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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.24 n.1 Santiago feb. 2007

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182007000100014 

 

Rev Chil Infect 2007; 24 (1): 73-73

Revista de Revistas

Uso del puntaje PORT en urgencias. Routine use of the pneumonia severity index for guiding the site-of-treatment decision of patients with pneumonia in the emergency department: a multicenter, prospective, observational, controlled cohort study. Clin Infect Dis 2007; 44: 41-9.


 

Este estudio se propuso analizar, en forma comparativa, las consecuencias en el manejo y seguridad de los pacientes con la utilización del PSI (índice de la severidad de la neumonía, originado del estudio PORT-Pneumonia Patients Outcome Research Team) en el servicio de urgencia1.

En este estudio fueron contactados originalmente 25 servicios de urgencia, de los cuales aceptaron participar 16. Ocho servicios de urgencia utilizaron el PSI (SU-SI-PSI) y 8 no lo utilizaron (SU-NO-PSI), las urgencias eran similares en la cantidad de pacientes y en cantidades similares dependían de centros universitarios. A todos los médicos se les explicó en qué consistía el trabajo y los de los SU-SI-PSI recibieron tarjetas con el puntaje escrito e información al respecto, motivándolos a utilizar el puntaje. Se incluyó pacientes sobre 18 años, con sintomalogía y radiología de neumonía. Se excluyó pacientes con infección por VIH, fibrosis quística y traqueostomía. Se tomó consentimiento informado a los pacientes y sus familiares. El enrolamiento fue prospectivo y se incluyeron 970 pacientes de 1.295 evaluados. Se excluyeron 45 (la mayoría por no corresponder el diagnóstico), quedando en evaluación 925 pacientes. Los grupos eran similares entre SU-SI-PSI y SU-NO-PSI, pero había más pacientes con taquipnea igual o sobre 30 y pacientes de grupo 5 de gravedad en los SU-SI-PSI. De un total de 472 pacientes de SU-SI-PSI, 373 (79,0%), y 388 de 453 (85,6%) en SU-NO-PSI fueron hospitalizados (p < 0,01). Del grupo de bajo riesgo (grupos PSI I, II y III) fueron tratados en forma ambulatoria 23,9% en los SU-SI-PSI y 42,8% en los SU-NO-PSI (p < 0,01). La mortalidad global fue 10,6%. Después de ajustar según PSI la mortalidad fue menor en los SU-SI-PSI.

Comentario: Este interesante estudio es uno de los varios "corolarios" generados a partir del ya clásico estudio PORT. El estudio original fue diseñado exactamente para esto, para mejorar el manejo ambulatorio de la neumonía adquirida en la comunidad, lo cual es frecuentemente confundido como un estudio de búsqueda de factores pronósticos de mortalidad. Claramente, este estudio muestra que el manejo ambulatorio de los pacientes aumenta al incorporar el PSI a la práctica clínica, y en este caso, además bajó la mortalidad. Si bien varios estudios han mostrado que el PSI es una ayuda importante para aumentar el manejo extrahospitalario de la neumonía, el mérito de este trabajo es haber usado un buen grupo comparador, siendo ambos grupos comparables y bastante grandes. No obstante, un dato muy importante es que las urgencias que correspondieron a los usuarios del PSI, ya lo habían adoptado por decisión propia lo que podría reflejar una diferente práctica clínica.

A pesar de estos detalles, el resultado más importante de este estudio, es demostrar que la práctica clínica altera las decisiones importantes o sus consecuencias (como mortalidad y hospitalización), lo que ha sido notorio en otros estudios que también han analizado la implementación de guías clínicas en este contexto; es el caso del estudio de Rivers en sepsis, y el análisis del cumplimiento de las normas españolas de tratamiento de la neumonía realizada por el grupo de Torres, ambos trabajos con diferencias importantes en la mortalidad de los enfermos. Como consecuencia de esto, queda clara la necesidad de implementar normas en los servicios clínicos, lo cual no sólo significa escribirlas, sino difundirlas, promoverlas, controlar su aplicación y medir sus resultados; lo cual no es barato ni fácil. La única cosa que, aunque pueda ser paradójica, podría ir en contra de este enfoque, es la satisfacción de los enfermos (que muchas veces, nos seduce más que las normas en nuestras decisiones clínicas), ya que hay trabajos que han mostrado que si bien en muchos casos los pacientes es mejor manejarlos en forma ambulatoria, los pacientes más satisfechos son los manejados en forma hospitalaria.

Referencia

1.- Fine M J, Auble T E, Yealy D M, Hanusa B H, Weissfeld L A, Singer D E, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired penumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-50.

Mario Calvo A.