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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.24 n.4 Santiago ago. 2007

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182007000400016 

 

Rev Chil Infect 2007; 24 (4): 337-337

Revista de Revistas

Re-emergencia de Clostridium difficile.
The challenges posed by reemerging Clostridium difficile infection Blossom DB, Mc Donald LC. Clin Infect Dis 2007; 45:222-7.


 

Introducción: Clostridium difficile es un bacilo grampositivo anaeróbico, esporulado, productor de toxinas. Fue descrito, por primera vez, en el año 1935 como componente normal de la microbiota intestinal de un recién nacido. El rol como productor de enfermedad humana fue comprobado desde los años 70' como causal de colitis pseudomembranosa, pudiendo presentarse con diferente severidad: colitis a megacolon tóxico. Clostridium difficile es la causa más común de diarrea asociada al uso de antimicrobianos (15-25%o). La presentación clínica típica considera a un paciente adulto con frecuentes deposiciones líquidas y antecedente de reciente uso de antimicrobianos durante un período de hospitalización. En los últimos años, destaca un aumento significativo y alarmante de dicha patología en relación con su incidencia y en la gravedad de los casos, resultando en brotes regionales con aumento de mortalidad y colectomías. Emergencia de una cepa epidémica. La evidencia sugiere la emergencia de una cepa hipervirulenta como un factor importante en el aumento de la incidencia y de la gravedad de esta enfermedad. Esta cepa ha sido identificada, a la fecha, en 24 estados de E.U.A., causando también brotes en Reino Unido y en algunas zonas de Europa continental. Los principales factores de virulencia conocidos de esta bacteria son las toxinas A y B. En adición a ellas se ha reconocido una toxina extra denominada "toxina binaria" (cepa NAP1/B1/027), caracterizada por producir 16 veces más toxina A y 23 veces más toxina B. Sin embargo, esta cepa fue descrita el año 1988, por lo que no explica, por sí sola, el aumento en la gravedad de los cuadros. Un factor asociado es el aumento en la resistencia a fluoroquinolonas. No sólo se describe más resistencia que en el pasado, sino en relación con cepas contemporáneas no epidémicas.

Enfermedad en población de bajo riesgo. Clostridium difficile también puede producir enfermedad en individuos sanos. El año 2005 se reportaron casos en mujeres en período peri-parto y en personas que viven en la comunidad. Estudios realizados en Suecia, cinco alO años atrás, sugieren que uno de cinco casos de esta enfermedad sería originado en la comunidad. Además, algunos de dichos casos no tenían historia de uso de antimicrobianos previos. Factores de riesgo emergentes. La terapia antimicrobiana es el principal factor, provocando una disrupción de la microbiota intestinal, permitiendo la multiplicación y elaboración de toxinas por C difficile. Si bien, todas las familias de antimicrobianos han sido descritas como causantes, algunos recientes estudios con la cepa NAP1/B1/027 han demostrado que las fluoroquinolonas se asocian más frecuentemente con la enfermedad. Además, el aumento en la duración del tratamiento antimicrobiano, el uso de agentes de amplio espectro y el uso de múltiples agentes aumenta su incidencia. Un factor controversial considera el uso de inhibidores de la bomba de protones.

Tratamiento: El fármaco de elección es metronidazol, administrado por vía oral, y en pacientes con formas más graves se recomienda el uso de vancomicina oral. Recientemente se han observado fallas al tratamiento inicial con metronidazol: 16-38%>, tasas más elevadas que las reportadas en los años 1990s (7%). Nuevas alternativas de tratamiento en estudio consideran: uso de resinas que se unan a las toxinas, rifamixina y nitazoxanida, anticuerpos monoclonales directamente contra toxinas A y B.

Comentario: Si bien esta es una patología que se presenta, fundamentalmente, en la población adulta, es alarmante el aumento en su incidencia, la mayor gravedad de los cuadros y la presentación en población considerada previamente "de bajo riesgo". En estudios comunitarios previos1, se ha demostrado la infección en pacientes desde los 6 meses hasta los 72 años de edad, al menos, la mitad de ellos bajo 18 años de edad. Sólo 65%> de los pacientes tenía historia de uso de antimicrobianos dentro de los tres meses previos al inicio de la diarrea. Esto genera una serie de preguntas: ¿será el agente causal de dichos cuadros?, ¿puede una alteración de la microbiota intestinal, o una disrupción de la ecología colónica por otros agentes infecciosos, permitir la expresión de toxinas de C. difficile'?, ¿cuan frecuente es la infección por este agente en la comunidad en niños y adultos?, ¿cómo es la transmisión, está aumentando? Mientras logramos responder todas estas interrogantes y dada la circulación de nuevas y más virulentas cepas, debemos insistir en el uso racional de antibacterianos en nuestras poblaciones y mantener así la sospecha en pacientes que reciben antimicrobianos y presentan diarrea, como también considerar el diagnóstico en pacientes de la comunidad que consultan con historia de varios días de diarrea, aún sin el antecedente de exposición a antibacterianos y cuyos resultados de exámenes habituales han sido negativos para otras etiologías.

Referencias

1.- Wilson M E. Clostridium difficile and childhood diarrhea: cause, consequence, or confounder. Clin Infect Dis 2006; 43: 814-6.

Alejandra Massoc P.