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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.27 n.6 Santiago dic. 2010

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182010000700016 

Rev Chil Infect 2010; 27(6): 572-573

Revista de Revistas

Estrategia diagnóstica en endocarditis infecciosa con cultivos negativos.

Comprehensive diagnostic strategy for blood culture-negative endocarditis: A prospective study of 819 new cases. Fournier P Thuny F, Richet H, Lepidi H, Casalta JP, Arzouni JP, et al. Clin Infect Dis 2010; 51(2): 131-40.


 

Introducción: La endocarditis infecciosa (El) se cataloga como El con cultivo negativo (E1CN) cuando no se recuperan microorganismos desde hemocultivos realizados con técnicas habituales. La EICN aporta el 2,5 al 31% de los casos de El, de acuerdo a distintas series. Esta diferencia se explica por variaciones en los criterios diagnósticos, factores epidemiológicos locales, técnica en la obtención de los cultivos y uso previo de antimicrobianos. El uso rutinario de serología para diagnóstico de agentes fastidiosos, técnicas de biología molecular y análisis histopatológico de las muestras permiten acercarse al diagnóstico etiológico de EICN, de tal manera de adecuar el tratamiento antimicrobiano. Los autores del presente estudio buscan, mediante una estrategia diagnóstica exhaustiva en un laboratorio de referencia, aumentar la tasa de identificación de agentes etiológicos en EICN y estimar la prevalencia de microorganismos que no son detectados con métodos estándares.

Metodología: Desde junio 2001 a septiembre 2009 se ingresaron prospectivamente todos las muestras de pacientes con EICN referidos a un laboratorio de referencia en Francia. Los tratantes de cada paciente aportaron datos clínicos y de laboratorio general en un formulario pre-establecido. La estrategia diagnóstica constaba de:

•    Serología: búsqueda de IgG para Coxiella burnetii, Bartonella henselae, Bartonella quintana y Legionella pneumophila mediante inmunofluorescencia (IF); anticuerpos específicos de Brucella melitensis (ensayo inmunoenzimático) y Mycoplasma pneumoniae (Platellia IgM Kit®). Si éstos resultaban negativos, se investigaba antígenos de Bartonella spp mediante Western Blot.

•    Métodos moleculares: extracción de ADN bacterianos desde tejido valvular, o sangre si el anterior no estaba disponible, y análisis mediante RPC panbacteriana 16s ribosomal, panfúngica 18s ribosomal, específica de Coxiella burnetii, Bartonella spp, Tropheryma whi-pplei, Chlamydia spp, citomegalovirus y enterovirus.

•    Cultivo celular: homogeneizados de tejido valvular fueron inoculados en células endoteliales humanas (ECV 304) y cultivadas en shell vial. A las dos semanas se buscó crecimiento con tinción de Giménez y naranja de acridina; si se apreciaba crecimiento bacteriano se procedió a amplificación de 16s y secuenciación.

•    Análisis histopatológico: en tejido valvular embebido en parafina se realizó tinción de hematoxilina-eosina para evaluar las características generales, y tinciones de Gram, Giemsa, PAS, Gomori-Grocott, Whartin-Starry, Giménez y Ziehl-Neelsen para identificar posibles microorganismos, además de inmunohistoquímica si lo anterior era negativo.

•    Detección de auto-anticuerpos: factor reumatoídeo (FR), anticuerpos antinucleares (ANAs) y anti ADN.

Resultados: De un total de 819 pacientes, de distintos orígenes geográficos, incluidos inicialmente en el estudio, 60 fueron descartados al no cumplir con diagnóstico de El posible de acuerdo a los criterios de Duke modificados, o al detectarse histopatológicamente un diagnóstico alternativo. En 19 pacientes se concluyó una etiología no infecciosa de la endocarditis, 12 por hallazgos histopato-lógicos y 7 por detección de ANAs en sangre y posterior confín-nación de LES o fiebre reumática por el médico tratante. Las principales etiologías no infecciosas fueron endocarditis marántica y de Libmann-Sacks. Se logró identificar una etiología infecciosa en 476 casos (62,7%): 315 agentes zoonóticos, 18 agentes fastidiosos, 8 hongos y 70 bacterias habituales. En cuanto a los procedimientos de laboratorio, la serología mediante IF aportó el diagnóstico en 356 pacientes (fiebre Q en 274, bartonelosis en 80 y legionelosis en 2). Un Western blot aportó el diagnóstico de infección por B. quintana en 4 pacientes adicionales no detectados por IF. La RPC 16s y 18s en sangre identificó un microorganismo en 35 y 1 de 257 muestras analizadas, respectivamente. Los mismos ensayos realizados en tejido valvular demostraron mejor rendimiento (150 resultados positivos de RPC 16s y 7 RPC 18s, de 227 muestras analizadas). RPC específicas de C. burnetti, Bartonella spp y T. whipplei fueron positivas en 16, 12 y 5 muestras de sangre y en 30,26 y 17 tejidos valvulares, respectivamente. En total, la RPC permitió identificar el agente causal en 109 pacientes seronegativos, sólo en 3 exclusivamente en sangre. El cultivo celular arrojó resultados en 7/19 muestras de sangre y en 58/127 muestras valvulares, sin embargo, en todos estos casos el diagnóstico fue obtenido además por otro método. Tanto el cultivo como la RPC demostraron mayor sensibilidad en tejido valvular que en sangre (p < 0,01 para ambos). Adicionalmente, la RPC fue significativamente más sensible que el cultivo de la biopsia valvular (p < 0,01). El análisis histopatológico de la válvula sólo orientó hacia el agente etiológico en un caso, en el cual se observaros cocáceas.

Discusión: La presente serie de casos, la más amplia publicada a la fecha, logró la identificación de agentes infecciosos en 64,6%, valor superior a otras series publicadas pero menor a otro estudio publicado por el mismo grupo, en el cual se llegó a diagnóstico en el 77,9% de los 348 casos1. Sin embargo, en esta última serie la variedad de agentes detectados fue significativamente menor. Los ensayos serológicos aportaron la mayor cantidad de diagnósticos, seguidos de las técnicas de RPC. Para las técnicas de detección molecular, el tipo de muestra resultó determinante en el rendimiento, con mejores resultados en tejido valvular versus sangre. La RPC 16s en sangre demostró sensibilidad de sólo 13,6%, y las RPC específicas, si bien fueron altamente sensibles, aportaron escasos diagnósticos adicionales a la serología. La RPC 18s en sangre, utilizada rara vez para esta aplicación, detectó un caso de infección por Penicillium spp. Por el contrario, la RPC 16s y 18s en tejido valvular demostró buen rendimiento, con positividad en 66,1 y 3%, respectivamente. Los principales agentes identificados por este método fueron Streptococcus spp, T. whipplei, Bartonella spp y Staphylococcus spp. En la distribución porcentual de agentes etiológicos destacaron los agentes zoonóticos (C. burnetti en 57,3%, Bartonella spp en 19,2%), como ya había sido notado en otras series. Destaca que en 2,5% de la serie se concluyó una etiología no infecciosa de la endocarditis, principalmente endocarditis marántica y de Libmann-Sacks, que apoyan una búsqueda sistemática de auto-anticuerpos en los casos de EICN y el análisis histopatológico de las válvulas. En base a los resultados del estudio, los autores proponen una estrategia diagnóstica que prioriza las muestras serológicas, con búsqueda sistemática de Coxiella spp y Bartonella spp, agregando ANAs/FR. Las técnicas de RPC en sangre se deben reservar para cuando las anteriores son negativas. Si está disponible una muestra de válvula, priorizar la aplicación de técnicas de RPC universal, dado el buen rendimiento en este tipo de muestra.

Comentarios: los autores aportan al problema de la EICN una serie numerosa de casos y un algoritmo diagnóstico, en el cual se hace evidente que no se necesitan métodos tan sofisticados para el diagnóstico de un importante porcentaje de los casos. La identificación de agentes usuales, como Streptococcus, orientan a que bastantes casos de EICN guardan relación con el uso de antimicrobianos previa a la toma de las muestras. Destaca, como en otras series, el porcentaje de detección de Bartonella spp, resaltando la importancia de obtener serología precozmente en el estudio del caso ya que afecta el tratamiento y el pronóstico. Queda pendiente clarificar la especificidad que tendría la detección de FR y ANAs en los cuadros de EICN. Por último, se hace patente la importancia de contar con estudios etiológicos nacionales de EICN ya que los agentes aislados pueden variar geográficamente y se hace necesario un algoritmo diagnóstico ajustado a la situación local.

 

Referencias

1.- Houpikian P, Raoult D. Blood culture-negative endocarditis in a reference center: ctiologic diagnosis of 348 cases. Medicine (Baltimore) 2005; 84: 162-73.        [ Links ]

Gisela Riedel M.
Facultad de Medicina, Universidad de Concepción
Unidad de Infectología,
Hospital Guillermo Grant Benavente