sistema público.

 

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LA PRESENCIA DE LIMITACIÓN DEL FLUJO ESPIRATORIO DURANTE RESPIRACIÓN TRANQUILA NO PREDICE CAMBIOS EN LOS VOLÚMENES PULMONARES DURANTE LA ESPIROMETRÍA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
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Aravena C., Díaz O., Leiva A. y Lisboa C. Pontificia Universidad Católica de Chile.

Introducción: Recientemente se ha sugerido que los pacientes con EPOC que presentan limitación del flujo espiratorio (LFE) en reposo experimentan cambios significativos post broncodilatador en sus volúmenes pulmonares durante la espirometría, debido a que su volumen de final de espiración está determinado dinámicamente (hiperinflación pulmonar dinámica). En cambio, los pacientes sin LFE no mostrarían este beneficio. Material y Métodos: Debido a que estos resultados se han obtenido en grupos pequeños de enfermos, decidimos determinar el efecto de administrar salbutamol 200 µg durante una espirometría en variables relacionadas con cambios de volumen (capacidad vital lenta [CVL], capacidad vital forzada [CVF] y capacidad inspiratoria [CI]) en pacientes con y sin LFE. Estudiamos 64 pacientes (45 con LFE), edad (promedio ± DE) 68 ± 7 años, VEF1 43 ± 14% teórico, a los que se determinó presencia de LFE mediante NEP (negative expiratory pressure technique). La respuesta espirométrica fue analizada dividiendo a los pacientes en respondedores y no respondedores, según si existió o no un aumento ³ 10% del valor teórico en las variables mencionadas. Resultados: Aunque una proporción mayor de pacientes con LFE aumentó CVL (73 versus 37%; p = 0,006) y CVF (69 versus 42%; p = 0,045), esto no ocurrió con la CI (64 versus 58%; p = 0,64). La proporción de pacientes que respondió al menos a una de las variables de volumen fue similar en los dos grupos (89 versus 74%; p = 0,13). Conclusiones: El hecho que la respuesta de volumen en la espirometría sea similar en pacientes con y sin LFE puede deberse a variabilidad en la técnica de la NEP para catalogar adecuadamente a los pacientes, pero principalmente a una inadecuada estandarización de la medición de la CI. Si bien la mayoría de los pacientes exhibió un cambio significativo en los volúmenes pulmonares post broncodilatador, la presencia o ausencia de LFE no fue determinante en predecir estos cambios.
Proyecto Fondecyt # 1030652.

 

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VENTILACIÓN NO INVASIVA DIURNA EN ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA ESTABLE: EFECTOS CLÍNICOS

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Díaz O., Bégin P., Andresen M., Prieto M. E. y Lisboa C. Pontificia Universidad Católica de Chile; University of Montreal, Chicoutimi, Canadá.

Introducción: La aplicación diurna de la ventilación no invasiva (VNI) en pacientes portadores de EPOC estable e hipercapnia no es ampliamente aceptada, pues se piensa que sus efectos beneficiosos se basan principalmente en mejorar la hipoventilación nocturna. Debido a que en un estudio previo demostramos que su aplicación diurna disminuía la hiperinflación pulmonar dinámica (HPD), pensamos que este efecto fisiológico también debería traducirse en beneficios clínicos. Material y Métodos: Empleando un diseño aleatorio 2:1 a favor del grupo tratado se reclutaron 42 pacientes estables con EPOC avanzada e hipercapnia (VEF1 [promedio ± DE] 748 ± 200 ml, PaCO2 57 ± 6 mmHg), 27 de ellos asignados a recibir VNI (BiPAP, Respironics) y 15 simulación (s-NIV) con CPAP 2 cm H2O. NIV y s-NIV se aplicaron en forma ambulatoria en el laboratorio de Enfermedades Respiratorias bajo supervisión, 3 h/día, 5 días a la semana por 3 semanas. Se midieron gases arteriales, espirometría, patrón respiratorio, actividad del centro respiratorio (P0.1), impedancia del sistema respiratorio, índice de transición de disnea de Mahler (ITD) y distancia recorrida en 6 minutos (DR6). Se empleó ANCOVA, controlando por los valores basales de ambos grupos. Resultados: La PaCO2 disminuyó (57 ± 6 a 48 ± 4 mmHg; p < 0,001) y el volumen corriente aumentó (526 ± 158 a 693 ± 196 ml; p < 0,001). Hubo una reducción significativa de P0,1 y de impedancia respiratoria (p < 0,001), junto a un incremento proporcional de VEF1 y CVF (p < 0,01), compatibles con una reducción de la HPD. Concomitantemente, DR6 aumentó (329 ± 102 a 408 ± 100 m; p < 0,001) y la disnea mejoró, con un aumento del ITD de 4,71 ± 0,3 ptos. No hubo cambios significativos en los controles. Conclusiones: La VNI aplicada en el día a pacientes estables con EPOC e hipercapnia produce efectos fisiológicos compatibles con una disminución de la HPD y se acompaña de una mejoría concomitante de la disnea y la capacidad de ejercicio. Una posible ventaja de esta forma de aplicación es una mejor supervisión y menor costo comparada con la aplicación domiciliaria nocturna.
Proyecto Fondecyt # 1030652.

 

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ENTRENAMIENTO EN BICICLETA ERGOMÉTRICA EN PACIENTES CON EPOC I: LA BIOPSIA DEL VASTO LATERAL NO ES REPRESENTATIVA DE LA CAPACIDAD OXIDATIVA DE TODO EL CUADRICEPS

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Liberona L., Lisboa C., Aparicio R., Díaz O., Pinochet R. y Borzone G. Departamento de Enfermedades Respiratorias y Centro de Investigaciones Médicas. Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.

Se considera que los cambios en capacidad oxidativa que ocurren en el vasto lateral en pacientes con EPOC sometidos a entrenamiento son un reflejo de lo que ocurre a nivel de todo el cuadriceps. Nuestro objetivo fue comparar la capacidad oxidativa basal y los cambios que ésta experimenta en dos porciones del cuadriceps después de entrenamiento en bicicleta en pacientes con EPOC avanzada (64 ± 8 años, VEF1/CVF 37 ± 9%, 26 hombres). El estudio se inició biopsiando el vasto lateral en 22 pacientes consecutivos, mientras que en el resto de los pacientes se biopsió el recto femoral (n = 10), en un intento por obtener una biopsia más segura y de mejor acceso. En las muestras musculares se midió actividad específica de citrato sintetasa (método de Srere) y se determinó la proporción de las distintas isoformas de la cadena pesada de la miosina (Talmadge y Roy). El protocolo de entrenamiento incluyó la determinación de la carga máxima seguida de la aplicación de una carga de 30% de la máxima y aumento gradual de ésta cada vez que los pacientes fueron capaces de mantener una carga por 45 min. Esto hasta alcanzar el 75% de la carga máxima. Análisis estadístico: chi cuadrado y test de Mann Whitney. **: p < 0,01.

Determinaciones basales Vasto lateral Recto femoral
Citrato sintetasa (nmol citrato/min/mg prot) 114 ± 45 138 ± 42
Miosina tipo I (%) 20,0 ± 9 29,8 ± 5 **
Miosina tipo IIa (%) 43,8 ± 9 37,1 ± 10
Miosina tipo IIx (%) 36,0 ± 9,4 33 ± 9,4

En el vasto lateral, la actividad de citrato sintetasa aumentó en el 60% de los pacientes, mientras que en el recto femoral la actividad cayó post entrenamiento en el 100% de los casos (p < 0,0025). La proporción de miosina tipo IIx se redujo en el vasto lateral en el 64% de los pacientes, quienes exhibieron aumento significativo de la miosina tipo I. A nivel del recto femoral, 67% de los pacientes presentó aumento de miosina IIx y disminución de las isoformas IIa y I (p < 0,05). Concluimos que las dos porciones del cuadriceps difieren en el contenido basal de miosina lenta y en la respuesta al entrenamiento en bicicleta: mientras el vasto lateral experimenta cambios compatibles con entrenamiento, el recto femoral sufre desentrenamiento.
FONDECYT 1980937.

 

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GRUPOS DE RIESGO EN TUBERCULOSIS

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Peña C., Jalilie A. y Torres Z. Hospital Clinico San Borja-Arriarán.

Introducción: A medida que la tuberculosis (TB) reduce su incidencia en la población los casos se concentran en ciertos grupos de riesgo (GR) como los inmigrantes desde zonas de mayor incidencia, personas privadas de libertad (reclusos), sujetos inmunodeficientes, indigentes y adultos mayores. En estos grupos además es posible obtener una menor eficiencia terapéutica (pacientes que logran concluir exitosamente las terapias). Objetivos: 1) Conocer la proporción de GR en pacientes con TB. 2) Determinar la eficiencia terapéutica en TB Pulmonar Bacilífera (PD+) de GR. Pacientes y Método: Se incluyen las TB notificadas entre 2000 y 2003 con residencia en el servicio de salud Metropolitano Central. La información se obtiene de la base de datos del Programa de TB del servicio. Se consideraron pacientes con y sin terapias de TB previas. Resultados: De 778 pacientes, 424 (54,5%) corresponden a un GR, dentro de los cuales los más frecuentes fueron los adultos mayores con 155 casos (19,9%) y los reclusos con 81 casos (10,4%). Se obtuvo una eficiencia de 54% en TB PD+ en los GR contra 78,7% en pacientes sin esta característica. El GR con menor eficiencia fue el de indigentes de hospederías (36,7%) debido a los altos índices de abandono (23,3%). En general los casos en GR presentan mayor proporción de traslados sin condición de egreso y más fallecimientos. Conclusión: Los GR constituyen una alta proporción entre los casos de TB y presentan una menor eficiencia terapéutica. Se requiere diseñar estrategias para optimizar la eficiencia de los tratamientos en GR, reduciendo los traslados, la mortalidad y los abandonos.

 

P IMPACTO DEL HÁBITO TABAQUICO SOBRE SÍNTOMAS RESPIRATORIOS Y FUNCIÓN PULMONAR EN ADULTOS JÓVENES
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Oyarzún M.,  Amigo H., Bustos P. y Rona  R. J. ICBM y Dept. de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de Chile y Dept. Public Health Sciences, Kings College, Londres, Inglaterra.

Chile tiene una alta prevalencia de hábito tabáquico. Según el Ministerio de Salud (2004) el 48% de los hombres y el 37% de las mujeres  son fumadores. Nuestro objetivo fue analizar la asociación entre el hábito de fumar y la presencia de síntomas respiratorios, valores espirométricos e hiperreactividad bronquial (HRB) en adultos jóvenes de una población urbano-rural. El diseño  fue un estudio de corte transversal en una muestra de 1.231 personas seleccionadas aleatoriamente de un universo de 3.096 nacidos vivos entre 1974-78 en el hospital de Limache, V Región. A los seleccionados se les hizo una encuesta de síntomas respiratorios (European Community Health Respiratory Survey) que incluyó información sobre el hábito de fumar. Se  les practicó una espirometría basal (Vitalograph 2120)  seguida de una prueba de provocación bronquial con metacolina que se consideró positiva si PC20 < 16 mg/ml. El promedio de edad de la muestra fue de 24,66 ± 1,6 (DS) años. Un 57,7% eran fumadores, 10,3% eran ex-fumadores y 32% nunca habían fumado, siendo el 67,7% de los hombres y 49,4% de las mujeres fumadores activos. Los hombres fumaban en promedio  6,3  ±  0,3 (ES) cigarrillos diarios y las mujeres 4,6 ± 0,2 cigarrillos al día (p = 0,0001). El hábito de fumar se asoció significativamente con los síntomas respiratorios estudiados, siendo mayor con sibilancias (OR = 2,12; IC 1,57-2,87). Los ex-fumadores no presentaron asociación con síntomas respiratorios. La intensidad del hábito tabáquico se asoció en forma creciente con los síntomas respiratorios, siendo mayor en quienes fumaban más de 5 cigarrillos diarios. En esta categoría el OR para sibilancias fue de 3,12 (IC 2,18 - 4,46). No se encontró asociación entre fumar e HRB. La relación VEF1/CVF fue un 1% menor en fumadores que en no fumadores (p < 0,001). Concluimos que en la población estudiada hay una alta prevalencia de fumar, pero su intensidad no es alta y que existe una fuerte asociación entre fumar y síntomas respiratorios y un leve pero significativo efecto de fumar en la disminución de VEF1/CVF. Estas asociaciones desaparecen cuando los adultos jóvenes dejan de fumar.
Financiamiento: proyecto The Wellcome Trust, Londres, Inglaterra.

 

P ANÁLISIS DE LA MORTALIDAD ASOCIADA A TUBERCULOSIS EN LA CIUDAD DE TEMUCO ENTRE 1998 Y 2003
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Barrios J., Belmar S., Borel V., Bustos L., Cea X. y Marucich C.  Unidad Neumotisiología, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de la Frontera, Temuco.

Introducción: La tuberculosis (TBC) sigue siendo un importante problema de salud mundial, vinculada a muchas defunciones, a pesar de ser una enfermedad tratable y curable. El objetivo de esta revisión es determinar si la muerte de estos pacientes es por TBC o por otra causa y cuales son los factores involucrados en aumentar la morbi-mortalidad de estos pacientes. Material y Método: Serie de casos de las  defunciones ocurridas en la ciudad de Temuco, Chile  desde el 1º Enero de 1998 a 31 de Diciembre de 2003, en las que aparece TBC como causa básica o como diagnóstico mencionado en el Certificado de Defunción (CD).  Para completar los datos se revisaron las fichas clínicas del Hospital Hernán Henríquez Aravena. Se tabularon según edad, sexo, localización de la TBC, realización de examen para VIH y resultados, fecha de defunción, causa básica  muerte y otros diagnósticos mencionados en CD, realización de necropsia y conclusión (Muerte con TBC: bacteriología negativa, presencia de otra enfermedad que explique el fallecimiento o necropsia. Muerte por TBC: Baciloscopías positivas al fallecimiento o necropsia). Los datos fueron ingresados en el programa Microsoft Excel y para su análisis se utilizó el programa Stata 8.0; para las variables cualitativas se utilizó la prueba estadística de análisis de varianza y Fisher. Se aplicaron pruebas de significación estadística a las diferencias encontradas. Se calcularon tasas brutas de mortalidad para cada año y especificas por sexo. Resultados: De las 60 defunciones registradas, el 75% corresponde al sexo masculino, con un promedio de edad de 59 años. Se pudo obtener datos de las fichas clínicas en 36 casos. De éstos el 61,1% correspondió a muerte por TBC, 13,9% muerte con TBC, 19,4% muerte por otra causa asociada a secuelas de TBC y en 5,6% el fallecimiento no tuvo relación con TBC. La tasa de mortalidad por tuberculosis en 1998 fue de 4, 14 por 100.000 habitantes, presentando un descenso paulatino hasta el año 2003 encontrándose una tasa de 1,85 fallecidos por 100.000. Se observa una evolución semejante en las tasas de muerte especificadas por sexo. No se observan diferencias significativas al comparar el número de defunciones por año según sexo y promedio de edad, tampoco al comparar muerte "por TBC" o "con TBC" en relación a sexo y promedio de edad de las defunciones. Conclusiones: A pesar del descenso que se observa en las tasas por TBC desde 1998 al 2003 aún se produce un número significativo de muertes causadas por TBC. El 75% de las muertes ocurren en pacientes de sexo masculino. La mayoría de los casos de muertes por TBC ocurre en pacientes vírgenes a tratamiento.

 

P UNA EXPERIENCIA ANTITABACO EN CHILE: RESULTADOS DE UN ESTÍMULO ECONÓMICO PARA DEJAR DE FUMAR
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Inostroza M., Mora D., García P., Tapia S., Unda C., Bass C., Müller G. y Fontalba I. Servicio de Salud Talcahuano, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Concepción.

Introducción: La epidemia del tabaquismo ha requerido la ideación de muchas formas para contrarrestarlo, como el concurso "Déjalo y Gana" que por medio de premios se incentiva a fumadores a dejar de fumar por 1 mes. En este trabajo exponemos los resultados de su versión del año 2000, y los logros, medidos a nueve veces de iniciado el concurso. Objetivo: Evaluar y comparar hábito tabáquico, antes y después del concurso en personas inscritas en el Servicio de Salud Talcahuano. Material y Método: Estudio descriptivo y retrospectivo; Universo: todas las personas inscritas en el concurso, en el Servicio de Salud de Talcahuano que contaran con teléfono válido y se encontraran en el momento de ser aplicada la encuesta, la que comprendía: Datos Personales, hábito tabáquico antes y después del concurso y Test de Fageström (evaluar dependencia). El Universo comprendió 198 personas. Resultados: El mayor porcentaje eran mujeres y se encontraban principalmente en grupo etáreo de  20 a 59 años, el 53, 03% fumaba entre 1 a 9 cigarrillos al día y el 75,25% había intentado dejar de fumar al menos 1 vez. El inicio del hábito era mayoritariamente entre los 11 y 20 años y por imitación. El 51,01% pertenecía a la categoría Dependencia baja, 34,34% Moderada, 14,65% Alta. Los motivos para inscribirse fueron principalmente salud, presiones de terceros y deseo propio. A los 9 meses continuaba sin fumar el 14,14% siendo similar la proporción según sexo. Les fue más fácil dejar de fumar a las personas que consumían entre 1 a 9 cigarrillos y a las de Dependencia baja, pero destaca un alto porcentaje de cesación en los de Dependencia Alta. El 59,41% de los que volvieron a fumar relata fumar menos que antes. Los mayores motivos de recidiva fueron: stress, ansiedad, social. Conclusiones: Se evidencia que el concurso es un buen estímulo para dejar de fumar, por su mayor porcentaje de cesación a los 9 meses en comparación con el intento voluntario, siendo eficaz principalmente en los de Dependencia baja, que fuman menos de 9 cigarrillos y en los mayores de 59 años. Además en aquellos que reincidieron se pudo observar una disminución del número de cigarrillos fumados diariamente.

 

P MEDICIÓN DE NICOTINA AMBIENTAL EN SANTIAGO DE CHILE
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Acuña M., Navas A. y Perugga A. Univ. Johns Hopkins-USA, Org. Panamericana de la Salud.

La evidencia científica acumulada indica que el humo de tabaco ambiental (HTA) es causa de enfermedades agudas y crónicas que pueden conducir a la muerte a los seres humanos expuestos. La nicotina en fase de vapor es el trazador más utilizado para evaluar la exposición a HTA y se correlaciona bien con el número de cigarrillos fumados y con las partículas respirables. La legislación chilena establece restricciones a fumar en aulas escolares, transporte público, establecimientos de salud, oficinas públicas y municipales de atención de publico, lugares dónde se fabriquen, procesen, depositen o manipulen alimentos etc. (LEY 19.419, ART. 7). Objetivo: Medir los niveles de nicotina ambiental en lugares públicos de Santiago y evaluar el grado de cumplimiento y la efectividad de la regulación existente en el país, participando en el Estudio de vigilancia de exposición a humo de tabaco en América Latina auspiciado por la OPS y la Universidad Johns Hopkins. Material y Método: Se instalaron 99 monitores de difusión pasiva con filtros tratados con bisulfato sódico para la medición de nicotina en fase de vapor, más 10 blancos y 10 duplicados (total 119) entre los meses de Noviembre y Diciembre de 2002 en 1 Hospital (27); 2 liceos (18); 1 Municipalidad (21); 1 aeropuerto (13) durante 14 días, y en diez restaurantes (20) por 7 días. Los filtros fueron evaluados por cromatografía gaseosa en el Laboratorio de la Escuela de Salud Pública de la Univ. J. Hopkins. y los resultados fueron expresado en microgramos de Nicotina por m3 (µg/ m3) ajustados al tiempo de ocupación (ajust) del lugar. Resultados: La evaluación de todos los monitores instalados muestra un nivel general moderado-alto (1,22 µg/m3, DS 2,3 y ajust 2,33 DS 4,36). Los liceos y la municipalidad muestran los niveles más bajos (0,05 y 0,16 µg/ m3) aunque algunas dependencias, incluso de atención a público, acusan niveles altos (ajust 1,18-1,13). Los niveles más altos los dan los restauranes y bares (3,46 µg/m3 DS 3,11, ajust 7,91 DS 6,40) donde algunas áreas de no fumadores acusan niveles muy altos (13,27 µg/m3, ajust 19,90). El hospital y aeropuerto tienen niveles medios similares (1,01 µg/m3 DS 2,59 y 0,95 µg/m3 DS 2,07) pero se registran niveles altos en algunas áreas del hospital en áreas de no fumadores del aeropuerto. Conclusión: La exposición a HTA es elevada en bares y restaurantes con un riesgo alto para sus trabajadores y usuarios. Lo mismo sucede en algunas oficinas municipales, hospital, y aeropuerto. Se requiere mejorar el marco regulatorio vigente en el país y tomar medidas para aumentar su cumplimiento.

 

P MEDICIÓN DE NICOTINA AMBIENTAL EN UN HOSPITAL DE SANTIAGO DE CHILE
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Acuña M., Aburto I., Navas A. y Peruga A. MINSAL, Hosp. del Salvador, Univ. J. Hopkins, O.P.S.

La evidencia científica acumulada indica que el consumo de tabaco y la exposición a humo de tabaco ambiental (HTA) causan enfermedad, discapacidad y muerte. La nicotina ambiental indica la cantidad de HTA y se correlaciona con la cantidad de cigarrillos fumados en ese ambiente. Las personas que laboran en hospitales y establecimientos de salud son modelo para la población y se espera de ellas un comportamiento de vida saludable dado su nivel de información. La legislación chilena (LEY 19.419, ART. 7) establece que "en hospitales, clínicas, consultorios y postas queda prohibido fumar salvo en áreas o espacios señalados". Objetivo: Evaluar el comportamiento de los diversos grupos que se desempeñan en un hospital tipo 1 de Santiago sin áreas señaladas y la percepción general respecto al HTA, analizando la información obtenida del Estudio de vigilancia de exposición a humo de tabaco en América Latina auspiciado por la OPS y la Univ. J. Hopkins. Material y Método: Se analizan los resultados obtenidos de la evaluación de los 27 monitores que se instalaron en las residencias y/o vestuarios de los servicios de Medicina, Urgencia, Cirugía y Pabellones Quirúrgicos, en dos baños de pacientes y otras dependencias. Las concentraciones de nicotina, están expresadas en microgramos por m3 (µg/ m3) y también ajustadas al tiempo de ocupación (ajust) del lugar. Ambos valores a menudo coinciden. Además se evalúan las encuestas a 27 trabajadores y usuarios del hospital. Resultados: El área de paramédicos tiene los niveles más altos (6,28) los de Urgencias muestran el nivel más alto (12,32); las enfermeras de Pabellones son las que más fuman (4,93). Los médicos que más fuman son los de urgencia (2,18), los médicos y paramédicos fuman poco en pabellones (0,22-0,24) y en cirugía los médicos casi no fuman (0,02). Las enfermeras en medicina y cirugía fuman poco (0,27-0,30). En el baño de medicina la nicotina es moderada (0,47) similar a la espera del policlínico (0,41). En el baño de cirugía no se fuma (0,02) El 77,8% de los encuestados desea que el hospital sea libre de humo; el 63% piensa que mejoraría su capacidad laboral y la imagen publica del hospital (74%), pero piensan que es difícil mantener una política libre de humo. Los fumadores estarían dispuestos a dejar de fumar y piensan que les sería fácil. Conclusión: Se evidencian claras diferencias de comportamiento entre grupos de funcionarios y áreas de desempeño cuyas causas es necesario investigar para el diseño de estrategias que permitan el desarrollo de políticas de ambientes libres de humo efectivas.

 

P MEDICIÓN DE NICOTINA AMBIENTAL EN RESTORANES DE SANTIAGO DE CHILE
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Acuña M., Polanco M., Guzmán B., Navas A. y Peruga A. Univ. Johns Hopkins (USA), Org. Panamericana de la Salud.

La evidencia científica acumulada indica que la exposición a humo de tabaco ambiental (HTA) es causa de enfermedad, discapacidad y muerte. Los efectos sobre la salud guardan relación con el tiempo y las concentraciones (carga) de exposición. La legislación chilena (LEY 19.419, ART. 7) prohíbe en forma absoluta fumar en los lugares donde se fabriquen, procesen, depositen o manipulen alimentos y exige a los bares, restoranes, hoteles y similares señalar si existen espacios separados para fumadores y no fumadores. Objetivo: Evaluar los niveles de exposición a humo de tabaco en restoranes y bares de Santiago, la efectividad de los espacios separado para fumadores y no fumadores y de los sistemas de filtros de acuerdo como parte del Estudio de vigilancia de exposición a humo de tabaco en América Latina auspiciado por la OPS y la Universidad Johns Hopkins. Material y Método: Se seleccionaron 10 establecimientos (restoranes, bares, discotecas y otros afines) con diversas características: espacios comunes o separados, con y sin sistema de filtros, de uso habitual familiar, de adultos o de jóvenes. Se instalaron 20 monitores de difusión pasiva con filtros tratados con bisulfato sódico para la medición de nicotina en fase de vapor durante 7 días. La nicotina se expreso en microgramos por m3 (µg/ m3) y además ajustada al tiempo de ocupación (ajust) del lugar. Resultados: Restoranes con áreas separadas y filtros los niveles son muy altos en área de fumadores (ajust 2,30-3,84-5,18) y moderados a altos en área no fumadores (ajust 0,92-1,99), salvo en uno (ajust 0,24). En locales con área separadas sin filtros hay niveles muy altos en ambos espacios (ajust fumadores 2,77-5,14) y en uno, el area de no fumadores mostró los valores más altos de todo el estudio (ajust 19,90). En restoranes sin separación los niveles son muy altos en general (ajust 11,31-16,11-7,32), al igual que en los pub o discos (ajust de 6,70 a 18,55). Conclusión: La separación de ambientes en las condiciones actuales no es efectiva, faltando orientaciones claras y sistemas de vigilancia. El uso de filtros aparentemente reduce los niveles pero no logra bajar las concentraciones a niveles aceptables. En general en Santiago, el nivel de exposición a HTA es peligroso en todos los establecimientos estudiados. Se hace urgente avanzar hacia una readecuación del marco jurídico y el desarrollo de una normativa que reglamente el diseño y los indicadores para los espacios separados.

 

P EVALUACIÓN DE LA TERAPIA CON SILDENAFIL EN LOS PACIENTES CON HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIA
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Zagolin M., Wainstein E., Uriarte U. y Parra C. Instituto Nacional del Tórax.

Introducción: La hipertensión pulmonar primaria (HTPP) es una entidad de baja prevalencia, curso progresivo y elevada mortalidad. Las terapias disponibles para la HTPP son de elevado costo, complejas en su uso y no exentas de efectos adversos. Sildenafil, un inhibidor selectivo de fosfodiesterasa 5 parece ser una alternativa razonable y se encuentra en proceso de evaluación. Material y Método: Desde Junio 2003 los paciente con HTPP demostrada con estudio hemodinámico y con test de adenosina (vasorreactividad) negativo, son evaluados del punto de vista clínico (capacidad funcional de la NYHA, escala de disnea de Borg), funcional (caminata de 6 minutos) y hemodinámico (cateterismo derecho) al inicio (basal), al tercero y sexto mes de terapia con Sildenafil 50 mg cada 8 h. Las variables registradas al 6° mes serán analizadas al compararlas con la situación basal. Se usará el test de student o Willcoxon según el patrón de distribución de las variables. Resultados: Se presentan los resultados preliminares de 5 pacientes con HTPP que han logrado concluir la evaluación al sexto mes. Al término del período de seguimiento, todos los pacientes refieren sentirse mejor, 4 pacientes descienden 1 ó 2 grados en la escala de capacidad funcional de la NYHA y 1 paciente se mantiene en clase IV. Los pacientes disminuyen la puntuación de Borg (0-10) en promedio de 5,4 a 2,8 puntos. La distancia recorrida aumenta de 349 ± 125 a 422 ± 120 m. La presión de arteria pulmonar media baja de 52 ± 12 a 47,2 ± 20 mmHg, la resistencia indexada de 1290,2 ± 648 a 1203,2 ± 788 dina/s/cm-5 y el índice cardíaco aumenta de 2,57 ± 0,51 a 3,14 ± 0,77 L/min/m2. No se registran efectos adversos de significación y ningún enfermo ha requerido cambio de dosis. Conclusión: En una evaluación preliminar, existe una tendencia favorable en todos los parámetros evaluados. Sildenafil pudiera ser una alternativa razonable en la terapia de pacientes con HTPP.

 

P ACTIVIDAD Y CONCENTRACIÓN DE ALFA1-ANTITRIPSINA DESPUÉS DE FUMAR UN CIGARRILLO  EN ADULTOS SANOS FUMADORES
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Ramírez A., Liberona L., Prieto M. E. y Borzone G. Departamento de Enfermedades Respiratorias y Centro de Investigaciones Médicas. Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

Poco se sabe acerca de los cambios en actividad y concentración de alfa1-AT (a1-AT) sérica en individuos sanos después de fumar el primer cigarrillo del día. Postulamos que existe variabilidad en la respuesta de a1-AT después de fumar. Estudiamos 32 individuos sanos, asintomáticos (17 hombres), con distinta edad e historia tabáquica y espirometría normal. Se tomó muestras de sangre venosa antes de y 30 minutos, 1 y 2 horas después de fumar un cigarrillo. La actividad de a1-AT se midió según Bieth y se expresó como porcentaje respecto al basal, mientras que se utilizó nefelometría cinética para medir la concentración de a1-AT. Análisis estadístico: ANOVA y Tukey post-hoc test, análisis de regresión lineal. No se observó diferencias en la concentración de a1-AT a los distintos tiempos. En relación a la actividad, ésta fue independiente de la edad y la historia tabáquica y mostró tres fenotipos (F) distintos: F1 (4 hombres, 8 mujeres): sin cambios o con leve incremento en actividad. F2  (3 hombres y 5 mujeres): reducción en actividad, pero alcanzando valores basales a las 2 horas. F3 (10 hombres y 2 mujeres): disminución progresiva de actividad sin alcanzarse los valores basales a las 2 horas. La tabla muestra promedios ± EE.  *: p < 0.05; **: p < 0.01; ***: p<0,001.


  Basal 30 minutos 1 hora 2 horas

F1 (%)

100 107,1 ± 2,1 107,1 ± 2,1 108,6 ± 2,9 *
F2 (%) 100 00086,4 ± 3,2 * 097,7 ± 4,4 107,1 ± 2,90
F3 (%) 100 000089,3 ± 2,3 ** 093,1 ± 2,4 000079,3 ± 2,0 ***
a1-AT (mg/dl) 000000124,6 ±3,0 124,9 ± 2,7 125,6 ± 3,0 125,9 ± 2,90

Concluimos que después de fumar un cigarrillo se modifica la actividad y no la concentración de ±1-AT y que esta respuesta es independiente de la edad y la historia tabáquica. Especulamos además que esta respuesta presenta un fenotipo variable que podría predecir susceptibilidad al daño por cigarrillo. La mayor frecuencia de fenotipos F1 y F2 en mujeres sugiere que éstas podrían sufrir menos fenómenos de oxidación de a1-AT y podrían estar más protegidas del daño por cigarrillo.
Financiado por FONDECYT  1030412.

 

P INSTILACIÓN INTRATRAQUEAL DE ELASTASA EN RATAS: EFECTO SOBRE LA ACTIVIDAD DE ALFA-1 ANTITRIPSINA EN SUERO Y LAVADO BRONCOALVEOLAR
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Ramírez A., Liberona L., Saéz C. y Borzone G. Departamento de Enfermedades Respiratorias y Centro de Investigaciones Médicas. Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

Se desconoce si la actividad de a1-AT se modifica después del daño pulmonar agudo inducido por elastasa. Nuestra hipótesis es que existe un balance entre la inactivación local de a1-AT y la producción y liberación de a1-AT desde el hígado como parte de la reacción de fase aguda inducida por la instilación intratraqueal de elastasa. Se instiló elastasa pancreática (0,11U/100 g de peso corporal) en la traquea de 40 ratas Sprague Dawley machos (50 días de edad y 250 ± 10 g de peso). Se tomó muestras de suero y lavado broncoalveolar (BAL) a las 4 horas, 24 horas, 4 días y 7 días post-elastasa (n = 8 por grupo) bajo anestesia con hidrato de cloral (45 mg/100 g, IP). Ocho ratas sin intervención sirvieron de controles. La actividad de a1-AT se expresó como porcentaje de inhibición del test de elastolisis, según Bieth. El contenido de hemoglobina (Hb) y proteína del BAL se determinó con métodos espectrofotométricos. Análisis estadístico: ANOVA y Tukey post-hoc test. La tabla muestra los promedios ± EE. ***: p<0,001, **: p<0,01.


  Control 4 horas 24 horas 4 días 7 días

Actividad sérica a1-AT

23,5 ± 1,3

23,6 ± 03,4 37,5 ± 03,0 *** 23,6 ± 1,8 21,9 ± 1,8
Actividad a1-AT BAL

10,2 ± 0,9

27,2 ± 10,9 47,0 ± 12,3 *** 11,4 ± 1,8 10,1 ± 1,6
Hb en BAL (µg/ml) 00,6 ± 0,4 07,7 ± 01,3 57,5 ± 18,9*** 01,7 ± 1,3 01,5 ± 0,8
Proteína BAL (µg/ml) 05,2 ± 2,4 23,3 ± 07,4 38,8 ± 10**000 02,9 ± 0,9 05,4 ± 1,4

Concluimos que la actividad de a1-AT aumenta tanto en suero como en el pulmón alcanzando ambas un peak a las 24 horas. El aumento de actividad en el pulmón precede al aumento en actividad sérica. El curso temporal de los cambios en a1-AT en BAL es similar al de los cambios en Hb y proteina y sugiere que el aumento en la actividad de a1-AT en BAL se debe tanto al aumento de la permeabilidad capilar inducido por la elastasa como al aumento en la actividad sérica.
FONDECYT 1030412.

 

P UTILIZACIÓN DE LA MEDICIÓN DE ADENOSÍN DEAMINASA EN LÍQUIDO PLEURAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
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Leyton F., Salgado B., Voigt A. y Barros M. Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso; Servicio de Medicina, Hospital Carlos van Buren, Valparaíso.

Introducción: La tuberculosis (TBC) pleural es un problema frecuente en la práctica clínica. El estudio diagnóstico comienza con la apreciación clínico-radiológica y continúa con el análisis del líquido pleural. El hallazgo de un exudado de predominio linfocitario reduce el diagnóstico diferencial, pero la confirmación requiere el hallazgo del bacilo de Koch en baciloscopía de la muestra, en cultivo o biopsia pleural. La medición de Adenosin deaminasa (ADA) en el líquido pleural, como método de screening, es utilizado habitualmente en nuestro país como ayuda en el diagnóstico de pleuresía TBC. Por otra parte, es frecuente en la práctica clínica que se repita su determinación. Material y Métodos: Con el objetivo de conocer en que circunstancias se solicita la determinación de ADA en líquido pleural, y la variabilidad de su medición en aquellos con muestra repetida, se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, de muestras obtenidas durante los años 2002 y 2003, en el Hospital Van Buren de Valparaíso. Se definieron los parámetros para determinar la condición de exudado de predominio linfocitario, considerando LDH > 2/3 del límite superior normal de LDH en el suero y/o colesterol pleural > 45 mg/dl, más una proporción de linfocitos mayor a 50% del total de leucocitos. Resultados: La muestra fue de 46 casos (Edad 62,8 ± 19,1 años, 21 hombres), y solamente 30 correspondieron a exudados (19 de predominio linfocitario). Entre los pacientes con exudado linfocitario, 6 presentaban TBC pleural (4 con valores de ADA entre 20 y 80 mg/L; 2 casos > 80 mg/L), 10 tenían origen neoplásico, 2 paraneumónico y 1 Tromboembolismo Pulmonar. En 11 casos se repitió la medición de ADA observándose valores de 40,2 ± 27,4 y 29,2 ± 26,2U/L respectivamente. Hubo mayor variabilidad cuando la primera muestra fue obtenida en la Unidad de Emergencia. Conclusiones: Solamente un 40% de los pacientes en que se determinó ADA en líquido pleural tenían un exudado de predominio linfocitario. Esto es sorprendente, ya que este examen no ha demostrado su utilidad en el diagnóstico diferencial de otro tipo de exudados, o en el estudio de transudados.

 

P ESTUDIO RETROSPECTIVO DESCRIPTIVO SOBRE EFECTIVIDAD DEL PROYECTO POLICLÍNICO ANTITABACO EN RED DEL SERVICIO DE SALUD DE TALCAHUANO ENTRE JUNIO DE 2002 Y SEPTIEMBRE DE 2003.
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Tapia S., Bass C., González J., Castillo F., González F. y  Oliveros M. Hospital Las Higueras, Talcahuano.

Introducción: El policlínico antitabaco en red se crea con el objetivo de otorgar un mayor apoyo a los funcionarios y pacientes de nuestra red de salud, los cuales demandaron atención especializada en el intento de cesación del hábito de fumar. Estos policlinicos tienen la particularidad de ser desarrollados en la atención primaria con interconexión en red entre ellos y el apoyo directo de un policlínico a cargo de un medico especialista en la atención terciaria para evaluación y derivación de los pacientes del programa. Objetivo: Demostrar la efectividad del policlínico antitabaco en red del servicio de salud de Talcahuano entre 01 de junio de 2002 y 30 de septiembre de 2003. Pacientes y Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo de los pacientes que ingresaron al policlínico antitabaco en red en los distintos centros de salud del servicio de salud Talcahuano entre 01 de junio de 2002 y septiembre de 2003. Se obtuvo la información de las tarjetas de ingreso y control de los pacientes y sus respectivas fichas clínicas. Se ingresó un total de 246 pacientes al programa, de los cuales se excluyeron 134 pacientes por no contar con ningún control médico posterior a su ingreso. Además no se consideraron 38 pacientes que se encontraban entre 0 a 3 meses de abstinencia por no contar con el número mínimo de controles que se requieren para un óptimo tratamiento. Resultados: De los 74 pacientes en tratamiento se encontró que el 52,70% se mantuvo con abstinencia tabáquica durante un periodo igual o mayor 3 meses, el 33,78% con abstinencia de más de 6 meses y el 18,92% con abstinencia por un periodo igual o mayor de 1 año siendo estos considerados exfumadores. Además el 47,30% de los pacientes sufrió recaída durante el periodo de tratamiento. El 34,38% de los pacientes aún no cumplía un año de tratamiento al momento de efectuar la recopilación de los datos (30 de septiembre de 2003). Conclusiones: El proyecto antitabaco a los 15 meses de funcionamiento, presenta un alto porcentaje tanto de abstinencia tabáquica (33,78%, pacientes en periodo de acción y mantención) así como de pacientes con 1 año o más de abstinencia (18,92%, pacientes exfumadores). El buen resultado del policlínico antitabaco en red se debería a la capacidad de la atención primaria para acoger a los pacientes que demandan atención para la cesación del hábito de fumar, ya que existe un equipo multidiciplinario altamente sensibilizado en la atención de estos pacientes además de contar con apoyo e interrelación de la atención de especialista a nivel  terciario.

 

P ALTERACIONES FUNCIONALES RESPIRATORIAS EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON ENFERMEDAD DE NIEMANN PICK  B
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Jofré P., Lezana V., Quilodrán C., López A., Cabello F., Valenzuela R., González I. y Rainmann E. S. Pediatría, H. Gustavo Fricke. U. Enfermedades Metabólicas, INTA, U.  Chile; U. Neuropsiquiatria Infantil H. Carlos Van Buren. S. Radiología, H. Carlos Van Buren. Centro de Excelencia Enfermedades Lisosomales.

Introducción: La enfermedad de Niemann-Pick B (NPB) es un depósito lisosomal por deficiencia de esfingomielinasa. El defecto enzimático produce acumulación de esfingomielina y otros lípidos en el sistema reticuloendotelial de diferentes órganos, en la infancia los más afectados el hígado, bazo y en menor grado pulmón.Las alteraciones funcionales respiratorias son evidentes en adultos. En niños el compromiso pulmonar habitualmente es radiológico, asintomático. Objetivo: Presentar las alteraciones de función pulmonar de 3 niños con NPB. Caso 1: Varón, 13 años, padres no consanguineos, SBOR desde los 2 meses. Se detecta hepatoesplenomegalia a los 8 meses, asociado a hipercolesterolemia, transaminasas elevadas. Diagnóstico inicial: glicogenosis (Biopsia hepática). A los 3 años por compromiso pulmonar radiológico, se efectúa biopsia hepática y de médula ósea compatibles con NPB. Evoluciona con neumonía recurrente, oxígenodependencia desde los 9 años, compromiso radiológico progresivo y talla baja. Espirometría, Curva F/V  y Volúmenes Pulmonares (VP) con patrón restrictivo leve a moderado. Actividad esfingomielinasa, a los 13 años compatible con NPB (*Dr. N Chamoles, B A. Argentina). Caso 2: Niña,14 años asintomática, padres no consanguineos, hallazgo de ictericia, hepatoesplenomegalia y retraso de talla a los 13 años; asociado a hipertransaminasemia, hiperbilirrubinemia, colesterol y triglicéridos aumentados. Radiografía de tórax: infiltrados reticulonodulares bilateral. Saturometría nocturna: normal. Espirometría: Limitación ventilatoria obstructiva leve, disminución CVF leve, sin cambio con el broncodilatador. Curva F/V restrictiva, disminución de  flujos independientes del esfuerzo. VP: disminución de CPT y VR. Actividad esfingomielinasa compatible con NPB*. Caso 3: Niña de 11 años, hermana de caso 1. Se detecta hepatoesplenomegalia severa,  ictericia y talla baja; asociado a leucopenia y anemia, transaminasas elevadas, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. Radiografía de Tórax: infiltrados reticulares de predominio basal. Saturometría nocturna  normal. Espirometría limitación ventilatoria obstructiva moderada, con disminución leve de CVF, sin cambio con el broncodilatador. Curva F/V: patrón restrictivo y disminución de flujos independientes del esfuerzo. V: disminución de CPT y VR. Actividad esfingomielinasa compatible con NPB*. Conclusión: La enfermedad pulmonar en niños con NPB puede presentar síntomas, alteraciones radiológicas y de función pulmonar importante.

 

P APNEAS EN LACTANTE Y COMPRESIÓN TRAQUEAL. REPORTE DE UN CASO
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León A. Hospital Roberto del Río.

Siendo la compresión traqueal una causa rara de apneas es interesante comunicar este caso de un lactante con historia de hospitalizaciones por apneas desde recién nacido, con evaluaciones neurológica, cardiológica, metabólica y gastroenterológica normales excepto reflujo gastroesofágico. A pesar del tratamiento antireflujo los episodios apneicos persistieron rehospitalizándose en UTI a los 5 meses de edad por crisis de cianosis generalizada. Se practica Fibrobroncoscopía (Fbc) que evidencia una depresión pulsátil localizada a nivel de tercio medio de la pared traqueal anterior (video), compatible con compresión por arteria innominada anómala (AIA). La TAC confirma el diagnóstico además de la angiografía (video) la que delineó mejor la anatomía de la vasculatura del arco aórtico previo a cirugía. En la operación se halló un timo hipertrófico que fue resecado y se practicó aortoinnominopexia a la pared retroesternal. La Fbc al 10° dia postoperatorio (video) muestra recuperación total del lumen traqueal y la paciente es dada de alta manteniéndose asintomática hasta la actualidad. Este es un caso bien documentado de apneas por compresión traqueal en el que se discute el rol compartido de la AIA en el estrechamiento traqueal dada la participación de un timo hipertrófico. Se destaca la oportunidad y la importancia de la broncoscopía en el diagnóstico así como el tratamiento quirúrgico simple con completa desaparición de síntomas.

 

P ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA EN ASMA INFANTIL. CASO CLÍNICO
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Koppmann A. y Escobar A. M. Unidad de Enfermedades Respiratorias, Hospital de Niños Roberto del Río.

La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) es una rara condición en pediatría y ha sido descrita especialmente en pacientes con fibrosis quística. A diferencia de los adultos su asociación con asma es muy poco frecuente en niños. Presentamos el caso de un escolar de 9 años con antecedentes de neumonias a repetición desde los 3 meses de vida que evolucionó con bronquiectasias bilaterales y cuadros bronquiales obstructivos manejados sólo con broncodilatadores. Comenzó a ser controlado en nuestro hospital hace un año, planteándose como diagnóstico inicial un daño pulmonar crónico  secundario probablemente a injuria viral y asma bronquial. Del estudio realizado destacan: espirometría y curva flujo volumen con patrón obstructivo reversible a salbutamol; test de metacolina con hiperreactividad bronquial severa; test cutáneo positivo para dermatofagoides; dos test de sudor normales; IgE total 1302 UI/ml; TAC pulmonar con bronquiectasias cilindricas y quísticas en lóbulos superiores, medio y lingula; fibrobroncoscopía, biopsia cilio y evaluación inmunológica normales. En el curso de su evolución en nuestro Servicio, se mantuvo con exacerbaciones frecuentes de su cuadro obstructivo a pesar de tratamiento, planteándose ABPA. Se realiza  IgE e IgG para aspergillus fumigatus resultando ambas positivas. Hecho el diágnostico se ha mantenido con fluticasona y salmeterol más prednisona en días alternos controlando parcialmente sus síntomas y con persistencia de IgE elevadas. Desde Mayo de 2004 se agrega itraconazol con buena respuesta. La ABPA es una entidad muy poco común en pediatría. Su diagnóstico requiere un alto índice de sospecha. En el tratamiento existen controversias.

 

P SIDA Y PULMÓN EN NIÑOS: CARACTERIZACIÓN CLÍNICO-RADIOLÓGICA
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Mackenney J. Galaz M. I. y Herrera A. M. Departamento de Pediatría Norte, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Hospital Roberto del Río.

Objetivo: Describir las características clínicas y radiológicas de pacientes con SIDA pediátrico controlados en Hospital Roberto del Río. Material y Método: Análisis de fichas clínicas de 14 pacientes controlados en el Hospital Roberto del Río. Resultados: Se controlan 14 pacientes (8 mujeres - 6 hombres), con un promedio de edad de 6 años (rango 2-17 años). En 12 pacientes la vía de trasmisión fue vertical, uno transfusional y otro posiblemente por leche materna. La edad promedio al diagnóstico fue de 8 meses (rango 4 a 22 meses). La etapificación al momento del diagnóstico corresponde en su mayoría a pacientes en etapa C (8 pacientes) y al momento de esta evaluación luego de 5,6 años promedio de seguimiento (rango 1 a 2 m - 16 a 2 m); la mayoría progresó y sólo 5 pacientes permanecieron en igual etapa. Los pacientes se hospitalizaron en promedio 3,7 veces/niño/año, de los cuales 2/3 corresponde a hospitalizaciones de causa respiratoria y la mayoría en pacientes con SIDA avanzado. El 66,9% de las hospitalizaciones son de causa respiratoria, siendo la bronconeumonía el diagnóstico principal, en un 60,7% de posible causa bacteriana y 7,1% de origen viral. En su evolución, la mayoría presentó en algún momento cuadros bronquiales obstructivos bajos (11 de 14 pacientes), de los cuales sólo 3 se mantienen con corticoides inhalados. La radiografía de tórax control en períodos intercríticos fue normal en 9 pacientes, en 4 evolucionaron con atelectasia persistente, 2 en lóbulo medio, 2 en lóbulos inferiores (1 derecha y otra izquierda). Se realizó TAC pulmonar de alta resolución sólo en 3 pacientes, observándose en uno atelectasia subsegmentaria basal izquierda, en otro bronquiectasias basales bilaterales y en el ultimo bronquiectasias en el LII, atelectasia subsegmentaria LID y patrón en mosaico especialmente a izquierda. En 10 pacientes se realizó LBA , resultando cultivos positivos sólo en 3 casos (E. coli y Pseudomona aeruginosa en un caso, P. carinii en otro, Pseudomona aeruginosa y Haemophilus influenzae en el último). Todos los pacientes estan siendo tratados con triterapia excepto uno que recibe biterapia. Junto con lo anterior 100% de los niños recibe cotrimoxazol profiláctico y en 10 de los 14 casos gamaglobulina ev mensual. Sólo en un caso hubo abandono del tratamiento. Un caso  requirió  lobectomía LII,  debido a la presencia de bronquiectasias con neumonía recurrente. En esta cohorte no hay pacientes fallecidos. Conclusión: Se analiza la evolución de 14 pacientes con SIDA pediátrico, los cuales presentan una alta tasa de hospitalizaciones, la mayoría por complicaciones agudas respiratorias bajas, las que en 1/3 dejaron algún tipo de secuelas.

 

P SÍNDROME DE LÓBULO MEDIO UNA RARA FORMA DE PRESENTACIÓN
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Robles O. y Pinto R. Unidad de Enfermedades Respiratorias, Hospital Roberto del Río.

El síndrome de lóbulo medio como causa de SBO a repetición es una interesante asociación clínica en niños. Por lo infrecuente de la causa de este caso clínico y las alternativas terapéuticas que nos enfrentamos hemos decidido comunicar esta forma de presentación. Historia clínica: C. O. S., femenina FN:02-10-96, RNT AEG 38s. Consulta por primera vez en broncopulmonar a los 3 años 4 m por presentar episodios de tos nocturna y con ejercicio desde los 2 meses de vida. Además había presentado 2 BRN (1 hospitalizada), varios episodios de SBO, dermatitis y rinitis alérgica, diagnosticadas y manejadas en atención primaria. Antecedentes familiares: padre asmático. Se diagnosticó asma bronquial y se inició tratamiento con beclometasona 400 µg día. Exs: test de sudor normal. Seis meses después, presentó nueva BRN con extenso compromiso LM, con atelectasia del mismo. Se indicó tratamiento antibiótico y se mantuvo con corticoides y KTR. A los dos meses la imagen de atelectasia persistía y la niña presentaba importante signología obstructiva. Por esta razón se aumentó la beclometasona a 600 mcg c/24 horas, prednisona cura corta, KTR y Rx tórax control. A los 30 días la atelectasia persistía sin modificación y con signologia obstructiva. Se planteó realizar una fibrobroncoscopia. La niña queda sin control durante 2 años, y en la Rx tórax del reingreso la imagen de atelectasia del LM permanecía sin modificación. Se realiza fibrobroncoscopia la que concluye que a nivel de bronquio fuente derecho presenta una compresión extrínseca, pulsátil, que colapsa el 50% de la pared anterior.  Por este hallazgo se solicita una TAC de tórax que muestró una atelectasia retráctil de LM, asociada a bronquiectasias y una variante de arco aórtico a derecha.  Por esta forma de presentación se solicita una AngioTAC de tórax, que concluye en un anillo vascular tipo doble cayado aórtico, con interrupción del segmento posterior del cayado izquierdo, que se confirma con una angiografía que confirma en un doble arco aórtico frustro y arco aórtico derecho. El equipo cardiológico opina que el doble cayado aórtico frustro no incide sobre patología pulmonar, pero el arco a derecha probablemente sea el factor compresivo sobre bronquio fuente derecho. Esta patología no es de resorte quirúrgico, se debe observar evolución. En su último control en broncopulmonar la niña esta asintomática y la imagen radiológica de la atelectasia permanece sin modificación. Desde septiembre de 2002 esta sin tratamiento medicamentoso. Se presenta este caso por constituir una forma rara de presentación y una difícil decisión en lo que respecta a la conducta a seguir.

 

Nota del Editor: Se ha reproducido el texto de los resúmenes enviados por los autores y luego que fueron seleccionados para su presentación en el Congreso por el Comité Científico de la Sociedad.