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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. vol.28 no.5 Santiago oct. 2011

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182011000600010 

Rev Chil Infect 2011; 28 (5): 440-460

VIH/SIDA

 

Diagnóstico y tratamiento de infecciones oportunistas en el paciente adulto con infección por VIH/SIDA

Diagnosis and treatment of opportunistic infections in HIV/AIDS adult patients

 

Martín Lasso B., en representación del Comité Consultivo de SIDA. Sociedad Chilena de Infectología

Hospital Dr. Sótero Del Río. Unidad de Infectología.

Dirección para Correspondencia


The following guidelines for the diagnosis and treatment of opportunistic infections (OI) in adult HIV/AIDS patients represent the first approach to standardize the management of this patient group in Chile. The guidelines are based on scientific evidence. They intend to serve as a practical and easy-to-use tool for physicians during the process of selecting appropriate diagnostic tests and effective treatments for their patients. They also include the local experience in Chile related to OI in HIV/AIDS patients. Regular up-dates to include new scientific knowledge are proposed.

Key words: Opportunistic infections, HIV/AIDS, guidelines.


Resumen

Las presentes guías de diagnóstico y tratamiento de infecciones oportunistas (IO) en el paciente adulto con VIH-SIDA representan una primera aproximación para homogenizar el manejo de estas personas en Chile. Estas guías están basadas en la evidencia científica y buscan ser un instrumento práctico y de fácil manejo para el médico clínico al momento de decidir por las pruebas diagnósticas y tratamientos más eficaces disponibles para sus pacientes. Rescata además las publicaciones y presentaciones chilenas respecto de IO y se propone su actualización periódica de acuerdo a los avances científicos que se vayan sucediendo.

Palabras clave: Infecciones oportunistas, VIH, SIDA, Guías.


 

INTRODUCCIÓN

Las presentes guías están elaboradas principalmente en base a las guías norteamericanas de tratamiento de infecciones oportunistas (IO)1 y adaptadas a la realidad y experiencia local. Se excluyen los fármacos que no se encuentran disponibles en Chile, ni se establecen en la primera línea de tratamiento aquellos que por su elevado costo no suelen usarse en la práctica clínica habitual.

Estas guías están concebidas para una evolución dinámica en el tiempo debiendo renovarse con regularidad acorde con la velocidad de las innovaciones en la medicina y que, a su vez, sean una ventana abierta para las contribuciones de los diversos centros de atención de personas afectados por infección por VIH del país. En esta misma dirección, se irán incorporando las nuevas publicaciones internacionales y nacionales relacionadas que vayan sucediéndose.

No se incluyen en estas guías el manejo de la infección por hepatitis viral dado que existe un documento en elaboración al respecto. Tampoco, salvo la enfermedad de Chagas, no se menciona el manejo de IO tropicales por lo inhabitual de estas enfermedades en Chile; no obstante, en un futuro se las podrá incluir.

A estas guías se les ha dado un enfoque eminentemente práctico y conciso, con el fin de que sea un apoyo rápido y eficiente para todos los colegas pero especialmente para los médicos no especialistas, que representan un grupo importante de los facultativos que atienden pacientes infectados con VIH. Se incluye el nivel de evidencia de la terapia utilizada en cada caso (Tablas 1 y 2). La finalidad última de estas guías es tener criterios homogéneos al momento del diagnóstico y brindar el mejor y más oportuno tratamiento cuando una IO se presente en nuestros pacientes.




INFECCIONES OPORTUNISTAS FÚNGICAS

Neumonía por Pneumocystis jiroveci

Diagnóstico

Esta IO se caracteriza por falla respiratoria subaguda, fiebre, tos no productiva y molestias torácicas inespecíficas, de días a semanas de evolución. Puede presentarse únicamente con fiebre. El examen físico pulmonar suele ser anodino y en ocasiones no hay ningún signo. En los casos graves existe hipoxemia (PO2 < 70 mmHg) que se traduce inicialmente por un descenso en la saturación de oxígeno ante el ejercicio leve, lo que nos demuestra un gradiente alveolo-arterial de O2 anormal. El neumotórax es una complicación asociada frecuente de los cuadros graves.

La enzima lactato deshidrogenasa (LDH) en sangre puede estar elevada más de tres veces sobre el valor normal, lo cual es altamente sensible pero poco específico2. La proteína C reactiva (PCR) suele ser baja cuando no existe co-infección por otros agentes infecciosos3. La radiografía de tórax muestra infiltrados intersticiales bilaterales "en alas de mariposa", pero puede tener patrones variables con presencia de nódulos, bulas o cualquier tipo de patrón radiológico. La TAC de pulmón demuestra, clásicamente, imágenes en vidrio esmerilado o de "árbol en brote".

Entre 13 y 18% de los pacientes con neumonía por P. jiroveci tienen una co-infección: neumonía bacteriana, tuberculosis (TBC) o sarcoma de Kaposi4.

El método clásico de diagnóstico es por medio de la expectoración inducida o el lavado bronco-alveolar. Las tinciones utilizadas pueden ser Giemsa o Wright (útil para quistes y trofozoitos pero no tiñen la pared), Gomori Grocott metenamina de plata o Gram (tiñen la pared del quiste). La búsqueda de P. jiroveci con estas tinciones es operador dependiente y es necesario tener experiencia para descartar la presencia del agente. La inmunofluorescencia directa es una técnica más sensible y no depende del operador. Las técnicas de biología molecular, como la reacción de polimerasa en cadena (RPC), resultan promisorias para la identificación de P. jiroveci; sin embargo, hay que recordar que un porcentaje no despreciable de la población está colonizada con este microorganismo5,6.

Tratamiento

No se debe aplazar el tratamiento de la neumonía por P jiroveci a la espera de detectar el agente etiológico; en algunos casos se puede rescatar el agente aún después de semanas de tratamiento La terapia anti-retroviral (TARV) debe iniciarse precozmente en los pacientes con neumonía por P. jiroveci leve a moderada y luego de las primeras dos semanas de tratamiento en los casos más graves y que requieren de ventilación mecánica7. El fármaco de elección para el tratamiento de la neumonía por P jiroveci es la combinación de trimetoprim y sulfametoxazol (cotrimoxazol)8,9 (AI) que ha sido ampliamente probado y tiene presentación iv para aquellos casos más graves que requieren manejo en una unidad de pacientes críticos (Tabla 3). Los caminos a seguir en caso de alergia al cotrimoxazol es desensibilizar10 (Tabla 4) o recurrir a una alternativa consistente en primaquina y clindamicina9,11,12 BI. En los casos graves con falla respiratoria (PaO2 < 70 mmHg) es perentorio el uso de corticosteroides que pueden representar en ciertas instancias la acción terapéutica más importante para recuperar al paciente13.


Criptococcosis

Diagnóstico

Se manifiesta principalmente como meningitis o meningo-encefalitis y se caracteriza por fiebre, cefalea y compromiso del estado general. Los signos clásicos de rigidez de nuca y fotofobia son menos habituales (25-30%) que en la meningitis bacteriana aguda. El compromiso de funciones mentales superiores y del nivel de conciencia es poco frecuente y se ven más bien en etapas tardías de la enfermedad.

El LCR puede ser normal o mostrar alteraciones discretas: proteínas elevadas, glucosa baja o normal e incremento de la celularidad a expensas de linfocitos. Se ha descrito recientemente la asociación de LCR poco inflamatorio (leucocitos < 25 céls/mL y proteínas < 50 mg/dL) con mayor riesgo de desarrollo de un síndrome de reconstitución inmune (SRI)14. La presión de apertura es elevada en 75% de los pacientes y rebasa los 20 cm de H2O; esto se manifiesta durante el procedimiento de punción lumbar (PL) por un goteo acelerado de LCR.

La presencia de Cryptococcus spp en el LCR representa la diseminación de una enfermedad sistémica, de modo que se puede tener concomitantemente fungemia con hemocultivos positivos (75%), compromiso cutáneo (similar a lesiones de Molluscum contagiosum) e invasión pulmonar1. La tinción de Gram o la tinta china son positivas para levaduras pero su sensibilidad es de ~70 a 80% y depende de la carga fúngica, de modo que concentraciones de levaduras < 1.000/mL suelen acompañarse de tinciones negativas. Por otro lado, la antigenemia para Cryptococcus spp (reacción de látex) suele ser positiva en LCR y en el plasma con una sensibilidad de 90-98%15. El cultivo tiene alto rendimiento aunque suele ser positivo sólo luego de tres a cuatro días de incubación.

Tratamiento

La terapia de elección en nuestro medio sigue siendo anfotericina B1 (AI), seguida luego por fluconazol oral; sin embargo, un reciente trabajo muestra beneficio de la asociación anfotericina B + fluconazol iv en su inicio, sin agregar nuevos riesgos de toxicidad farmacológica16 (BI) (Tabla 5). En casos menos graves, y en presencia de contraindicación al uso de anfotericina, se puede tratar con fluconazol en dosis altas desde un comienzo, controlando la negativización de Cryptococcus spp en el LCR. Anfotericina B en formulación lipídica y 5-flucitosina, asociada a anfotericina, son opciones pero no se las ha incluido dado el alto costo de la primera y la inexistencia de la segunda en Chile.


En caso de presión elevada de salida de LCR o compromiso del sensorio se debe realizar PL diaria con extracción de 20 a 30 ml de LCR hasta que la presión de salida se normalice o se puede dejar un drenaje transitorio de LCR para los casos más graves o en quienes no se pueda realizar PL consecutivas17. Es recomendable realizar siempre un control de LCR una vez completadas dos semanas de tratamiento para confirmar la erradicación del agente.

Un 30% de los pacientes puede desarrollar un SRI grave al iniciar concomitantemente TARV; por ello se recomienda su inicio una vez concluida la fase de inducción de dos semanas, en especial en los casos más graves. Cuando se presenta un SRI se puede apoyar con corticosteroides. Se podría tomar antigenemia para Cryptococcus spp en pacientes con L-CD4 < de 100 céls/ mm3 a modo de una búsqueda dirigida de la enfermedad subclínica, con el objeto de tratar preventivamente con fluconazol los casos positivos que inician TARV. Esta práctica ha demostrado tener un costo-beneficio claro y podría disminuir la mortalidad relacionada a la infección por Cryptococcus spp18.

Candidiasis

Diagnóstico

Las candidiasis orofaríngea y esofágica son posiblemente las infecciones oportunistas más frecuentes y evidentes en los pacientes con infección por VIH con inmunosupresión grave (linfocitos T-CD4 < 200 céls/mL). A su vez, son un marcador clínico muy útil respecto de la respuesta a la TARV temprana pues frecuentemente no recurren luego de su tratamiento específico en pacientes adherentes y con buena respuesta a TARV. En mujeres también se presenta en forma recurrente candidiasis vulvovaginal.

El principal agente es Candida albicans pero hay que tener presentes otras especies como C. glabrata o C. krusei en los casos refractarios a fluconazol19.

Se caracteriza por disfagia, odinofagia y pérdida de peso. Es frecuente encontrar esta IO en el contexto de un paciente emaciado, con dermatitis seborreica. No se asocia a fiebre y no suele presentar un compromiso sistémico aunque, excepcionalmente, se encuentra asociado a candidemia en pacientes que contraen infecciones con cepas resistentes a fluconazol20.

El diagnóstico se establece mediante la visión directa de lesiones blanquecinas solevantadas múltiples en la orofaringe; también pueden presentarse como lesiones eritematosas no ulceradas o queilitis angular. La candidiasis esofágica se manifiesta con disfagia, odinofagia, ardor y dolor retroesternal y se confirma mediante la visión de lesiones en la endoscopia digestiva alta. Debido a la urgencia de tener un tubo digestivo eficiente para la nutrición y la TARV la práctica habitual es tratar inmediatamente los casos sospechosos de compromiso esofágico (algorra bucal y trastornos deglutorios) y dejar la endoscopia para aquellos casos con fracaso clínico. Se puede hacer tinción de KOH (visión de levaduras) y el cultivo respectivo en Cromoagar para poder diferenciar entre C. albicans y Candida spp no albicans1.

Tratamiento

El fármaco de elección es fluconazol21 (AI). Experiencia local ha demostrado que con siete días de tratamiento las lesiones desaparecen en su totalidad22; no obstante, las guías norteamericanas recomiendan 14 días1,21 (Tabla 6) y dosis más altas, especialmente en candidiasis esofágica. Fármacos como anfotericina B, voriconazol o caspo-fungina1 (CII) debe dejarse para los casos refractarios a fluconazol y con cultivos que demuestren la presencia de Candida no albicans™. La candidiasis vulvovaginal se puede tratar con azólicos tópicos o monodosis de fluconazol oral.


Aspergilosis

Diagnóstico

La aspergilosis invasora no representa un problema menos habitual que en otros grupos de pacientes inmuno-deprimidos como: neutropénicos, pacientes sometidos a trasplantes de órganos o en quimioterapia. Por el contrario, es sub-diagnosticada y se ha demostrado la presencia de aspergilosis invasora en estudios de autopsia de pacientes con infección por VIH/SIDA en 15 a 25% de las veces y cerca de la mitad de los casos no son diagnosticados en vida23. El contexto en el que ocurre es el de recuento de linfocitos T-CD4 < 100 céls/mL, con otras IO y sin TARV. La localización más habitual es pulmonar y se presenta clínicamente como una neumonía necrosante o una traqueo-bronquitis24. Hay fiebre, disnea, dolor torácico, tos, hemoptisis e hipoxemia. Las imágenes radiográficas son variables y en la tomografía pulmonar de corte fino pueden encontrarse el signo del halo o de la luna creciente. Puede presentarse también, con mayor frecuencia, como un aspergiloma pulmonar asociado o no a TBC25 y haber compromiso en otros tejidos: SNC, cavidades paranasales, hueso y piel. El diagnóstico se establece por el cuadro clínico más la visión directa de hifas septadas dicotómicas y con brazos en ángulo de 45° y cultivos repetidos positivos para Aspergillus spp en tejido. El diagnóstico se confirma por histología demostrando la invasión de hifas al parénquima pulmonar. El test de ELISA "en sandwich" para galactomano, principal componente de la pared fúngica, es ampliamente usado como parte del diagnóstico de aspergilosis en pacientes neutropénicos post-quimioterapia y en trasplantados26. Durante el proceso diagnóstico se puede establecer tres categorías de aspergilosis invasora pulmonar, de acuerdo al nivel de certeza que se podrían aplicar al paciente VIH27,28 (Tabla 7).

Tratamiento

El fármaco de elección para esta entidad es voriconazol (BIII)1,27 (Tabla 8). No se ha definido en el paciente con infección por VIH por cuánto tiempo debe prolongarse esta terapia; la conducta más adecuada es que una vez resuelta la infección clínicamente y por imágenes, se espere llegar a un recuento de linfocitos T-CD4 > 200 céls/mL para suspender el tratamiento. Debe tenerse precaución con la asociación voriconazol y TARV, especialmente con los inhibidores de proteasa (IP). Ritonavir está contraindicado ya que reduce de modo crítico los niveles plasmáticos de voriconazol; por otro lado, se ha establecido que la asociación de efavi-renz y voriconazol incrementa la toxicidad del primero y reduce las concentraciones plasmáticas del segundo, por lo que también está contraindicado29. También son efectivos para tratar una aspergilosis: itraconazol, cuya presentación para uso parenteral no está disponible en Chile, posaconazol, las equinocandinas y anfotericina en formulación lipídica.

INFECCIONES CAUSADAS POR MICOBACTERIAS

Tuberculosis

Diagnóstico

La TBC en el paciente con infección por VIH representa una infección primaria en 1/3 de los casos, y una reactivación de infección latente en 2/3 de ellos1. A su vez, causa la muerte en 13% de los pacientes infectados por VIH, según la OMS30.

En los individuos con inmunidad relativamente preservada (linfocitos T-CD4 > 350 céls/mL), las manifestaciones clínicas de TBC son similares a las de los pacientes seronegativos para VIH: compromiso pulmonar predominante, fiebre y sudoración prolongada, tos y, ocasional expectoración hemoptoica por más de dos semanas, radiografía de tórax con infiltrados nodulares apicales, con o sin cavernas. En los pacientes con mayor inmunosupresión, los patrones radiográficos pueden ser de cualquier tipo, incluyendo compromiso intersticial, miliar e incluso imágenes normales, requiriendo diagnóstico diferencial con micobacterias atípicas. La TBC extra-pulmonar como linfadenitis, pleuritis, pericarditis, meningitis y septicemia, es más frecuente en los pacientes con infección por VIH, por lo que se la debe buscar dirigidamente. En pacientes asintomáticos, la TBC puede manifestarse como parte del SRI, incluso con sólo siete días de TARV.

El diagnóstico se establece de acuerdo al estadio de la TBC.

Tuberculosis latente: Se diagnostica mediante el test cutáneo de tuberculina por el método de Mantoux, ampliamente conocido y que consiste en la aplicación de 0,1 mL intradérmico del derivado proteico purificado (PPD) de 5 U, siendo positiva una induración > 5 mm (especificidad 56-95%). Una prueba alternativa que se deberá usar con mayor frecuencia en el futuro es la medición de IFN gamma (QuantiFERON® y TBSpot®) específico para péptidos de Mycobacterium tuberculosis (especificidad 92-97%), que tiene menor reactividad cruzada con la cepa del BCG (bacilo de Calmette-Guérin) u otras micobacterias no tuberculosas31.

Tuberculosis activa: Para su diagnóstico debe obtenerse una muestra del sitio de la infección (v.g. esputo, ganglio, serosa, hueso, LCR) para tinción ácido-alcohol resistente, cultivo en medios automatizados, cuyo resultado está en una a tres semanas y cultivo en medio clásico (Lowenstein-Jenssen) que tarda entre tres y ocho semanas. La muestra de expectoración se debe obtener en tres ocasiones, idealmente en la mañana, a días alternos y procesar bajo el método de concentración, que incrementa significativamente la sensibilidad de la baciloscopia32. No se recomienda pruebas para TBC latente por el alto porcentaje (25%) de falsos negativos33. La determinación de adenosin deaminasa (ADA) en el diagnóstico de TBC extra-pulmonar es ampliamente usada en nuestro medio; valores superiores a 7, 36, 40 y 80 UI/mL son utilizados para el diagnóstico de TBC meníngea, peritoneal, peri-cárdica y pleural, respectivamente34,35. La RPC se debería aplicar en todo espécimen en que se busque TBC pero, debido a la presencia de falsos negativos, su resultado debe manejarse con cautela. Un resultado positivo nos obliga a iniciar el tratamiento respectivo36. Ante un cultivo positivo, siempre es necesario realizar estudio de susceptibilidad in vitro para los fármacos de primera línea36. Debe repetirse los cultivos y realizarse estudio de sensibilidad para fármacos anti TBC de segunda línea en las siguientes situaciones: pacientes con terapia antituberculosa previa, contacto de pacientes con enfermedad tuberculosa resistente a la terapia, resistencia demostrada a cualquiera de los fármacos de primera línea, cultivos positivos luego de tres meses de tratamiento o que vuelven a ser positivo luego de un mes o más de haberse negativi-zado, provenir de regiones con alta prevalencia de TBC multi-resistente (MR) o extensamente resistente (ER). Se considera fracaso al tratamiento según la norma ministerial37: la persistencia de baciloscopias positivas a los cuatro meses de tratamiento (18 semanas); sin embargo, este hecho no es infrecuente en paciente con infección por VIH y no VIH con TBC pulmonar y/o ganglionar, y no necesariamente representa un fracaso38. Cuando la TBC es diagnosticada o se sospecha con un sustento clínico válido, el tratamiento debe ser iniciado inmediatamente y no esperar el resultado de las pruebas confirmatorias. Este enfoque facilita la muerte rápida del bacilo de Koch, previene la emergencia de cepas resistentes y disminuye el período de contagiosidad.

Tratamiento

La terapia anti-tuberculosa en el paciente con infección por VIH debe ser más intensiva y prolongada (AI)1,39,40. Las principales modificaciones que se introducen hacen referencia al uso constante, sin excepción, de cuatro fármacos en la fase de inducción, el cambio de fase bisemanal a trisemanal, con el ajuste respectivo de dosis, y a los tiempos de tratamiento más prolongados3944. Estas modificaciones representan una propuesta para ser analizada y difieren de las guías nacionales37 (Tabla 9). En Chile, el tratamiento de la TBC en pacientes seropositivos para VIH e inmunocompetentes no difiere y consiste en isoniazida (HIN), rifampicina (RFP), pirazinamida (PZ) y etambutol (ETB) por 50 dosis (2 meses) seguido de HIN y RFP por 32 dosis (4 meses) en la TBC bacilífera. En la TBC extra-pulmonar con bacteriología negativa es similar, con la sola excepción de ETB que no se usa. Debe recordarse siempre adicionar piridoxina a la HIN y corticosteroides para TBC pericárdica y meníngea45 (Tabla 9). El inicio de TARV debe ser aplazado para luego de la fase de inducción o diaria en el caso de la meningitis tuberculosa46. En el paciente en terapia antituberculosa existen situaciones especiales relacionadas a interacciones con la TARV y el creciente fenómeno de resistencia a los fármacos anti-tuberculosos de primera línea que se señalan en la Tabla 101,47,48. Por último, las dosis correspondientes a cada fármaco se indican en la Tabla 11.

Infecciones por micobacterias no tuberculosas (MNT)

Diagnóstico

Las micobacterias atípicas son agentes ubicuos y que no se transmiten de persona a persona a diferencia de M. tuberculosis. Las presentaciones clínicas más habituales en los pacientes seropositivos para VIH son las formas diseminadas y la pulmonar49-51. Para el diagnóstico de la infección diseminada es requisito aislar el agente en sangre, nódulos linfáticos, médula ósea u otros fluidos estériles, y para la infección pulmonar se deben seguir los criterios definidos por la ATS/IDSA del año 200751 (Tabla 12).


Infección por Mycobacterium avium complex (MAC)

Diagnóstico

Es la infección sistémica multifocal más frecuente en el paciente infectado por VIH con grave inmunosupresión. Se caracteriza por fiebre prolongada, sudoración, baja de peso, diarrea y dolor abdominal. Suele focalizar más cuando se asocia a SRI y puede incluir linfadenitis, neumonitis, pericarditis, osteomielitis, compromiso de tubo digestivo, abscesos en piel y tejidos blandos, úlceras genitales y lesión del SNC52. Tiene anomalías de laboratorio clásicas: anemia grave, incremento de SGOT y SGPT discreto con importante elevación de FA y GGT (> 10 veces el valor máximo normal) en especial cuando se asocian a SRI52,53.

Tratamiento

Su terapia específica se señala en la Tabla 13. Claritromicina asociada a etambutol es el tratamiento de elección (AI)54-56, con o sin adición de RFP, el cual debe ser prolongado: 12 meses al menos57. Azitromicina es la alternativa a claritromicina en caso de contraindicación (AI)58. Quinolonas y aminoglucósidos son también fármacos alternativos. Todos estos pacientes deben partir con TAlRV después de haber completado dos semanas de tratamiento para disminuir el riesgo de SRI grave asociado a MAC.

Infección por Mycobacterium kansasii

Su hallazgo en el paciente con infección por VIH, sin excepción, representa una infección activa. Hay que recordar que M. kansasii tiene resistencia intrínseca a PZ en 100% de las veces y pueden tener resistencia in vitro a HIN (CIM: > 1 ng/mL) en 70 a 85% de cepas aisladas50. El tratamiento debe mantenerse 12 meses luego de tener cultivos negativos y en general se prolonga por 18 meses50,59 (Tabla 14).

Otras micobacterias no tuberculosas

Existen una variedad importante de MNT que infectan al paciente con infección por VIH que, si bien son inhabituales, cuando se presentan son un desafío terapéutico. En la Tabla 15 se señalan los principales agentes, localizaciones y tratamientos respectivos49,51,52.

INFECCIONES BACTERIANAS/SÍFILIS/BARFONELLA SP

Infecciones bacterianas respiratorias

Diagnóstico

Las infecciones bacterianas respiratorias son dos a tres veces más frecuentes en el paciente infectado con VIH y representan con frecuencia el debut de la etapa SIDA60. Las consideraciones respecto al agente etiológico, diagnóstico y tratamiento son prácticamente las mismas de los pacientes inmunocompetentes, con algunas diferencias relevantes. Hay mayor incidencia de bacteriemia en la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) por Streptococcus pneumoniae, (> 100 veces)61,62 es más frecuente la presencia de Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus y los microorganismos atípicos como Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia spp, son inhabituales, lo que debe considerarse el momento de las decisiones terapéuticas63-65. Debe hacerse el mayor esfuerzo por definir el agente etiológico, dada la mayor incidencia de TBC y la capacidad de co-infeccción con otros agentes que es más frecuente en el paciente sero-positivo para VIH. Es imprescindible realizar tinción de Gram y cultivo de la expectoración y tomar hemocultivos.

Tratamiento

Los criterios clínicos para catalogar la NAC corresponden a las normas del Ministerio de Salud (MINSAL), las que definen tres escenarios, basadas en las guías británicas de manejo de NAC66. Los β-lactámicos asociados a macrólidos son la terapia de elección1 (AI) (Tabla 16). El tratamiento debe ajustarse al agente etiológico aislado. Si la etiología es S. aureus, son opciones válidas clindamicina, vancomicina o linezolid. En el caso de P. aeruginosa, cefoperazona/sulbactam, imipenem o meropenen + levofloxacina, ciprofloxacina o aminoglucósidos. La duración de la terapia dependerá de los criterios clínicos asociados, no debiendo ser nunca menor a una semana y siempre de dos semanas o más en el caso de bacteriemia asociada.

Infecciones bacterianas entéricas

Diagnóstico

Los agentes etiológicos son, en general, los mismos que en el individuo inmunocompetentes pero su incidencia es mayor (20 a 100 veces) que en el paciente no portador de VIH67. Pueden ser leves y auto-limitadas o asociarse a un síndrome disentérico, con fiebre, diarrea sanguinolenta, baja de peso y bacteriemia. Pueden tener, además, localizaciones extra-intestinales y manifestarse como fiebre prolongada e incluso meningitis68,69. Tienen mal pronóstico si se asocian a intensa inmunosupresión con recuento de linfocitos T-CD4 inferior a 100 céls/mL y las recaídas son más frecuentes especialmente en la salmonelosis.

El diagnóstico se establece por coprocultivo y hemocultivos. La colonoscopia puede demostrar lesiones ulceradas similares a las producidas por citomegalovirus (CMV).

Tratamiento

Las principales causas de diarrea bacteriana y su tratamiento se señalan en la Tabla 17. Las fluoroquinolonas, y en especial ciprofloxacina, son el tratamiento de elección70 (AIII). Azitromicina y las cefalosporinas de tercera generación representan una alternativa.

Sifilis y neurolúes

Diagnóstico

Sífilis primaria: Infección aguda con lesión ulcerada genital y/o oral única o múltiple + VDRL positivo en sangre71.

Sífilis secundaria: Ocurre dos a ocho semanas después de la sífilis primaria. Hay compromiso cutáneo maculo-papular, nodular-escamoso o pustular, potencialmente en toda la piel y que afecta palmas y plantas, fiebre, linfadenopatías, cefalea, mialgias y artralgias, con o sin condiloma lata + VDRL positivo. Las pruebas treponémicas MHA-TP o FTA-ABS deben ser positivas en sangre pero, ante un examen negativo o la imposibilidad de hacerlo, no se debe limitar el tratamiento71,72.

Sífilis latente temprana: Más de 1 año y menos de 4 años desde el evento de sífilis primaria o secundaria, pueden recurrir síntomas de sífilis secundaria y no debe tener elementos de etapa latente tardía. Los marcadores (VDRL + MHA-TP o FTA-ABS) son positivos71,72.

Sífilis latente tardía: Afecta a los sistemas cardiovascular, neurológico (compromiso meníngeo, meningo-vas-cular y/o parenquimatosas) o produce lesiones gomosas en cualquier órgano y se acompaña de VDRL + MHA-TP o FTA-ABS positivos en sangre71,72.

Neurosífilis: Puede ocurrir en cualquier etapa de la enfermedad. Debe prestarse atención a la rigidez de nuca, cefalea, fiebre, compromiso ocular (uveítis) y lesión de VII° par craneal, pero puede ser asintomático73. Requiere presencia de VDRL positivo en sangre y LCR con prueba treponémica (FTA-ABS o MHA-TP) positiva en sangre. Hay alteración de LCR con > 10 céls/mm3, incremento de las proteínas y leve descenso de glucosa, pero el LCR también puede ser normal. La PL debe realizarse en todo paciente con manifestaciones de sífilis tardía y también se recomienda en infección por VIH asintomáticos con < 350 de linfocitos T-CD4/mm3 y VDRL o RPR > o = 1:32 en sangre72,74; sin embargo, en pacientes infectados por VIH se puede hallar neurosífilis con diluciones más bajas que la señalada73. Los pacientes con VDRL o RPR positivo en sangre y análisis citoquímico de LCR alterado (>10 céls/ mm3, proteínas elevadas y glucosa baja) + VDRL negativo en LCR deben tratarse como neurosífilis74.

La visión de campo oscuro de muestras provenientes de lesiones ulceradas genitales (chancro) o pápulas secundarias es una opción válida para el diagnóstico pero de uso inhabitual en la práctica diaria.

Tratamiento

El antimicrobiano de elección sigue siendo penicilina72,74 (AII). Ante el uso de terapia alternativa a penicilina (ceftriaxona o doxiciclina) se debe vigilar al paciente clínicamente y con pruebas no treponémicas seriadas para confirmar su curación75 (Tabla 18). Debe mantenerse un control con VDRL en sangre al mes, 3, 6, 12 y 24 meses, que además guarda un correlato de respuesta directo cuando enfrentamos casos de neurosífilis76. La curación se confirma con un descenso > de 4 diluciones de VDRL o RPR en transcurso de 12 meses. La penicilina benzatina no atraviesa la barrera hemato-encefálica y no es una opción para el tratamiento de la neurosífilis72,74,77, la que debe tratarse con penicilina iv en dosis altas.

Bartonelosis

Diagnóstico

La bartonelosis representa la infección por Bartonella quintana o B. henselae. El agente causal se puede sospechar por antecedentes epidemiológicos. Habitualmente B. quintana ocurre en estratos socio-económicos bajos, vagabundos, alcohólicos y con pediculosis corporal. Sus manifestaciones clínicas son angiomatosis bacilar, compromiso óseo y subcutáneo. En cambio, B. henselae se asocia a la mordedura o arañazo de gato. Puede presentarse como una enfermedad por arañazo de gato o puede tener manifestaciones extra ganglionares como peliosis hepática y endocarditis78. La peliosis hepática tiene características propias en la TAC de abdomen como son la formación de lagos vasculares hepáticos, hipodensos, de 1 a 5 cm de diámetro, con captación ocasional de contraste y sin efecto de masa79. El diagnóstico se establece por estudio anátomo-patológico de la lesión, la que debe diferenciarse principalmente del sarcoma de Kaposi. Se confirma mediante serología IgG cuantitativa (sensibilidad 90-97%) y RPC en tejido (sensibilidad 100%)1,78. La endocarditis por bartonela se acompaña de títulos de anticuerpos >1:80050.

Tratamiento

El manejo de la bartonelosis se expone en la Tabla 19. Doxiciclina y eritromicina son la terapia de elección1,78,80 (AII). Para las infecciones graves es necesario emplear doxiciclina iv, difícil de conseguir en Chile; se puede recurrir como alternativa, a ceftriaxona en altas dosis50.

INFECCIONES PARASITARIAS

Toxoplasmosis cerebral

Diagnóstico

La toxoplasmosis cerebral (TC) se presenta en pacientes con intensa inmunodepresión; el grupo de mayor riesgo es de aquellos pacientes con recuento de linfocitos T-CD4 < 50 céls/mL y es inusual encontrarla en aquellos con > 200 linfocitos T-CD4 céls/mL1. El diagnóstico se establece por un cuadro clínico compatible: cefalea, confusión, trastorno motor/sensitivo, crisis convulsivas y ocasionalmente fiebre. En la TAC de cerebro se pueden ver tres tipos de lesiones que ocurren en 1/3 de las veces cada una: lesiones solitarias, dos a cinco lesiones o múltiples lesiones. El 90% de los casos capta contraste en anillo, de modo regular81. El principal diagnóstico diferencial se realiza con el linfoma primario del SNC (LPSNC) que en 25 a 50% de las veces puede ser multicéntrico; sin embargo, las lesiones de la TC suelen ser más pequeñas, homogéneas, con captación de contraste regular y menos edema que las lesiones por LPSNC82,83. La IgG para Toxoplasma gondii suele ser positiva, prácticamente en la totalidad de los pacientes infectados con VIH, de modo que observar un incremento en los títulos de esta inmunoglobulina respecto de un examen basal previo puede ser de utilidad. Es excepcional la TC en pacientes con IgG para Toxoplasma sp negativa debido a que esta IO, en la mayoría de casos, obedece a una reactivación de una infección latente y por este hecho la IgM no es de utilidad. La RPC para T. gondii es altamente específica (96-100%) pero su baja sensibilidad (50%) limita su uso práctico y además, una vez que se ha instaurado el tratamiento se torna negativa rápidamente84,85. En la práctica habitual el diagnóstico se establece por la presentación clínica y las imágenes. Se parte con terapia, las lesiones suelen disminuir ostensiblemente o desaparecer en el lapso de dos a cuatro semanas. Ante la persistencia de lesiones se indicará biopsia cerebral estereotáxica y posterior estudio de la muestra de tejido con tinción con hematoxilina-eosina o inmunoperoxidasa. La RPC en LCR para virus de Epstein Barr y técnicas imagenológicas como la tomografía por emisión de fotones individuales (SPECT -de sus siglas en inglés-) o la tomografía por emisión de positrones (PET -de sus siglas en inglés-) ayudan a diferenciar la TC del LPSNC86,87.

Tratamiento

Clásica y de elección es la asociación de pirimetamina y sulfadiazina88-90 (A1) acompañadas de ácido folínico; sin embargo, existe evidencia reciente de igual eficacia y seguridad con el uso de cotrimoxazol91,92 (AII) (Tabla 20). Pirimetamina es el fármaco que mejor penetra al SNC93; por otra parte, cotrimoxazol es el único que posee presentación endovenosa y está disponible en nuestro país por lo que, para un paciente crítico con TC debería ser de elección. Importa además la cantidad de comprimidos diarios a tomar por el paciente, que podría llegar hasta 15 al día en los esquemas clásicos versus cuatro o seis si se emplea cotrimoxazol. El tratamiento alternativo consiste en pirimetamina conjuntamente con clindamicina, atovaquona o azitromicina.

Infecciones parasitarias intestinales

Diagnóstico

Son cada vez más inhabituales en nuestro medio, se asocian a intensa inmunosupresión, es fundamental el manejo hidro-electrolítico y es una indicación de inicio inmediato de TARV1,94. El diagnóstico se realiza con el copro-parasitario directo. La microsporidiosis, posiblemente la causa más frecuente de diarrea crónica en nuestro país, requiere una tinción especial tri-cromo modificada, sólo disponible en centros de referencia (ISP).

Tratamiento

Los principales agentes a cubrir son Criptosporidium spp, Isospora belli y Microsporidium. El primero de ellos y el más importante, carece de tratamiento. El fármaco de elección para la I. belli es cotrimoxazol (AI)1. Parásitos habituales como Entamoeba histolytica y Giardia lamblia responden a metronidazol o tinidazol. Loperamida es un tratamiento sintomático que puede ser de ayuda para el control más eficiente de la diarrea y el inicio de TARV1,94 (Tabla 21).

Enfermedad de Chagas

Diagnóstico

En el paciente con infección por VIH, la enfermedad de Chagas, representa una reactivación de una infección latente o crónica, asociada a altos niveles de parasitemia, inmunosupresión intensa (linfocitos T-CD4 < 200 céls/ mL) o se presenta asociada a otras IO95,96.

Los pacientes portadores de VIH presentan, en 75% de los casos, manifestaciones del SNC como meningo-encefalitis o masas cerebrales indistinguibles de la TC; 25 a 50% puede presentar miocarditis pero no suele ser el elemento inicial o más destacado del punto de vista clínico95-97. El LCR demuestra pleocitosis de predominio linfocitario, con incremento de proteínas, y ocasionalmente presencia de tripomastigotes de Trypanosoma cruzi96,97. El diagnóstico definitivo se establece por biopsia cerebral y por identificación directa del parásito en tejidos o en la sangre. La centrifugación de sangre o LCR mejora la sensibilidad de la visión directa. La RPC para T. cruzi en LCR sirve para monitorear la respuesta a tratamiento. Las pruebas serológicas son sensibles y específicas pero tienen con frecuencia falsos positivos y negativos96-98.

Tratamiento

Benznidazol es el tratamiento de elección y aunque el nivel de evidencia no es de suficiente potencia, es la mejor elección para lesiones del SNC1,97-99 (BIII). No se encuentra disponible en Chile. La alternativa es nifurtimox1 (CII) (Tabla 22). La TAlRV debe iniciarse una vez estabilizado el paciente, es importante señalar que no existe información respecto de interacciones entre TAlRV y terapia contra T. cruzi.


INFECCIONES VIRALES

Infección por virus herpes simplex tipos 1 y 2

Diagnóstico

Las infecciones herpéticas son habituales, en especial en la cavidad oral (VHS-1) y región genital (VHS-2). Son úlceras superficiales grandes y confluentes, dolorosas, pueden estar cubierta de detritus o fibrina, lo que les otorga una apariencia blanquecina amarillenta sucia y plana. En la boca se debe realizar el diagnóstico diferencial con la candidiasis orofaríngea que cursa con lesiones solevantadas, blancas, con aspecto de leche cortada; y con las aftas inflamatorias que son mucho más frecuentes, pequeñas, no confluentes y múltiples. En la práctica clínica diaria, el diagnóstico se establece mediante la visión directa de un operador con experiencia. Las lesiones herpéticas suelen reaparecer en el mismo sitio y ocasionalmente comprometen el área roja externa de los labios, situación que no ocurre con las aftas. Las lesiones genitales se asocian a dolor, linfadenopatía y pueden tener descarga uretral ocasionalmente. Lesiones ulceradas grandes y confluentes, tanto en boca como genitales, pueden verse en pacientes con recuento de linfocitos T-CD4 < 100 céls/mL1. Los cultivos y las técnicas de biología molecular para el diagnóstico de estas lesiones se realizan sólo en algunos centros en Chile.

La queratitis, hepatitis y necrosis retinal aguda por VHS tienen similar incidencia que en el hospedero inmu-nocompetente, al igual que la encefalitis herpética que es esporádica y muy grave100,100a. El diagnóstico de encefalitis herpética incluye compromiso agudo o subagudo del nivel de conciencia, alteración de funciones mentales superiores, fiebre, cefalea y convulsiones. En la tomografía computada de cerebro suelen encontrarse precozmente áreas isquémicas bilaterales, temporo-parietales, pero puede comprometerse cualquier zona cortical. El EEG está alterado en más de 90% de los pacientes y demuestra actividad epileptiforme y lentitud generalizada en ritmo de base. En el LCR hay pleocitosis linfocitaria, incremento de proteínas, discreta disminución de glucosa, presencia de eritrocitos, en más de 60% de los pacientes, incremento de AlDA y el diagnóstico definitivo se establece mediante la confirmación del VHS tipo 1 ó 2 mediante RPC101. El tratamiento debe ser lo más precoz posible ya que el pronóstico está directamente relacionado al tiempo que tarda el inicio de la terapia específica.

Tratamiento

El fármaco de elección es aciclovir, tanto para lesiones leves, recurrentes, localizaciones no cutáneas como para encefalitis101-103 (AII). Tabla 23. Alnte las recidivas de lesiones muco-cutáneas se puede aplicar imiquimod al 5% que retarda la recurrencia y, en casos de recidivas de herpes genital, se puede emplear valaciclovir104,105. Foscarnet es la terapia de elección en los casos excepcionales de resistencia. Su disponibilidad es limitada en Chile.

Herpes zoster

Diagnóstico

El herpes zoster o zona representa una reactivación de una infección latente por virus varicela-zoster. La primoinfección (varicela) aparece clásicamente primero en cabeza, después en tronco y finalmente en extremidades, en una evolución rápida de 12 a 48 h. El patrón de lesiones es ampliamente conocido con máculas, vesículas y costras que se observan simultáneamente.

Herpes zoster dermatómico. Se suele ver en pacientes que debutan con una IO o en aquellos que parten TAlRV dentro de un SRI, es doloroso, compromete uno o más dermatomas, las lesiones son eritematosas-violáceas, con presencia de vesículas que confluyen y posteriormente evolucionan a costras. El diagnóstico es clínico y puede recurrir en el tiempo siendo su principal complicación la neuralgia post-herpética que ocurre en 10 a 15% de los pacientes106. La neumonía asociada a herpes zoster es una complicación que se puede ver en el paciente con infección por VIH1. La infección por VHZ es habitualmente de fácil manejo pero, en pacientes gravemente inmunosuprimidos (linfocitos T-CD4 < 100 céls/mL), se puede asociar a diseminación al SNC con vasculitis, leucoencefalitis multifocal, ventriculitis, mielitis y mielo-radiculitis, neuritis óptica, lesiones de pares craneales y lesiones focales del tronco cerebral106. La necrosis exterior retiniana progresiva se presenta en este mismo contexto de paciente y debe diferenciarse de la necrosis retiniana aguda por VHS107-109.

La necrosis exterior retiniana progresiva cursa con mínima inflamación del humor acuoso y vítreo, ausencia de vasculitis retinal y múltiples lesiones periféricas pequeñas en las capas superficiales de retina. Estas lesiones confluyen rápidamente, adelgazan la retina, generan necrosis y desprendimiento con pérdida visual108. La gran mayoría de las veces el diagnóstico se establece clínicamente; en los casos con compromiso sistémico se debe recurrir a la biopsia con estudio histopatológico y RPC confirmatoria para virus varicela-zoster. Los cultivos virales son una opción pero tardan más y su pertinencia para el manejo es poco práctica109.

Tratamiento

Aciclovir es el antiviral de elección y valaciclovir una buena alternativa1,108 (AII) Tabla 24. Ante la sospecha clínica, es muy importante el tratamiento inmediato, en particular en los casos complicados con compromiso visceral y retinitis. En este último escenario, es difícil diferenciar de una retinitis por CMV ante lo cual se debe indicar cobertura contra este otro virus además, hasta tener confirmado el diagnóstico.

Infección por citomegalovirus

Diagnóstico

El citomegalovirus (CMV) compromete a pacientes portadores de VIH intensamente inmunosuprimidos (linfocitos T-CD4 < 100 céls/mL)1. La retinitis es su más importante manifestación clínica, es unilateral en 2/3 de los pacientes y, de no mediar terapia, afecta ambas retinas en todos los pacientes. La progresión de la enfermedad, una vez diagnosticada, es muy rápida y puede llevar a la pérdida visual total en períodos tan cortos como 10 a 21 días. Las lesiones retinales evaluadas por un oftalmólogo experimentado, junto con un contexto clínico claro, tienen un valor predictor positivo de 95%. Si existen dudas, se debe realizar una RPC para CMV en humor vítreo110. El compromiso de cámara anterior no es habitual y la uveitis se puede ver en el contexto de un SRI, como respuesta a proteínas de CMV latente, sin existir una infección activa. Su tratamiento es corticostercoidal111-113. La colitis ocurre en 5 a 10% de los pacientes, se caracteriza por fiebre, pérdida de peso, dolor abdominal y diarrea. El estudio por colonoscopia demuestra extensas áreas ulceradas necróticas y es la causa más habitual de perforación intestinal en el paciente con infección por VIH. Pueden presentarse también esofagitis en ~5 a 10% de los pacientes; las lesiones clásicamente son únicas, extensas, superficiales y del extremo distal del esófago. Hay fiebre, odinofagia y dolor retro-esternal. El diagnóstico requiere de biopsia. La meningo-encefalitis por CMV puede ser rápidamente letal y se caracteriza por un LCR con pleocitosis linfocitoria, glucorraquia levemente baja e incremento de proteínas. La TAC o RM cerebral demuestran refuerzos periventriculares. El cuadro clínico imita a la demencia por VIH1. La poliradiculopatía se caracteriza por un inicio con dolor lumbar y fiebre, evolucionando a la pérdida del control de esfínteres y paraparesia o paraplejia en la mayoría de pacientes; todo esto, en el lapso medio de cuatro semanas. El LCR muestra pleocitosis polimorfonuclear (650 céls/ mL como promedio) importante hipoglucorraquia e incremento de las proteínas114. La neumonitis es inhabitual, se caracteriza por infiltrados intersticiales y requiere de una biopsia pulmonar compatible para su diagnóstico, descartando otros cuadros más frecuentes1. El diagnóstico de infección por CMV se establece comúnmente mediante la demostración de antigenemia pp65 en leucocitos periféricos, el punto de corte para pacientes sometidos a trasplantes está definido en > 5 núcleos comprometidos por cada 200.000 células. Sin embargo, en los pacientes con infección por VIH no se ha establecido un punto de corte claro y se aplican como significativo valores superiores a 20 núcleos que otorgan una sensibilidad de 77%, especificidad de 97%, un VPP 91% y VPN de 92%115,116. La presencia de virus se puede demostrar en sangre y otros fluidos estériles mediante RPC y representa la principal herramienta diagnóstica117.

Tratamiento

El antiviral de elección es ganciclovir que, en el caso de retinitis, además de la terapia sistémica endovenosa, debería administrarse directamente al humor vítreo1,109. El tratamiento de mantención para el caso de la retinitis debería seguir por al menos tres meses, hasta la resolución de las lesiones, e idealmente asociado a una recuperación inmune mantenida (linfocitos T-CD4 > 200 céls/mL). Valganciclovir es el éster valínico de ganciclovir y permite una adecuada absorción administrado por vía oral. Aunque su alto costo limita su acceso en Chile, es una alternativa igualmente válida al ganciclovir118 (AI) (Tabla 25). Es necesario señalar que las guías norteamericanas no recomiendan la terapia de mantención, salvo casos de recaídas para las otras localizaciones de infecciones por CMV. Se debe aplazar el inicio de TARV cuando existe compromiso de SNC para luego de la etapa de inducción, pero por otro lado hay evidencia de que asociar terapia anti CMV y TARV durante los primeros tres a seis meses disminuye los fenómenos del SRI asociado y probablemente también decrece la mortalidad119.

Infecciones por virus herpes tipo 8 y sarcoma de Kaposi

Diagnóstico

La infección por virus herpes tipo 8 (VHH-8) es el fenómeno que gatilla, tanto la formación del sarcoma de Kaposi (SK) y el linfoma primario con efusión (PEL: primary effusion lymphoma) así como la enfermedad multicéntrica de Castleman, que es un desorden linfo-proliferativo1. Debemos recordar que el SK tiene una fase inflamatoria infecciosa y otra sarcomatosa propiamente tumoral. Las ubicaciones en la región inguinal, pies, boca, pulmón y tubo digestivo se asocian a un peor pronóstico120.

El diagnóstico se establece mediante la visión de las lesiones que pueden ser planas o solevantadas, con un color rojo tipo vino tinto. El diagnóstico diferencial se lo hace con la bartonelosis cutánea diseminada que presenta lesiones redondeadas, siempre solevantadas, y de color rojo pálido. La biopsia debe ser hecha preferentemente en lesiones de la piel y establece el diagnóstico definitivo. No se debe tomar biopsia de vísceras por el alto riesgo de sangrado.

La enfermedad de Castleman se caracteriza por adenopatías múltiples y fiebre, y puede gatillar una falla multiorgánica. Requiere estudio anátomo-patológico y determinación de VHH-8 mediante RPC1.

Tratamiento

La TARV es la principal terapia en el SK y debe ser iniciada inmediatamente. Existe polémica respecto del rol de los antivirales en el manejo del SK, parece estar más claro su utilidad en el PEL y en la enfermedad de Castle-man121,122 (BII) (Tabla 26). La quimioterapia y la TARV deben ser iniciada rápidamente en los casos de SK muco-cutáneo extenso; no obstante, en los casos cutáneos leves se puede intentar exclusivamente con TARV. Bleomicina, vincristina y doxorubicina han probado efectividad en el manejo del SK120, siendo doxorubicina liposomal la primera línea de tratamiento.

Leucoencefalopatia multifocal progresiva

Diagnóstico

Es una afección causada por el poliomavirus JC que se caracteriza por destrucción de la sustancia blanca cerebral. Se manifiesta con déficit neurológico variable y asimétrico destacando, por frecuencia, la presencia de hemianopsia, hemiparesia, hemiparestesia, dismetria y ataxia. Las lesiones en la leucoencefalopatia multifocal progresiva (LMP) se expanden concéntricamente o a través de los tractos de sustancia blanca, en el transcurso de semanas. Nunca es de presentación abrupta, no se acompaña de cefalea ni fiebre y sólo 20% desarrolla convulsiones (las lesiones se asientan en la sustancia blanca inmediatamente adyacente a la corteza). La TAC cerebral demuestra zonas hipodensas, habitualmente periventriculares, asimétricas, que no siguen el patrón de territorio vascular, sin efecto de masa y que no captan contraste en 85 a 90% de las veces, salvo que se encuentre en el contexto de un SRI donde, además de captar contraste, puede existir edema perilesional con efecto de masa. La RM cerebral es el examen imagenológico de elección, demostrando lesiones en la sustancia blanca: hiper-intensas (claras) en T2 y FLAIR e hipo-intensas (opacas) en T1. Debe realizarse RPC para virus JC para confirmar el diagnóstico, el que es positivo en 70 a 90% de los pacientes123. Es ideal tener una RPC negativa para VHZ y para virus de Epstein-Barr y, de ese modo, descartar una infección herpética y linfoma primario de SNC. Se puede realizar una biopsia cerebral en casos seleccionados con alta sospecha de LMP acompañada de pruebas moleculares negativas123,124.

Tratamiento

No existe un antiviral específico y eficiente contra el virus JC; se recomienda como tratamiento de estos pacientes optimizar su condición inmunitaria mediante TARV prefiriendo incluir fármacos con buena penetración al SNC. Los anti-retrovirales que mejor atraviesan la barrera hematoencefálica son: zidovudina, abacavir, emtricitabina, nevirapina, efavirenz, lopinavir/ritonavir, fosamprenavir/ritonavir, darunavir/ritonavir, raltegravir y maraviroc. Se debe intentar armar un esquema con estos fármacos para el paciente con LMP125-127.

Infecciones por virus papiloma humano

Diagnóstico

La manifestación clínica de la infección por el virus del papiloma humano (VPH) es la formación de verrugas, papilomas y condilomas sobre el área afectada. Pueden tener diversa localización pero particularmente frecuente son en manos, área génito- urinaria y en la zona perianal1.

Pueden derivar en extensas lesiones y más de 30% de los tipos de VPH que infectan el cérvix uterino son considerados oncogénicos; del mismo modo, este agente es la principal causa del cáncer cervico-uterino. También se encuentra relacionado con el cáncer anal, vulvo-vaginal, de pene y de la cavidad oral1,128. Es fundamental un examen regular ginecológico que incluya un test de Papanicolao y la colposcopia con biopsia cervical directa en los casos en que se encuentre alteración previa. La recurrencia de la infección por VPH es elevada pese al tratamiento1.

Tratamiento

Podofilina e imiquimod, ambos en aplicación tópica, (Tabla 27) son los tratamientos más probados (BII)129,130; sin embargo, en localizaciones más complejas u extensas es necesario aplicar crioterapia o cauterización. No pocas lesiones tienen un comportamiento tumoral y la resolución quirúrgica precoz es el tratamiento más adecuado.

 

Agradecimientos: El autor agradece a los siguientes colegas por la revisión del manuscrito: Elizabeth Barthel, Claudia Cortés, Carlos Pérez C., Luis M Noriega R. y Michel Serri.

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Declaración de conflictos de interés: el autor ha participado en protocolos de investigación con las siguientes compañías farmaceúticas: Merck Sharp & Dohme, GlaxoSmithKline, Abbott, Bayer, Pharmacia Upjohn, Bristol Myers-Squibbs y Shering-Plough. Ha recibido honorarios por participación en reuniones científicas por Bristol Myers-Squibbs y Abbott y apoyo financiero para la asistencia a eventos científicos en el país y en el extranjero por Merck Sharp & Dohme, Abbott, Bristol Myers-Squibbs, GlaxoSmithKline y Pfizer.

Fuentes de financiamiento: El presente trabajo no tiene fuentes de financiamiento externas.

Recibido: 1 de noviembre de 2010.

Correspondencia a: Martín Lasso Barreto zoalde@yahoo.com