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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.26 n.5 Santiago oct. 2009

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182009000600001 

Rev Chil Infect 2009; 26 (5): 401-402

EDITORIAL

 

Staphylococcus aureus: Vieja bacteria con nuevos trucos

 

Después de más de 120 años desde su descubrimiento, Staphylococcus aureus continua evadiendo a los médicos clínicos, originando más preguntas que nunca. Los mecanismos patogénicos de esta bacteria, se deben, en parte, al amplio repertorio de factores de virulencia, a la tendencia a invadir tejidos y el endotelio vascular, y a su maleabilidad para integrar factores genéticos que confieren tanto virulencia como resistencia antimicrobiana, a la vez evadiendo la respuesta inmune del hospedero1-3. La evolución existosa de S. aureus resistente a meticilina (SAMR) es quizás una premonición de la epidemia mundial a la que nos enfrentamos así como de los desafíos futuros4-6. A pesar de que se ha descrito ampliamente que SAMR es responsable de infecciones nosocomiales hospitalarias, no fue hasta que se empezaron a reportar infecciones por SAMR con clones únicos en pacientes previamente sanos sin factores de riesgo, que se empezó a reconocer la creciente prevalencia de estas infecciones en la comunidad7-11. Gracias a estudios poblacionales, el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos de América (EUA), ha identificado a SAMR como un problema mayor de salud pública. El CDC ha estimado una incidencia de casos de enfermedad invasora causados por SAMR de 31,8 por 100.000 personas, ocasionando 18.650 muertes tan solo en el año 200512. Desde la primera comunicación de infecciones por SAMR adquirido en la comunidad en niños, este tipo de infecciones continúa afectado de una manera desproporcionada a la población pediátrica9,12,13, con frecuencias que varían entre 30% y 70% dentro de los hospitales pediátricos de EUA, dependiendo del área geográfica14-16. Hay datos que sugieren que las cepas de SAMR adquirido en la comunidad, así como los factores de riesgo de infección, podrían ser diferentes en niños y adultos17. La gran versatilidad del SAMR adquirido en la comunidad ha permitido que haya surgido como un patógeno bacteriano de primera importancia, causando un espectro diverso de enfermedad que varía desde las frecuentes infecciones de piel y tejidos blandos y enfermedades mediadas por toxinas, a la enfermedad invasora e infecciones supuradas con tasas de mortalidad significativamente superiores en pacientes con sepsis e enfermedad diseminada18. No es, por tanto, una sorpresa que la magnitud creciente de las infecciones por SAMR adquirido en la comunidad, su virulencia, así como los cambios observados en su epidemiología hayan sido comunicados a nivel mundial en la última década19. En esta edición de Revista Chilena de Infectología, diferentes autores resaltan la cambiante evolución clínica de las infecciones causadas por SAMR adquirido en la comunidad en Argentina y Uruguay, así como las correlaciones encontradas con el uso de antimicrobianos y el desarrollo emergente de patrones de resistencia. Ambos estudios demuestran que más de 60% de cepas de S. aureus son resistentes a meticilina y que el cuadro de presentación clínico más frecuente son los abscesos de piel y tejidos blandos. Paganini y cois, realizaron un estudio observacional, prospectivo, multicéntrico, en niños mayores de un mes de edad que acudieron al hospital en busca de atención medica. Ellos compararon las infecciones por el SAMR adquirido en la comunidad entre pacientes previamente sanos y niños con enfermedad de base o factores de riesgo de infección nosocomial. De acuerdo con otros estudios que han documentado el impacto de SAMR adquirido en la comunidad en niños que han estado expuestos al medio sanitario20,21, el tipo de infección más frecuente en ambos grupos fue el de piel y tejidos blandos, aunque las tasas más altas de infección se documentaron en niños que no habían estado expuestos al ambiente sanitario ni tenían factores de riesgo. Las tasas de bacteriemia, sepsis, y mortalidad fueron también similares en ambos grupos. Hay que destacar que el grupo de niños previamente sanos necesitó con mayor frecuencia procedimientos quirúrgicos en comparación con el grupo con factores de riesgo de infección hospitalaria o enfermedad subyacente. El grupo de niños con factores de riego tuvo niveles de resistencias superiores a rifampicina, cotrimoxazol, y clindamicina. Aunque se pensó que las cepas de SAMR adquiridas en la comunidad eran similares en ambos grupos, no se realizaron estudios moleculares que confirmaran esta observación, lo que podría explicar, en parte, algunas de las diferencias observadas. Se observó una gran discordancia (> 50%) en ambos grupos en cuanto al uso de tratamiento antimicrobiano empírico y el patógeno aislado y un retraso de 72-96 horas antes de que se instaurara el tratamiento antimicrobiano adecuado. Estas observaciones subrayan tanto la importancia de la elección adecuada del tratamiento empírico como la necesidad de métodos de diagnostico más sensibles y rápidos. Por otra parte, Telechea y cois, realizaron un estudio retrospectivo observacional desde el año 2001 al 2006 con el fin de documentar el uso de antimicrobianos en niños internados en un hospital pediátrico de Uruguay. Ellos evaluaron las susceptibilidades in vitro de cepas de S. aureus que se obtuvieron de infecciones anatómicamente localizadas en sitios estériles así como de abscesos cutáneos y de tejidos blandos. Los autores describen la implementación de guías nacionales sobre el uso empírico de antimicrobianos establecidas desde el 2004 en respuesta a las tasas crecientes de infecciones por SAMR, pero el tratamiento empírico recomendado en base al cuadro clínico no fue claro y los autores no proveen datos sobre si se detectó posibles diferencias epidemiológicas entre el período post implementación de las guías. Como era de esperar, el uso de clindamicina, vancomicina y cotrimoxazol aumentó durante el periodo del estudio. Aunque la proporción de S. aureus sensibles a oxacilina disminuyó, el uso de ceftriaxona y cefotaxima aumentó. El aumento en el uso de clindamicina durante la duración del estudio coincidió con el aumento tanto en la sensibilidad de eritromicina como de clindamicina. En el período del 2004 al 2006, detectaron una disminución de resistencia inducible a clindamicina, evaluadas con el D-test, aunque las tasas de resistencia inducible a clindamicina fueron elevadas, de hasta 21%. A pesar de que el impacto real de la resistencia inducible a clindamicina no se ha documentado adecuadamente, la mayoría de los expertos no recomiendan el uso empírico de clindamicina en áreas donde el laboratorio local de microbiología demuestra que la proporción de aislados de SAMR resistentes a clindamicina supera el 10%.

La definición de lo que se considera infecciones por SAMR adquirido en la comunidad es cada vez más discutible, por lo cual es importante que continúe la vigilancia de este tipo de infecciones a nivel local, incluyendo estudios epidemiológicos y de cuadros clínicos de presentación, cultivos apropiados de SAMR, técnicas moleculares que permitan precisar el genotipo de SAMR, y determinación de las susceptibilidades antimicrobianas22,23. El CDC ha definido a las infecciones por SAMR adquirido en la comunidad como el aislamiento de una cepa de SAMR de pacientes de forma extra-hospitalaria o en las primeras 48 horas de la hospitalización sin que existan catéteres intravenosos, hospitalizaciones previas, o historia conocida de infección o colonización por SAMR9,24. Las técnicas de diagnóstico molecular se han usado también para clasificar las cepas de SAMR adquiridas en la comunidad. La electroforesis de campo pulsado ha permitido identificar y clasificar los clones USA 300 y 400, que corresponden a la secuencia multilocus tipos 8 y 1, respectivamente las cuales son las cepas predominantes de SAMR asociadas con la transmisión en la comunidad25. Las cepas de SAMR que contienen el gen mecA en el complejo cromosómico del casette estafilocóccico mee (SCCmec) o cepas que tienen ciertos factores de virulencia como el Panton Valentine Leukocidin- PVL o elementos genéticos como el catabolito móvil de la arginina (ACMÉ) se han usado para definir qué cepas de SAMR son adquiridas en la comunidad y cuáles no25-29. Por último, en comparación con las cepas nosocomiales de SAMR, las cepas de SAMR adquiridas en la comunidad han demostrado ser sensibles a la mayoría de clases de antimicrobianos (excepto a los ß-lactámicos y macrólidos) incluyendo clindamicina, cotrimoxazol, fluoroquinolonas y tetraciclinas.

Pero son cada vez menos claras las diferencias entre lo que se considera un aislado 'típico' nosocomial de SAMR y un SAMR adquirido en la comunidad. El hecho de que es más frecuente encontrar excepciones a las definiciones epidemiológicas de las infecciones por SAMR adquirido en la comunidad, de la sensibilidad a los antimicrobianos de SAMR y de las definiciones moleculares de las infecciones por SAMR, hace que las posibilidades de tener una definición única y global sean poco probable. El descubrimiento de nuevos factores de virulencia30-32, aislamiento de cepas de SAMR adquirido en la comunidad en el hospital33-36 y cambios en las sensibilidades a vancomicina y clindamicina14,37,38 y nuevos antimicrobianos anti-estafilocóccicos39-41 continúan siendo un reto, tanto para los médicos clínicos como para los investigadores de ciencia básica. Muchas preguntas claves para el diagnóstico y manejo clínico de infecciones por SAMR continúan sin respuesta y subrayan la necesidad urgente de estudios que aporten los datos suficientes para decidir cuál es el tratamiento óptimo en casos de infecciones invasoras, el manejo de infecciones cutáneas y de tejidos blandos, el establecimiento de estrategias de prevención y vigilancia epidemiológica exitosas, así como estimular el desarrollo de nuevos antimicrobianos y vacunas. Mientras tanto, con el propósito de guiar a los médicos clínicos, el CDC ha publicado un resumen de estrategias sobre el manejo clínico en pacientes infectados por SAMR adquirido en la comunidad (http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mr-sa_ca_04meeting.html) y la Academia Americana de Pediatría ha implementado un algoritmo para el manejo de niños en los que se sospecha infección por SAMR adquirido en la comunidad.

Monica I. Ardura, DO

Assistant Professor of Pediatrics,
División of Pediatric Infectious Diseases
University of Texas Southwestern Medical Center,
Dallas, Texas, USA

 

 

 

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