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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.23 n.4 Santiago dic. 2006

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182006000400017 

 

Rev Chil Infect 2006; 23 (4): 372-372

Revista de Revistas

 

Daptomicina en infecciones invasoras por Staphylococcus aureus.

Daptomycin versus standard therapy for bacteremia and endocarditis caused by Staphylococcus aureus.

 

Fowler V G, Boucher H W, Corey R G, Abrutyn E, Karchmer A W, Rupp M E, et al.
N Engl J Med 2006; 355: 653-65


Trabajo multicéntrico, abierto, randomizado, liderado por uno de los investigadores más importantes en el área de infección estafilocóccica y endocarditis infecciosa (Fowler V), realizado entre agosto de 2002 y febrero del 2005 en distintos de centros hospitalarios de E.U.A. y Europa.

Pacientes y Métodos. Se definió bacteriemia no complicada el aislamiento de S. aureus en sangre sin evidencias de endocarditis infecciosa, ni otro foco séptico secundario. La duración mínima del tratamiento antimicrobiano fue de 14 días. Bacteriemia complicada, se definió como persistencia del aislado de S. aureus en hemocultivos por al menos dos días; focos sépticos secundarios, infección de material protésico no removido precozmente. La duración mínima de tratamiento fue 28 a 42 días.

Endocarditis de lado derecho no complicada, de acuerdo a criterios de Duke modificados: aislamiento de S. aureus susceptible a meticilina (SASM), ausencia de factores predisponentes o infección en válvulas mitral o aórtica, antecedentes de usuario de drogas intravenosas, creatininemia < 2,5 mg/dl y ausencia de compromiso infeccioso extrapulmonar. Endocarditis de lado derecho complicada: ausencia de factores de riesgo o infección a nivel aórtico o mitral, compromiso extrapulmonar, creatininemia > 2,5 mg/dl; bacteriemia por SARM o ausencia de uso de drogas intravenosas. La duración de tratamiento fue de 28 a 42 días. Endocarditis izquierda fue definida de acuerdo a criterios de Duke modificados y la duración de tratamiento fue similar al del subgrupo anterior. Los pacientes fueron asignados en forma aleatoria, en relación 1:1, a recibir daptomicina intravenosa (6 mg/kg 1 vez al día) o terapia estándar de acuerdo a susceptibilidad: vancomicina 1 gr cada 12 h por vía intravenosa o penicilinas anti-estafilocóccicas (nafcilina, oxacilina o flucloxacilina) 2 gr cada 4 horas. Se adicionó gentamicina por 4 días en el grupo que recibió terapia estándar y en los pacientes que presentaron endocarditis de lado izquierdo asignados a recibir daptomicina. Se tomaron hemocultivos diariamente hasta que se negativizaron, también al finalizar la terapia y en el día 42º después del término del tratamiento (evaluación de curación). Se determinó éxito terapéutico en la visita durante el día 42 post-término de terapia antimicrobiana. Se definió fracaso terapéutico como falla clínica, microbiológica, fallecimiento, falta de toma de hemocultivos, uso de antimicrobianos distintos a los estudiados con potencial utilidad terapéutica o discontinuación de terapia antimicrobiana. Se realizó estudio microbiológico estándar con determinación de CIM y en casos de recaídas electroforesis de campo pulsado. Del punto de vista estadístico se realizó un diseño para establecer no inferioridad de daptomicina en comparación con terapia convencional. Resultados. Se estudió un total de 235 pacientes (120 pacientes recibieron daptomicina y 115 tratados con terapia estándar). En general hubo equivalencia en ambos grupos respecto a la eficacia terapéutica documentada en la visita al día 42; 53/120 en el grupo de daptomicina comparado con 48/115 en el grupo de terapia estándar (44,2 vs 41,7%, NS). Hubo una tendencia no estadísticamente significativa a favor de daptomicina vs vancomicina en el grupo de pacientes infectados con SARM (44,4 vs 31,8%, p = 0,28). Sin embargo, en los pacientes con infección por SASM, hubo una tendencia favorable a la terapia estándar (44,6% para daptomicina en comparación con 48,6%, p = 0,74). Destacó lo ominoso del pronóstico de los pacientes con endocarditis de lado izquierdo e infección por SARM; lo mismo que la lentitud para lograr el control de la bacteriemia en las infecciones producidas por aislados resistentes a meticilina. Por otra parte, las tasas de fracaso terapéutico fueron similares (55,8 vs 58,3% para daptomicina y terapia estándar, respectivamente). En el caso de daptomicina, el fracaso se asoció con mayor frecuencia a persistencia o recaída; mientras que en la terapia convencional el fracaso se relacionó al desarrollo de efectos adversos. Respecto a la toxicidad, tal como estaba previamente descrito, en el grupo de pacientes tratados con daptomicina hubo mayor frecuencia de alza de creatinquinasa (6,7 vs 0,9%, p = 0,04), sin embargo, este evento motivó la discontinuación de este lipopéptido sólo en 3/120 (2,5%). Por otra parte, en el grupo de pacientes tratados con terapia estándar hubo mayor frecuencia de insuficiencia renal (18,1 vs 6,7%, p = 0,009). Destacó que 19/120 (15,8%) pacientes en la rama de tratamiento con daptomicina tuvieron fracaso microbiológico (definido como recaída o persistencia de infección estafilocóccica); de hecho, hubo 6 aislados que presentaron disminución de susceptibilidad a daptomicina. En cambio, en el grupo de terapia estándar 11/115 (9,6%) presentaron fracaso microbiológico; de éstos 9/53 pacientes fueron tratados con vancomicina y sólo 2 /62 en el grupo tratado con penicilinas anti-estafilocóccicas. Los autores concluyen que daptomicina a la dosis ensayada -más alta que las dosis inicialmente estudiadas- no es inferior a la terapia estándar para el tratamiento de bacteriemia y endocarditis de lado derecho.

Comentario. Este trabajo confirma la limitada eficacia terapéutica de la terapia estándar sobre SARM y en este caso también de un nuevo agente, daptomicina, lipopéptido de reciente lanzamiento al mercado farmacéutico norteamericano. En este marco también es conveniente enfatizar la conocida superioridad de las penicilinas anti-estafilocóccicas en el tratamiento de infecciones producidas por cepas de SAMS.

 

Referencias

1.- Levine D P, Fromm B S, Reddy B R. Slow response to vancomycin or vancomycin plus rifampin in methicillin resistant Staphylococcus aureus endocarditis. Ann Intern Med 1991; 115: 674-80.

2.- Small P M, Chambers H F. Vancomycin for Staphylococcus aureus endocarditis in intravenous drug users. Antimicrob Agents Chemother 1990; 34: 1227-31.

3.- Fortún J, Navas E, Martínez-Beltrán J, et al. Short-course therapy for right-side endocarditis due to Staphylococcus aureus in drug abusers: cloxacillin versus glycopeptides in combination with gentamicina. Clin Infect Dis 2001; 33: 120-5.

Sergio Mella M.