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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. vol.29 no.3 Santiago jun. 2012

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182012000300001 

Rev Chilena Infectol 2012; 29 (3): 253-254

EDITORIAL

 

Infección por Bordetella pertussis: ¿hacia su erradicación?

Infection by Bordetella pertussis: towards its erradication?

 

La coqueluche (tos ferina), entre las enfermedades inmunoprevenibles, es la única fuera de control a pesar del desarrollo socio-económico de las naciones, buenas coberturas de vacunación anti-pertussis y la aparición de vacunas acelulares que, gracias a su perfil de seguridad han facilitado los programas de inmunización permitiendo extender su aplicación más allá de la infancia. En un concepto, por ahora teórico, esta enfermedad es susceptible de erradicación mundial, tal como sucediera con la viruela en su momento, toda vez que no tiene un carácter zoonótico ni se ha descrito un reservorio inanimado, dada la natural labilidad de Bordetellapertussis es improbable la existencia de este reservorio.

El advenimiento de la biología molecular (específicamente de la reacción de polimerasa en cadena-RPC) ha ampliado la comprensión de cuánto circula B. pertussis en una comunidad revelando que en comunidades altamente "protegidas" por la vacunación, sin embargo los niños vacunados siguen contrayendo la infección o la enfermedad, con frecuencia atenuada, y en adultos y adolescentes sucede otro tanto1,2.

Hemos llegado a comprender también que las vacunas actualmente en uso, celulares y acelulares, no evitan la colonización silenciosa de una fracción de la población vacunada ni la enfermedad en otros casos. A manera de ejemplo, SC de Greef y cols.2, describieron en la comunidad de Los Países Bajos, en torno a casos índices de enfermedad, que 10% de sus contactos en el hogar se comportaron como infectados asintomáticos. Varias otras publicaciones han reiterado la observación de de Greef y cols., que en momentos epidémicos, 10-20% de los contactos de casos índices alojan en su faringe el genoma de B. pertussis de manera silenciosa, lo que podemos interpretar como una portación cuya duración y trascendencia epidemiológica son inciertas3,4.

Aún más, en la misma publicación de de Greef y cols., un tercio de los contactos en el hogar de un caso índice enfermaba desarrollando un cuadro clínico típico y casi 20% lo hacía en forma atenuada, observación que se repitió, sin variaciones significativas, en los diferentes grupos de edad. A su vez, V. Waters y cols.1, publicaron que durante una epidemia de coqueluche en Toronto, población con altas coberturas de vacunación, niños pre-escolares vacunados contrajeron la coqueluche cursando 40% de ellos con síntomas concordantes con la definición OMS de coqueluche típica (tos más de 14 días, paroxística, en accesos sofocantes, emetizantes y acompañados de "gallito"); el grupo restante, cercano a 60% de los casos, tuvo síntomas atenuados (coqueluche "abortiva").

Estas y otras lecturas, y el panorama estadístico exhibido por los países con buenas coberturas en sus programas de vacunación anti-pertussis, entre ellos el nuestro, llevan a concluir que el inobjetable mérito de la vacunación anti-pertussis reside en atenuar los síntomas causados por B. pertussis y minimizar las formas más graves de coqueluche, propias del neonato y el lactante pequeño, sin alcanzar al control ni eliminación de ella en la comunidad.

En este número de Revista Chilena de Infectología, A. Donoso y cols.5, nos entregan, entre otros aspectos abordados, una completa y documentada revisión de la patogenia de la enfermedad y de la grave y letal forma que puede adquirir la coqueluche en el neonato, tópico de plena actualidad al momento epidemiológico que vivimos en el país.

Una adecuada vigilancia de casos de coqueluche más allá de la infancia ha llevado a los expertos a concluir que los programas de vacunación en lactantes y pre-escolares otorgan una protección transitoria, que al cabo de plazos estimados en forma variable6,7, se extingue tornando paulatinamente susceptibles a adolescentes y adultos. A consecuencia de este aprendizaje, los actuales esfuerzos de salud pública están orientados a reforzar la inmunidad de la población escolar, adolescente y adulta, en la concepción que si evitamos la enfermedad en ellos, indirectamente protegemos a los lactantes que aún no alcanzan el beneficio que otorgan tres dosis de vacuna anti-pertussis. Expertos del Comité Consultivo de Inmunizaciones de la Sociedad Chilena de Infectología comentan al respecto, también en este número8, la resolución del Ministerio de Salud de Chile (MINSAL), de modificar el calendario de vacunación anti-pertussis, adicionando un refuerzo en la edad escolar, en reemplazo de la dosis administrada, hasta ahora, a los 4 años de edad.

Adicionalmente, el MINSAL adoptó para las regiones del país más afectadas por la actual epidemia de coqueluche, la estrategia de vacunación "en capullo" -la vacunación de adolescentes y adultos que conviven con neonatos y lactantes bajo 12 meses de edad- dado el deceso de un número inusitado de neonatos durante los años 2011 y 2012. Mediante modelos matemáticos, A. Van Rie y HW. Hethcote9, estimaron que la forma más costo-efectiva para controlar la enfermedad por B. pertussis en niños menores y en la comunidad en general, es esta vacunación "en capullo". Si logramos que menos personas, lactantes, adolescentes y adultos tosan excretando la bordetela, posiblemente tendremos menos casos de coqueluche grave que combatir en niños pequeños, retornando la epidemia actual a su carácter de flagelo endémico.

Altas coberturas de vacunación más allá de la infancia exigen de inversión en campañas educativas sostenidas y de una disciplina ciudadana que no va con los tiempos actuales; son metas difíciles de alcanzar. En particular, una estrategia de "capullo" no bien cumplida estaría destinada a fracasar en su propósito de disminuir la incidencia de la enfermedad en lactantes menores; esa fue la conclusión de LA Castagnini y cols., en Houston, Texas10 al evaluar el impacto de la vacunación exclusiva de la madre del neonato.

La lucha contra esta enfermedad debiera ser entendida como la lucha contra la infección y toda la gama de expresiones clínicas: desde la grave propia del lactante pequeño no inmunizado, a la fastidiosa del niño vacunado, las formas de presentación en adolescentes y adultos que han perdido la inmunidad otorgada por la vacunación en la infancia y la circulación subclínica de B. pertussis en las faringes de los contactos de los casos índices. La magnitud del problema es indudablemente muchísimo mayor que lo expresado por los sistemas de vigilancia en uso. El resultado es que países y regiones de naciones que se han esforzado en alcanzar buenas coberturas de vacunación en escolares y adolescentes, han logrado controlar la coqueluche pero no han eliminado su existencia. Para eliminarla, o más ambiciosamente, erradicarla de la humanidad, tendremos que esperar el desarrollo de vacunas capaces de evitar la colonización naso-faríngea por B. pertussis y sus diversos grados de expresión clínica (en imitación del éxito obtenido con la vacunación contra Haemophilus influenzae tipo b). Entusiasman al respecto los ensayos publicados por científicos del Instituto Pasteur de Lille, Francia, (Camile Locht y cols.) en modelos animales, quienes empleando una vacuna inhalada de B. pertussis mutante, atenuada, han estimulado tanto una respuesta inmune celular como humoral específicas contra B. pertussis y conferido en este modelo, memoria inmunológica11,12; está por comprobarse a la fecha si esta vacuna evitará la colonización de los sujetos vacunados. De lograrse, estaríamos, a juicio de este Editor, en una dirección más apropiada para eliminar y, el día de mañana, mediante programas de colaboración internacional, erradicar la infección por B. pertussis de la humanidad.

 

José Cofré
Unidad de Infectología Hospital Luis Calvo Mackenna
pepecofre@gmail.com

 

Referencias bibliográficas

1.- Waters V, Jamieson F, Richardson S E, Finkelstein M, Wormsbecker A, Halperin SA. Outbreak of atypical pertussis detected by polymerase chain reaction in immunized preschool-aged children. Pediatr Infect Dis J 2009; 28 (7): 582-7.         [ Links ]

2.- de Greeff S C., Mooi F R, Westerhof A, Verbakel J M M, Peeters M F, Heuvelman C J, et al. Pertussis disease burden in the household: How to protect young infants. Clin Infect Dis 2010; 50 (10): 1339-45.         [ Links ]

3.- Klement E, Uliel L, Engel I, Hasin T, Yavzori M, Orr N. An outbreak of pertussis among young Israeli soldiers. Epidemiol Infect 2003; 131: 1049-54.         [ Links ]

4.- Horby P, Macintyre C R, Mcintyre P B, Gilbert G L, Staff M, Hanlon M, et al. A boarding school outbreak of pertussis in adolescents: value of laboratory diagnostic methods. Epidemiol Infect 2005; 133: 229-36.         [ Links ]

5.- Donoso A, Arriagada D, Cruces P, DÍaz F. Coqueluche grave: Estado del Arte. Rev Chilena Infectol 2012; 29: 284-300.         [ Links ]

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9.- Van Rie A, Hethcote H W. Adolescent and adult pertussis vaccination: computer simulations of five new strategies. Vaccine 2004; 22: 3154-165.         [ Links ]

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