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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.19 n.2 Santiago  2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182002000200005 

CASO CLÍNICO

Artritis séptica por Psychrobacter phenylpyruvicus:
Primer caso clínico y revisión de la literatura

Carlos Pérez C.1, Alvaro Rojas G.2, René Baudrand B.2 y Patricia García C.3

Septic arthritis due to Psychrobacter phenylpyruvicus: First case and literature review

We report the case of a 70 year-old-man with history of non-insulin dependant diabetes, arterial hypertension and chronic renal failure in hemodyalisis who was admitted to hospital with a history of fever for three weeks. Aseptic arthritis of the left hip was diagnosed an a surgical debridement was performed. Cultures showed growth of a fastidious gram-negative cocobacilus. The patient was re-admitted because of impaired consciousness, an acute myocardial infarction and fever. Brain CT scan and head MRI were normal as well as cerebrospinal fluid analysis. Final identification of the gram negative rod corresponded to Psychrobacter phenylpyruvicus (formerly Moraxella phenylpyruvicus). Treatment with ceftriaxone was begun. After two weeks the patient died of cardiac arrest. Moraxellaceae family is part of the normal flora of the upper respiratory tract and genitourinary tract. Occasionally Moraxellaceae family is seen as a pathogen. There are only two previous reports of infections due to Psychrobacter phenylpyruvicus, a diabetic foot and an infectious endocarditis, this is the first case of septic arthritis caused by this microorganism.

Key words:

INTRODUCCIÓN

Estudios extranjeros han mostrado que la incidencia de artritis séptica alcanza aproximadamente 5 casos cada 100.000 habitantes1. Además como consultas en un Servicio de Emergencias representan menos del 1% del total de atenciones2.

Como agentes infecciosos de artritis séptica se describe que en adultos aproximadamente tres cuartas partes de ellas corresponden a cocáceas Gram (+), como Staphylococcus y Streptococcus3. Existen pocos reportes que señalan como agente etiológico de esta patología a la familia Moraxellaceae4, 5.

Dentro de esta familia se encuentra Psychrobacter phenylpyruvicus. Existen escasas referencias en la literatura internacional sobre este microorganismo como patógeno6, 7, por lo que se presenta el siguiente caso clínico.

HISTORIA CLÍNICA

Paciente de 70 años, sexo masculino, con antecedentes clínicos de: diabetes mellitus tipo 2 (DM-2), hipertensión arterial (HTA) e insuficiencia renal crónica (IRCr) en hemodiálisis desde hace 8 años. Es un paciente autovalente que ingresó al Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile refiriendo cuadro de tres semanas de evolución caracterizado por astenia, anorexia y fiebre intermitente de hasta 39ºC, asociada con calofríos. Al momento del ingreso estaba febril (38ºC), estable hemodinámicamente y no se constataron focos clínicos de infección. Entre los exámenes de laboratorio destacaban: hemograma con 8.700 leucocitos/mm3 sin desviación izquierda y PCR 30,6 mg/dl (VN < 0,9 mg/dl). Además tenía radiografía de tórax sin foco condensación, ecografía abdominal sin evidencias de una colección y un ecocardiograma trans-torácico sin vegetaciones. Se decidió iniciar terapia antibiótica empírica con cefotaxima y metronidazol, los cuales se suspendieron, dado hemocultivos negativos, después de dos dosis. Evolucionó febril hasta 37,5ºC con intenso dolor en la cadera izquierda que le impedía deambular. Se realizó cintigrama óseo que evidenció aumento de la captación del radiofármaco tanto en articulación sacro-ilíaca izquierda como en articulación coxo-femoral de ese mismo lado. Además la punción de articulación coxo-femoral izquierda bajo ecografía no obtuvo líquido, pero evidenció engrosamiento sinovio-capsular.

Se practicó aseo quirúrgico de la cadera izquierda en el cual se identificó una cápsula articular con membrana sinovial hipertrófica, un cuello femoral con evidencias de destrucción, y material de carácter amiloideo en el cótilo femoral. Se instalaron perlas de gentamicina y vancomicina, con resección de la cabeza femoral y envío de muestras de líquido articular para estudio microbiológico y muestra de tejido para el estudio anátomo-patológico. Se inició tratamiento con cefazolina en dosis ajustadas a la función renal. El informe de la tinción de Gram del líquido articular mostró escasos leucocitos, sin bacterias.

Presenta febrículas aisladas, pero con PCR en descenso. Una semana después del aseo quirúrgico se recibieron los resultados del cultivo aeróbico del líquido articular de la cadera izquierda con desarrollo de cocobacilo Gram negativo fastidioso en identificación, y el informe de la biopsia de tejido periacetabular que contenía tejido óseo con focos de necrosis y tejido conjuntivo modelado-fibroso con inflamación crónica inespecífica. Se cambió tratamiento antimicrobiano a ceftriaxona 1 gramo/ día ev. Por mostrar una evolución favorable, se decidió alta luego de dos semanas de hospitalización. El paciente fue re-hospitalizado a los dos días por un cuadro compatible con infarto agudo del miocárdico y compromiso de conciencia con fiebre de hasta 38ºC. Se realizó estudio de imágenes que descartó una patología cerebro-vascular y el análisis del LCR no evidenció una infección del SNC (tinción de Gram sin bacterias, látex negativo para Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b, Neisseria meningitidis A, C, Y, W 135, B, E. coli K1, cultivos corriente y de hongos negativos, RPC para Mycobacterium tuberculosis y para virus herpes simplex I y II negativos). El estudio de imágenes de la cadera izquierda no mostró alteraciones compatibles con infección activa y los hemocultivos fueron negativos. Se recibió el resultado final de la identificación del bacilo Gram negativo del tejido articular, correspondiendo éste a Psychrobacter phenylpyruvicus, decidiéndose no modificar el tratamiento de ceftriaxona. La identificación bacteriana se realizó en base al diagnóstico de un bacilo Gram negativo fastidioso que no se desarrolló en agar Mac Conkey, con desarrollo sólo en agar sangre y agar chocolate a los 5 días de incubación en CO2. Las colonias eran pequeñas, no hemolíticas son un tinte verdoso en agar sangre. Las pruebas básicas realizadas fueron la oxidasa, positiva, y la catalasa que también fue intensamente positiva. Dado que el resto de las pruebas resultaron negativas (indol, ornitina-decarboxilasa, b-galactosidasa, motilidad, glucosa, maltosa, fructosa, sacarosa, lipasa, fosfatasa alcalina y gama-glutamiltransferasa, se decidió realizar una galería API20NE (Biomerieux, E.U.A.), siendo las únicas pruebas positivas los nitratos y la urea. La galería API fue leída en el sistema computacional ATB (Biomerieux, E.U.A.) cuyo informe fue Psychrobacter phenylpyruvicus 91,4% sin pruebas en contra. Dado lo inerte de la cepa (sólo cuatro pruebas bioquímica positivas) y el conocimiento que Psychrobacter phenylpyruvicus puede ser erróneamente catalogado como Brucella spp por los sistemas de identificación comerciales, se realizó una aglutinación para Brucella spp que fue negativa y se derivó al Laboratorio de Referencia de Bacteriología del ISP de Chile. El laboratorio de referencia confirmó la identificación bacteriana como Psychrobacter phenylpyruvicus (anteriormente Morexella phenylpyruvicus). No se realiza estudios de susceptibilidad porque no había desarrollo en agar Müller-Hinton y no están estandarizados los halos de inhibición para no fermentadores en agar sangre.

Evolucionó en forma tórpida con bacteremia relacionada a catéter venoso central por Enterobacter cloacae, recibiendo tratamiento con ceftazidima y amikacina en dosis ajustadas a función renal. Al cabo dos semanas desde rehospitalización el paciente falleció por disociación electromecánica.

DISCUSIÓN

La artritis séptica compromete a todos los grupos etarios, principalmente niños y ancianos. Además se ha observado un incremento en los casos en población inmunocomprometida9.

Existen cuatro vías de infección que pueden originar artritis séptica; la primera corresponde a diseminación hematógena, en ésta los microorganismos pasan desde la membrana sinovial hacia la articulación; la segunda se debe a diseminación por contacto directo desde un área de celulitis, absceso, bursitis o tenosinovitis; la tercera vía está constituida porimplantación directa, generalmente debida a lesiones penetrantes y finalmente, la cuarta vía está dada por invasión post-operatoria asociada con material protésico9.

Un diagnóstico precoz de esta enfermedad, basado en las manifestaciones clínicas, los exámenes de laboratorio y los estudios de imágenes, previene complicaciones como osteomielitis, destrucción de la articulación y osteonecrosis, así como compromiso de otros sistemas. En los casos en que la artritis séptica es causada por microorganismos poco frecuentes y fastidiosos, como es el caso de miembros de la familia Moraxellaceae, se ve dificultado un rápido diagnóstico etiológico.

Los miembros de la familia Moraxellaceae son parte de la flora normal de algunas mucosas, principalmente tracto respiratorio superior y en menor grado, tracto genitourinario y ocasionalmente producen enfermedades infecciosas invasoras. Algunos reportes identifican miembros de la familia Moraxellaceae como agentes infecciosos de artritis sépticas. En niños los primeros casos fueron comunicados en la década de los 70, pero en adultos el primer reporte ocurrió una década más tarde4. Las especies más frecuentemente aisladas, excluyendo a M. catarrhalis, son M. nonlicuefasciens, M. lincolnii, M. lacunata y P. phenylpiruvicus.

Psychrobacter phenylpiruvicus, es un cocobacilo Gram (-) que crece bien en agar sangre y agar chocolate, no se desarrolla en agar MacConkey, no hemolítico, oxidasa y catalasa positivos, no fermentador, inmóvil, que reduce nitritos a nitratos, desdobla la urea y desamina tanto fenilalanina como triptofano7. Los sistemas comerciales para la identificación de bacilos Gram negativos no fermentadores (API20NE, Biomerieux, E.U.A.) pueden identificar Brucella melitensis erróneamente como P. phenylpiruvicus8, por lo que es necesario la diferenciación mediante la aglutinación con antisueros para Brucella, una revisión exhaustiva de la tinción de Gram y la consideración que P. phenylpiruvicus desamina la fenilalanina. En este caso se realizó la aglutinación con antisueros de Brucella, que fue negativa. Respecto de la tinción de Gram en la que no se observaron bacterias, no es de extrañar, ya que la sensibilidad de esta tinción para artritis séptica es menor que la del cultivo, especialmente en bacterias Gram negativas, dado que el material amorfo, muy abundante en este tipo de muestra, se tiñe con la safranina de color rojo, lo que hace más difícil su identificación, si es que se encuentran.

En escasas ocasiones, se ha descrito a P. phenylpiruvicus como agente causal de infecciones en el hombre: un absceso del pie6 y una posible endocarditis infecciosa7. Nuestro caso clínico muestra por primera vez a P. phenylpiruvicus como agente infeccioso de una artritis séptica. Para su identificación se utilizaron las pruebas de oxidasa y catalasa, API 20NE, características macroscópicas y microscópicas y se derivó al ISP Chile, informándose P. phenylpiruvicus.

En este caso clínico la vía de infección más probable fue la hematógena, ya que no existían signos de infección asociados ni antecedentes traumáticos o quirúrgicos. Dentro del contexto de una diseminación hematógena es determinante una inmunidad deteriorada secundaria tanto a la diabetes como a la insuficiencia renal. Se ha descrito un caso de artritis séptica por M. nonliquefaciens en un paciente sometido a hemodiálisis10; sin embargo, no existen elementos para predecir un asociación entre hemodiálisis y predisposición a infecciones por miembros de la familia Moraxellaceae.

No hay información disponible en la literatura médica sobre tratamientos antimicrobianos eficaces sobre P. phenylpiruvicus; sin embargo, otros miembros de la familia Moraxellaceae, como M. catarrhalis son suceptibles a casi todos los grupos de antimicrobianos11. Se podría sugerir un esquema con antibacterianos de amplio espectro. Dado la mayor posibilidad de resistencia a b-lactámicos, serían de elección cefalosporinas de segunda o tercera generación.

En nuestra opinión la causa de muerte de este paciente no estaría relacionada con la artritis séptica por P. phenylpiruvicus, sino que sería atribuible a una cardiopatía coronaria en el contexto de un paciente deteriorado por sus enfermedades crónicas (HTA, DM tipo2 e IRCr).

RESUMEN

Reportamos el caso de un hombre de 70 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y una insuficiencia renal en hemodiálisis, quien fue hospitalizado por una historia de fiebre durante tres semanas. Se le diagnóstico una artritis séptica de la cadera izquierda, practicándosele un aseo quirúrgico. Los cultivos mostraban crecimiento de un coco-bacilo Gram negativo fastidioso.

El paciente fue re-hospitalizado debido a un compromiso de conciencia, un infarto agudo al miocardio y fiebre. La tomografía axial computada y una resonancia magnética de cerebro estaban normales, al igual que el estudio de líquido cefaloraquídeo. La identificación final del cocobacilo correspondió a P. phenylpyruvicus (anteriormente M. phenylpyruvicus). Se inició tratamiento antimicrobiano con ceftriaxona. El paciente evolucionó en forma tórpida y falleció luego de dos semanas debido a un paro cardio-respiratorio.

La familia Moraxellaceae forma parte de la flora normal tanto del tracto respiratorio como del tracto genito-urinario. Existen varias especies descritas en este género: Moraxella catarrhalis, Moraxella nonliquefaciens, Moraxella atlantae y P. phenylpyruvicus. Ocasionalmente constituye el agente de cuadros infecciosos severos. Existen sólo dos reporte de infecciones por P. phenylpyruvicus, un paciente con pie diabético y otro con endocarditis infecciosa. Nuestro reporte constituye el primer caso de una artritis séptica causada por este microorganismo.

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Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile:
1Departamento de Medicina Interna.
2 Estudiantes de Medicina.
3 UDA Laboratorios Clínicos.

Correspondencia a:
Carlos Pérez Cortés
E - mail: cape@ med.puc.cl