Rev Chil Infect 2008; 25 (1): 71-72

REVISTA DE REVISTAS

Corticosteroides para la meningitis bacteriana en el África subsahariana.

Corticosteroids for bacterial meningitis in adults in Sub-Saharan Africa
Scarborough M, Gordon S B, Whitty C J, French N, Njalale Y, Chitani A, et al. N Engl J Med 2007; 357: 2441-50

Este estudio fue realizado en Malawi, en el África sub-sahariana, lugar con una incidencia de meningitis bacteriana aguda (MBA) sobre 10 veces la de los países industrializados y una alta prevalencia de infección por VIH. La propuesta original era buscar si el administrar dexametasona a un paciente en que se sospechaba MBA disminuía o no la letalidad a los 40 días. Se evaluaban todos los pacientes en que se efectuara una punción lumbar en el hospital donde se realizó el trabajo. Los criterios de inclusión eran un LCR en que se detectaran microorganismos a la microscopía o tuvieran más de 100 leucocitos por campo con más de 50% de neutrófilos, o que el LCR fuera turbio en el caso que no se dispusiera de microscopía. Los pacientes en que se identificó microorganismo fueron considerados meningitis definitiva y el resto como probable. De 522 pacientes que cumplían criterios de inclusión, 465 fueron randomizados: 263 recibieron dexametasona y 262 un placebo. Posteriormente, los pacientes eran distribuidos en forma aleatoria a ceftriaxona im o iv. En 93,3%) de los pacientes se pudo saber el status serológico de VIH siendo positivo en 89,6%>. La media de CD4 en los casos que se pudo medir era 102/mm³. En 70%o de los casos se confirmó la etiología bacteriana. En 8%o se demostró diagnósticos alternativos a la MBA. La letalidad a los 40 días fue de 55,8%> para el grupo con corticoesteroides y 52,6%> en el grupo placebo. Tampoco hubo diferencias en las tasas de discapacidad y mortalidad, hipoacusia, ni en la letalidad analizada a los 10 días y a los seis meses. En los casos de infección por Streptococcus pneumoniae, que eran más de la mitad, tampoco se demostró un beneficio. Respecto de la administración iv versus im de los antimicrobianos, la letalidad fue 52,6%> para la vía iv y 55,9%> para la im, sin ser esto significativo.

Comentario. Este trabajo y el procedente de Vietnam, comentado por Gisela Riedel en este mismo número, parecen contradecirse entre sí y con el conocido trabajo de De Gans y cois, publicado también en N Engl J Med, en el año 2002. Pero en realidad, son claros ejemplos de cómo el análisis de la información científica debe ser mucho más global. No siempre es tenido en cuenta el escenario clínico en que se ha efectuado un estudio y se extrapolan sus resultados a situaciones diferentes. En el trabajo realizado en Malawi destaca la gravedad de los pacientes, casi 90%> con enfermedad avanzada por VIH y en el trabajo vietnamita la letalidad total fue de 54%>, ambas significativamente superiores a la descrita en el trabajo de De Gans (11 y 10,6%). Esto señala, claramente, que se trata de poblaciones con mayor gravedad, anérgicas y que fallecen, muy probablemente, como consecuencia de la invasión microbiana; en los pacientes inmunocompetentes, se sabe, la gravedad del cuadro clínico está determinado por el síndrome de respuesta inflamatoria, contra el cual los corticosteroides sí podrían tener utilidad. En segundo lugar, debemos destacar la oportunidad en que se administró la corticoterapia: la duración promedio de los síntomas en el estudio de De Gans y cois fue de 24 horas previo a ser incluidos en el protocolo, versus medianas de cuatro días para los otros dos trabajos. Es así, muy probable, que la administración de corticoesteroides haya sido muy tardía para observar su eventual beneficio. En tercer lugar, en el trabajo vietnamita hubo una alta incidencia de Streptococcus suis (frecuente en Asia), microorganismo de baja mortalidad, lo que altera el efecto benéfico de la dexametasona. En la experiencia de De Gans y cois, la confirmación por cultivo fue del 78%> y cerca de 80%> por tinción de Gram, por lo que la posibilidad de que hubiese meningitis no bacterianas en el grupo era menor. Asimismo, en el trabajo de Gans y cois existían recuentos de leucocitos en LCR sobre 1.000/mm³, aumentando la posibilidad del diagnóstico de MBA. No es raro, así, que en el trabajo vietnamita (y también en el realizado en Malawi), haya habido otras etiologías, entre ellas la tuberculosa, que no es infrecuente en ambos países y de alta letalidad, en caso de no detectarse a tiempo. Todos estos puntos nos llevan a meditar no sólo en las diferencias geográficas, sino en las diferencias de acceso a salud. Tanto un rápido acceso a cuidados críticos, como un buen diagnóstico etiológico son básicos para obtener el beneficio de los corticos-teroides (útiles en gran medida, para las meningitis causadas por cocáceas Gram positivas en pacientes inmunocompetentes, según se desprende del resultado de todos estos trabajos).

No puedo dejar pasar, que el haber encontrado similar letalidad para el uso de las vías im e iv es un aporte mayor, por el potencial uso de la vía im para completar terapia domiciliaria con ceftriaxona en los enfermos con buena evolución clínica.

Mario Calvo A.
Servicio de Medicina
Hospital Base Regional de Valdivia

Referencias

1.- Greenwood B M. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. N Engl J Med 357; 24: 2507-9.         [ Links ]

2.- Brown A J. Dexamethasone useful in some cases of meningitis. MEDSCAPE http://www.medscape.com/viewarticle/567452.        [ Links ]

3.- De Gans J, van De Beek D, et al. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2002; 347: 1549-56.        [ Links ]

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