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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.25 n.4 Santiago ago. 2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182008000400008 

Rev Chil Infect 2008; 25 (4): 289-292

Parasitología

 

Guías clínicas de la enfermedad de Chagas: Parte IV. Enfermedad de Chagas en pacientes inmunocomprometidos

Part IV. Chagas disease in immune compromissed patients

 

*En orden alfabético Werner Apt B., Ingrid Heitmann G., M. Isabel Jercic L, Leonor Jotré M., Patricia Muñoz C. del V., Isabel Noemí H., Ana M. San Martin V., Jorge Sapunar P., Marisa Torres H. e Inés Zulantay A

Comité de Parasitología, Departamento de Enfermedades Emergentes y Re-emergentes, Ministerio de Salud de Chile*


A summary of different kind of immune supressed hosts and the importance of Tryponosoma cruzi infection in this group of patients is presented. Then, most relevant aspects of immune compromised host-parasite interaction are analyzed such as the moment of acquiring the infection, immune compromise level, mechanisms of acquisition the infection and geographic region. Clinical features of primary infection and reactivation of infection in chronic Chagasic patients are described making especial emphasis in solid organ transplant and BMT. Chagas disease in AIDS patients is discussed including its treatment, follow up, monitoring the immune compromise level and prophylaxis.

Key words: Chagas disease, american Trypanosomiasis, immune compromised host, treatment.

Resumen

Se revisa someramente los diferentes tipos de inmu-osupresión y la importancia de la infección por Trypa-nosoma cruzi en este tipo de pacientes. Se analizan los aspectos más relevantes de la relación hospedero inmunocomprometido-r. cruzi, tales como el momento de la infección, grado de inmunocompromiso, mecanismos de adquisición de la infección y área geográfica. Se presenta el cuadro clínico en el caso de primoinfección, como así también en la reactivación de la infección en pacientes chagásicos crónicos, haciéndose hincapié en el trasplante de órganos sólidos y precursores hematopoyéticos. Mención especial se hace de la enfermedad de Chagas en pacientes con SIDA, destacando el cuadro clínico y enfatizando en su tratamiento, seguimiento, monitorización del nivel de su compromiso inmunológico y profilaxis.

Palabras clave: Enfermedad de Chagas, Trypanosomiasis americana, inmunocomprometidos, tratamiento.


Introducción

La enfermedad de Chagas en inmunocomprometidos constituye una complicación seria. El objetivo primordial es evitar la muerte del paciente y las secuelas.

La inmunosupresión es un estado fisiopatológico en el cual, la inmunidad de un hospedero se encuentra disminuida. La persona a lo largo de su ciclo vital puede presentar inmunodeficiencias primarias y secundarias (Tabla 1).


Las inmunodeficiencias más frecuentes son la secundarias, entre ellas inmunosupresión por trasplante de órganos, enfermedades oncológicas, infecciones, siendo la más frecuente el síndrome de inmunodefi-ciencia adquirida (SIDA). Cada tipo de inmunodeficien-cia tiene una presentación clínica particular, pero muchas veces el proceso de diagnóstico de la etiología es largo e insidioso. Los inmunodeprimidos que adquie-

ren o presentan infección por Tryponosoma cruzi deben ser monitorizados para establecer el nivel de su inmunodepresión y sus variaciones. Se sugiere establecer y si corresponde, monitorizar niveles de leucocitos y la relación de linfocitos (CD4/ CD8).

Enfermedad de Chagas e inmunodepresión

Algunos aspectos relevantes de la relación hospedero inmunodeprimido T. cruzi son:

Momento de la adquisición. En general son más graves las manifestaciones observadas en primoin-fecciones por T. cruzi en el hospedero inmuno-deprimido. Sin embargo, las reactivaciones del cha-gásico en fase crónica latente o indeterminada y crónica determinada que se inmunodeprime, también se manifiesta clínicamente con signos y síntomas relevantes.

Ambas formas de presentación clínica son poten-cialmente prevenibles si se realizan tamizajes de T. cruzi a los pacientes que van a requerir inmunosupresión, a los binomios donante-receptor y se educa a los inmunodeprimidos sobre potenciales mecanismos de transmisión: vectorial, transfusional, parenteral (jeringas, fomites), oral, etc.

Grado de inmunodeficiencia. La inmunodeficiencia es diferente de acuerdo al motivo que la origina. No siempre se puede hacer una categorización al respecto. En los trasplantes, el grado de inmunodeficiencia requerida es diferente según el órgano a trasplantar. Los grados de inmunosupresión van en orden decreciente: SIDA, trasplante de precursores hematopoyé-ticos, corazón, pulmón, hepático y renal. La inmunode-presión también varia según el protocolo de fármacos inmunosupresores empleados como micofenolato, FK506, ciclosporina, timoglobulina, linfoglobulina, metilpredmsolona y, en menor magnitud, prednisona. En SIDA se ha observado que las infecciones agudas son más graves en el caso de T. cruzi, y las reactivaciones llegan a ser fatales cuando se trata de infecciones crónicas, destacando el gran compromiso del sistema neurológico en estos casos.

Mecanismo de transmisión de T. cruzi. Otra variable importante en la presentación de enfermedad de Chagas en inmunodeprimidos es la vía y el mecanismo por el cual se adquiere el parásito. Además de la transmisión vectorial, hay otros dos mecanismos relevantes para estos pacientes:

Transfusión de sangre y hemoderivados. Este mecanismo ha sido motivo de adquisición de VIH y de T. cruzi, situación que se ha observado en pacientes hemofílicos con ambas infecciones.
Trasplante de un órgano o tejidos infectados en pacientes sin infección.

Area geográfica. Este aspecto se refiere fundamentalmente a la prevalencia de chagásicos en los grupos de donantes de sangre, lo que se relaciona directamente con el riesgo de transmisión. A mayor prevalencia de la población de donantes, mayor riesgo de transmisión, aún cuando existan tamizajes serológicos pre-transfusionales (período de ventana).

Primoinfecciones por Trypanosoma cruzi en inmunocomprometidos

El cuadro agudo en inmunocomprometidos es de mayor gravedad que en inmunocompetentes. Se presenta con fiebre mialgias, hepato-esplenomegalia, lesiones cutáneas, meningoencefalitis, miocarditis y parasitemias persistentes. Las lesiones cutáneas pueden corresponder a chagomas que ocasionalmente se presentan como vesículas o bulas, en cuyo interior se pueden encontrar abundantes tripomastigotes y pueden ser de origen metastásico. También pueden aparecer nodulos o bien, una erupción de tipo morbiliforme pruriginosa y eritemato-polimórfica. La morbilidad es alta y el mejor pronóstico se asocia a la precocidad del tratamiento.

Las manifestaciones neurológicas van a depender del tamaño y ubicación de las lesiones. Clínicamente puede haber cefalea, cambios de conducta, convulsiones, temblores, y hemiparesia. En pacientes con SIDA, es más frecuente observar afasia, y aún cuando reciban terapia antiparasitaria, pueden evolucionar hacia el coma y a la muerte. El compromiso anatomo-patoló-gico que se observa en SNC es: edema cerebral con áreas de necrosis y hemorragias, fundamentalmente en la sustancia blanca, que tiende a comprometer la sustancia gris (a diferencia de toxoplasmosis). En el estudio histológico se demuestran amastigotes en macrófagos y células gliales, y en el estudio imageno-lógico se observan lesiones pseudotumorales.

Los inmunocomprometidos se infectan por transfusión al recibir sangre de donantes chagásicos en zonas sin tamizaje o en paciente en proceso de serocon-versión.

En estos casos, el receptor puede presentar un cuadro clínico caracterizado por hipertermia, hepato-esplenomegalia, poliadenopatías, chagomas, miocarditis aguda y/o encefalitis. La evolución va a depender de la precocidad de la sospecha diagnóstica, la cepa infectante y el estado inmunológico del individuo.

Los pacientes hemofílicos presentan mayor riesgo de ser infectados por vía transfusional. Alrededor de 50% de los hemofílicos se infectan luego de recibir 30 o más transfusiones de bancos de sangre, siendo la prevalencia de infección por T. cruzi en los donantes de 2%.

El período de incubación en la enfermedad de Chagas transfusional varía entre 28 y 116 días. Luego aparece fiebre moderada y persistente que oscila entre 37,5 y 38,5a C, acompañada de adenopatias palpables en el cuello, ingles y axilas, de características indoloras, blandas y desplazables. También se puede evidenciar esplenomegalia moderada.

Otro grupo de pacientes que debería ser monitoriza-do es el de dializados ya que pueden exponerse a recibir transfusiones múltiples y a múltiples punciones y procedimientos. Si bien la tecnología de las máquinas de diálisis garantiza, en gran medida, la calidad de la filtración, debería realizarse una vigilancia activa sobre estos pacientes en relación a este parásito. En la literatura científica se describen pacientes con hemofilia infectados por VIH y o T. cruzi. Estos pacientes han respondido bien a la terapia con itraconazol y fluco-nazol. En otros casos, la tardanza en la sospecha diagnóstica y la confusión con otros diagnósticos, entre ellos toxoplasmosis cerebral, ha entorpecido la terapia.

Una población de interés que debe ser controlada periódicamente es la de pacientes con SIDA que adquieren la enfermedad de Chagas por vía parenteral (jeringas). En estos casos, el cuadro es intensamente agudo y grave con una mortalidad alrededor de 50%, a pesar de la precocidad de la terapia. En todo paciente con infección por VIH, se le debe practicar un estudio por métodos directos para enfermedad de Chagas.

Reactivaciones de Trypanosoma cruzi en chagásicos crónicos

La reactivación en estos casos puede ocurrir por diversos motivos. El paciente chagásico en fase crónica latente o indeterminada y/o crónica determinada puede experimentar inmunodepresión secundaria a infecciones, neoplasias, uso de inmunosupresores o quimioterápicos. Se reportan reactivaciones en casos de trasplante de precursores hematopoyéticos, en especial, en pacientes receptores haplo-idénticos y de cordón umbilical (40% de recidivas), trasplantados de corazón, pulmón, hígado, riñon. La reactivación ocurre en 21% de los receptores chagásicos y la transmisión a través de un injerto positivo en 18,7% de los receptores negativos. Se ha asociado a rechazo del injerto en pacientes trasplantados renales y hepáticos.

En estos casos, los amastigotes intracelulares se reproducen rápida y fácilmente y se transforman, con mayor libertad, en tripomastigotes metacíclicos provocando mayor cantidad de parásitos circulantes e invasiones titulares.

Frente a un paciente chagásico, que se ha de inmuno-suprimir por diferentes causas, se debe disminuir la carga parasitaria con el tratamiento específico. Es recomendable estudiar siempre la presencia de parásitos con reservorio intracelular, como T. cruzi, en el binomio donante-receptor en trasplante de órganos y tejidos, y en todo paciente que requiera inmunodepresión o padezca alguna inmunosupresión. Actualmente muchas personas infectadas con T. cruzi desconocen su situación; por lo debería realizarse el estudio correspondiente en este tipo de pacientes.

Enfermedad de Chagas y SIDA

Los pacientes chagásicos con SIDA desarrollan meningoencefalitis difusa aguda o lesiones intracraneales, siendo la presentación pseudotumoral la manifestación más común. Estas lesiones encefálicas son indistinguibles de otras infecciones oportunistas o neoplásicas de compromiso cerebral como leucoence-falopatía progresiva multifocal, tuberculomas, cripto-cocosis o abscesos piógenos. En los pacientes con enfermedad de Chagas generalizada, se produce una encefalitis necrosante multifocal, con abscesos, demostrados por biopsias cerebrales y microscopía electrónica.

El diagnóstico se sospecha frente a lesiones cerebrales en TAC con áreas hipodensas simples o múltiples, edema perilesional y efecto de masa con desplazamiento de la línea media cerebral. La sospecha puede ser confirmada por punción lumbar o biopsia cerebral.

La evaluación histopatológica muestra una encefalitis extensa multifocal, necro-hemorrágica, con angeitis obliterante, donde se observan muchas formas de amastigotes en células gliales, macrófagos y células endote-liales.

En los casos de reactivación parasitaria, se debe iniciar terapia con benzonidazol o nifurtimox en dosis habituales El tratamiento se debe mantener mientras dure la inmunosupresión o se reconstituya el sistema inmune, o de por vida en el caso de trasplantes renales y hepáticos.

Monitorización del nivel de inmunosupresión

En estos pacientes se recomienda evaluar los niveles de CD4/CD8 porque, están correlacionados con reactivaciones y diseminaciones de la infección pudiendo ser mortales.

Se recomienda iniciar terapia antichagásica según número de CD4 en los pacientes chagásicos inmuno-comprometidos (Tabla 2).


Tratamiento antiparasitario

(Ver Parte VI: Tratamiento)

Evaluación de la terapia antiparasitaria

En pacientes inmunocomprometidos se debe realizar el seguimiento con métodos directos tales como strout, gota gruesa, xenodiagnóstico o bien RPC cuantitativa (a tiempo real). Debe complementarse la monitorización de los efectos adversos de los fármacos antiparasitarios con hemograma, y perfil bioquímico, estudio de inmunoglobulinas e imágenes.

Profilaxis

El paciente chagásico que cursa cualquier situación de inmunosupresión debe ser rigurosamente evaluado en forma periódica. Este seguimiento no sólo deberá ser clínico, sino fundamentalmente a través de exámenes de laboratorio que intensifiquen la búsqueda de T. cruzi y las modificaciones serológicas.

Los exámenes serológicos pueden resultar, en ocasiones, negativos debido al mismo cuadro de inmuno-depresión que cursan estos pacientes. En estos casos, la búsqueda de parásitos (RPC a tiempo real, cultivos, etc) puede ayudar a efectuar el diagnóstico. En los trasplantes, es necesario que se realice tamizaje para T. cruzi a todo binomio donante receptor.

 

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