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Revista chilena de anatomía

versión impresa ISSN 0716-9868

Rev. chil. anat. v.17 n.1 Temuco  1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-98681999000100001 

VARIACIONES ANATOMICAS DE LAS VENAS COMUNICANTES DE LA REGION POSTERIOR DE LA PIERNA Y SU IMPORTANCIA CLINICA

ANATOMICAL VARIATIONS OF THE POSTERIOR COMMUNICATING VEINS OF THE LEG AND ITS CLINICAL IMPORTANCE

  César E. Canessa
Daniel González
Ricardo Mansilla

RESUMEN: Con el objetivo de identificar factores anatómicos vinculables a las variables significaciones hemodinámica y clínica de las venas comunicantes incompetentes de la pierna , se estudiaron mediante disección cadavérica, un total de 100 miembros inferiores. En el 91% se halló una comunicante principal, que presentaba patrones de anastomosis variables entre los colectores superficiales y el sistema profundo, y que recibía en un 12% de los casos, gruesas colaterales musculares subfasciales. En caso de incompetencia valvular, es probable que estas variaciones anatómicas puedan incidir en la transmisión y magnitud del reflujo, debiendo determinarse su significación en estudios clínicos.

PALABRAS CLAVE: 1. Venas; 2. Anatomía; 3. Pierna; 4. Insuficiencia venosa.

INTRODUCCION

La incompetencia de venas comunicantes de la pierna involucra, lo más frecuentemente, aquellas situadas en el tercio ínfero-medial (comunicantes tibiales). Aún existe controversia sobre la importancia clínica de estas venas comunicantes incompetentes, particularmente en los pacientes con válvulas poplíteas competentes (SCURR, 1993).

Existen, por consiguiente, diferentes conceptos sobre la indicación y forma de tratar esta condición (BURNAND et al., 1977; NEGUS & FRIEDGOOD, 1983 y WILKINSON & MacLAREN, 1986). Se ha demostrado que existen patrones hemodinámicos diferentes en relación con las venas comunicantes incompetentes (ZUKOWSKI et al.,1991), pero su causa continúa bajo hipótesis.

El propósito de este estudio fue intentar identificar la presencia de variaciones anatómicas, en relación con las comunicantes tibiales que puedan representar una diferente significación clínico-patológica.

MATERIAL Y METODO

La investigación se llevó a cabo en los laboratorios de la Cátedra de Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad de la República, Montevideo, Uruguay. Se estudiaron 100 miembros inferiores de 58 cadáveres de ambos sexos mayores de 50 años, excluyéndose aquellos miembros con alteraciones quirúrgicas o patología venosa.

En el 70% de los miembros, se inyectó el sistema venoso con látex neopreno coloreado, a través de la vena dorsal medial del pie. Los cadáveres fueron fijados con formol 10%.

Se disecó el sistema venoso superficial medial de la pierna, desde el ápice del maléolo medial hasta la interlínea articular de la rodilla; incidiendo la fascia superficial, se llevó la disección de las venas comunicantes hasta la vena tibial posterior. Se midió el calibre de las venas y, además, se esquematizaron las disposiciones venosas más frecuentes.

RESULTADOS

El estudio se centró en la vena comunicante más desarrollada del sector medial de la pierna (tributaria de la vena tibial posterior). Entre las venas perforantes que atraviesan el borde medial de la fascia profunda de la pierna, se identificó, en el 91% de los miembros, una vena comunicante de calibre ostensiblemente mayor. Su calibre varió de 1.8 a 3.7 mm; 2.5 mm promedio. Su situación es próxima a la unión de los tercios medio e inferior de la pierna, a una distancia variable entre 9 y 18 cm desde el ápice del maléolo medial.

El origen de esta vena comunicante predominante es variable. En la Fig.1 se representan los principales colectores venosos superficiales del sector medial de la pierna, en los que puede tener origen esta comunicante:

Fig. 1. Principales colectores venosos superficiales del sector medial de la pierna. Vena safena magna (SM), arco venoso posterior (AVP), arco venoso superficial (AVS)


54% se origina del arco venoso superficial (AVS) (Fig. 2A).

40% se origina de la vena safena magna (VSM), generalmente a nivel de una anastomosis con el arco venoso posterior (AVP) (Fig. 2B).

6% se origina del AVP (Fig.2 C).

Cuando el origen se produce en la confluencia de estos vasos (Fig. 2D), éste se atribuye al que aporta la anastomosis mayor.


Fig. 2. Variaciones del origen de la vena perforante predominante. A. Origen del AVS (54%); B. Origen de la VSM (40%); C. Origen de la AVP (6%); D. Origen de la confluencia de colectores venosos.

En cuanto a las vinculaciones anastomóticas de la vena superficial que origina la comunicante, se observó:

Cuando se origina del AVS, éste es independiente del tronco safeno, en el 60% de los casos. No obstante se anastomosa frecuentemente con el AVP y raramente con la vena safena parva.

Cuando se origina en la VSM, ésta es completamente independiente del AVS, en el 30% de los casos.

La morfología de esta comunicante no difiere del resto de las comunicantes directas de la pierna. Es una vena única epifascial; luego de atravesar la fascia se duplica, en el 63% de los casos (Fig. 4), permaneciendo en el resto como tronco único.

El trayecto subfascial es de longitud variable (0.4-2.6 mm). En dicho trayecto recibe, en el 65% de los casos finas colaterales musculares (de los músculos sóleo y/o flexor largo); pero en un 12% éstas colaterales musculares están muy desarrolladas y en continuidad con la vena longitudinal medial del músculo sóleo (denominación utilizada por Van LIMBORGH & KWAKYE, 1975).

El pedículo está acompañado, en forma constante, por una arteria que, a menudo, atraviesa su bifurcación subfascial.

En el 7% de los miembros, se encontraron 2 venas comunicantes muy próximas en lugar de un único pedículo predominante. En dos miembros de los 100 disecados, no se identificó un pedículo venoso comunicante predominante, en el grupo que atraviesa el espacio intermuscular medial hacia la vena tibial posterior.


Fig. 3. Origen de la perforante predominante en la vena safena magna; obsérvese la marcada disminución del diámetro de la vena en el sector proximal al origen de la perforante. Fig. 4. Trayecto subfascial de la vena perforante predominante, en su variedad bifurcada y sin colaterales musculares. Fig. 5. Venas varicosas asociadas a trastornos tróficos en el área del arco venoso superficial (AVS). Se observa la vena safena magna (SM) proximal dilatada; colaterales y arco venoso superficial (AVS) varicosos con un golfo a nivel de la vena perforante predominante (pp).

DISCUSION

Las descripciones más detalladas de la anatomía de las venas comunicantes de la pierna, han sido realizada por cirujanos dedicados al tratamiento de la patología venosa (LINTON, 1938; SHERMAN, 1964; SARJEANT, 1964; HAEGER, 1979 y STAUBESAND, 1981). Excepto los trabajos de COCKETT & JONES, 1953; COCKETT, 1955 y DOOD COCKETT, 1956, que hacen referencia a que la vena comunicante superior del grupo es más grande, no hemos encontrado publicaciones respecto a la evidente predominancia de una de las comunicantes tributarias de la vena tibial posterior.

Con el objetivo de identificar factores anatómicos que puedan determinar, en caso de incompetencia valvular, diferentes consecuencias hemodinámicas y clínicas, se estudió el pedículo venoso comunicante más desarrollado del sector medial de la pierna. Este se encuentra en forma casi constante, a nivel del tercio medio de la pierna, en situación estratégica, anastomosando los colectores venosos superficiales mediales al sistema venoso profundo. Este pedículo comunicante se une a la vena tibial posterior donde ésta comienza a aumentar su calibre en relación con la bomba muscular de la pierna. El importante flujo de esta comunicante se evidencia en algunos casos por una marcada reducción del calibre de la VSM proximal al origen de esta comunicante (Fig. 3).

Se investigaron en particular aquellos factores anatómicos que pudieran relacionarse de alguna manera con la incompetencia de comunicantes o sus consecuencias. En este sentido se estudió:

- El origen del pedículo, cuya variación hace que la transmisión del reflujo (en caso de incompetencia valvular) pueda dirigirse hacia vasos de diferentes capacidad y vinculación con los plexos venosos subdérmicos.

- Patrones de anastomosis de los colectores que pueden dar origen a la comunicante. Dichas anastomosis, si bien son frecuentes, pueden faltar, determinando sistemas de circulación «independientes». Parece evidente que las consecuencias del reflujo varíen según afecte al AVS (colector de escasa capacidad y que recibe aferencias directas de los plexos subdérmicos del área de la úlcera venosa), o al tronco safeno (con gran capacidad de dispersión del reflujo). En la Fig. 5 se ejemplifica una situación patológica en un miembro varicoso con trastornos tróficos en el área del AVS, el cual da origen a una vena comunicante predominante, evidentemente incompetente, que recibía gruesas colaterales musculares subfasciales.

- La desembocadura en la vena comunicante, de gruesas colaterales musculares en continuidad con la vena longitudinal medial del músculo sóleo. Estas, pueden incrementar el reflujo determinado por la contracción muscular, mecanismo ya planteado por COCKETT. Precisamos la frecuencia de esta situación anatómica.

- Finalmente, señalamos la variable longitud subfascial y la frecuente ausencia de bifurcación subfascial, mecanismos anatómicos de protección contra el reflujo.

La ecosonografía (Dúplex) permite localizar este pedículo, así como su vinculación safena y la presencia de gruesas colaterales musculares, debiendo determinar en estudios clínicos la significación de estas variaciones del sistema venoso comunicante de la pierna.

En conclusión, se describen las variaciones anatómicas del principal pedículo venoso comunicante tibial. Estas pueden determinar en caso de incompetencia valvular, diferencias en la transmisión y magnitud del reflujo debiendo establecerse su significación en estudios clínicos.

 

SUMMARY:The present research was undertaken in order to identify anatomical factor to link the variable clinical and hemodynamic consequences of the incompetent communicating veins of the leg. The study was done by dissection in 100 lower limbs of 58 adult people of both sexes. It was found a main communicating vein in 92% of legs with variable anastomosis pattern between the superficial veins and the deep venous system, and receiving thick muscles branches in 12%. This variation could bias the reflux degree of incompetent veins and its transmission, but its signification requires clinical assessment.

KEY WORDS: 1. Veins; 2. Anatomy; 3. Leg; 4. Venous insufficiency.

Cátedra de Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad de la República, Montevideo, Uruguay


Dirección para correspondencia:
Prof. Adj. Dr. César Canessa
Cátedra de Anatomía
Director Prof. Dr. Víctor Soria
Facultad de Medicina
Gral. Flores 2125
CP 11800
Montevideo
Uruguay

Email:ccanessa@hc.edu.uy

 Recibido : 13-03-1998
Aceptado : 17-12-1998

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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