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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.24 n.1 Santiago feb. 2007

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182007000100010 

 

Rev Chil Infect 2007; 24 (1): 59-62

Caso clínico

Micobacteriosis hepato-esplénica, forma inusual de probable tuberculosis extrapulmonar. Caso clínico y revisión bibliográfica

Hepatic-splenic micobacteriosis, unusual form of probable extrapulmonary tuberculosis. Case report and review

 


Juan Velásquez M., Muschi Szigethi Q., Rita Panace V., Ricardo Morales I., Silvia Márquez C.,
Jacqueline Pefaur P., Alfredo Mocarquer M., Pedro Salinas C. y Carlos Beltrán B.

Hospital Barros Luco Trudeau, Residente Servicio de Medicina Interna (JVM), Departamento de Nefrología (RPV, JPP, AMM, PSC). Departamento de Infectología (RMI, CBB), Departamento de Gastroenterología (SMC) Universidad de Chile, Facultad de Medicina, Estudiante de Medicina (MSQ). Santiago, Chile.

Dirección para correspondencia


Resumen

Reportamos el caso de un hombre de 42 años, seronegativo para VIH, con fiebre de origen desconocido (FOD), asociada a elevación de transaminasas y fosfatasas alcalinas con patrón colestásico e imágenes hepáticas hipodensas en la tomografía axial computada. La biopsia hepática demostró la presencia de granulomas tuberculosos con visualización de un bacilo con alcohol-ácido resistencia. El cuadro respondió al tratamiento con fármacos antituberculosos presentando caída de curva febril, mejoría del estado general y normalización de parámetros de laboratorio.

Palabras claves: micobacteriosis, tuberculosis, fiebre origen desconocido, granulomatosis hepática.


We report a 42 years old HIV negative male admitted for fever of unknown origin. Initial laboratory evaluation showed elevated hepatic transaminases and alkaline phosphatase and an hipodense hepatic imagen was visualized in the CT scan. Hepatic biopsy demonstrated tuberculous granulomas and alcohol fast acid rods with Ziehl Neelsen stain. Anti-tuberculous treatment resulted in resolution of fever, improvement of general condition and normalization of laboratory parameters.

Key words: mycobacteriosis, tuberculosis, fever of unknown origin, hepatic granulomatosis.


 

Introducción

La tuberculosis (TBC) es una enfermedad granulomatosa, de etiología infecciosa, causada por Mycobacterium tuberculosis. Su manifestación más habitual es el compromiso pulmonar, mientras que el compromiso extrapulmonar es más frecuente en hospederos inmunocomprometidos1,2 y conlleva un desafío diagnóstico importante que requiere una alta sospecha clínica3, presentándose muchas veces como un cuadro de fiebre de origen desconocido (FOD).

Histológicamente, la lesión típica es el granuloma caseificante, que se caracteriza por conglomerados formados por células epiteliales, monocitos, macrófagos, fibroblastos y células gigantes multinucleadas, en los que se puede aislar el bacilo de Koch2.

En Chile, desde la década de los 80 se ha visto una reducción progresiva en la prevalencia de la TBC en la población general llegando a tasas inferiores a 20 casos/100.000 habitantes4.

Comunicamos el caso de un paciente joven con insuficiencia renal crónica y FOD que resultó ser una micobacteriosis hepato-esplénica.

Caso clínico

Paciente de sexo masculino, de 42 años de edad, con antecedentes de insuficiencia renal crónica de etiología no precisada, diagnosticada el año 1993, sin control posterior, etilismo crónico y retardo mental leve. Consultó por un cuadro de tres semanas de evolución caracterizado por decaimiento, compromiso del estado general, anorexia, vómitos, dolor abdominal y lumbar, agregándose posteriormente fiebre.

Ingresó febril (38º C axilar), sin taquicardia, con presión arterial de 161/96 mmHg. Deshidratado, adelgazado y pálido. Presentaba una úlcera malar derecha (diámetro de 2 cm), con aumento de volumen, eritema e induración de la zona y secreción purulenta en el ojo derecho. El hígado se proyectaba 2 cm bajo el reborde costal, sin esplenomegalia. No se palpaban adenopatías.

El laboratorio reveló un hematocrito de 16%, hemoglobina 5,5 g/dL, 8.000 leucocitos/mm3 con desviación a izquierda de 5%, VHS 28 mm/h, PCR: 82 mg/L, creatininemia: 21 mg/dL, nitrógeno ureico: 155 mg/dL, natremia: 135 mEq/L, potasemia: 6 mEq/L, acidosis metabólica compensada, protrombinemia 48%, fosfatasas alcalinas: 232 U/L (VN: 39-117 U/L), bilirrubinemia: 1,1 mg/dL, gammaglutamil transpeptidasa: 20 U/L, (VN: 7-32 U/L), transaminasa oxaloacética: 21 U/L (VN: 10-50 U/L). El cultivo de la úlcera malar fue positivo para Staphylococcus aureus meticilina sensible. Los hemocultivos, urocultivo, serología para VIH (ELISA), HBsAg, VHC (ELISA), VDRL, PPD, baciloscopias de expectoración (dos) y de orina (seis) fueron negativos.

La radiografía de tórax fue normal y la ecografía abdominal demostró evidencias de daño hepático crónico moderado, hepato-esplenomegalia, bazo de 13 cm, colelitiasis y riñones pequeños simétricos. Sin ascitis.

Se realizó hidratación parenteral, corrección del estado ácido-base y electrolítico, con lo cual se evidenció una mejoría importante de los parámetros nitrogenados y se indicó terapia antimicrobiana empírica con ceftriaxona 1 g/día (ev) y cloxacilina 2 g c/6 h (ev) durante diez días, con mejoría significativa de la úlcera malar.

Evolucionó con persistencia de la fiebre asociándose diarrea sin elementos patológicos; un coprocultivo demostró abundante desarrollo de Candida albicans. A esto se agregó progresiva leucopenia llegando a 2.900 leucocitos por lo que se decidió realizar biopsia medular que fue informada como: "hiperplasia eosinofílica" y el mielocultivo arrojó la presencia de Candida albicans. Con estos elementos se planteó el diagnóstico de candidiasis diseminada y se inició tratamiento con fluconazol 150 mg/día oral (dosis ajustada según función renal).

Al décimo día persistía febril por lo que se cambió a anfotericina B deoxicolato 40 mg/día (ev) junto con iniciar hemodiálisis. Una semana después aún permanecía febril, pesquisándose elevación de parámetros de función hepática: fosfatasas alcalinas de 1.058 U/L, gammaglutamil transpeptidasa de 573 U/L, transaminasa oxalacética de 68 U/L, y valores normales de bilirrubinemia.

Ante la sospecha de candidiasis hepato-esplénica se solicitó TAC de abdomen que mostró hepatomegalia homogénea, con imágenes focales hipodensas inespecíficas aisladas en hígado y bazo, vesícula en porcelana, riñones atróficos e hidroureteronefrosis izquierda (Figura 1). No se visualizaron colecciones, adenopatías ni líquido libre. Ante estos hallazgos y nula respuesta a anfotericina B (700 mg totales), se decidió efectuar una biopsia hepática transparietal cuyo estudio histológico reveló la existencia de granulomatosis hepática con presencia de bacilos alcohol-acido resistentes (BAAR) (Figura 2); la realización de cultivo no fue factible ya que la muestra obtenida fue escasa.



Figura 1. Tomografía axial computada de abdomen: hepatomegalia homogénea con imágenes focales hipodensas inespecíficas.



Figura 2. Biopsia hepática: granulomatosis hepática con presencia de bacilo ácido alcohol resistente.

Con la hipótesis de tratarse de una TBC, se efectuó la terapia específica con isoniazida, pirazinamida, etambutol y rifampicina, ajustando los fármacos según el peso y función renal del paciente, hasta completar 7 meses. La curva febril cayó al segundo día de tratamiento, con una mejoría concomitante del estado general y del laboratorio hepático. Al momento de este reporte el paciente está asintomático, permanece en hemodiálisis y completó terapia anti-tuberculosa.

Discusión

La TBC, enfermedad que en décadas pasadas parecía controlada, en especial en países desarrollados, cobra actualmente mayor fuerza por distintos factores tales como migraciones poblacionales, enfermedades2-7, y tratamientos que conllevan inmunosupresión6,8, además de pesquisa insuficiente9, por lo que, últimamente se ha observado en el mundo un aumento de casos tanto en su forma clásica como atípica10,11.

Nuestro país no escapa a esta realidad y, si bien se describe un descenso sostenido de la morbilidad entre los años 1990 y 2000, ésta no ha disminuido en la misma proporción en los recientes4.

La fiebre de origen desconocido puede ser una forma de presentación de la TBC, en especial si ésta es de origen extrapulmonar. En esta última destacan además síntomas sistémicos inespecíficos como baja de peso, diaforesis nocturna, astenia, anorexia, adinamia y otros específicos según sea el órgano afectado1,12.

En los últimos años la frecuencia de TBC extrapulmonar se ha incrementado por diversos factores tales como: la mejoría en el diagnóstico, mayor número de pacientes inmunocomprometidos (infección por VIH) y otras condiciones13.

Su mecanismo patogénico puede ser por reactivación de focos de bacilemia primaria, propagación de TBC pulmonar o TBC primaria extrapulmonar2. El principal mecanismo de diseminación es el hematógeno14.

Al involucrar sitios relativamente inaccesibles, requiere una alta sospecha clínica, por lo que el diagnóstico y tratamiento oportuno la mayoría de las veces es tardío, haciéndose muchas veces necesario el uso de procedimientos invasores, con confirmación bacteriológica más difícil13.

En la pesquisa son útiles los antecedentes de contacto epidemiológico, TBC previa, presencia de infección por VIH/SIDA u otro tipo de inmunodepresión2.

Se describe afección hepática con frecuencia variable en todas las presentaciones de TBC2, pero el compromiso hepático exclusivo es inusual y generalmente asintomático6,8,12,14,15, más aún en pacientes inmunocompetentes, por lo que puede ser un hallazgo en biopsias y necropsias2.

La forma aislada de TBC hepática puede presentarse como FOD, pero también con síntomas como hepatomegalia dolorosa, (hasta 80%) y esplenomegalia (20 a 40%)6,12,14, características que presentaba nuestro paciente, o simular patología biliar o tumoral, con ascitis e ictericia, como manifestaciones inusuales6,8,14.

Se puede asociar con foco pulmonar o gastrointestinal y rara vez con insuficiencia hepática6,16. Las alteraciones al laboratorio son inespecíficas destacando la existencia de anemia normocítica-normocroma, monocitosis, VHS elevada y PPD positivo4. Sin embargo, mucho más orientador es la elevación de fosfatasas alcalinas y transaminasas, en especial la GGT sin elevación importante de GOT1,14, perfil encontrado en nuestro caso.

Dentro de los exámenes imagenológicos, la radiografía de tórax suele ser normal8 y la ecotomografía abdominal aunque inespecífica, puede mostrar lesiones micronodulares hipodensas, calcificaciones miliares o lesiones con calcificaciones centrales8,12.

La TAC es la prueba de mayor sensibilidad y especificidad diagnóstica, permitiendo visualizar lesiones micronodulares únicas y/o múltiples hipodensas o lesiones macronodulares, estas últimas más raras12,14,17.

La sospecha diagnóstica requiere confirmación histológica, mediante la laparoscopia y biopsia hepática14,16 (Tabla 1).


La presencia de granulomas caseificantes, BAAR y cultivo positivo son considerados patognomónicos de micobacteriosis, pero estos hallazgos son poco habituales, por lo que su ausencia no descarta compromiso hepático, en especial en áreas endémicas6,8,12,18.

La localización más frecuente de los granulomas tuberculoides hepáticos es lobulillar. Se disponen habitualmente en forma micronodular o miliar y en raras ocasiones en forma macronodular o seudotumoral. Por esto, en los diagnósticos diferenciales de hepatitis granulomatosa se deben considerar sarcoidosis, metástasis, infección fúngica y linfoma1,6,17.

En nuestro paciente, si bien no se pudo documentar la etiología tuberculosa del compromiso hepático, la favorable y pronta respuesta a la terapia anti-TBC nos permitieron concluir que se tratara de una hepatitis granulomatosa de origen tuberculoso.

El cultivo microbiológico en medio específico (Lowenstein Jenssen) es el estándar de oro para el diagnóstico de TBC, desgraciadamente no son infrecuentes las situaciones clínicas en que no se dispone de una muestra oportuna para el cultivo, pues no se sospecha el diagnóstico al momento de efectuar biopsia de los tejidos; en estas circunstancias, se ha destacado la utilidad de la reacción de polimerasa en cadena (RPC) que posee una alta sensibilidad y permiten distinguir la TBC de otras micobacteriosis8.

Conclusiones

La TBC sigue siendo una enfermedad prevalente4,9,10, que puede presentarse clínicamente de variadas maneras incluido la FOD1, forma en la que se manifestó nuestro caso.

En los pacientes inmunocomprometidos como el presente, las formas extrapulmonares son más habituales que en los inmunocompetentes y la micobacteriosis hepática es una entidad clínica muy poco frecuente, por lo que su diagnóstico requiere de una alta sospecha clínica1,4.

Su presentación suele ser inespecífica, siendo más frecuente el hallazgo de fiebre, hepatomegalia dolorosa y colestasia1,6,14 síntomas y signos que presentó nuestro enfermo.

La confirmación diagnóstica requiere de métodos invasores como la biopsia hepática, la que en esta ocasión fue determinante en alcanzar el diagnóstico.

Aunque no se pudo obtener muestra para cultivo, la favorable respuesta al tratamiento antituberculoso específico nos hace suponer que se trató de una infección por M. tuberculosis.

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Recibido: 10 marzo 2005, Aceptado: 10 agosto 2006

Correspondencia a: Juan Velásquez Morales
yesterday67@yahoo.com