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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.25 n.4 Santiago ago. 2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182008000400001 

Rev Chil Infect2008; 25 (4): 243-255

Documento

 

Tuberculosis en el personal de salud

Tuberculosis in healthcare workers

 

Comité Consultivo de Infecciones Intrahospitalarias Sociedad Chilena de Infectología
Alberto Fica C, Marcela Cifuentes D., M. Cristina Ajenjo H., M. Irene Jemenao P., Alejandra Zambrano O.,
Naldy Febré V., Luis Delpiano M., Alexis Diomedi P. y Paulina Ramonda C

Hospital Clínico Universidad de Chile
Sección Infectología (AFC) y Comité de IIH (AFC, MIJP)
Complejo Hospitalario San Borja Arriarán Comité de IIH (MCD, LDM)
Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile (MCAH)
Clínica Las Condes, Santiago Comité de IIH (NFV)
Instituto Nacional del Cáncer (ADP)
Ministerio de Salud, Chile Servicio de Salud Metropolitano Sur de Santiago Programa de Tuberculosis (PRC)

Dirección para correspondencia


Tuberculosis (TB) is an occupational risk hazard that explains 5 to 5.361 additional cases of TB per 100.000 individuals among healthcare workers (HCW) in relation to general population in developing countries. For each clinical case a number of additional infections are occurring, that can be detected by tuberculin skin test conversion among non-BCG vaccinated HCW or by interferon-gamma testing. Risk factors for HCW infection include number of TB patients examined, job characteristics and place of work, delay in diagnostic suspicion, patients with multidrug resistant strains, limited access to appropriate ventilation systems, non-compliance with aerosol dissemination precautions, immune suppressed and/or malnourished HCW. Molecular studies suggest that only 32 to 42% of TB cases among HCW are related to occupational exposure. Useful measures to prevent occupational TB acquisition include a number of administrative-, infrastructure- and personal-related measures that have proven to be successful in reducing occurrence of new infections including clinical TB cases among HCW. In Chile, two official government sponsored guidelines are currently available for preventing TB infection among HCW, issued by the national TBC Control Program and by the National Nosocomial infection Control Program. Major differences in recommendations between these guidelines indicate that an update is urgently needed.

Key words: Tuberculosis, epidemiology, healthcare workers, risk factors, prevention.

Resumen

La tuberculosis (TBC) es un riesgo ocupacional que explica entre 5 y 5.361 casos por 100.000 personas en el personal de salud (PS) por sobre la población general en países en vías de desarrollo. Cada caso clínico implica que han ocurrido muchos casos de infección. Esta infección puede ser detectada por la prueba de conversión de tuberculina entre personas no vacunadas o por prueba de liberación de gama interferón. Los factores de riesgo incluyen la frecuencia de pacientes con TBC atendidos, la función y lugar de trabajo del PS, retraso en la sospecha diagnóstica, atención de pacientes con cepas multi-resistentes, sistemas de ventilación limitados, falta de aplicación de precauciones por aerosoles y PS con inmunosupresión o desnutrición. Los estudios moleculares han permitido aclarar que sólo 32 a 42% de los casos en el PS responde a adquisición ocupacional. Las medidas útiles para prevenir este riesgo incluyen un conjunto de disposiciones administrativas, de infraestructura y precauciones en el personal que han permitido reducir el riesgo de infección, y en ocasiones el de TBC clínica, en el PS. En Chile existen actualmente dos normas reguladoras sobre la materia, una del Programa Nacional de la TBC y el otro del Programa de Infecciones Intrahospitalarias, las que difieren en algunos aspectos sustantivos y que ameritan una revisión.

Palabras clave: Tuberculosis, epidemiología, personal de salud, factores de riesgo, prevención.


Introducción

El riesgo de tuberculosis (TBC) nosocomial fue un hecho bien conocido en el pasado, que evolucionó hacia una aparente tranquilidad en la segunda mitad del siglo XX debido al advenimiento de una terapia específica y a la declinación global de esta enfermedad en el mundo. Sin embargo, esta relación pacífica se quebró antes del término del mismo siglo, debido a la re-emergencia de esta condición mórbida y a la aparición sustantiva de casos asociados a cepas multi-resistentes que se asociaron a una mayor letalidad. En este fenómeno, los casos nosocomiales, ya sea por transmisión hacia otros pacientes o hacia el propio personal de salud (PS), volvieron a captar la atención mundial.

El Comité Consultivo de IIH de la Sociedad Chilena de Infectología, en conjunto con el Programa de TBC del Servicio de Salud Metropolitano Sur de Santiago, decidieron efectuar una revisión del tema, abarcando diferentes aspectos y que contemplan: fundamentos del riesgo, su magnitud y factores asociados, incluyendo información nacional; el diagnóstico de infección latente en el PS, especialmente en población con antecedentes de vacunación BCG; las medidas de prevención, su organización y eficacia y, finalmente, la situación actual de las medidas de prevención en Chile.

El Comité Consultivo piensa que esta revisión es necesaria en nuestro medio debido a la reciente aparición de una norma técnica revisada sobre el Control de la TBC en Chile y a la necesidad de establecer un debate informado sobre la materia. Complementa además, una revisión previa sobre el tema que data de hace 10 años1. Este documento está organizado en la secuencia antes señalada.

Fundamentos, magnitud del riesgo y factores asociados. El agente de la TBC es eliminado por pacientes con TBC pulmonar bacilífera hacia el ambiente, a través de diferentes acciones como la tos, el estornudo, el acto de escupir, cantar o incluso la conversación2. Las gotas que se generan se evaporan rápidamente y se convierten en aerosoles de pequeñas partículas que, por su tamaño (1 a 3 µm), permanecen en suspensión y pueden ser transportadas, según el flujo del aire, a través de la habitación o de un edificio. El pequeño tamaño facilita su llegada a los alvéolos pulmonares y el riesgo de transmisión está confinado a los que comparten lugares cerrados y mal ventilados, debido a la gran concentración de aerosoles en ese espacio.

La comprobación definitiva de la transmisión de la TBC por aerosoles provino de estudios experimentales con cobayos puestos en los techos de las salas de pacientes con TBC pulmonar y de un brote de infección en los tripulantes de un barco de la marina estadounidense detectándose casos en los marinos expuestos al mismo sistema de ventilación, sin contacto directo con el paciente fuente2.

La transmisión de la TBC hacia el PS y el riesgo de infección, dependen de numerosos factores que explican el amplio rango de frecuencia reportada. Debe tenerse presente que infección no es equivalente a enfermedad, siendo un fenómeno mucho más frecuente la infección que la enfermedad; por cada caso de enfermedad en el PS se han producido muchos casos de infección latente. Luego de la exposición, sólo 5% de los infectados desarrollará enfermedad en los dos años siguientes y otro 5% adicional en los años venideros. En forma habitual, la infección por TBC se diagnostica por el viraje de la prueba de tuberculina (de negativa a positiva) durante el seguimiento de una población (PS) con una prueba inicial negativa.

El riesgo de diseminación de la TBC desde un paciente varía si el paciente tiene cavidades pulmonares, tiene TBC laríngea, es sometido a una broncoscopia o está en los primeros días de tratamiento. La dosis infectante o quanta liberada al espacio aéreo (dosis necesaria para infectar a una persona), difiere entre estas condiciones y los expuestos requerirán mayor o menor tiempo de exposición. Si la quanta liberada es elevada se necesitará un menor tiempo de permanencia en una sala donde está el paciente ya que en un menor número de ciclos respiratorios se lograra el contagio3. En la Tabla 1 se ilustran estas diferencias. A manera de comparación con la transmisión de otras enfermedades contagiosas, la contagiosidad del sarampión es mucho más elevada.


Magnitud del riesgo. En la era pre-tratamiento antituberculoso, el riesgo estimado de infección anual alcanzaba al 80% del personal. En la era post-trata-miento anti-tuberculoso y durante la existencia de brotes, este riesgo oscila entre 14 y 55% para infección latente y entre 2,2 y 8,4% para TBC clínica3. En una extensa revisión para países en vías de desarrollo se recopiló un margen entre 25 y 5.361 casos adicionales de TBC clínica cada 100.000 personas4.

Entre los factores que explican las diferencias en el riesgo de infección o desarrollo de TBC activa destacan: el volumen de pacientes con TBC atendidos, la función u ocupación del PS, el lugar de trabajo del PS, el retraso en el diagnóstico de los pacientes con TBC, diferencias en ventilación ambiental, la aplicación o no aplicación de medidas de aislamiento para aerosoles, las barreras de protección que usa el personal clínico y la existencia de PS con alguna condición de inmuno-supresión (Tabla 2).


Volumen de pacientes con TBC atendidos. En países desarrollados, el riesgo estimado de infección por TBC es menor al 0,2% para aquel PS que trabaja en hospitales con menos de 10 ingresos anuales por TBC o un caso cada 100 trabajadores de la salud. Este riesgo aumenta progresivamente a medida que más pacientes son atendidos o más PS atiende estos pacientes, hasta llegar a riesgos de conversión (infección) de 1 a 10% en casos de más de 200 admisiones anuales por TBC o menos de 10 trabajadores por caso ingresado5. Las diferencias en las tasas anuales de infección o TBC activa entre países desarrollados y en vías de desarrollo, explica las mayores tasas de infección anual pesquisadas sistemáticamente en el PS en este último grupo de países. En estos casos, las tasas anuales de conversión tuberculínica (infección latente), sobrepasan habitualmente el 10% del grupo bajo seguimiento y las tasas de incidencia de TBC activa se incrementan notoriamente, sobrepasando los 100 casos por 100.000 personas en riesgo6-8.

Ocupación del personal de salud. Varias funciones clínicas se asocian a un mayor riesgo de infección por TBC en el PS4. Los médicos y estudiantes de medicina tienen un mayor riesgo reportado de infección o enfermedad. Por ejemplo, en Perú, Bonifacio y cois, señalan una tasa anual de infección latente para internos y médicos en contacto con pacientes con TBC de 17%, superior al valor reportado para la población general y 2% de casos anuales con enfermedad6. Esta situación también ha sido descrita en estudiantes de pre-grado de medicina en Brasil. En Río de Janeiro, hacia el año 1999, en un hospital con 270 ingresos anuales por TBC se pudo establecer un riesgo anual de infección de 3,9%, siendo este riesgo, en un análisis multivariado, casi cuatro veces mayor en el grupo de estudiantes en contacto con pacientes versus el grupo sin contacto con ellos (5,8 versus 1,6%)9. De la misma manera, la incidencia de casos de TBC activa entre los médicos residentes en un hospital general de México alcanzó un valor de 1.846 casos por 100.000 personas, incluso superior al resto de los médicos de la misma institución (860 por 100.000)8.

El grupo de enfermeras también presenta un mayor riesgo de infección o TBC activa respecto a otras funciones o profesiones entre el PS, en algunos casos superando al grupo médico4,10.

El personal paramédico y aquellos que participan en procedimientos de terapia respiratoria, también están expuestos a un mayor riesgo. En un estudio transversal con cerca de 10.000 pacientes con TBC, entre 16 y 64 años, en E.U.A., y analizando las profesiones u ocupaciones de los afectados, se pudo demostrar que el riesgo de TBC es más alto entre los ayudantes de enfermería y los terapeutas respiratorios que aplican inhalaciones. Mas aún, fue posible demostrar que el nivel socio-económico está asociado con este riesgo, observándose una mayor frecuencia de casos entre aquel PS de menor ingreso11. En un estudio cubano con trabajadores de un hospital psiquiátrico de La Habana, el grupo con mayor riesgo de adquirir una TBC clínica resultó ser el de auxiliares generales, con un riesgo 8,21 veces mayor que el de la población general y 2,54 veces superior al grupo de enfermeras12. Este mismo perfil ha sido observado en otros trabajos, por ejemplo en Sudáfrica, con tasas sobre 1.100 casos de TBC activa por 100.000 personas para este grupo13.

Lugar de trabajo del personal de salud. El sitio o lugar de trabajo es un importante determinante en el riesgo de infección o enfermedad por TBC. Actualmente, los pacientes con TBC son manejados en forma ambulatoria o en hospitales no dedicados específicamente a esta patología, y por lo tanto, el riesgo es transversal. Este riesgo involucra al personal de unidades respiratorias, al de los laboratorios de microbiología y al personal de anatomía patológica4.

En aquellas regiones donde aún se deriva a los pacientes a instituciones dedicadas en exclusividad al tratamiento de la TBC, es posible apreciar un riesgo incrementado para los funcionarios de esos hospitales. Por ejemplo, estudios llevados a cabo en la Federación Rusa han demostrado que el riesgo de TBC como enfermedad es más elevado en el personal que labora en hospitales para TBC que en consultorios o clínicas dedicados a ellos y a su vez más elevado que el resto del PS (1.216 casos por 100.000 personas-años para funcionarios de hospitales versus 317 por 100.000 personas-años para funcionarios de centros ambulatorios de TBC, en comparación con una tasa de 68 por 100.000 personas años para el resto del PS)14.

La TBC es un hallazgo incidental en autopsias y expone al PS a adquirir una infección latente o enfermedad evidente15-17. El riesgo descrito es 100 a 200 veces más elevado que en la población general. Este mayor riesgo está asociado a la generación de aerosoles durante la autopsia (uso de sierra, disecciones al fresco), a la ausencia de sistemas de ventilación y la omisión del uso de barreras protectoras en el PS. En estas circunstancias, el riesgo es aún mayor que el observado para el PS en las salas de hospitalización antes del deceso del paciente. La posibilidad de contagiarse una TBC involucra también al personal forense, habiéndose descrito en ellos formas cutáneas por inoculación directa15-17.

El riesgo de TBC también es mayor en el PS de los laboratorios de microbiología, especialmente entre aquellos que procesan las muestras respiratorias sin gabinetes de bio-seguridad y también ha sido documentado para funcionarios de laboratorios centrales18.

Oportunidad diagnóstica. El retraso en el diagnóstico de los pacientes expone a numerosas personas al riesgo de infección19. En diferentes reportes sobre brotes o TBC ocupacional, esta demora en el diagnóstico se ha extendido entre una y tres semanas desde el ingreso19,20. La omisión de la sospecha se acrecienta a medida que la tasa de TBC decae en un país o que los ingresos de pacientes tuberculosos disminuyen en un hospital y aumenta la letalidad de la enfermedad porque retrasa el diagnóstico20. En ocasiones, la TBC se presenta en pacientes con otra enfermedad respiratoria o en pacientes inmunocomprometidos, los que son sometidos a procedimientos diagnósticos o terapéuticos o son hospitalizados junto a otros pacientes, aumentando el riesgo de exposición hacia numerosos trabajadores. Además, este riesgo inadvertido también ocurre en la sala de autopsias. Las tasas de infección pueden superar el 10% entre aquellos expuestos16. El retraso en la oportunidad diagnóstica también afecta al propio PS, con retardos mayores a lo observado en la población general12.

Resistencia a fármacos anti-tuberculosos. La existencia de cepas multi-resistentes en un paciente mantiene su condición bacilífera a pesar de un tratamiento observado y favorece la aparición de brotes nosocomiales por cepas multi-resistentes21. En Chile, el porcentaje de multi-resistencia primaria (cepas resistentes a isoniazida y rifampicina en pacientes no tratados previamente) es muy baja y no supera el 0,5%22

Sistemas de ventilación ambiental. Las malas condiciones de ventilación facilitan la transmisión de la TBC y ello explica su declinación con la mejoría en las condiciones de vivienda de la población. Los asilos, cárceles, sanatorios y hospitales antiguos, facilitan la concentración de numerosos pacientes y PS en lugares cerrados. En la Figura 1 se puede apreciar cómo la ventilación de un espacio cerrado disminuye progresivamente el riesgo teórico de infección, aplicando la fórmula de Riley-Wells23. Por estas razones, en países industrializados se recomienda que los hospitales cuenten con salas generales con dos recambios por hora, seis en salas de aislamiento y 15 para salas de broncoscopia24.


La evidencia más sustantiva sobre la importancia de los sistemas de ventilación en la adquisición de TBC nosocomial proviene un trabajo clásico desarrollado en Canadá entre diferentes hospitales, donde Menzies y cois, lograron demostrar, en un análisis multivariado, con un diseño prospectivo, que el riesgo de conversión tuberculínica en el PS de enfermería y kinesiólogos era mayor cuando ellos trabajaban en salas generales que tenían un menor recambio de aire por hora, respecto a aquellos que no convirtieron por trabajar en un lugar con mayor recambio de aire (2,2 versus 4,2 recambios por hora). El personal de kinesio-logía destinado a la atención en salas de broncoscopia también tuvo un mayor riesgo si se desempeñaba en un lugar con un menor número de recambios por hora respecto a los que trabajaban en sitios con un mayor número de recambio de aire por hora (5 versus 21)24. El riesgo relativo de infectarse de TBC fue 3,4 veces superior para el PS que trabajaba en salas generales que tenían menos de dos recambios por hora respecto a aquellos que trabajaban en salas con dos o más recambios en un hora.

Aislamiento por aerosoles, barreras protectoras para el personal y protección en el laboratorio. La importancia de las precauciones (o aislamientos) por aerosoles para reducir el riesgo de contagio nosocomial ha sido evaluada en forma indirecta, mediante comparaciones antes-después o comparando las tasas de infección en el PS que labora en hospitales con diferente programas de protección. En este caso, el ítem aislamiento por aerosoles se ha aplicado en conjunto con otras medidas transversales de protección, tales como las máscaras de protección tipo N95 y las medidas de seguridad en el laboratorio de microbiología y por ello, no se puede estimar el impacto de ellas por separado.

En un estudio efectuado en Brasil, comparando las tasas de infección entre cuatro hospitales con diferencias en la intensidad de sus medidas de protección, se logró establecer que las tasas eran al menos el doble más altas en el PS que laboraba en hospitales con programas mínimos de protección respecto de los otros dos hospitales que aplicaban un programa más amplio (16 casos versus 7,8 por 1.000 personas-mes)10. Los hospitales con menor conversión presentaban como características el contar con una organización para la sospecha y tratamiento precoz, el uso de aislamiento en piezas individuales para los pacientes bacilíferos, uso de campanas de bio-seguridad tipo II en el laboratorio de microbiología y de acceso restringido y la atención de pacientes con TBC en aislamientos con mascarillas tipo N95. Los hospitales con mayores tasas de conversión no tenían defensas algunas.

PS con inmunosupresión. El PS con inmunocom-promiso tiene mayor riesgo de presentar enfermedad clínica y un desenlace fatal por esta enfermedad. Este fenómeno ha sido especialmente descrito para el PS afectado por infección con VIH25,26. En ciertos escenarios, hasta un tercio de los casos de TBC activa en el PS aparecen asociados a personal con infección por VIH25,27.

Desnutrición en el PS. En un estudio caso control desarrollado en la India, el PS con un índice de masa corporal < 19 kg/m2 se asoció a un mayor riesgo de desarrollar TBC clínica28.

Condiciones del paciente que aumentan el riesgo.

Diferentes condiciones del paciente aumentan el riesgo de contagio hacia el PS29 (Tabla 3).


¿Cuál es el riesgo descrito en Chile?. La alta cobertura de la vacuna BCG en Chile ha impedido hacer estudios de conversión tuberculínica y sólo se dispone de un estudio de TBC en el PS, publicado hace una década30. En este estudio, efectuado el año 1995 con el PS de los hospitales San José, Sanatorio San José de Maipo, Instituto Nacional del Tórax y del Laboratorio de Micobacterias del Instituto de Salud Pública, se pudo demostrar una tasa de TBC aproximadamente seis veces superior a la de la población general del mismo grupo etario. A pesar de que este estudio tiene un sesgo de inclusión por el tipo de instituciones participantes, establece claramente la presencia de este riesgo en Chile. La mayor parte de los afectados fueron técnicos paramédicos y la mayor parte se desempeñaba en laboratorios, servicios de medicina o consultorios adosados. En un estudio reciente desarrollado por nuestro grupo entre el PS del Servicio de Salud Metropolitano Sur, se detectó un riesgo tres veces superior al de la población general (datos enviados a publicación).

El aporte de los estudios moleculares en la transmisión nosocomial de TBC. Diferentes interrogantes epidemiológicas han podido ser contestadas con el aporte de los estudios moleculares. En primer lugar, se ha podido establecer que no todos los casos de TBC activa en el personal de salud son adquiridos en el nosocomio sino que, como era de esperar, una fracción de ellos ocurre por reactivación de una infección latente antigua. En un trabajo reciente y utilizando métodos epidemiológicos y de tipificación molecular con la secuencia de inserción IS6110, comparando los resultados con bases de datos, De Vries y cois, lograron precisar que sólo 42% de los casos observados durante cinco años en el PS de los Países Bajos fue por adquisición nosocomial, 28% por contagio en la comunidad y el 30% restante por adquisición remota antes de una migración31. En un estudio similar con el PS de San Francisco, los autores lograron demostrar que, al menos 32% de los casos, estaban relacionados a una adquisición nosocomial32. No hay estudios extensos de esta naturaleza desarrollados en países de menos recursos que permitan evaluar el riesgo atribuible con mayor precisión. No obstante, en un trabajo desarrollado en India, se pudo determinar que en un corto período de tiempo (< 1 año) algunos de los casos hospitalizados en una misma institución y que aparentemente no estaban relacionados, estaban molecular-mente relacionados y que ello era explicado por coincidencias en los períodos de hospitalización, no sólo en la misma sala sino que también en salas contiguas33.

Formas clínicas de la TBC. La presentación clínica de la TBC activa no difiere de la de otros pacientes, predominando la forma pulmonar con tos, expectoración, hemoptisis, fiebre y pérdida de peso12,13,34. En algunas publicaciones se describe el predominio de las formas extra-pulmonares, especialmente ganglionar35.

Diagnóstico. Dos problemas diagnósticos deben ser resueltos en el caso de la TBC ocupacional. En primer lugar, contar con un sistema que permita un diagnóstico rápido en los pacientes hospitalizados con sospecha de TBC y, en segundo lugar, una estrategia que permita diagnosticar infección latente en el PS. En este último caso, se debe contar con una prueba de aplicación periódica. Las herramientas clínicas y de laboratorio en ambos casos no son las mismas (Tabla 4).


Diagnóstico de TBC en el paciente. El aspecto fundamental es la sospecha precoz y ello depende de la capacitación del PS, especialmente si la enfermedad se hace cada vez más infrecuente. Los laboratorios también deben organizarse para optimizar y acortar los tiempos de análisis e informe de las baciloscopias (tinción de Ziehl Neelsen). Esta tinción se encuentra ampliamente disponible, es fácil de realizar, de bajo costo, pero requiere personal entrenado para su lectura. La latencia en la entrega del informe es de pocas horas, tomando la lectura de la lámina unos 15 minutos. La técnica de fluorescencia con auramina-rodamina es un procedimiento alternativo que tiene, en contraste, una mejor sensibilidad y una lectura de sólo tres minutos por lámina, aunque con una menor especificidad.

Diferentes estrategias se han incorporado al laboratorio para acortar los tiempos de diagnóstico respecto al cultivo tradicional en el medio Lówenstein Jensen, que demora cuatro semanas o más. Estas estrategias incluyen los medios líquidos de cultivo, el uso de nuevas técnicas microscópicas y técnicas moléculares36 (Tabla 5). Entre ellas, la técnica MODS es la más reciente y promisoria.


Diagnóstico en el personal de salud. A diferencia del problema planteado con pacientes, en el caso de PS se requiere una estrategia que permita el diagnóstico de infección en ausencia de síntomas y, en sus defectos, la búsqueda activa de PS con TBC clínica. Para ello se pueden utilizar parte o la totalidad de las siguientes estrategias (Tabla 6).


En los países en vías de desarrollado, el uso de la prueba de tuberculina es complicado por el amplio uso de la vacuna BCG. Un alto porcentaje del PS presenta una prueba positiva al inicio de su trabajo, debido al antecedente de vacunación. Esta cifra supera, habitualmente, el 50%, dejando una fracción menor que puede ser seguida para evaluar tasas de conversión tuberculínica7. Este antecedente impide una estrategia basada en el empleo de la tuberculina.

La prueba de tuberculina no sólo está influenciada por el antecedente de vacuna BCG, sino que también por la variabilidad en la administración del preparado o en su lectura, por la exposición a micobacterias atípicas ambientales, hecho especialmente importante en zonas geográficas tropicales, también por el estado inmune del huésped (bajo uso de corticosteroides, desnutrición, infección por VIH u otras) y finalmente por el efecto booster o de refuerzo de la misma prueba. En este caso, si una segunda prueba se hace poco después de la primera, una fracción de las personas tendrá una prueba positiva por el reclutamiento de linfocitos de memoria entre las dos pruebas. Por ello, si se opta por un seguimiento basado en la prueba de tuberculina en aquellos inicialmente negativos, se debe repetir esta prueba, entre una y tres semanas después, para identificar la fracción del PS que hace una prueba positiva con este refuerzo y que representan falsos negativos de la prueba original. Esta secuencia se conoce bajo el concepto de doble test37,38. La prueba de tuberculina requiere de una aplicación y lectura estandarizada y debe ser efectuada por personal entrenado. El PS se considera en riesgo intermedio para adquirir TBC y la recomendación es usar una lectura ≥ 10 mm como positiva39. Cuando se efectúa un seguimiento, un incremento ≥ 6 mm entre las dos pruebas se considera evidencia de conversión.

En años recientes se ha introducido una prueba basada en la liberación de gama-interferón desde linfocitos circulantes. Esta prueba conocida como Quantiferon-Gold® o su competencia Elispot®, se basa en que las células T de los individuos previamente sensibilizados con antígenos tuberculosos, producen esta citoquina cuando se re-encuentran con antígenos propios de Mycobacterium tuberculosis. Ofrece mejor especificidad que la prueba de tuberculina ya que no presenta una reacción cruzada con micobacterias atípicas o con M. bovis y por ello no es afectada por la vacuna BCG, un derivado deM bovis. Tiene la ventaja de requerir sólo una visita del paciente (al momento de la extracción de sangre), los resultados se encuentran disponibles en 24 h posterior a la toma de muestra y no está sometida al riesgo de errores humanos en la lectura e interpretación de los resultados. Los riesgos de esta prueba están dados por errores en la obtención y transporte de muestras al laboratorio, o en la corrida y lectura de los resultados, especialmente cuando ellos se encuentran cerca del punto de corte. Su mayor inconveniente es el alto precio40,41. Las pruebas seriadas con este examen aún se encuentran en delineación y no hay una definición respecto al incremento que debe ser considerado como indicador de infección reciente42.

La especificidad de esta prueba para detectar casos de infección latente entre alumnos de enfermería vacunados con BCG fue de 98,1% en un estudio efectuado en Japón43. No se dispone de datos de sensibilidad ya que no existe un estándar de oro para esta condición, pero tiene una mejor correlación que la tuberculina con la magnitud de la exposición44.

Tratamiento anti-tuberculoso. El abandono del tratamiento específico, la existencia de casos asociados a cepas multi-resistentes (MR) e incluso casos letales de TBC, no son fenómenos ajenos en la evolución y tratamiento del PS con TBC activa. En un estudio en Sudáfrica, la tasa de abandono alcanzó al 6,6% y hubo 3% de casos con cepas MR13.

Medidas de prevención de transmisión de TBC nosocomial y su impacto. Las medidas de prevención recomendadas para evitar la infección en el PS están organizadas en tres niveles complementarios29 (Tabla 7). Algunas de estas medidas se revisan a continuación.


Sospecha precoz. El retraso en el diagnóstico de pacientes hospitalizados con TBC ha sido un factor importante en la transmisión hacia el PS y en la generación de brotes5,19,20. El PS debe recibir educación sobre la sospecha de este diagnóstico y aplicar sistemáticamente el estudio bacteriológico a todo paciente que se hospitaliza y que tiene síntomas respiratorios por más de dos semanas, en forma independiente a la causa de ingreso.

Ventilación y mascarillas tipo N95. En la Figura 2, se presentan diferentes dosis de unidades infectantes y las variaciones en el riesgo, de acuerdo a la ventilación y uso de mascarilla N95. En este caso se puede observar que a bajas dosis infectantes (por ejemplo a pocos días de iniciado un tratamiento anti TBC), el efecto protector de la mascarilla no es importante. En contraste, en situaciones de altas concentraciones de aerosoles con M. tuberculosis (por ejemplo en autopsias), la ventilación y las mascarillas tienen límites para otorgar una protección al PS45.


La dosis infectante o quanta asociada a un paciente con TBC pulmonar cavitada (sin tratamiento) es de 13, de 250 para procedimientos endoscópicos pulmonares y sobre 1.000 para autopsias de pacientes con TBC.

Las mascarillas tipo N95 permiten que el PS tenga una menor exposición a aerosoles infectantes cuando atiende pacientes con TBC pulmonar bacilífera. Permite la filtración y retención eficiente de partículas menores a 5u. Debe ser utilizada apropiadamente, sin filtraciones de aire por los costados y el PS debe ser entrenado en su uso. Es desechable y más costosa que las mascarillas quirúrgicas comunes; estas últimas no otorgan protección alguna contra los aerosoles que contienen este agente. Las mascarillas quirúrgicas sólo deben se utilizadas en el paciente cuando abandona la sala para procedimientos o exámenes para capturar secreciones mayores y disminuir la posibilidad de generar aerosoles.

Tamizaje para el diagnóstico de infección y de enfermedad en el PS. En países con una alta cobertura de vacuna BCG es impracticable la realización de un seguimiento anual con una prueba de tuberculina para detectar conversión e indicar una profilaxis con isoniazida. Ello se debe a que sobre 50% de la población tiene una prueba inicial positiva, impidiendo un trabajo de seguimiento. En estas condiciones, es más importante la detección precoz de enfermedad clínica, capacitando al PS para que se realice un estudio si tiene tos persistente por más de dos a tres semanas. El equipo de salud debe efectuar una evaluación clínica, radiológica y microbiológica para descartar una TBC activa. En países desarrollados se puede plantear un algoritmo basado en la prueba de tuberculina o su equivalente moderno, una prueba de liberación de interferón gama en linfocitos del paciente estimulados por antígenos específicos de M. tuberculosis.

Evitar el riesgo de exposición en el personal de salud portador de infección por VIH. La aparición de casos de TBC en el PS infectado con VIH, algunos de ellos por cepas multi-resistentes y letales en E.U.A., advirtió del serio riesgo de exposición que tenían estas personas como trabajadores de la salud y determinó el desarrollo de políticas para evitar su participación en la atención de pacientes o áreas de riesgo. La situación es dramática en las regiones más pobres, especialmente en África, debido a la alta prevalencia de la infección por VIH. La sugerencia oficial internacional es el tamizaje del PS para VIH en estas áreas o funciones. Sin embargo, esta estrategia se contrapone con el derecho de las personas a decidir su consentimiento para este examen. En África, este tamizaje se asoció a abandono familiar o incluso, actos de violencia intrafamiliar, en el caso de mujeres con una prueba seropositiva; por ello, algunos expertos recomiendan reemplazar el tamizaje obligatorio por una invitación a la realización de esta prueba46.

Normas de bio-seguridad en laboratorios de microbiología que procesan cultivos. La generación de aerosoles durante la preparación de cultivos de mico-bacterias expone al PS al riesgo de TBC y por ello, se recomienda que este proceso se efectúe en campanas de bio-seguridad. No obstante, si en el lugar de trabajo sólo se realizan tinciones, no es necesario aplicar estas campanas. En estos casos, deben seguirse las siguientes instrucciones: abrir el recipiente despacio; poner el mechero encendido entre el funcionario (trabajando con brazo extendido) y la placa durante la preparación del frotis; esperar que el frotis se seque en forma espontánea, sin flamearlo (genera menos aerosoles).

Impacto. Las diferentes medidas de control y prevención de transmisión nosocomial de M. tuberculosis han sido evaluadas en varios escenarios mundiales, tanto en países desarrollados como en aquellos en desarrollo. El esquema de evaluación habitual ha sido la medición de tasas de conversión o de TBC activa antes-después en el PS o la comparación de estas mismas variables entre hospitales que han implemen-tado medidas, respecto a aquellos que lo han hecho en forma parcial o no las han implementado.

Por ejemplo, Yanai y cois, en un hospital regional de Tailandia, lograron disminuir la tasa de conversión anual de tuberculina desde 9,3 casos por 100 personas-año, en los año 1995-1997 a 6,4 el año 1998 y luego a 2,2 casos por 100 personas-año en el año 1999, gracias a la implementación de un programa global que consideró capacitación y organización del PS, sospecha y diagnóstico precoz, aislamiento por aerosoles para los pacientes (incluyendo dos salas individuales con presión negativa, máscaras tipo N95 para el personal y etiqueta de tos para los afectados) y además condiciones de bio-seguridad en el laboratorio de microbiología7 (Tabla 8).


También se reportó una declinación en la tasa anual de conversión tuberculínica en el PS en Turin, Italia, luego de implementar en toda la región un programa de prevención de TBC ocupacional. Los valores descendieron desde 2,2 casos de conversión a 0,8 eventos por 100 personas-año47. Las medidas de prevención fueron semejantes a las sugeridas por el CDC. El impacto fue global entre los diferentes profesionales y ocupaciones del equipo de salud y no estuvo asociado a una declinación de TBC en la zona ya que esta variable no cambió (Tabla 8).

En E.U.A., Bangsberg y cois, reportaron una declinación importante y sostenida en el PS de un hospital de New York, luego de haber introducido varias medidas sugeridas por el CDC48. De la misma manera, Blumberg y cois, también reportaron un éxito transversal en la disminución de las tasas de conversión entre médicos con la implementación de las medidas del CDC49 (Tabla 8).

No obstante estos éxitos en la disminución del riesgo de conversión tuberculínica, estos programas no han logrado demostrar una reducción significativa de los casos de TBC activa entre el PS4.

Los programas de prevención también han tenido impacto para reducir y controlar brotes de infección nosocomial por cepas multi-resistentes en pacientes inmunocomprometidos o inmunocompetentes. En un estudio efectuado en Miami, el programa de intervención permitió reducir la tasa de TBC por cepas multi-resistentes (TBC MR) en pacientes hospitalizados con infección por VIH y también disminuir la tasa de conversión tuberculínica en el PS50 (Tabla 8). En otra experiencia, se redujo el riesgo de TBC MR nosocomial en la ciudad de New York y, al mismo tiempo, disminuyó el riesgo de conversión tuberculínica en el PS asignado a atención de pacientes con TBC21 (Tabla 8).

En un estudio desarrollado en Malawi, con normas locales en un país con limitaciones de recursos, no se pudo demostrar una reducción significativa en la tasa anual de TBC en el PS. Estas medidas optimizaban los tiempos de diagnóstico pero no incluyeron, por razones económicas, aislamientos individuales o uso de mascarillas N9551 (Tabla 8). Además, un bajo porcentaje de los hospitales tuvo adherencia completa a las normas.

Todos estos antecedentes indican que las intervenciones sugeridas por el CDC son exitosas para reducir el riesgo de TBC nosocomial y ocupacional, incluyendo casos con TBC MR. No obstante, los países en vías de desarrollo tienen serias dificultades para implementar estas estrategias de protección, debido a las dificultades económicas para asegurar un diagnóstico o sospecha precoz, para asegurar los medicamentos, la asignación de insumos de protección o para hacer modificaciones estructurales18,28.

La ventilación natural es la forma predominante de manejo del aire en los hospitales de países en vías de desarrollo. No obstante, esta forma de ventilación permite recambios de aire con la consiguiente disminución del riesgo. Por ejemplo, en un estudio reciente, Escombe y cois evaluaron, en Perú, la ventilación natural en las salas de ocho hospitales de Lima, mediante la técnica de la depuración de C02 en el aire52. Las salas demostraron tener un recambio de aire por hora (mediana) cuando las puertas y ventanas estaban cerradas, 7,6 recambios con una ventana o puerta abierta y 20 recambios cuando la ventana y la puerta estaban simultáneamente abiertas. Además, los edificios más antiguos tenían techos más altos y poseían mayores niveles de ventilación espontánea cuando fueron comparados con edificios más nuevos con techos más bajos (40 versus 17 recambios por hora con puertas y ventanas abiertas). El riesgo de contagio estimado fue de 97% en las personas susceptibles en una sala llena de pacientes con TBC bacilífera antes del tratamiento y sin ventilación, de 33% en salas de hospitales nuevas y de 11% en las salas de hospitales más viejos. El riesgo de contagio teórico en una sala de presión negativa con 12 recambios por hora resultó ser de 39%, valor superior a las salas naturalmente ventiladas. Estos datos señalan que las edificaciones antiguas ofrecen cierto nivel de protección cuando se acostumbra a ventilar las salas que albergan pacientes con TBC. De esta manera, la existencia de una sala para pacientes con TBC no contraindica el hecho de que sea ventilada, sino solamente que no debe ser ventilada al pasillo del hospital. Estos mismos autores señalan que, a pesar de contar con salas de aislamiento con presión negativa, ellas no funcionaban adecuadamente debido a la falta de un programa de mantención52.

Vacuna BCG en el personal de salud. El diseño de una estrategia para prevenir la transmisión de TBC nosocomial fue realizado desde países desarrollados donde no se aplica la vacuna BCG. En contraste, la mayor parte de los países en vías de desarrollo aplica en la infancia rutinariamente la vacunación anti-tuberculosis.

La vacuna BCG tiene una eficacia protectora aproximada de 50% para TBC activa, de 64% para casos de meningitis y de 71% para prevenir muertes por esta causa53. Es difícil realizar ensayos randomizados de eficacia protectora en el PS, debido a que el mayor riesgo se concentra en países donde ya se aplica la vacuna. En un estudio aplicando un modelo de decisión, se concluyó que la vacuna BCG es más efectiva que el seguimiento anual con la prueba de tuberculina para prevenir casos de TBC activa en el PS y muertes por esta causa. Para una cohorte de 100.000 personas seguidas a 10 años, el contar con la vacuna permite reducir aproximadamente en 49% los casos de TBC y en 44% las muertes por esta condición respecto a no hacer ninguna intervención. En contraste, la prueba anual con tuberculina seguida de profilaxis con iso-niazida en los casos con conversión permite sólo reducir en 10% los casos clínicos y no tiene impacto alguno en reducir las muertes por esta condición53. En este análisis se debe recordar que el riesgo de muerte es bajo para los casos tratados de TBC, no superior al 4% (en ausencia de cepas multi-resistentes o pacientes inmunocomprometidos). La vacuna protege además contra la infección o enfermedad por cepas resistentes. No obstante estos alentadores resultados, otro estudio similar arrojó resultados discrepantes, favoreciendo el uso de una estrategia basada en el seguimiento con la prueba de tuberculina54.

Estos datos indican que el PS de aquellos países donde se aplica esta vacuna con altos grados de cobertura, está de alguna manera protegido antes de iniciar sus labores. La OMS no recomienda la revacunación ya que no aporta mayor eficacia protectora46.

Regulaciones y situación en Chile

Luego de la creación del Programa Nacional de Control de la TBC (PCT) en 1973, se ha observado un proceso de sostenida disminución de los casos, con una tasa de reducción de 3,6% entre los años 2000 y 2005, y una incidencia de morbilidad de 15,7/100.000 habitantes durante ese último año55. Esto ha contribuido a que el número de pacientes hospitalizados sea cada vez menor, a que sean excepcionales los casos de TBC multi-resistente y a que sea un problema sólo ocasional en la población infantil.

En nuestro país existen dos documentos normativos respecto a bio-seguridad en TBC, el primero se encuentra en el capítulo XIII del PCT y el otro ha sido desarrollado por el Programa de Infecciones Intrahos-pitalarias (PIIH) del Ministerio de Salud56. Las medidas administrativas propuestas por el PCT están ampliamente respaldadas en la literatura médica y recomendaciones internacionales. Se basan en evitar la presencia inadvertida de un caso de TBC, fomentando la sospecha clínica y diagnóstico precoz para evitar la transmisión. Sin embargo, en los aspectos de manejo ambiental y medidas de protección personal existen algunas discordancias entre ambas normativas y ninguna se pronuncia sobre la aplicabilidad de ellas en la atención pediátrica (Tabla 9).


Los aspectos discordantes más llamativos se refieren a que:

•    El PIIH exige salas de presión negativa mientras el documento del PCT admite la posibilidad de hospitalización incluso en sala compartida;
•    Adaptaciones de infraestructura para salas de fibro-broncoscopia y procedimientos respiratorios;
•    La exigencia o no exigencia del tamizaje de infección por VIH en el PS que trabajará en lugares de riesgo;
•    El ámbito de aplicación de mascarilla N95 y el seguimiento del PS.

Por otra parte, el PCT contempla una dosis de refuerzo de la vacuna BCG al PS con una prueba de tuberculina inicial negativa, una estrategia que la OMS ha descartado ya que no se ha observado beneficio adicional con nuevas inmunizaciones4657. De esta manera, la búsqueda de PS con una prueba de tuberculina negativa en Chile, al parecer no está dirigida a identificar a un grupo para seguimiento.

En ambas normativas existen aspectos no resueltos, tales como las recomendaciones nacionales post exposición accidental del PS a paciente bacilífero y la implementación de sistemas de supervisión y evaluación del cumplimiento de la normativa. Estos temas debieran ser abordados en actualizaciones de ambos documentos, así como los aspectos discordantes antes mencionados.

Otras regulaciones. En la mayoría de los países europeos las guías recientes recomiendan que, en los lugares de baja prevalencia, se enfatice la importancia de adecuadas medidas de bio-seguridad, incluyendo salas con presión negativa58. Sin embargo, en países como el Reino Unido se aplican medidas que difieren en algunos aspectos a aquellas recomendadas por el CDC. Los más importantes son el ámbito de aplicación de las salas con presión negativa y el uso de mascarillas N95, medidas que se reservan sólo para casos de TBC multi-resistente59. Es así como los pacientes con TBC causada por cepas susceptibles son hospitalizados en habitaciones individuales, sin que el PS utilice mascarilla N95 e incluso sin tipo alguno de mascarilla60 (Tabla 10).


Otros aspectos. El alta precoz desde el hospital de pacientes con TBC pulmonar bacilíferos ha sido resistido en países desarrollados por la existencia de casos con cepas multi-resistentes. Por ello, se espera que las baciloscopias estén negativas ya que ello permite inferir el control de la enfermedad. No obstante, en nuestro medio, la prevalencia de cepas multi-resistentes es baja y, por lo tanto, no existe impedimento para considerar un alta precoz, siempre y cuando el paciente quede contactado con un centro de atención primaria para su seguimiento.

 

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Recibido: 6 mayo 2008 Aceptado: 13 mayo 2008

Correspondencia a:
Alberto Fica Cubillos afica@redclinicauchile.cl