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Revista chilena de anatomía

versión impresa ISSN 0716-9868

Rev. chil. anat. v.20 n.2 Temuco  2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-98682002000200019 

Rev. Chil. Anat., 20(2):231-236, 2002.

ASPECTOS BIOMÉTRICOS DE LOS RAMOS MOTORES DEL NERVIO
MUSCULOCUTÁNEO PARA EL MÚSCULO BRAQUIAL

BIOMETRIC ASPECTS OF THE MOTOR BRANCHES OF THE MUSCULOCUTANEOUS
NERVE TO THE BRACHIAL MUSCLE
 
*Olave, E.; **Gabrielli, C.; **Braga, M. T. T. & *del Sol, M.

OLAVE, E.; GABRIELLI, C.; BRAGA, M. T. T. & DEL SOL, M. Aspectos biométricos de los ramos motores del nervio musculocutáneo para el músculo braquial. Rev. Chil. Anat., 20(2):231-236, 2002.

RESUMEN: Los puntos motores son el lugar de penetración de las fibras motoras en el músculo a través del epimisio por lo que su conocimiento es de importancia, sobretodo cuando se quiere electroestimular un músculo atrofiado. En relación a este tema, estudiamos la inervación del músculo braquial, describiendo con detalles los ramos que proceden del nervio musculocutáneo, considerando el nivel en que se originan, su distribución terminal y nivel de penetración en el tejido muscular. Para ello, estudiamos 46 miembros superiores de 23 cadáveres formolizados de individuos adultos, brasileños, de ambos sexos. Para determinar el punto de origen y el punto de penetración de los ramos musculares mencionados se consideró como referencia a la línea biepicondilar (LBE). El músculo braquial recibió ramos procedentes del nervio musculocutáneo en todos los casos (100%); un ramo fue encontrado en 15 casos (65,2%) en el lado derecho y en 18 casos (78,3%) en el izquierdo; con dos ramos se observaron 6 casos (26,1%) en el lado derecho y 2 casos (8,7%) en el izquierdo. También se presentaron 3 y 4 ramos. Cuando se presentó 1 ramo, su nivel de origen en el lado derecho fue en promedio de 130,1 ± 13,3 mm respecto de LBE y de 127,8 ± 12,0 mm en el izquierdo. Cuando se presentaron dos ramos, el nivel de origen de éstos, en el lado derecho fue en promedio de 126,2 ± 14,5 mm para el proximal y de100,2 ± 37,1 mm para el distal, siempre respecto de LBE. En el lado izquierdo, por tratarse de solo dos casos, no se calculó el promedio. Con respecto al punto de ingreso en el vientre muscular, la mayor parte de ellos lo hicieron por la parte medial del músculo, encontrando que cuando fue ramo único, 13 de ellos tuvieron esta característica en el lado derecho y 15 en el izquierdo. La casi totalidad de estos nervios se subdividieron en ramos menores (secundarios), encontrando 2, 3, 4 y 5 de ellos, los que penetraron en el tejido muscular a distintos niveles. Estos datos pueden servir de referencia a las cirugías de reinervación, bloqueo selectivo de puntos motores y tratamientos fisioterapéuticos en el brazo.

PALABRAS CLAVE: 1. Anatomía; 2. Músculo braquial; 3. Inervación; 4. Ramos musculares

INTRODUCCIÓN

El conocimiento de la inervación motora de los diferentes músculos del cuerpo y de sus variaciones es de gran importancia para diagnosticar correctamente cuando se ha lesionado algún nervio y sin duda, para la elección de un adecuado tratamiento. La mayoría de los textos de Anatomía describen bien los trayectos y relaciones de los nervios espinales, pero no detallan sus ramos de distribución. Entre estos nervios, el musculocutáneo es el responsable de la inervación motora de los músculos anteriores del brazo. Es importante conocer los puntos motores de estos músculos, sabiendo que ellos son el lugar de penetración de las fibras motoras en el músculo a través del epimisio y que cuando son estimulados producen la máxima contracción muscular efectiva. El énfasis en la investigación de los ramos motores del nervio musculocutáneo ha permitido y permite aportar datos especiales que se necesitan en algunos procedimientos, como cuando se debe controlar la flexión espástica del codo en lesiones cerebrales o de médula espinal alta, inyectando directamente en los puntos motores de los músculos bíceps braquial y braquial anestésicos locales y agentes neurolíticos (Buchanan & Erickson, 1996). Son también importantes cuando se necesita restaurar la flexión del codo en lesiones del plexo braquial, a través de transferencia de nervios.

Se ha relatado que en el mayor porcentaje de individuos el músculo braquial recibe un ramo procedente del nervio musculocutáneo (Yang et al., 1995), pero también hay informaciones que señalan que serían 2 o 3 ramos (Buchanan & Erickson).

La gran mayoría de los textos de anatomía (Testut & Latarjet, 1971; Goss, 1977; Wilson & Wilson, 1978; Williams et al., 1995; Moore & Dalley, 2002, entre otros) señalan de manera general la inervación de este músculo, por lo que estudiamos detalladamente sus ramos, considerando el origen, longitud y puntos de penetración motora, como también las subdivisiones antes de ingresar en el vientre muscular. Con los datos anatómicos y biométricos obtenidos esperamos contribuir al conocimiento detallado de estos ramos y por ende, a las áreas de electroestimulación y anatomía quirúrgica de la región.

MATERIAL Y MÉTODO

Para esta investigación se utilizaron 46 miembros superiores de 23 cadáveres formolizados de individuos brasileños, de ambos sexos, con edades entre 35 y 70 años, pertenecientes a la Disciplina de Anatomía Humana de la Universidad Federal de Santa Catarina, Florianópolis, Brasil.

En cada brazo se disecaron los nervios procedentes del plexo braquial, identificando y siguiendo el trayecto del nervio musculocutáneo y sus ramos. En cada ramo se observó la subdivisión antes del ingreso en el vientre del músculo braquial. Para realizar la biometría de los ramos tanto en su origen como en el punto donde ingresaron, tomamos como nivel de referencia una línea transversal que pasó por los dos puntos más sobresalientes de los epicóndilos medial y lateral del húmero (línea biepicondilar). Para ello usamos una cinta métrica y un caliper de precisión 0,05 mm.

Los resultados obtenidos fueron tratados estadísticamente y se fotografiaron las muestras más representativas.

RESULTADOS

El músculo braquial recibió ramos procedentes del nervio musculocutáneo en todos los casos estudiados, observando que en 15 casos (65,2%) del lado derecho sólo un ramo alcanzó al vientre muscular, mientras que en el lado izquierdo, esta disposición se encontró en 18 casos (78,3%);

con dos ramos se presentaron 6 casos (26,1%) en el lado derecho y sólo 2 (8,7%) en el izquierdo; con tres ramos encontramos 2 casos (8,7%) en el lado derecho e igual número en el izquierdo; con cuatro ramos hubo sólo 1 caso (4,4%) en el lado izquierdo.

Cuando se presentó un ramo, la distancia entre su origen y la línea biepicondilar fue en promedio de 130, 1 ± 13, 3 mm en el lado derecho y de 127, 8 ± 12, 0 mm en el izquierdo. La distribución de frecuencias están representados en la Tabla I.



La longitud promedio del ramo fue de 19, 2±9, 6 mm en el lado derecho y de 18, 9 ± 11, 8 mm en el izquierdo.

Cuando existió sólo un ramo, éste se dividió en 2, 3, 4, 5 y hasta 6 ramos secundarios, distribución que está presentada en la Tabla II.


Cuando se presentaron dos ramos, en el lado derecho encontramos que el nivel de origen de éstos respecto de la línea biepicondilar fue en promedio de 126, 2 ± 14,5 mm para el proximal y de 100, 2 ± 37, 1 mm para el distal.

La longitud promedio de RS1 fue de 21, 3 ± 7,7 mm y de RS2 de 36,5 ± 19,4 en el lado derecho. En el lado izquierdo sólo tuvimos dos casos por lo que no calculamos promedio de las variables mencionadas.

Con respecto a los puntos donde penetran estos ramos en el vientre muscular, cuando se presentó un ramo, observamos que la gran mayoría se subdividió en 2, 3, 4 y hasta 6 ramos menores (secundarios). Así, en 13 casos (86,7 %) del lado derecho, estos ramos menores penetraron por al lado medial del músculo braquial y en 15 (83,3 %) del lado izquierdo. Los 3 casos restantes de ambos lados, penetraron por la parte central del vientre muscular. Los niveles de ingreso de los ramos secundarios están representados en las Tablas 3, 4, 5 y 6.







1. Nervio musculocutáneo; 2. Ramo para el músculo braquial; 3. Ramos secundarios penetrando en el vientre muscular; 4. Músculo braquial; 5. Cabeza corta del músculo bíceps braquial; 6. Arteria braquial.

El promedio de la distancia Acromion-Línea biepicondilar fue de 286, 8 ± 19, 9 mm en el lado derecho y de 287, 8 ± 15, 9 mm en el izquierdo.

Al efectuar la comparación estadística entre lados derecho e izquierdo para las variables distancia acromion - línea biepicondilar origen del ramo, longitud del ramo, las diferencias encontradas no fueron significativas. Por otra parte, realizamos el test de Spearman para ver si el punto de origen y el de ingreso en el vientre del músculo braquial eran función de la distancia entre el acromion y la línea biepicondilar de cada brazo, resultando una correlación no significativa.

DISCUSIÓN

El conocimiento de la inervación motora de los músculos del cuerpo y de sus variaciones es de gran importancia para realizar el diagnóstico correcto cuando algún nervio ha sido lesionado y sin duda también, para realizar un adecuado tratamiento. La mayoría de los textos de Anatomía describen bien los trayectos y relaciones de los nervios espinales, pero no detallan sus ramos de distribución, el número de ramos secundarios y menos sus lugares de ingreso en el vientre muscular. Un acabado conocimiento sobre estos puntos motores puede tener positivos efectos, sabiendo que éstos son el lugar de penetración de las fibras motoras en el músculo a través del epimisio y que cuando son estimulados producen la máxima contracción muscular efectiva.

En 1867, Duchenne llamó la atención sobre el uso práctico de conocer la localización de los puntos motores de los músculos. En uno de sus esquemas mostraba la estimulación de músculos a través de un electrodo colocado en la parte proximal de los músculos del dorso del antebrazo. La estimulación eléctrica funcional se ha utilizado para restaurar las funciones motoras de los miembros en pacientes con lesiones de la medula espinal. La estimulación con electrodos colocados cerca o en el punto motor de los músculos da origen a una corriente que fluye a través de las redes nerviosas intramusculares lo que activa las fibras musculares. Se sabe que varios músculos de los miembros tienen múltiples puntos motores. Los resultados de experimentos fisiológicos han mostrado que músculos inervados de forma múltiple tienen propiedades contráctiles especiales. Markee & Lowenbach (1945) encontraron que al estimular sólo uno de los ramos que inervan a un músculo, por ejemplo un ramo proximal, ocurre la contracción proximal del mismo acompañada de un alargamiento de la porción distal.

La importancia de los puntos motores ha sido ampliamente aceptada en el área de la estimulación eléctrica. Las experiencias realizadas por Liu et al. (1995) mostraron que al estimular uno de los puntos motores (distal y proximal) en la cabeza larga del músculo tríceps braquial de conejos, existía diferencia en el grado de extensión del codo, siendo mayor cuando se estimulaba eléctricamente el punto motor distal y que cuando se estimularon ambos puntos hubo un mayor rango de extensión que cuando se hacía individualmente. Señalaron también que la estimulación de un punto motor individual produce la contracción de fibras musculares inervadas por los ramos nerviosos que entran en ese punto y que clínicamente esto puede tener una aplicación importante en la estimulación eléctrica funcional, donde la estimulación de múltiples puntos motores producirá una óptima acción muscular.

La localización de los puntos motores como también el conocimiento del número de las subdivisiones del ramo principal, es necesario para realizar estimulaciones efectivas con propósitos terapéuticos.

Los músculos del brazo, de gran importancia en los movimientos del miembro superior, están inervados, los anteriores, por ramos procedentes del nervio musculocutáneo y el posterior, por ramos del nervio radial. La grande mayoría de los textos anatómicos, han descrito estos ramos pero no con la suficiente información para que el punto de ingreso de ellos pudiera ser utilizado en la estimulación de los mismos en individuos con lesiones nerviosas. Se ha señalado que el músculo braquial recibe generalmente su inervación del nervio musculocutáneo (Dangelo & Fattini, 1988; Rouviere & Delmas, 1999; Moore & Dalley, 2002).

Ha sido descrito que este músculo recibe un ramo del nervio musculocutáneo, el que se divide ordinariamente en 3 o 4 ramos divergentes, que penetran en el músculo por su cara anterior, a nivel de su tercio superior (Testut & Latarjet, 1971). Por su parte, Sunderland (1985) señaló que este músculo puede ser inervado por más de un ramo procedente del nervio musculocutáneo al igual que Buchanan & Erickson quienes describieron también que la disposición más frecuente es que cada ramo muscular se divide en 2,3 o incluso más ramos menores que penetran en el músculo por separado.

Para Latarjet & Ruiz-Liard (1986) el músculo braquial recibe un ramo que penetra en su tercio superior y uno más largo que lo penetra cerca del codo, señalando además que el nervio radial puede dar también un ramo para este músculo, para sus fascículos más laterales. Esto último concuerda con lo señalado por Williams et al. que dice que además de la inervación procedente del nervio musculocutáneo, el músculo recibe inervación del nervio radial (C7) para una pequeña parte lateral del músculo, disposición informada también por Testut & Latarjet y Balli et al. (1932). Nuestros resultados han mostrado que en la mayor parte de los casos, el nervio musculocutáneo envía un ramo al músculo braquial y que éste se origina generalmente a nivel del tercio medio de la distancia entre el acromion y la línea biepicondilar.

Autores como Yang et al. (1995) señalaron que en 23 de sus 24 muestras estudiadas había sólo un ramo primario (Tipo I) procedente del nervio musculocutáneo y en la restante habían dos, originándose del tronco principal (Tipo II). Para Chiarapattanakon et al. (1998) que estudiaron 112 miembros superiores de 56 cadáveres, el tipo I de los autores mencionados fue encontrado en 92 % mientras que el tipo II sólo en 8 % de los casos. Nuestros resultados mostraron que del total de muestras estudiadas en el 71,7 % se encontró el tipo I y en el 17,4 % observamos el tipo II. En nuestra serie encontramos además un 8,7 % con 3 ramos y un 2,2 % con 4 ramos.

Cuando existe sólo un ramo muscular, la longitud promedio de éste fue de 34 ± 14 mm para Yang et al., diferente de nuestro resultado en que tal longitud fue de 19,2 ± 9,6 mm en el lado derecho y de 18,9 ± 11,8 mm. Cuando existían dos ramos, la distancia entre los orígenes de ambos fue de 15 mm para Yang et al. y de 51 mm para Chiarapattanakon et al. En nuestros casos esa distancia fue intermedia, o sea, de 26 mm.

De acuerdo a nuestros resultados el ramo muscular se divide frequentemente antes de penetrar en el vientre del músculo en dos, tres y cuatro ramos secundarios. En general, los autores consultados no mencionan esta división previa al ingreso (excepto Buchanan & Erickson) ni menos las distancias respecto a un punto de referencia. Considerando las mediciones que efectuamos, el punto de ingreso de los ramos secundarios en el músculo se extiende en un sector de aproximadamente tres cm y su nivel de ingreso cuando existen dos o tres ramos secundarios, se efectúa generalmente, en la parte distal del tercio medio de la distancia acromion-línea biepicondilar

Nuestros resultados mostraron que la distancia entre la LBE y el/los puntos motores en este músculo se encuentran entre 76-113 mm, concordando con los valores de entre 69-113 mm encontrados por Buchanan & Erickson.

Autores como Chiarapattanakon et al. describieron que el ramo para el músculo braquial se encontró a 174,6 mm distal al acromion; Oberling et al. (1994) lo encontraron a 170 mm en 11 de 18 miembros estudiados y Yang et al. tomando el proceso coracoides como referencia, lo encontraron a 170 ± 11 mm. Al analizar los promedios de nuestros registros, el ramo lo encontramos originándose aproximadamente a 160 mm distal al acromion, un poco por debajo del valor informado por Chiarapattanakon et al.

Las informaciones biométricas aportadas en este estudio pueden ser de gran utilidad para la localización aproximada de los puntos motores a nivel de este músculo, dependientes del nervio musculocutáneo, pudiendo entonces ser aplicados tanto en el área de la electroestimulación como de la anatomía quirúrgica.

SUMMARY: The motor points are the penetration place of the motor fibers in the muscle through the epimisio, that is why its knowledge is of great importance, mainly when an atrophied muscle require to be electro-stimulated. In relation to this subject, we studied the innervation of the brachial muscle, describing in detail the branches coming from the musculocutaneous nerve, taking into account the levels where they originate, their final distribution and the penetration level in the muscular tissue. For this purpose, we have studied 46 upper limbs of 23 formolized corpses of Brazilian adult individuals of both sexes.In order to determine the origin and the penetration points of the mentioned muscular branches the biepicondilar line (LBE) was considered as reference. The brachial muscle received branches coming from the musculocutaneous nerve in all cases (100%); 1 branch was found in 15 cases (65.2%) at the right side and in 18 cases (78.3%) at the left side. With 2 branches, 6 cases (26.1%) were observed at the right side and 2 cases (8.7%) at the left side. There were also 3 and 4 branches. When there was only 1 branch, its origin level at the right side was of 130.1 ± 13.3 mm on average in respect to LBE and of 127.88 ± 12.0 mm at the left side. When there were 2 branches, their origin level was 126.2 ± 14.5 mm on average for the proximal and of 100.2 ± 37.1 mm for the distal, always in respect to LBE. At the left side, as there were only 2 cases, the average was not calculated. In relation to the entrance point in the muscular vientre, most of then did it through the medial portion of the muscle, finding that, when there was a single branch, 13 of then had this characteristic at the right side and 15 at the left side. Almost all these nerves subdivided in smaller branches (secondary) finding 2, 3, 4 and 5 of them, which penetrated in the muscular tissue at different levels. These data may serve as reference for reinnervation surgeries, selective blocking on motor points and physiotherapeutic treatments in the arm.

KEY WORDS: 1. Anatomy; 2. Brachial muscle; 3. Innervation; 4. Muscular branches.

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Dirección para correspondencia:
Prof. Dr. Enrique Olave
Facultad de Medicina Universidad de La Frontera

Casilla 54-D
Temuco - CHILE

Email: eolave@ufro.cl

Recibido : 24-05-2002
Aceptado: 24-07-2002


* Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera, Chile.

** Departamento de Morfología, Universidade Federal de Santa Catarina, Brasil.

Proyecto DIDUFRO N 2130.132, Dirección de Investigación y Desarrollo, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.