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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.22 n.3 Santiago sep. 2005

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182005000300003 

 

Rev Chil Infect 2005; 22 (3): 235-241

ARTÍCULO ORIGINAL

 

Infección del tracto urinario en un servicio de urgencia pediátrico: Frecuencia y características clínicas

Urinary tract infection in a pediatrics emergency department: Frequency and clinical parameters

 

MACARENA LIZAMA C., MATÍAS LUCO I., CRISTINA REICHHARD T. Y TAMARA HIRSCH B.

Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile:
Departamento de Pediatría (MLC, MLI, THB)
Unidad de Urgencia Pediátrica, Servicio de Urgencia, (THB).
Estudiante de Medicina, Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile (CRT)

Dirección para correspondencia


Urinary tract infection (UTI) is a frequent bacterial infection in children. The objective was to define the profile of children with UTI that consulted in a Chilean pediatric emergency department (PED). We reviewed 18302 consultants and identified 1173 patients in whom urine culture (UC) were obtained. UC was positive in 264 cases. UTI represented 1.34% from total consultants and 21% from whom UC were obtained. UTI was 1.78 times more frequent in girls. The most common clinical presentation was fever and urinary tract symptoms. In older than 2 years, urinary tract symptoms and previous UTI, was a risk factor for UTI. The most frequent organism isolated was Escherichia coli (86%). Nine percent of child with UTI were hospitalized. UTI is a frequent diagnosis in PED and is important to consider urinalysis in febrile infants, especially boys younger than 12 months.

Key words: Urinary tract infection, Epidemiology, Child, Emergency department, Febrile infant.

Palabras claves: Infección del tracto urinario, Epidemiología, niños, Servicio de emergencia, Lactante febril.

Resumen

La infección del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones bacterianas frecuentes en pediatría. Con el objetivo de caracterizar niños con ITU que consultan en un servicio de urgencia (SU) chileno, se revisaron 18.302 consultas pediátricas, donde se solicitó urocultivo a 1.173, de ellos 246 fueron positivos. La frecuencia de ITU fue de 1,34% en el total de consultas y de 21% en quienes se solicitó urocultivo. El riesgo relativo para ITU fue 1,78 veces mayor en mujeres. La presentación clínica principal fue fiebre y molestias urinarias. Sobre 2 años de edad fueron factores de riesgo la presencia de molestias urinarias e ITU previa. El agente más frecuentemente aislado fue Escherichia coli (86%). Se hospitalizó el 9% de los niños con ITU. La ITU es frecuente en consultantes al SU pediátrico debiendo considerarse el análisis de orina en lactantes febriles, especialmente varones bajo 12 meses de edad.


Introducción

La infección del tracto urinario (ITU) es la invasión, colonización y multiplicación de microorganismos en el aparato urinario. Corresponde a una de las infecciones bacterianas más frecuentes de la infancia, describiéndose que a los 7 años, aproximadamente, 8% de las niñas y 2% de los varones han tenido al menos un episodio de ITU1,2. El riesgo de que la ITU recurra es 10 a 30%, en los siguientes 6 a 18 meses3-5. Con un solo episodio de ITU, 40% experimenta daño renal transitorio y 5% tendrá daño permanente, desarrollando cicatriz renal, hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica (IRC)2,6-7. El daño renal aumenta con cada recurrencia, estimándose, que 15 a 16% de las IRC terminales en niños, son causadas por una combinación de ITU y reflujo vesicoureteral (RVU)8-10.

La incidencia de ITU en pediatría, varía dependiendo de la edad y sexo11-13. En niñas bajo 2 años de edad se describe 4,3% de ITU y en varones bajo 1 año, 1,8%14. Después del año de vida, ésta se hace aún más frecuente en mujeres (8,1%)11.

Mientras menor es la edad del niño con ITU, los síntomas y signos clínicos suelen ser más vagos y el examen físico inespecífico, siendo la fiebre, como síntoma único, la forma de presentación más común en lactantes. De los lactantes febriles que consultan al servicio de urgencia (SU), 3,3 a 5,3% presentan ITU14,15. Ante la sospecha clínica de ITU, ya sea por fiebre sin foco aparente o molestias urinarias en niños mayores, la Academia Americana de Pediatría recomienda como examen estándar para el diagnóstico, realizar urocultivo, el cual es positivo en forma significativa, según el número de ufc y el método de recolección de la muestra de orina11,16.

Considerando que en Chile existe escasa información publicada sobre la epidemiología de la ITU, hemos estudiado la frecuencia de ITU en niños que consultan a un SU pediátrico y evaluado el perfil biodemográfico y clínico de ellos.

Pacientes y Método

Se revisó en forma retrospectiva las fichas de atención de todos los niños bajo 15 años de edad que consultaron en el SU del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica, entre diciembre de 2001 y noviembre de 2002. Se seleccionaron las fichas de los niños a quienes, durante la consulta, se solicitó y realizó urocultivo por sospecha de ITU. Por norma, en nuestro servicio, en los niños que no controlan el esfínter vesical, la muestra de orina se obtiene por caterismo vesical, a menos que los padres rechacen el procedimiento, en cuyo caso se obtiene por punción suprapúbica o recolector. En aquellos que controlan esfínter, la orina se obtiene por segunda micción.

A partir de la ficha médica del SU, se registraron en un formulario ad hoc, datos biodemográficos y el motivo de consulta (referido por el adulto acompañante y registrado por el recepcionista del SU), síntomas y signos clínicos, antecedentes nefro-urológicos, como ITU previa, malformaciones nefrourológicas (MNU) y/o RVU, tratamiento indicado y si el niño fue hospitalizado o manejado en forma ambulatoria (datos obtenidos y registrados por el médico, en el SU).

El resultado del urocultivo se obtuvo de la red computacional del laboratorio, consignando método de recolección, agente cultivado y recuento de ufc. Se consideró como urocultivo significativamente positivo y, por lo tanto, diagnóstico de ITU, a aquellos cuya orina fue obtenida por recolector o segunda micción, en los cuales crecieron ³ 105 ufc/ml, los tomados por caterismo vesical con ³ 104 ufc/ml y aquellos tomados por punción suprapúbica con ³ 1 ufc/ml16,17. Se asumió como contaminación, los recuentos de ufc/ml menores a lo requerido según cada método de recolección y urocultivo negativo, cuando no hubo desarrollo de bacterias. Se compararon los datos obtenidos entre los con resultado positivo y negativo y se analizaron según sexo y grupo etario.

El análisis estadístico se realizó con el programa SYSTAT 9. La asociación entre variables independientes se expresó mediante razones de disparidad o ventaja (odds ratio =OR). En la comparación de variables categóricas se utilizó c2 y test de Armitage para evaluar tendencia de proporciones. El intervalo de confianza se preestableció en un 95%.

Resultados

De un total de 18.302 consultas pediátricas durante el periodo estudiado, se solicitó y tomó urocultivo a 1.173 niños (6,4%), 739 (63%) eran mujeres, la edad promedio era de 3,6 años (rango de edad 11 días - 14 años y mediana de 2,3 años).

Del total de niños a los que se les solicitó urocultivo (1.173), el motivo de consulta más frecuente fue fiebre en 647 niños (55%), seguido de molestias urinarias en 176 (15%). Los síntomas clínicos más frecuentemente referidos en la historia clínica, fueron síntomas respiratorios (tos y coriza) en 376 (32%) y molestias urinarias en 370 (31,5%): disuria en 254 (21,7%), poliaquiuria en 116 (10%) y hematuria macroscópica en 31 niños (2,6%). Adicionalmente, 311 (26,5%) consultantes refirieron vómitos, 305 (26%) dolor abdominal y 171 (14,5%) diarrea. La temperatura ³ 38°C, estuvo presente en 840 niños (71,6%), en 80% de los cuales el alza térmica fue ³ 39°C. Un 26,2% refirió algún antecedente nefrourológico, como ITU previa, MNU, vejiga neurogénica y/o RVU. El método de recolección de orina fue, en 54,3% por cateterismo vesical, 40,5% por segundo chorro, 1,8% por recolector y 0,2% por punción suprapúbica. En 3% de los urocultivos no se consignó método de recolección.

Se obtuvo 246 urocultivos positivos, 33 contaminados y 894 negativos. La frecuencia de ITU fue 1,34% del total de consultas y 21% de los niños a los que se les solicitó urocultivo. La frecuencia de ITU en las niñas fue 25% y en los niños 14%. El riesgo relativo (RR) para presentar ITU fue 1,78 veces mayor para mujeres comparadas con los hombres (IC: 1,37-2,32). La caracterización de los niños con y sin ITU se compara en la Tabla 1.


Para los consultantes con ITU, el promedio de edad fue 3,6 años, con un rango entre 11 días y 14 años (mediana 2,8 años). Cinco fueron neonatos, 64 tenían entre 1 y 12 meses de edad, 37 entre 12 y 24 meses y 140 sobre 24 meses al consultar. La Tabla 2 compara consultantes con ITU, sobre y bajo 24 meses de edad. Las Figuras 1 y 2 muestran las características clínicas en pacientes con ITU, según grupo etario.


F: fiebre > 38° C, V: vómitos, SR: síntomas respiratorios, MU: molestias urinarias, D: diarrea
1: < 28 días, 2: de 1 a 12 meses, 3: entre 12 y 24 meses, 4: > 24 meses.
*: Tendencia estadísticamente significativa, test de Armitage.
†: Tendencia no significativa, test de Armitage.
 
Figura 1. Síntomas y signos clínicos en niños con ITU, según grupo etario.


M: masculino, H: hospitalización, ANU: antecedentes nefrourológicos.
1: < 28 días, 2: de 1 a 12 meses, 3: entre 12 y 24 meses, 4: >24 meses.
*: Tendencia estadísticamente significativa, test de Armitage.
 
Figura 2. Antecedentes clínicos en niños con ITU, según grupo etario.


De los 246 consultantes con ITU, 185 (75,2%) fueron mujeres, observándose una edad promedio de 4,2 en las niñas y 1,6 años en los varones (p < 0,05). El motivo de consulta más frecuente en los niños con ITU fue fiebre (53,7%), los síntomas y signos clínicos más frecuentes fueron fiebre y molestias urinarias (Tabla 1). El 35,4% refirió algún antecedente nefrourológico, siendo éstos: ITU previa 30%, MNU 3,4% y RVU 3,8%. La Figura 3 muestra el OR de las características clínicas para desarrollar ITU, en niños bajo y sobre 2 años de edad.


t°: temperatura.
Figura 3. Odds ratio para características clínicas en niños con ITU, según grupo etario.

El 91% de los niños con ITU fue enviado a su domicilio, 83,5% de ellos recibieron antimicrobianos desde la primera consulta en el SU, con diagnóstico de sospecha de ITU o síndrome febril sin foco aparente. El antimicrobiano más usado fue cefadroxilo (84%), seguido de ceftriaxona endovenosa (10%). Fue necesario hospitalizar a 9% de los niños con urocultivo positivo, cuya edad promedio fue 2,1 años (mediana 4 meses y rango: 11 días a 10,5 años), 5 RN, 10 lactantes entre 1 y 12 meses y los 7 pacientes restantes tenían sobre 12 meses de edad (Figura 2).

El agente más frecuentemente aislado a toda edad fue Escherichia coli (86,2%), seguido de Proteus sp (8,5%), que se aisló con mayor frecuencia sobre los 2 años de edad (p < 0,05), y Klebsiella sp (1,6%). De los urocultivos positivos restantes, los agentes aislados fueron Enterococcus faecalis (1,2%), Enterobacter cloacae (1,2%), Citrobacter sp (0,4%) y Pseudomonas aeruginosa (0,4%).

Discusión

La ITU es una patología frecuente en la infancia, correspondiendo a 1,34% de las consultas pediátricas en nuestro SU. En esta serie, la ITU fue más frecuente en mujeres, en las cuales el RR fue de 1,78 veces mayor con respecto a los hombres, valor menor a lo reportado en documento de la Academia Americana de Pediatría que describe RR de 2,27 en niños febriles11. Al analizar por grupos etarios, 100% de los RN con ITU fueron varones, cercano a lo reportado por Lin18 en lactantes febriles bajo 8 semanas de vida, donde los varones conformaron 82% de los niños con ITU. Nuestros resultados muestran una frecuencia de ITU, bajo 1 año de edad, similar para hombres y mujeres, como lo ha reportado Hansson19 y Jakobsson;20 sin embargo, algunos describen una mayor incidencia en mujeres13,15, y otros, como Lagos21, en un estudio de ITU en niños del área norte de Santiago de Chile, reporta que los varones predominaron en ese grupo etario, con una razón de 1,4:1. La alta frecuencia de ITU en los varones estudiados, podría estar explicada por la baja tasa de circuncisión de nuestra población, procedimiento que ha sido reportado como un factor protector para desarrollar una ITU13,15,22-24. Incluso para Shaw14, los lactantes no circuncidados tienen 8 veces más ITU que los circuncidados. Además la raza blanca y la latina serían consideradas como factor de riesgo para presentar una ITU14,24-25, sin embargo, los mestizos, como lo es la población chilena y la de otros países latinoamericanos, no han sido estudiados y se desconoce si serían un grupo de riesgo para desarrollar una ITU.

La manifestación clínica de la ITU en niños es variable. En nuestra serie, la fiebre fue el motivo de consulta más frecuente en niños con y sin ITU, lo que probablemente se deba a que uno de los criterios para solicitar urocultivo entre los médicos clínicos, es la existencia de fiebre en un niño que se presenta sin foco aparente. En estudios de lactantes febriles sin foco, la ITU es la causa infecciosa bacteriana más frecuente, 5,3% bajo 24 meses de edad15 y 7,4% en un estudio en niños bajo 36 meses de edad en un SU chileno25a.

Al analizar según grupos etarios, bajo 2 años de edad, 94% presentó fiebre > 38°C y sobre 2 años de edad una temperatura ³ 39°C fue indicativa de una probabilidad de ITU cerca de 2 veces mayor. Estos hallazgos reafirman que la fiebre es una forma de presentación de la ITU a toda edad y es considerada, especialmente en lactantes, como factor de riesgo de ITU cuando ésta es ³ 39°C o los padres refieren dos o más días de fiebre sin un foco claro13-15,17,25. En concordancia con lo referido previamente15,17, la ITU se presentó con síntomas inespecíficos como fiebre, vómitos, diarrea, dolor abdominal y síntomas respiratorios; sin embargo, todos ellos fueron significativamente más frecuentes en los niños sin ITU, resultado que sugiere que la presencia de estos síntomas podrían ser factores "protectores" de ITU. Sin embargo, consideramos que son eventos acompañantes o concomitantes inespecíficos que no descartan la presencia de ITU14. En niños sobre 2 años de edad, cerca de la mitad presentó fiebre, pero además, dos tercios refirieron molestias urinarias, tales como disuria, poliaquiuria, incontinencia urinaria y hematuria macroscópica; estas últimas consideradas en conjunto, dan una mayor probabilidad de tener ITU; el síntoma disuria, considerado en forma aislada, tuvo un OR de 4 en este grupo etario. El antecedente de patología nefro-urológica previa fue significativamente mayor en los niños con ITU, antecedente que se presentó con más frecuencia a partir de los 2 años de edad, concordante con lo reportado en la literatura científica, donde la presencia de MNU y RVU son factores de riesgo para ITU14,17 y daño renal; este último ha sido documentado mediante cintigrafía por Orellana y cols10. El antecedente de ITU previa fue, por si solo, un factor de mayor riesgo de ITU en niños sobre 2 años de edad, similar a lo referido previamente por Shaw17.

Escherichia coli fue el agente más frecuentemente aislado, concordante con lo referido en la literatura médica chilena y extranjera12-14,26-28,31. Fue secundada por Proteus sp, el cual se presentó en mayor número sobre 2 años de edad, resultado semejante a lo reportado por Lagos y cols5, quienes describen mayor frecuencia de Proteus sp en el grupo etario entre 24 y 47 meses.

El 9% de los niños con ITU fue hospitalizado, frecuencia difícil de comparar con otros estudios, ya que los criterios de hospitalización pueden estar supeditados a protocolos, riesgo de bacteriemia, posibilidad de seguimiento, acceso a centros de salud, adherencia a tratamiento ambulatorio, entre otros. El uso ambulatorio de tratamiento antimicrobiano endovenoso, de amplio espectro, se adoptó en 10% de los pacientes con ITU. En nuestro centro, la posibilidad de iniciar tratamiento con una dosis diaria de ceftriaxona y controlar al niño cada 24 horas para ajustar el tratamiento, según sea la evolución clínica y el resultado del urocultivo, ha permitido disminuir las hospitalizaciones y es una conducta recientemente adoptada y protocolizada en otros centros11,26,28,32-34. El 100% de los RN de nuestro estudio fueron internados, conducta universalmente recomendada, por el alto riesgo de desarrollar una bacteriemia y sepsis secundaria28,35.

La ITU es una patología frecuente en los niños que consultan al SU y sugerimos sospecharla en lactantes febriles, especialmente varones bajo 1 año de edad, no circuncidados, y niñas mayores febriles o con molestias urinarias, teniendo en cuenta que, de los niños chilenos con IRC, en 16,7% su condición es secundaria a ITU y nefropatía por RVU8. Además creemos importante realizar estudios epidemiológicos para aproximarse a la incidencia de ITU, establecer si existe diferencia entre las etnias que conviven en Chile y determinar la frecuencia de circuncisión y su impacto en la incidencia de ITU en nuestra población pediátrica.

Agradecimientos. A Edda Lagomarsino F., nefróloga infantil, Departamento de Pediatría, Escuela de Medicina PUC, por la revisión crítica del manuscrito. A Paola Viviani, Matemática estadística, del Centro de Investigaciones Médicas, por la asesoría estadística. A José Sandoval, Departamento de Archivos de la Red de Salud UC, por facilitarnos las fichas de atención de urgencia pediátrica. A Katherine Biancardi, Enfermera Servicio de Urgencia, por facilitarnos el acceso a la red computacional.

 

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Correspondencia a:
Macarena Lizama C.
mlizamca@puc.cl

Recibido: 3 marzo 2005
Aceptado: 17 junio 2005