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Revista chilena de infectología

Print version ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. vol.29  supl.1 Santiago Sept. 2012

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182012000500006 

Rev Chilena Infectol 2012; 29 (Supl 1): 33-36

SUPLEMENTO

 

Profilaxis de infección por virus respiratorios en niños y adultos sometidos a trasplante de órganos sólidos y precursores hematopoyéticos

Prophylaxis against respiratory viral disease in pediatric and adult patients undergoing solid organ and hematopoietic stem cells transplantation

 

Ana M. Álvarez, Paula Catalán, Andrea Alba y Marcela Zubleta

Servicio de Pediatría, Hospital San Juan de Dios, Santiago (AMA).
Unidad de Trasplante de Precursores Hematopoyéticos, Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna, Santiago (PC).
Servicio de Pediatría, Hospital Exequiel González Cortés, Santiago (MZ).

Correspondencia a:


Respiratory viruses have been identified as a cause of morbidity and mortality in patients undergoing SOT and HSCT, specially in children. The most frequent are respiratory syncytial virus (RSV), influenza (FLU), parainfluenza (PI) and adenovirus (ADV). These infections are associated with progression to severe lower respiratory tract infections in up to 60% of the cases. It is advised to apply universal protection recommendations for respiratory viruses (A2) and some specific measures for FLU and AD. FLU: Annual anti-influenza vaccination (from 4-6 months post-transplantation in SOT, 6 months in HSCT (A2)); post- exposure prophylaxis in FLU (oseltamivir for 10 days (B2)). In lung transplantion, the prophylaxis should last as long as the risk period (B2). ADV: There is no vaccine nor valid chemoprophylaxis strategy to prevent ADV disease. In some specific HSCT recipients, weekly PCR monitoring is recommended until day+100 (A3).

Key words: Respiratory virus, syncycial respiratory virus, influenza virus, adenovirus, prophylaxis, transplant, solid organ transplantation, hematopoietic stem cells transplantation.


Resumen

Los virus respiratorios se han identificado como causa de morbi-mortalidad en pacientes sometidos a TOS y TPH, particularmente en pediatría. Los más frecuentes son virus respiratorio sincicial (VRS), influenza (FLU), parainfluenza (PI) y adenovirus (ADV). La fuente de contagio está en la comunidad y en el hospital afectando al paciente en cualquier período post-trasplante. Se describe progresión a infecciones graves del tracto respiratorio bajo hasta en 60 % de los casos. Se recomienda aplicar medidas de aislamiento de precaución universal para todos los virus respiratorios (A2) y se describen algunas medidas específicas para FLU y AlDV. Vacunación anti-influenza anual con vacuna inactivada (en TOS a partir de 4-6 meses post-trasplante (A2), en TPH a partir de 6 meses (A2)); profilaxis post exposición a virus FLU (oseltamivir durante 10 días (B2)). En trasplante de pulmón, la duración de la profilaxis se extenderá mientras dure el período de riesgo (B2). Con respecto a ADV, no se dispone de una vacuna adecuada y no existe a la fecha una estrategia validada de quimioprofilaxis para prevenir enfermedad por ADV; en casos específicos de TPH pediátrico, se recomienda vigilancia semanal con RPC en sangre periférica hasta el día +100 post-TPH (A3).

Palabras clave: Virus respiratorios, virus respiratorio sincicial, virus influenza, adenovirus, profilaxis, trasplante, trasplante de órganos sólidos, trasplante de precursores hematopoyéticos.


Introducción

Una amplia gama de virus respiratorios ha sido identficada como causa importante de morbi-mortalidad en pacientes sometidos a TOS y TPH, particularmente en la población pediátrica. Los virus más frecuentemente involucrados son virus respiratorio sincicial (VRS), influenza (FLU), parainfluenza (PI) y adenovirus (ADV)1-8. Con el uso más rutinario de métodos diagnósticos moleculares en la actualidad, han emergido también otros virus respiratorios como causa de infección en inmunocomprometidos, tales son metapneumovirus humano (MVH), coronavirus, bocavirus, poliomavirus9-13 y enterovirus (parechovirus), cuya relevancia dentro de esta población está aún en deinición. La fuente de contagio está en la comunidad y en el hospital, por lo que puede infectar al paciente en cualquier momento post-trasplante. Su infección se asocia a excreción más prolongada que en inmunocompetentes existiendo estudios que indican progresión a infecciones graves del tracto respiratorio bajo, hasta en 60% de los casos9,13. En el presente texto se expondrá la evidencia científica y recomendaciones de quimioprofilaxis en VRS y FLU. La información disponible no permite realizar recomendaciones en prevención para otros virus respiratorios.

Epidemiología

La incidencia de infección por virus respiratorios es variable, 8 a 20% en receptores de trasplante de pulmón con enfermedad sintomática, 4 a 65% en estudios realizados en TPH9-12. La mortalidad ha variado en el tiempo reportándose más de 50% en series antiguas y 2 a 18% en series más recientes9.

VRS. Es uno de los virus más frecuentes, con incidencia de 3,4-10% en TOS; 3,5-9% en TPH alogeneico y 0,41,5% en TPH autólogo9. La progresión a neumonía en estudios recientes es de 55%, con una mortalidad de 7%9,14.

FLU. La incidencia de este virus es variable, con cifras de 3-48%, con reportes que indican que es causa de rechazo de injerto en TOS y con tasa de mortalidad de 23%15.

ADV. En pacientes sometidos a trasplante de hígado, una serie de 484 niños reportó una incidencia de infección de 10%3. En pacientes sometidos a trasplante de pulmón, se ha asociado neumonía por AlDV con pérdida de injerto, muerte y progresión a bronquiolitis5; en cualquier caso, se ha reportado 6,5 a 58% de viremia asintomática y esta situación no se ha asociado a enfermedad progresiva16.

En niños sometidos a trasplantes de otros órganos, esta infección está menos caracterizada y los datos son controversiales. Adenovirus puede permanecer latente y reactivarse asintomáticamente lo que dficulta la interpretación de datos epidemiológicos.

En población sometida a TPH la incidencia de infección varía, según diferentes estudios, entre 3 y 47% dependiendo de la edad, régimen de acondicionamiento, método diagnóstico y muestra clínica analizada. La mortalidad de enfermedad por ADV se ha reportado entre 6 y 50%5-7,17-19.

Factores de riesgo

Existen factores de riesgo conocidos para que la evolución de estas infecciones sea más agresiva, tales como infección precoz post-trasplante, trasplante de pulmón, trasplante alogeneico, edad < 1 año, linfopenia persistente, enfermedad pulmonar pre-existente y EICH13,20.

Profilaxis

VRS. Existen estudios de proilaxis y de terapia anticipada en pacientes con síntomas respiratorios altos, con el in de prevenir la progresión a neumonía, con ribavirina oral21 y ribavirina en aerosol22-25, con anticuerpos monoclonales como palivizumab26,27, inmunoglobulinas hiperinmunes28 e inmunoglobulinas polivalentes. Estos estudios son retrospectivos e incluyen pocos casos por lo que sería arriesgado hacer una recomendación sobre su uso rutinario. Sólo un estudio randomizado, controlado y multicéntrico, utilizó ribavirina en aerosol 2 g, 3 veces al día, en receptores de TPH con infecciones respiratorias altas por VRS para evitar la progresión a neumonía. Este estudio demostró disminución en la carga viral respiratoria y escasos efectos adversos, pero no logró demostrar eficacia22. El énfasis en la prevención de estas infecciones sigue siendo el uso adecuado de las medidas generales de control y prevención de infecciones (A3)10,13,20,29,30.

FLU. Considerando la elevada mortalidad en población de receptores de trasplantes, la vacunación estacional con virus inactivado está indicada en todos los pacientes candidatos a TOS o TPH tres meses antes del trasplante y a partir del sexto mes post-trasplante (A2)29,31-33. La respuesta a la vacuna depende del tipo de régimen de inmunosupresión, como del momento en que se indica34. Se recomienda la vacunación de sus familiares cercanos y cuidadores (A2). La vacuna con cepa atenuada, de administración intranasal, está contraindicada (E3).

En TOS y TPH, si hay exposición al virus FLU, se recomienda usar proilaxis post-exposición33. En TOS con menos de seis meses desde el trasplante e inmunosupresión máxima y en quienes la vacuna no está indicada por su escasa capacidad de respuesta inmune específica (B2), y en TPH, a aquellos pacientes con menos de 24 meses desde el trasplante, o más de 24 meses con inmunosupresión importante y pobre respuesta a vacunas (B2). Se recomienda usar el antiviral durante 10 días a contar del último día de la exposición35. Los antivirales recomendados son los inhibidores de neuroaminidasa, como oseltamivir y zanamivir, frente al considerable aumento de resistencia a los inhibidores de M236. Oseltamivir está aprobado para su uso a partir de un año de edad; sin embargo, en TPH se recomienda sin límite de edad (Tabla 5.a). Zanamivir puede ser indicado desde los 5 años de edad para la prevención de influenza A y B, incluyendo cepas resistentes a oseltamivir.


Tabla 5.a. Quimioprofilaxis anti influenza en pacientes receptores de trasplantes. Dosis habituales de antivirales

Durante brotes de influenza en la comunidad, los pacientes que han sido sometidos a TPH menos de seis meses antes del genio epidémico, deben recibir quimioproilaxis para prevenir brotes nosocomiales (A2). En aquellos que han recibido más de cuatro meses antes un trasplante, se recomienda vacuna (B3) y quimioproilaxis por las dos semanas posteriores a la vacunación (C3). En caso de TOS (especialmente trasplante de pulmón) se sugiere quimioproilaxis post exposición los primeros seis meses post-trasplante a pesar de estar vacunados o durante cualquier epidemia, en caso de no estar vacunados. En pacientes que han recibido trasplante de pulmón y que no se hayan vacunado antes de recibirlo, se recomienda la proilaxis con oseltamivir durante el tiempo que dure la circulación del virus en la comunidad, por espacio de 10 días como mínimo (de acuerdo a inmunosupresión).

Frente a un brote de influenza A, los pacientes bajo 9 años de edad sometidos a TPH, con más de seis meses después del trasplante que han recibido su primera dosis de vacuna, deben recibir proilaxis durante seis semanas después de vacunarse ya que se ha demostrado que en este grupo etéreo, una dosis de vacuna no induce un nivel de anticuerpos protectores, incluso en niños sanos (B3)33.

ADV. El manejo de las infecciones por ADV es difícil en términos de prevención y tratamiento. Para evitar infecciones nosocomiales se debe insistir en las precauciones estándares de control de infecciones (A2). No se dispone de una vacuna adecuada para esta población y no existe a la fecha una estrategia validada de quimioprofilaxis para prevenir enfermedad por ADV.

Diagnóstico y tratamiento anticipado. En los últimos años se ha avanzado en herramientas diagnósticas como determinación de AlDN en plasma, en especial RPC-TR, lo cual permitiría el diagnóstico precoz de viremia y tratamiento anticipado en pacientes de alto riesgo, lo que evitaría la enfermedad37,38; sin embargo, la detección y cuantificación de ácidos nucleicos no está estandarizada2.

En TOS esta estrategia no está definida y es necesario el desarrollo de nuevos métodos rápidos para detectar y cuantificar ADV en fluidos corporales y evaluar el rol potencial de seguir la carga viral en sangre periférica para identificar aquellos pacientes con alto riesgo de desarrollar enfermedad1.

En niños sometidos a TPH se recomienda una vigilancia semanal con RPC en sangre periférica desde el día 0 al día +100 post-TPH2,39,40 (A3). Se recomienda considerar el uso de tratamiento antiviral en pacientes con RPC positiva en sangre, con intensa linfopenia (recuento absoluto menor a 1.000), en que no es posible disminuir la inmunosupresión (A3). Factores de riesgo se consideran los receptores de trasplantes no relacionados o depletados de células T. El antiviral que ha mostrado mejores resultados es cidofovir (B2)37,41. La dosis recomendada es de 5 mg/kg semanal. Su uso se ha visto limitado por toxicidad renal, en especial en población adulta. Para evitarla se recomienda usarlo asociado a probenecid. En niños se ha usado un régimen modificado de 1 mg/kg, tres veces a la semana, observándose menor nefrotoxicidad37,38,40. Experiencias preliminares sugieren que la RPC cuantitativa en sangre puede tener significancia pronóstica y que su determinación pudiera ser usada para monitorear la respuesta terapéutica1,17,41.

 

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Los autores declaran no tener conflictos de interés.

Correspondencia a: amap@mi.cl paulacatalanm@gmail.com mzubieta@fundacionnuestroshijos.cl