SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.27 número6Detección de cepas productoras de b-lactamasas de espectro extendido por el sistema DIRAMIC: Comparación con los métodos doble difusión con discos y E-testQuiste hidatídico retro-peritoneal: Una enfermedad frecuente en una ubicación inusual índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.27 n.6 Santiago dic. 2010

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182010000700011 

Rev Chil Infect 2010; 27 (6): 551-555

Caso Clínico

Paracoccidioidomicosis y TBC-MR en portador de VIH/VHC

Paracoccidioidomicosis and multidrug-resistant tuberculosis (TBC-MDR) in patient coinfected with HIV and hepatitis C

 

Juan Nunura R., Daniela Salazar M., Tania Vásquez L, Sergio Endo G., Alejandrina Rodríguez F. y Rito Zerpa L

Ministerio de Salud del Perú.
Dirección General de Epidemiología (JNR)

Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
Sociedad Científica de San Fernando. Facultad de Medicina. (DSM, TVL, SEG, ARF).
Instituto de Medicina Tropical "Daniel A. Camón". (RZL).


Abstract

A case of an adult male patient diagnosed with HIV and Hepatitis C co infection is presented. He had granu-lomatuos hepatitis and blood smear positive to Paracoccidioides brasiliensis concomitant to the detection of MDR Mycobacterium tuberculosis in sputum further complicated with reactivation of cytomegalovirus (possible pancreatitis and retinitis). Difficulties in diagnostic and therapeutic approach in a patient with multiple infections are reviewed.

Key words: Paracoccidioidomycosis, HIV/AIDS, TBC-MDR, hepatitis C, cytomegalovirus.


Resumen

Reportamos el caso de un varón de 54 años portador de VHC y VIH estadio SIDA quien tuvo hepatitis granu-lomatosa y frotis de sangre positivo a Paracoccidioides brasiliensis concomitante al hallazgo de Mycobacterhim tuberculosis multiresistente en esputo, que evolucionó con reactivación de citomegalovirus (pancreatitis probable y retinitis). Se describen las dificultades diagnósticas y terapéuticas en un paciente con múltiples infecciones.

Palabras clave: Paracoccidioidomicosis, VIH/SIDA, TBC-MR, hepatitis C, citomegalovirus.


 

Introducción

Paracoccidiomicosis (PCM) es la micosis sistémica de mayor prevalencia en América latina1. En el Perú se presenta sólo en las regiones de ceja de selva y selva baja amazónica, debido a que estas zonas de clima tropical reúnen las condiciones ecológicas apropiadas para la supervivencia de Paracoccidioides brasiliensis. Esta micosis no existe en forma autóctona ni en la costa ni en la región andina. Desde 1937 hasta 1971 fueron diagnosticados en el Perú, 147 casos2.

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se caracteriza por el desarrollo de varias infecciones oportunistas que incluyen micosis superficiales y profundas. Candida albicans, Criptococcus neoformans e Histoplasma capsulatum son las micosis oportunistas más frecuentemente reportadas3.

La co-infección PCM/SIDA es raramente reportada. Hasta el año 2005 fueron publicados 84 casos con dicha asociación4. La tuberculosis (TBC) es una de las infecciones oportunistas (10) prevalentes en la población infectada con VIH en el Perú5 6; asociada a PCM y SIDA se han reportado casos solamente en Brasil7. No se ha encontrado reporte similar alguno al caso presentado, en la literatura revisada.

Caso Clínico

Varón de 54 años de edad, bisexual, enfermero retirado. Natural del Departamento de Huánuco. Historia de viajes frecuentes a su lugar de nacimiento. Pasatiempo: espeleología. No usuario de drogas. Diagnóstico de infección por VIH en el año 2000. En agosto del 2006 consultó por fiebre y diarrea. Sin medicación profiláctica para IO. El examen físico reveló microadenopatías cervicales e inguinales. IMC: 23 kg/m2. Exámenes de laboratorio: Reacción inflamatoria en heces: Leucocitos > 100/campo, PMN (99%), moco (+++), sangre (-). Coprocultivo (-). Hemograma: Leucocitos: 10.300/mm3, Hb: 9,3 g/dL, plaquetas: 823.000/mm3. Pruebas hepáticas: Fosfatasa alcalina (FA): 458 U/L, gamma-glutamiltrasferasa (GGT): 158 U/L, transaminasa glutámico oxalacética (TGO): 62 U/L, albuminemia: 2 g%. En junio 2006 el recuento de células CD4 fue de 108 células/ mm3 y la carga viral VIH de 1.064 543 copias/ml.

Tras la terapia inicial y remisión de la diarrea, el paciente evolucionó con alzas febriles intermitentes, dolor abdominal tipo cólico difuso, de moderada intensidad. Se amplió el estudio: aspirado y cultivo de médula ósea (-). BAAR en esputo (x3): negativo. Hemocultivos: negativos. TAC abdominal: hepatomegalia y ausencia de cálculos. Anticuerpos para VHC: reactivo. Carga viral VHC: 1.166 Ul/ml, (3.147 copias/ml).

En los exámenes de control se observó un mayor aumento de GGT (397 U/L) y FA: (1.476 U/L). Ante la sospecha de una micosis profunda diseminada se inició terapia con anfotericina (0,7 mg/kg/día); la cual recibió en días alternos hasta la dosis acumulada de 600 mg, siendo suspendida por elevación de la creatininemia a 1,7 mg/dL. La fiebre remitió al décimo día de tratamiento, continuándose con fluconazol ev. Resultado de cultivo de BAAR en esputo: crecimiento de una colonia. Se realizó resembrado.

Durante la fase de mantenimiento con fluconazol reapareció la fiebre, por lo que se realizó una punción lumbar obteniéndose los siguientes resultados: glucosa: 33 mg/dl, ADA: 5,5 U/1, proteínas: 47,4 mg/dl, tinta china (-). Se envió muestra de LCR para cultivo de bacilo de Koch.

El paciente evolucionó con la aparición de nodulos subcutáneos en la pared abdominal se realizó biopsia hepática, cuyo resultado fue hepatitis granulomatosa. BAAR (-).

TAC tórax: infiltrado basal derecho (Figura 1). Ante la probabilidad de una TBC diseminada se decidió empezar tratamiento específico, esquema I del Programa Nacional Control de Tuberculosis (isoniacida + rifampicina + pirazinamida + etambutol) presentando el caso, al séptimo día de tratamiento, reacción adversa a fármacos anti-TBC (RAFA) hepático y aumento de la amilasemia. Fue suspendida toda la medicación.

El paciente evolucionó con tos persistente y disnea por lo que recibió tratamiento para neumonía intrahospitalaria (ciprofloxacina + ceftazidima) observándose una mejoría clínica pero continuó con tos leve.

Fue reiniciado tratamiento anti-TBC con el siguiente esquema: estreptomicina 600 mg/día + etambutol 30 mg/ kg-peso/día, continuando con ciprofloxacina 400 mg/día ev dos veces por día. Resultado de cultivo de micobacte-rias en el LCR: Mycobacterium sp.

Una muestra sanguínea del paciente fue enviada al Instituto de Medicina Tropical de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, encontrándose positivo a P. bra-siliensis en el frotis, (Figura 2) con cultivo negativo. La revisión de la biopsia hepática realizada anteriormente, confirmó el compromiso hepático micótico (Figura 3) iniciándose tratamiento con itraconazol 100 mg dos veces al día.

En diciembre 2009, el recuento de CD4 descendió a 19 células/mm3 y la carga viral para VIH fue de 457.500 copias/ml.

El paciente continuó con tos leve y dolor abdominal esporádico asociado a aumento de amilasemia. Se solicitó serología para citomegaloviras (CMV): IgG 19,1 Ul/ml, IgM 1,5 Ul/ml (Reactivo > 1,1 Ul/ml).




En un control oftalmológico efectuado por uso de dosis plenas de etambutol, se observó retinitis por CMV asinto-mática. Una segunda serología para CMV, realizada una semana después de la primera, detectó alza de anticuerpos a: IgG 36,5 Ul/ml, IgM 2,7 Ul/ml. Se inició ganciclovir ev remitiendo el dolor abdominal.

A inicios del año 2007, el paciente presentó febrículas, continuó con tos leve y se evidenció aumento del valor de creatininemia. Por RAFA de tipo renal y sospecha de TBC-MR fue iniciado moxifloxacina 400 mg/día, capreomicina 600 mg tres veces por semana, cicloserina 250 mg/día continuando con etambutol a la dosis de 800 mg tres veces por semana. Un mes después de iniciado el esquema individualizado anti-TBC, el paciente presentó síntomas compatibles con cuadro de psicosis.

Se decidió iniciar terapia anti-retroviral de gran actividad (TARGA) con esquema 1 del Programa Nacional (zidovudina + lamivudina: 1 tableta en las mañanas y zidovudina + lamivudina + nevirapina: 1 tableta en la noche) presentando acentuación de síntomas psicóticos y falla hepática. Se continuó con zidovudina + lamivudina: 1 tableta dos veces al día. El paciente persistió con síntomas psicóticos acentuados y falleció por insuficiencia hepática aguda tras la administración de medicación antipsicótica.

El resultado de la sensibilidad de resembrado del cultivo de BK en esputo fue resistente a isoniacida y rifampicina. No se realizó necropsia.

Discusión

Paracoccidioidomicosis (PCM) es una infección producida por el hongo P. brasiliensis, que se restringe a Latinoamérica8. En el Perú existen pocos trabajos realizados respecto a esta micosis. Burstein2 realizó una revisión de 111 casos desde el año 1937, reportando que los casos fueron procedentes con mayor frecuencia de las zonas selváticas de los Departamentos de Junín y Huanuco. Encontró además que las edades entre 31 y 60 años de edad fue el grupo más afectado.

Paracoccidioidomicosis tiene varios factores de riesgo asociados a su adquisición y desarrollo: procedencia de zona endémica, sexo masculino y, en pacientes con infección por VIH; la falta de profilaxis con cotrimoxazol''; todos ellos estaban presentes en este caso.

La prevalencia estimada de PCM entre personas infectadas con el VIH en algunos estados de Brasil es relativamente baja cuando se compara con otras micosis tales como histoplasmosis y criptococosis10. Hasta marzo del 2003 en dicho país fueron publicados 104 casos de PCM en pacientes con VIH/SIDA, lo cual contrasta con los 2.500 casos de SIDAe histoplasmosis11. Generalmente los pacientes co-infectados PCM/VIH, tienen un recuento de linfocitos T CD4 inferior a 200 células/mm3 12. La actual baja incidencia de PCM en pacientes con infección por VIH puede atribuirse al uso extendido de TARGA y al uso de cotrimoxazol como profilaxis, ya que ésta es un fármaco efectivo contra PCM13.

En inmunocomprometidos con PCM, la reactivación lleva hacia una enfermedad mixta diseminada3. En el caso presentado, el diagnóstico etiológico se basó en el hallazgo de levaduras de P. brasiliensis en sangre más un compromiso hepático granulomatoso micótico. Se considera al examen directo micológico como el estándar de oro para el diagnóstico de PCM14; la confirmación de un caso probable puede ser realizada a través de este modo15 aunque su detección en sangre a través del frotis no es lo habitual16.

Es probable que el cultivo negativo para PCM que obtuvimos haya sido por el reinicio de la profilaxis con cotrimoxazol en los días previos.

El caso presentó una recaída con el uso de fluconazol debido a que el anti-fungico de elección en PCM es itraconazol17.

En el Perú, los pacientes infectados con el VIH están en riesgo de contraer y morir por M. tuberculosis, siendo la TBC multiresistente (MR) un problema emergente. La TBC-MR en el Perú se asocia a tratamiento inadecuado, pobre adherencia al tratamiento e infección por VIH18'19. En el caso presentado además de la infección por VIH se agregó como factor de riesgo, una estancia hospitalaria prolongada.

El crecimiento de una colonia en el cultivo de BK en esputo, como ocurrió en nuestro paciente, es indicativo de TBC pulmonar, dado que el crecimiento deM tuberculosis no se da por contaminación. La baciloscopia en esputo fue negativa, lo cual puede ser explicado por su condición de inmunosuprimido siendo común que en pacientes con infección por VIH se manifieste un cuadro clínico atípico y sea común la diseminación extrapulmonar, así como los eventos adversos relacionados al tratamiento20.

Cerca de un tercio de los pacientes infectados con VIH tienen hepatitis C crónica, llegando esta tasa hasta 75% en usuarios de drogas ev21. En la actualidad existe una mayor evidencia de transmisión vía sexual del VHC22-23. El caso presentado tuvo antecedentes de exposición sexual (bisexual) y posiblemente parenteral (enfermero que había trabajado en un servicio quirúrgico).

Los pacientes co-infectados por VIH y VHC tienen una rápida progresión de la hepatitis, con aumento de la carga viral y daño hepático grave lo cual aumenta el riesgo de muerte por enfermedad hepática24. Sin embargo, en el caso descrito la disfunción hepática fue multifactorial. (Inicialmente fue tóxica por isoiacida y/o rifampicina; finalmente por nevirapina y fármaco antipsicótico).

La recomendación en pacientes co-infectados con VIH/ VHC es empezar TARGA25, aunque el VHC es a su vez, un fuerte predictor para el desarrollo de hepatotoxicidad por TARGA2627. Se ha reportado que la enfermedad crónica hepática más frecuente en pacientes co-infectados por PCM y VIH es causada por el VHC28.

Durante la evolución, el paciente presentó elevación de la amilasemia concomitante al inicio de tratamiento anti TBC; sin embargo, al suspenderse dicha terapia permanecieron elevados los controles de amilasemia y el dolor abdominal, lo cual sugirió otra etiología.

El paciente tuvo serología de reactivación para CMV concomitante a la caída de células CD4 a < 50 células/ mm3. Además se diagnóstico retinitis por CMV asintomá-tica por lo que se consideró al CMV como etiología del dolor abdominal y del aumento de la amilasemia. El CMV es el microorganismo que más frecuentemente afecta el páncreas en pacientes infectados por VIH, siendo el compromiso a menudo silente y de reconocimiento difícil, por lo que no es sospechado; su diagnóstico generalmente es post mortem29~31. En nuestro caso no se pudo confirmar el compromiso pancreático por CMV dado que no se realizó necropsia.

 

Referencias

1.- Martínez R. Etiocpidcmiologia eecología da Blastomicosc Sul-Amcricana (Paracoccidioidomicosc). Vcroncssi R, Focaccia R, Editores. Tratado de Infcctologia, 2a Ed. 2004. Sao Paulo Brasil. Editorial Athcncu. p. 1101-3.        [ Links ]

2.- Burstcin Z. Revisión. Aspectos clínicos de la Blastomicosis Sudamericana (Paracoccidioidomicosis) en el Perú. Rcv Pera Mcd Exp Salud Pública 2002; 19(1): 43-7        [ Links ]

3.- Bcnard G, Duartc AJ. Paracoccidioidomycosis: a model for evaluation of the effects of human immunodeficiency virus infection on the natural history of endemic tropical diseases. Clin Infect Dis2000;31 (4): 1032-9        [ Links ]

4.- Montani Casciro M, Etzcl A, Soarcs M C B, Olavo Pinto da Costa S. Septicemia caused by Paracoccidioides brasiliensis (Lutz, 1908) as the cause of death of an AIDS patient from Santos, Sao Paulo State, Brazil - A nonendemic area. Rcv Inst Mcd Trap S Paulo 2005; 47 (4): 209-11.        [ Links ]

5.- Alvarczcano J, López J, Soria J, Vásqucz R. Epidemiología de los casos incidentes con infección VIH en el Hospital Nacional Dos de Mayo 2006 En: Libro de resúmenes del X Congreso Peruano de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Lima. Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. 2007. Abstract 16, Sección 2 ETS y VIH/SIDA.        [ Links ]

6.- Nunura J, Mcndo F. Perfil clínico de los pacientes VIH hospitalizados en la era HAART. Rev Soc Pera Enf Infec Trop 2004; 3 (1): 18-22.        [ Links ]

7.- Nogucira S, Caiuby J, Vasconcelos V, Halpcrn M, Gouvcia C, Thorpe B, ct al. Paraccoccidioidomycosis and tuberculosis in AIDS patients: Report of two cases in Brazil. Intern J Infect Dis 1998; 2 (3): 168-72.        [ Links ]

8.- Rcstrcpo A, Rcstrcpo M, Botero D, Trajillo H, Lcidcrman E, Robledo J, et al. Fundamentos de Medicina Enfermedades Infecciosas. 4ta Ed. 1991. Mcdcllín Corporación para Investigaciones Biológicas, p. 75.        [ Links ]

9.- Goldani L Z, Sugar A M. Paracoccidioidomycosis and AIDS: an overview. Clin Infec Dis 1995; 21: S1275-8.        [ Links ]

10.- Branaldi M O, Rczcndc R E F, Zucoloto S, García S B, Módcna J L P, Machado A A. Co-infection with paracoccidioidomycosis and human immunodeficiency virus: Report of a case with csophagcal involvement. Am J Trop Mcd Hyg 2010; 82(6): 1099-101.        [ Links ]

11.- Botclho A, Aires E, Morcira I, Pappalardo M, Fcrrcira A, Bozczowski I. Paracoccidioidomicosc disseminada cm paciente com AIDS Em: Livro de resumos do XLI Congrcsso da Socicdadc Brasilcira de Medicina Tropical 2005. Abstract AI 27 p. 10.        [ Links ]

12.- Tobon A, Orozco B, Estrada S, Jaramillo E, Bcdout C, Arango M, et al. Paracoccidioidomycosis and AIDS: report of the first two Colombian cases. Rcv Inst Mcd Trop Sao Paulo 1998; 40 (6): 377-81.        [ Links ]

13.- Lacaz C S, Minami O S. Acao in vitro da sulfamida Ro 4-4393 sobre o Paracoccidioides brasiliensis. Resultados preliminares Hospital (Río) 1963; 64: 83-7.        [ Links ]

14.- Vargas J, Vargas R. Revision. Paracoccidioidomicosis. Rcv Enfcrm Infccc Trop 2009; 1: 49-56. [Fecha de acceso: 01 de julio 2010] Disponible en: http://www.revistasbolivianas.org.bo/pdf/rcit/vlnl/vlnlal2.pdf        [ Links ]

15.- Shikanai-Yasud M A, Tcllcs Filho F Q, Póncio R, Lopes A, Morctti M L. Consenso cm paracoccidioidomicosc. Guidclincss in paracoccidioidomycosis. Rcv Soc Bras Mcd Trop 2006; 39 (3): 297-310.        [ Links ]

16.- Burstcin Z. Aporte al diagnóstico de las micosis humanas en el Perú. (Tesis Doctoral). Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1970.        [ Links ]

17.- ForncronA. Paracoccidioidomicosis: tratamiento con itraconazol. Mem Inst Invcstig Cieñe Salud 2006; 4 (2): 7-11.        [ Links ]

18.- Campos P E, Suárcz P G, Sánchez J, Zavala D, Arcvalo J, Ticona E, et al. Multidrag-rcsistant Mycobacterium tuberculosis in HIV-infcctcd persons, Pera. Emcrg Infect Dis 2003; 9: 1571-8.        [ Links ]

19.- Bonilla C A, Crossa A, Javc H O, Mitnick C D, Jamanca R B, Herrera C, ct al. Management of extensively drug-resistant tuberculosis in Peru: Cure is possible. PLoS ONE 2008; 13; 3 (8): c2957.        [ Links ]

20.- Kavai V, Soto G, Gilman R H, Bautista C T, Cavicdcs L, Huarato L, et al. Tuberculosis mortality, drag resistance and infectiousness in patients with and without HIV infection in Peru. Am J Trop Mcd Hyg 2006; 75 (6): 1027-33.        [ Links ]

21.- Focaccia R. Tratado dc hepatites viráis Ia Ed., 2003. Sao Paulo. Brasil Edit Athcncup. Capítulo 17.2 Coinfcccáo HIV/HCV Soriano V, garcía Samanicgo J, Puoti M. 693.        [ Links ]

22.- Soto B, Rodrigo L, García-Bcngocchca M, Sánchcz-Quijano A, Ricstra S, Arenas J I, et al. Heterosexual transmission of hepatitis C virus and the possible role of coexistent human immunodeficiency virus infection in the index case. A multiccntrc study of 423 pairings. J Intern Med 1994; 236: 515-9.        [ Links ]

23.- Thomas D L, Zcnilman J M, Alter H J, Shih J W, Galai N, Carclla A V, et al. Sexual transmission of hepatitis C virus among patients attending sexually transmitted diseases clinics in Baltimore-an analysis of 309 sex partnerships. J Infect Dis 1995; 171:768-75.        [ Links ]

24.- Graham C S, Baden L R, Yu E, Mrus J M, Carnie J, Heeren T, et al. Influence of human immunodeficiency virus infection on the course of hepatitis c virus infection: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2001; 33: 562-9.        [ Links ]

25.- Hoffmann C, Rockstroh J, Kamps B. HIV Medicine 15a Ed. 2007. Hamburg Bonn Paris Flying Publisher. Content 18. HIV and HBV/ HCV coinfections. Wasmuth Jch and Rockstroh J. p. 543.        [ Links ]

26.- Brinker M D, Wit F W, Dillen W V, Jurriaans S, Weel J, Leeuwen V, et al. Hepatitis B and C virus co-infection and the risk for hepatotoxicity of highly active antiretroviral therapy in HIV-1 infection. AIDS 2000; 14: 2895-902.        [ Links ]

27.- Sulkowski M, Thomas DL, Chaisson RE, Moore RD. Hepatotoxicity associated with antiretroviral therapy in adults infected with human immunodeficiency virus and the role of hepatitis C or B virus infection. JAMA 2000; 283: 74-80.        [ Links ]

28.- Loro K., Macahado A, Martínez R. Paracoccidioidomycosis in patients infected with and not infected with human immunodeficiency virus: A case control study Am J Trop Med Hyg 2009; 80 (3): 359-66.        [ Links ]

29.- Wolf P, Reiser JR, Fellow JE, Haghighi P. Pancreatitis in patients with AIDS presumptively due to CMV J. Clin Lab Anal 1989; 3: 152-5.        [ Links ]

30.- González-Reimers E, Santolaria-Fernández F, Gómcz-Srvcnt J. Cytomcgalovirus-associatcd pancreatitis in acquired immunodeficiency syndrome. HPB Surgery 1992; 5:181-4.        [ Links ]

31.- Wilcox C M, Forsmark C E, Grendell J H, Darragh T M, Cedió J P. Cytomegalovirus associated acute pancreatic disease in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Gastroenterology 1990; 99: 263-7.        [ Links ]

Recibido: 11 de julio de 2009 Aceptado: 21 de septiembre de 2010

Correspondencia a:
Juan Nunura Reyes
jnunura@dge.gob.pe