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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.24 n.4 Santiago ago. 2007

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182007000400013 

 

Rev Chil Infect 2007; 24 (4): 327-330

Comentario

Necrosis retinal aguda: Una entidad de adultos en pediatría

Acute retinal necrosis: An adult disease visits pediatrics

 

Juan P. Torres T y J. Pablo López G.

Hospital Luis Calvo Mackenna, Departamento de Pediatría (JPTT), Servicio de Pediatría, Unidad de Oftalmología (JPLG), Santiago, Chile.

Hospital Del Salvador, Servicio de Oftalmología, Departamento de Uvea (JPLG), Santiago, Chile.

Dirección para correspondencia


Resumen

La necrosis retinal aguda (NRA) es una afección grave que amenaza la visión. Se presenta en adultos, en especial aquellos profundamente inmunocompro-metidos, como consecuencia de la reactivación de virus del grupo herpes. Se revisan la entidad clínica de la NRA, su diagnóstico nosológico y etiológico, como el manejo recomendado actualmente.

Palabras claves: necrosis retinal aguda, virus varicela-zoster, pediatría.


Acute retinal necrosis (ARN) is a serious condition that can impair vision. It mostly occurs in adult patients, especially those severely immunocompromised, in association with a reactivation of a herpes virus infection. Clinical and ophtalmological features of ARN and recommended diagnostic and management strategies are reviewed.

Key words: acute retinal necrosis, varicella-zoster virus, pediatrics.


 

Introducción

La necrosis retinal aguda (NRA) fue descrita por primera vez en 1971, por Urayama y cois1 en Japón, en seis pacientes adultos que presentaban panuveítis, necrosis retinal periférica y desprendimiento de retina, siendo comunicada algunos años después, en E.U.A. y el Reino Unido23. En un comienzo, la etiología de la NRA era desconocida, hasta que en 1982, Culbertson y cois4, sugirieron el posible rol de los virus del grupo herpes como agentes causales, al ser demostrada su presencia en la histopatología, microscopía electrónica y cultivos virales de ojos enucleados de pacientes con NRA. Estudios posteriores fueron confirmando en el tiempo la asociación entre esta entidad y VVZ, VHS 1, VHS 2 y CMV5"8.

La mayoría de los casos ocurre en pacientes sobre 20 años de edad (> 80%), con una mediana de 40 años9. En algunas ocasiones, los pacientes presentan un pródromo caracterizado por fiebre, cefalea y rigidez de cuello10, y en las formas más clásicas, puede encontrarse dolor ocular leve a moderado, que se incrementa con los movimientos oculares, y ojo rojo. En relación con los síntomas visuales, es habitual que exista visión borrosa del ojo comprometido, "floaters" y disminución de la visión periférica. Menos frecuente es la pérdida grave de la visión central (como resultado del desprendimiento de retina en etapas más tardías de la enfermedad) y la pérdida visual aguda (resultante del compromiso del nervio óptico). Engstrom y cois11, en un estudio retrospectivo de 38 pacientes con NRA, encontraron visión borrosa en 54%) de los casos, disminución del campo visual o pérdida de la visión periférica en 28%>, dolor ocular en 6 y 11% de los pacientes eran completamente asintomáticos.

La Sociedad Americana de la Uveítis publicó en 1994 los criterios diagnósticos de NRA12, que incluyen las siguientes observaciones clínicas:

• Áreas de necrosis retiniana focales, bien delimitadas en la periferia, más allá de la arcada vascular temporal.
• Rápida progresión de la necrosis, circunferencial, cuando no se instaura tratamiento antiviral.
• Evidencia de vasculopatía oclusiva con compromiso arteriolar.
• Reacción inflamatoria vitrea y de la cámara anterior.

Otras características, que no están dentro de estos criterios, incluyen la neuropatía óptica y la escleritis. En el examen oftalmoscópico de la cámara anterior, puede verse reacción celular leve a moderada, con precipitados queratínicos. La uveítis y la vitritis pueden ser tan graves, que dificultan el examen del polo posterior. La uveítis anterior progresa a panuveítis en el plazo de algunos días hasta una a dos semanas, avanzando a un compromiso que aumenta en 360 grados. La vasculopatía oclusiva y la vasculitis coroídea se asocia a la necrosis retiniana. Si bien la atrofia del nervio óptico o su inflamación es habitual en la NRA, no constituye un criterio diagnóstico de ésta. El borde entre las zonas de necrosis retiniana y zonas de retina sana es bien definido y geográfico. Las hemorragias retinianas, aunque ocasionalmente están presentes, no son un rasgo común. El daño en la retina, combinado con la tracción vitrea, conduce al desprendimiento de retina en 25 a 75%> de los casos, en un tiempo promedio de 65 días luego de iniciada la enfermedad1013. El compromiso del ojo contralateral se describe en aproximadamente 33%> de los casos (20 a 70%>) luego de cuatro a seis semanas de haber comenzado la NRA. En situaciones extremas, esto puede ocurrir hasta 20 años después14.

Etiología de la necrosis retinal aguda

La NRA esta dada, fundamentalmente, por la reactivación de un virus del grupo herpes, que puede ocurrir hasta años después de la primoinfección. Sin embargo, en pocos casos puede presentarse en relación con la primoinfección del VVZ. La NRA debida a VVZ y VHS 1 ocurre, predominantemente, en pacientes sobre 25 años de edad, mientras que VHS 2 en pacientes bajo ella915. Considerando todas las edades, el VVZ es dos veces más común que el VHS como causa de NRA.

Ganatra y cois9, estudiaron la etiología viral de la NRA en 28 pacientes (con un total de 30 ojos comprometidos). A través de RPC detectaron VVZ en 13 pacientes (15 ojos), VHS 1 en siete pacientes (7 ojos), VHS 2 en seis pacientes (6 ojos) y CMV en un paciente (1 ojo). En otro estudio realizado por Itoh y cois16 en Japón, de 16 pacientes con NRA, se detectó VVZ en nueve de ellos y VHS 2 en los siete restantes.

Abe y cois17, estudiaron pacientes con NRA producida por VVZ. Pudieron determinar que en aquellos pacientes en que se presenta una forma más fulminante de NRA, existe también una diversidad de virus con una capacidad de replicación mayor en el ojo afectado. Estos estudios fueron realizados con RPC anidada, amplificando las regiones variable Rl y R5 del VVZ. Por otro lado, Guex-Crosier y cois18, determinaron la importancia del estado inmunitario del paciente en relación con la gravedad de la NRA por VVZ. Aquellos individuos que presentaron una NRA leve o leve-moderada, tenían una discreta alteración de la función inmune. En aquellos con mayor gravedad, se pudo determinar que existía una anomalía más acentuada de la función inmune (pacientes con SIDA, recuentos bajos de linfocitos T CD4, etc.).

Necrosis retinal aguda y biología molecular. El estudio de muestras de humor vitreo o humor acuoso mediante RPC alcanza una alta sensibilidad y especificidad en la identificación de los diferentes virus del grupo herpes en los casos de NRA19 y entrega un rápido informe. Tran y cois20, evaluaron el uso de la RPC en el diagnóstico etiológico de las NRA a partir de muestras de humor acuoso, en 22 pacientes con la enfermedad, logrando detección de agente etiológico en 86,4% de los casos. Resultados semejantes encontró Gargiulo y cois, en un estudio similar21.

Recientemente, Asano y cois22, demostraron una buena correlación entre carga viral (en humores vitreo y acuoso) y evolución clínica, empleando RPC en tiempo real y encontraron peor evolución en aquellos pacientes en que previamente se habían detectado cargas virales más altas.

Cabe cuestionarse si es posible detectar a través de RPC virus del grupo herpes en muestras de humor vitreo y acuoso de pacientes que no tienen NRA o que son sanos. Pendergast y cois23, estudiaron la preva-lencia de ADN de virus grupo herpes en muestras de humores vitreo y acuoso, obtenidas de pacientes sanos que fueron sometidos a cirugía vitreoretinal. De los 75 pacientes analizados, ninguna de las muestras resultó positiva en la RPC, pese a existir entre 86 y 100% de prevalencia de anticuerpos contra virus de grupo herpes en estos pacientes.

La RPC realizada en muestras oculares permite ser de ayuda para iniciar un tratamiento oportuno y específico, de manera segura y menos invasora que los procedimientos de biopsia. Otros procedimientos diagnósticos, como serología, microscopía electrónica, cultivos virales, histopatología e inmunohistoquímica, pueden resultar más engorrosos, lentos o de mayor riesgo para el paciente.

Comentarios terapéuticos en necrosis retinal aguda

El objetivo central del tratamiento de la NRA es acelerar la resolución de la enfermedad en el ojo comprometido y prevenir el compromiso del ojo contrala-teral. No existen, a la fecha, ensayos clínicos prospectivos, aleatorios sobre el tratamiento de la NRA, siendo difícil la realización de éstos, dado el curso fulminante de la enfermedad.

El tratamiento de elección para la NRA es aciclovir (500 mg/m2 iv cada 8 horas durante 10 a 14 días, seguido de aciclovir oral 800 mg/día durante 6 semanas adicionales), el cual posee buena acción antiviral sobre VHS y es efectivo contra VVZ. Si bien ganciclovir o foscarnet pueden tener mejor acción antiviral sobre CMV, este virus es causa inhabitual de NRA. El aciclovir ofrece, además, ventajas en su administración y seguridad respecto de los otros antivirales24. En un estudio retrospectivo25, sólo 12,9 % de los pacientes tratados con aciclovir desarrollaron enfermedad en el ojo contralateral, comparado con 64,9% de los pacientes en el grupo control. Otras series han mostrado que las lesiones retínales tienen una resolución más rápida después del inicio del tratamiento con aciclovir, pero el tratamiento no parece disminuir el grado de inflamación (turbidez) del vitreo o prevenir el desprendimiento de retina secundario que frecuentemente complica esta enfermedad2627. En casos de enfermedad grave o progresiva, puede considerarse el uso de ganciclovir o foscarnet.

En adición al aciclovir, los corticosteroides sisté-micos (prednisona 0,5-1,0 mg/kg/día) pueden usarse después de 24 a 48 h de iniciar el tratamiento antiviral sistémico. La duración del tratamiento corticoesteroidal se basa en la respuesta clínica, principalmente por la turbidez del vitreo. Debido a la extensa vasculitis oclusiva en la NRA, algunos autores han sugerido el tratamiento con ácido acetilsalicílico. Esta terapia no ha sido analizada en un estudio clínico aleatorio28. Nuestro grupo (JPLG) prefiere utilizarla en la mayoría de los casos en que se observa un componente vascu-lítico oclusivo predominante. El tratamiento profiláctico con láser para demarcar la zona límite entre retina sana y enferma, preveniendo el desprendimiento de retina secundario, también ha sido utilizado en algunos ensayos con buena respuesta, pero la real utilidad de esta terapia también se ve afectada por la naturaleza retrospectiva de dichos estudios29. Otros autores han sugerido la vitrectomía profiláctica, el buckling escleral y el endoláser para ojos con alto riesgo de desprendimiento de retina. Pocos datos en la literatura apoyan estas terapias30.

La cirugía está indicada para reparar los desprendimientos de retina en pacientes con NRA. Estos desprendimientos son técnicamente muy difíciles de reparar y la devastadora vitreo retinopatia proliferativa (PVR), similar a la de los diabéticos complicados, es común en este tipo de desprendimientos, lo que ensombrece aún más el pronóstico de la enfermedad30. Aún menos estudiado ha sido el efecto del tratamiento en la neuropatía óptica que suele acompañar a la NRA. Los corticoesteroides y fenestración del nervio óptico se han intentado con fines terapéuticos, pero a la fecha no existen datos concluyentes provenientes de estudios controlados respecto de este tema como para sugerir estas modalidades terapéuticas, no exentas de complicaciones, en forma rutinaria.

Finalmente, aunque aciclovir y los corticoesteroides se usan constantemente para tratar pacientes con NRA, aún no hay estudios aleatorios y de doble ciego que demuestren en forma definitiva un beneficio de este tratamiento.

La NRA es una enfermedad infrecuente y de presentación muy baja en la práctica oftalmológica diaria, pero la infección con los diversos virus del grupo herpes es muy común en la población general. La susceptibilidad de algunos individuos para desarrollar la NRA persiste como uno de los más grandes enigmas de esta enfermedad. Varias patologías infecciosas e inflamatorias pueden presentarse en forma similar a la NRA (Tabla 1). Un oftalmólogo experimentado en el diagnóstico y tratamiento de estas enfermedades de infrecuente presentación así como un alto índice de sospecha y el trabajo en equipo con infectólogos son sin duda los elementos más importantes en el manejo de estas entidades.


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Recibido:27 jul¡o 2006 Aceptado: 11 abril 2007

Correspondencia a: Juan Pablo Torres Torretti jptorres@med.uch¡le.cl