SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.23 número4Etiología de diarrea aguda en niños: a prospective cohort studyDaptomicina en infecciones invasoras por Staphylococcus aureus índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Articulo

Indicadores

  • No hay articulos citadosCitado por SciELO

Links relacionados

  • No hay articulos similaresSimilares en SciELO

Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.23 n.4 Santiago dic. 2006

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182006000400016 

 

Rev Chil Infect 2006; 23 (4): 371-371

Revista de Revistas

 

¿Profilaxis o terapia anticipada para citomegalovirus?

Citomegalovirus: prophylactic v/s preemptive therapy. Preventing post-organ transplantation cytomegalovirus disease with ganciclovir: a meta-analysis comparing prophylactic and preemptive therapies.

 

Clin Infect Dis 2006; 43: 869-80.


La controversia entre la terapia profiláctica post-trasplante (dar fármacos contra CMV por un tiempo determinado con posterioridad al trasplante) versus la terapia conocida por el anglicismo preemptive (iniciar tratamiento para CMV cuando se detecta evidencias de su reproducción a través de exámenes de laboratorio, sin evidencias clínicas) ha sido un clásico de las últimas décadas que amenaza prolongarse largamente. Hemos seleccionado este meta-análisis recientemente publicado dada su calidad. La mitología apuntó a búsqueda de artículos en que se utilizaran ganciclovir y valganciclovir. La búsqueda fue amplia ubicando 670 artículos de los que se excluyeron 593 por estimarlos no apropiados, quedando sólo 27, de los cuales sólo uno era una comparación directa entre las dos intervenciones posibles (el cuál finalmente no se incluyó). El resto ensayaba preemptive therapy o profilaxis contra placebo. Se comparó enfermedad por CMV, mortalidad, rechazo al órgano trasplantado e infecciones oportunistas. Dada las características de los estudios se mezclaron los grupos controles en uno único y se obtuvo los riesgos relativos de la intervención de cada trabajo para combinarlos. Se hicieron subgrupos de mayor duración de profilaxis y estado serológico receptor/donante. En los resultados fueron incluidos 26 estudios con 785 pacientes en el grupo profilaxis, 775 controles de profilaxis; 235 pacientes grupo preemptive therapy y 222 controles de preemptive therapy. El riesgo relativo de enfermedad por CMV fue 0,49 para profilaxis y 0,30 para preemptive therapy, lo que era ventajoso para preemptive therapy, pero la diferencia no fue significativa (p 0,07). Con profilaxis bajo 6 semanas de duración el riesgo relativo fue 0,34 para profilaxis, no habiendo diferencia significativa con preemptive therapy tampoco. Los análisis de subgrupos no fueron viables de realizar por falta de pacientes para hacer válido el análisis. Se evaluó enfermedad tardía por CMV lo que para profilaxis dio un riesgo relativo de 1,02 y para preemptive therapy de 0,69 (p 0,20). El riesgo relativo para mortalidad para los grupos activos v/s controles fue de 0,94 y no hubo diferencia significativa entre los 2 tipos de intervenciones, pero al excluir los estudios en que los controles usaban aciclovir el riesgo relativo de mortalidad fue 0,77 para profilaxis y 0,91 para preemptive therapy, diferencia que tampoco fue significativa. Si bien el rechazo de órganos bajó en los grupos activos, no hubo diferencias significativas entre ambas intervenciones. Al analizar los resultados en general, los autores concluyen que hubo una leve tendencia a mejores resultados con preemptive therapy, sin alcanzar significación estadística.

Comentario. Este es el cuarto meta-análisis que se refiere a la profilaxis de CMV. No obstante, tiene varias ventajas respecto a los previos (descarta los artículos que usaban profilaxis con aciclovir, ataca el punto entre la preemptive therapy y la profilaxis). Sin embargo, a pesar de la calidad del trabajo de meta-análisis, éstos dependen finalmente de la calidad de los artículos que le dieron origen, en este contexto, tiene varias limitaciones. Por ejemplo, podemos mencionar que los puntos de enrolamiento al trabajo han sido diferentes, en algunos casos los pacientes ingresaron cuando ya algunos pacientes habían presentado enfermedad por CMV (lo que beneficia al grupo con preemptive therapy) y en otros apenas realizado el trasplante; los trabajos tienen distinto tiempo de seguimiento (mientras más corto el seguimiento más se beneficia al grupo profilaxis por el atraso que esta estrategia produce en la aparición de la enfermedad) y por último podemos señalar que en los estudios no se detallaron las características de las terapias inmunosupresoras. Asimismo, el meta-análisis no tuvo el poder para analizar resultados como el rechazo de órganos que es algo de alto interés en este grupo.

La realización de nuevos meta-análisis al realizarse trabajos similares es poco probable que resuelva la controversia dado que las distintas tasas de CMV y la gran varianza en otros resultados de los grupos controles apuntan a que estamos frente a una gran masa de pacientes en que posiblemente existe una aproximación más apropiada para cada subgrupo de enfermos más que para el grupo total. De lo poco que se pudo analizar en subgrupos podemos destacar que la leve ventaja de la preemptive therapy desaparecía en el grupo de alto riesgo (donante +/ receptor _ y trasplantes de mayor riesgo). Me parece que el principal mérito de este meta-análisis es darnos la seguridad a quienes pensamos que para nuestro país la preemptive therapy parece ser la alternativa más razonable, es segura dentro del conocimiento actual y no corresponde a una práctica inadecuada con nuestros enfermos.

Mario Calvo A.