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Revista chilena de infectología

Print version ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. vol.23 no.3 Santiago Sept. 2006

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182006000300006 

  Rev Chil Infect 2006; 23 (3): 232-236

Caso Clínico

 

Encefalitis amebiana granulomatosa por Balamuthia mandrillaris. Primer caso diagnosticado en Chile

Granulomatous amebic encephalitis caused by Balamuthia mandrillaris. First case diagnosed in Chile

 

David Oddó B., Susana Ciani A. y Pablo Vial C.

Pontificia Universidad Católica de Chile Escuela de Medicina Departamento de Anatomía Patológica (DOB, SCA).
Instituto Nacional del Cáncer, Santiago, Chile (DOB)
Universidad del Desarrollo. Clínica Alemana,
Santiago, Chile (PVC).

Dirección para correspondencia


The case of a 7 month-old baby boy is presented, with a history of several weeks of evolution of personality changes, convulsions and fever. While he was hospitalized, the brain image study showed multifocal cavity lesions, which varied from millimeters to 4 cm of diameter, not producing mass effect. Their biopsy revealed necrotizing encephalitis. In spite of treatment, the lesions progressed and the boy died. The autopsy demonstrated an extensive necrotizing encephalitis with fibrinoid necrotic arteritis, signs of organization, and the presence of parasitic elements with characteristics of trophozoites and cysts of free
-living amoebas belonging to the genus Acanthamoeba or Balamuthia. In addition, hypoplasia- dysplasia of the thymus and signs of shock were found. The morphologic elements correspond to the disease described as granulomatous amebic encephalitis and the agent found was identified as Balamuthia mandrillaris (Centers for Diseases Control and Prevention, Atlanta, USA ).

Key words: Granulomatous amebic encephalitis, Balamuthia mandrillaris, free - living amoebae infection, parasitic encephalitis.

Resumen

Se presenta el caso de un lactante de sexo masculino de 7 meses de vida con una historia de varias semanas de evolución caracterizada por convulsiones, fiebre y cambios conductuales. Hospitalizado, la tomografía axial computada de cerebro mostró lesiones multifocales de algunos mm a 4 cm de diámetro, sin efecto de masa, y una biopsia de las mismas reveló una encefalitis necrotizante con arteritis necrótica fibrinoide. A pesar del tratamiento, las lesiones progresaron y el niño falleció. La necropsia demostró una extensa encefalitis necrotizante, multifocal, con arteritis necrótica fibrinoide, algunos signos de organización, y la presencia de elementos parasitarios con caracteres de trofozoitos y quistes de amebas de vida libre del género Acanthamoeba o Balamuthia. Además, se constató una hipoplasia- displasia del timo y signos de schok. Los elementos encontrados corresponden al cuadro descrito como encefalitis amebiana granulomatosa y el agente encontrado fue tipificado, (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA) correspondiendo a la especie Balamuthia mandrillaris.

Palabras claves: Encefalitis amebiana granulomatosa, Balamuthia mandrillaris, infección por amebas de vida libre, encefalitis parasitaria.


Introducción

El hombre es infectado, con alta frecuencia, por amebas desnudas de vida estrictamente parasitaria, pertenecientes a la familia Endamoebidae, en especial en países en vías de desarrollo como el nuestro1.

En 1965 se publicaron los primeros casos de infección humana por una ameba de vida libre2, aunque estudios retrospectivos han encontrado casos desde 19093. Las primeras amebas de vida libre descritas pertenecen a la familia Vahlkampfiidae y género Naegleria3. A partir de 1977, se precisó que otras amebas de vida libre, de las familias Hartmannellidae y Acanthamoebidae, producen también infección humana3. Más recientemente, se ha agregado una nueva especia, Balamuthia mandrillaris, una ameba de la familia Leptomyxidae que afecta al ser humano4,5.

Actualmente, se han sistematizado muy bien los principales cuadros anátomo-clínicos producidos por amebas de vida libre, a saber: encefalitis amebiana granulomatosa, meningoencefalitis amebiana primaria, y la queratitis acantoamebiana3,6-8.

En Chile, se han aislado del medio ambiente varias especies de amebas de vida libre9,10 y se ha publicado, según nuestra información, sólo un caso de queratitis asociado a estas amebas11. A continuación se presenta el primer caso de encefalitis amebiana granulomatosa causada por Balamuthia mandrillaris, el que fuera diagnosticado en nuestro país el año 1995.

Caso clínico

L.V.F., lactante de sexo masculino, nacido de 37 semanas de gestación, adecuado para la edad gestacional; con un peso al nacer de 2.850 gr. Tuvo un hermano mortinato de 38 semanas de edad gestacional, de causa no precisada; además, tenía una hermana con antecedentes de retinopatía sospechosa de etiología toxoplasmósica, que evolucionó, sin embargo, a la mejoría sin tratamiento. En casa tenía contacto con perro y gato.

A los 6 meses de edad, 20 días previos al ingreso a nuestro hospital, presentó una convulsión clónica focal de hemicara y brazo derechos, de 25 minutos de duración, en ausencia de fiebre. En una clínica privada se le realizaron electroencefalograma (EEG) normal; ecografía cerebral normal; LCR (obtención traumática): 800 leucocitos/mm3 (PMN 80%), proteinorraquia 0,89 g/L y glucorraquia normal; screening metabólico normal. Fue dado de alta con ácido valproico, aparentemente en buenas condiciones. Sin embargo, continuó con movimientos clónicos de hemicara y brazo derechos, de segundos de duración y que cedían espontáneamente. Se agregó un cambio evidente de su conducta, tornándose más apático e hipoactivo, no sonreía, no lograba mantenerse sentado y apareció fiebre intermitente sobre 39 ºC. Evolucionó en forma similar durante 15 días, al cabo de los cuales se le practicó una TAC y RM del encéfalo que comprobaron respectivamente la presencia de una gran lesión parenquimatosa cortical-subcortical, principalmente frontal, y múltiples lesiones con captación anular, moderado edema perilesional, supra e infratentoriales, con diverso tamaño, de hasta 4 cm (Figura 1). Fueron interpretadas como de una probable etiología infecciosa, compatibles con toxoplasmosis o micosis tisular, pero también se consideró la posibilidad de una neoplasia primaria del SNC.

  Figura 1. RM del encéfalo. Se observan múltiples lesiones cavitadas de hasta 4 cm de diámetro mayor.

Fue internado entonces en nuestra institución constatándose un paciente afebril, con compromiso cualitativo de conciencia, convulsiones focales a derecha, paresia de extremidad superior derecha y un síndrome piramidal. Un control de VHS y PCR fueron normales. Como la RM demostraba múltiples lesiones destructivas distribuidas prácticamente en todo el encéfalo, incluyendo el tronco, se pensó en una causa infecciosa, y dada la gravedad del paciente se inició un tratamiento de amplio espectro cubriendo agentes bacterianos, hongos, y una posible cisticercosis, esta última sospechada en base a las características observadas en la RM. Para ello se indicó cefotaxima, cloranfenicol, albendazol, anfotericina B deoxicolato y dexametasona. Se planteó la necesidad de hacer una biopsia cerebral en forma urgente como una vía rápida de establecer un diagnóstico etiológico. Se practicaron dos biopsias, el material de ambas muestran correspondió, casi exclusivamente, a tejido necrótico y destruido concordante con una encefalitis necrosante con angeitis fibrinoide. Las tinciones practicadas para microorganismos: PAS, Gram, Gomori-Grocott, Ziehl-Neelsen, Giemsa, Warthin-Starry y retículo de Wilder, no demostraron agentes infecciosos. Se consideró como posibilidad diagnóstica una toxoplasmosis aguda. Con el resultado de la biopsia y una IgM positiva para Toxoplasma gondii, se inició tratamiento específico, inicialmente con clindamicina y luego con pirimetamina más sulfadiazina, suspendiéndose cefotaxima, cloranfenicol y albendazol.

Considerado un posible hospedero inmunocomprometido, se le realizó un estudio de inmunoglobulinas, recuento de linfocitos y determinación de anticuerpos anti VIH. Las mediciones de IgA, IgM e IgG fueron normales, el recuento de linfocitos CD4 1.243/mm3 (rango normal: 1.800-4.200/mm3), CD8 710/mm3 (rango normal: 700- 2.500/mm3 ), ELISA VIH 1 - 2: negativo.

El paciente evolucionó con fiebre intermitente, destacando un cuadro de flebitis del antebrazo derecho (01/02/95) que fue tratada con cloxacilina. Al décimo día de internado reapareció un nuevo estado febril acompañado con leucocitosis de 20.900/mm3, desviación izquierda, una VHS de 61mm/h y una PCR de 12,5 mg/dl, por lo que se agregó al tratamiento amikacina durante 4 días y finalmente vancomicina, reponiéndose cefotaxima y cloranfenicol.

Su evolución neurológica fue difícil de evaluar por ser sometido a dos procedimientos quirúrgicos, tratamiento anticonvulsivante y sedación para mantener en ventilación mecánica; se apreciaba hipoactivo, con Glasgow 6, escasa motilidad espontánea y persistencia de convulsiones focales aisladas. Una fondoscopia fue normal. Experimentó una mejoría transitoria de sensorio luego de la extubación, aumentando la motilidad espontánea (Glasgow 11-12), para luego profundizar el compromiso de conciencia, con aparición de nistagmus, discreta asimetría pupilar y un síndrome piramidal mayor a derecha.

Al décimo tercer día de hospitalización aparecieron evidencias de hipertensión endocraneana y bradicardia; una nueva TAC mostró progresión de las lesiones en número y tamaño, especialmente en el tronco encefálico. Fue nuevamente conectado a ventilación mecánica, se administró manitol y tiopental sin respuesta, apareciendo un deterioro progresivo. Se diagnosticó muerte cerebral falleciendo veinte días después de su ingreso.

Hallazgos anátomo-patológicos. El encéfalo pesó 1.100 g. Estaba reblandecido e informe, con distorsión de su arquitectura general por extensas zonas de destrucción, necrosis y hemorragia, distribuidas en todo el encéfalo, en regiones corticales y subcorticales, en partes coalescentes y que, en conjunto, abarcaban casi 80% de la masa encefálica total (Figura 2). Histológicamente se comprobó la existencia de una encefalitis necrosante con una prominente angeitis con necrosis fibrinoide y la presencia de elementos del tipo trofozoitos y algunos peculiares quistes de pared externa rugosa con los características descritas para las amebas de vida libre del género Acanthamoeba o Balamuthia (Figuras 3 y 4). Conclusiones: Encefalitis amebiana granulomatosa; hipoplasia-displasia del timo; signos anatómicos de shock.

  Figura 2. Aspecto macroscópico del encéfalo. Se observa una gran distorsión de su arquitectura, extensas zonas de necrosis, cavitación y hemorragia, distribuidas en todo el encéfalo, en regiones corticales y subcorticales.

 
Figuras 3 y 4. Aspecto microscópico del encéfalo. Se observa una encefalitis necrosante con la presencia de elementos del tipo trofozoitos y algunos peculiares quistes de pared externa rugosa con los características descritas para las amebas de vida libre del género Acanthamoeba o Balamuthia (hematoxilina-eosina).

Se enviaron muestras de tejido y de suero del paciente a Julio Martínez, Department of Pathology, Division of Neuropathology, University of Pittburgh, E.U.A. y a Govinda Visvesvara de Division of Parasitic Diseases, Center for Infectious Diseases, CDC, Public Health Service, US Department of Health and Human Services, Atlanta, GA, E.U.A., quienes confirmaron los diagnósticos de la autopsia e identificaron a la ameba involucrada en este caso como Balamuthia mandrillaris.

Discusión

Las amebas de vida libre pertenecientes a los géneros Naegleria, Acanthamoeba y Balamuthia son protozoos anfizoicos ubicuos en el ambiente natural de todo el mundo3.

Naegleria fowleri produce la llamada meningoencefalitis amebiana primaria, un cuadro agudo fulminante que afecta a personas saludables, quienes 3 a 7 días antes han realizado deportes acuáticos en piscinas, estanques o ríos. Los protozoos penetran a través del neuroepitelio olfatorio originando una meningoencefalitis necrosante y purulenta, con compromiso predominante de la base del cerebro, tronco cerebral y cerebelo; en los cortes histológicos se encuentran sólo trofozoitos, especialmente perivasculares; en el ser humano no se observan quistes3,6-8.

Balamuthia mandrillaris y varias especies del género Acanthamoeba representan a agentes oportunistas y causan el cuadro denominado encefalitis amebiana granulomatosa, que afecta naturalmente a pacientes debilitados, desnutridos, diversos tipos de inmunocomprometidos, incluidos pacientes con SIDA, y niños pequeños. A pesar del nombre de encefalitis granulomatosa, el componente granulomatoso suele ser irrelevante o estar ausente y, en general, se manifiesta como una encefalitis necrosante y hemorrágica aguda, subaguda o crónica, multifocal con angeitis necrótica, algunas células macrofágicas y células gigantes multinucleadas, con presencia de trofozoitos y quistes parasitarios característicos. La puerta de entrada es el tracto respiratorio o la piel desde donde, siguiendo la vía hematógena, las amebas llegan al SNC3,6-8. Unas cuantas especies del género Acanthamoeba originan, también, una queratitis crónica ulcerada asociada, habitualmente, al uso de lentes de contacto3,6-8.

En el año 2001, se publicó el primer y único caso de encefalitis amebiana causada por Sappinia diploidea, en un paciente de 38 años de edad, cuya biopsia reveló una inflamación necrosante y hemorrágica con trofozoitos de doble núcleo, cuyo caracteres morfológicos estructurales y ultraestructurales correspondieron a S. diploidea. El paciente fue tratado con varios fármacos antiamebianos y sobrevivió12,13.

En la actualidad se han publicado cerca de 90 casos de encefalitis amebiana granulomatosa por B. mandrillaris, la mayoría de estos casos en América y algunos de ellos en niños3,14-18.

Aunque plantear el diagnóstico de encefalitis amebiana granulomatosa es muy difícil; puede sospecharse en un paciente inmunocomprometido, basado en el análisis conjunto de las manifestaciones clínicas, exámenes de laboratorio e imagenología. El diagnóstico definitivo requiere de la identificación de quistes y trofozoitos en las muestras de tejido cerebral, con técnicas corrientes, histoquímicas complementarias e inmunológicas. La mayor parte de los casos comunicados se han diagnosticado en autopsias, algunos en tejidos de biopsia, y muy pocos con técnicas serológicas que detectan anticuerpos circulantes3,19,20. Muy recientemente se ha publicado el desarrollo de un ensayo de amplificación por RPC que permitiría identificar a B. mandrillaris en tejido fijados en formalina para estudios retrospectivos y en casos de biopsias de pacientes vivos posiblemente infectados21.

Respecto al tratamiento causal de la encefalitis amebiana granulomatosa causada por B. mandrillaris, se estimado que no existe aún uno demostradamente eficaz, aunque in vitro varios agentes han demostrado ser activos contra las amaebas de vida libre oportunistas3,22. Recientemente se han comunicado dos casos de pacientes con encefalitis amebiana por B. mandrillaris que sobrevivieron a la infección; en ellos se hizo un diagnóstico serológico precoz y fueron tratados con una asociación de medicamentos, incluyendo fluocitocina, pentamidina, fluconazol, sulfadiazina, y macrólidos (azitromicina y claritromicina)23. Al momento actual no se han desarrollado estrategias de prevención3.

 

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Recibido: 7 noviembre 2005
Aceptado: 6 julio 2006

Correspondencia a:

David Oddó Benavides
dvoddopatologo@hotmail.com