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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.19 n.2 Santiago  2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182002000200003 

INFECTOLOGÍA PRÁCTICA

Manejo de la faringoamigdalitis estreptocóccica en
pacientes adultos o adolescentes

Alberto Fica C.1

Management of streptococcal pharyngitis in adult or adolescent patients

Streptococcal pharyngitis is an important cause of morbidity and a common reason of antibiotic missuse. No more than 10 to 15% of adults that consult for acute sore throat and fever have a definite Group A streptococcal (GAS) pharyngitis. Inappropriate treatment exposes patients to allergic reactions, other adverse events and increased health care costs. Where rheumatic fever is declining and/or infrequent as observed in Chile, appropriate demonstration of GAS by rapid test or throat culture is the most logical approach. Rapid tests provide a good sensitivity (80-90%) and specificity (95-99%) to detect GAS pharyngitis. These tests can be applied at a reasonable cost and negative results can be further confirmed by culture. Several therapeutic options are now available to eradicate GAS from pharynx, a subsidiary marker of efficacy to protect patients from rheumatic fever. These alternatives do not significantly improve the efficacy obtained with oral penicillin V, have similar frequencies of adverse events and are characterized by an meaningful increase in acquisition costs. On the other hand, schemes based on oral amoxicillin or intramuscular penicillin G benzathine have similar costs than the standard treatment. Abbreviated courses of therapies using different compounds for 5 or 6 days, have similar efficacy to standard therapy but do not reduce the overall cost of treatment.

Key word: Pharyngitis, Streptococcal, Therapy.

Aunque una patología frecuente en la población pediátrica, la faringoamigdalitis aguda estreptocóccica es también observada en adolescentes y adultos jóvenes, declinando su importancia sólo después de los 35 años de edad. Desde un escenario básicamente empírico, el diagnóstico se ha modificado en los últimos años hacia la incorporación de nuevas herramientas de fácil aplicación que permiten mejorar el reconocimiento de esta enfermedad y focalizar apropiadamente el tratamiento antimicrobiano. A pesar de contar con recomendaciones sobre su tratamiento, la abundancia de compuestos que compiten comercialmente para tratar este problema prevalente de atención primaria, introduce cierto grado de confusión sobre la mejor opción disponible y sobre las bondades o desventajas relativas de cada uno de ellos. Este artículo entrega una revisión de los aspectos diagnósticos relacionados con esta enfermedad, de los principios terapéuticos, de las innovaciones y alternativas terapéuticas disponibles y de la aplicación eficiente y racional de ellas.

Aspectos diagnósticos

Las características clínicas de la faringoamigdalitis causada por Streptococcus pyogenes son compartidas, en mayor o menor grado, con una serie de otras condiciones. Otras bacterias, tales como estreptococos de los grupos C y G también pueden provocar esta condición al igual que Corynebacterium diphtheriae, Archanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae y Mycoplasma pneumoniae (Tabla 1). Diversos agentes virales también se sobreponen clínicamente a las manifestaciones de la faringoamigdalitis estreptocóccica. Entre ellas, las infecciones virales ligadas al síndrome de mononucleosis infecciosa, tales como las asociadas al virus de Epstein-Barr o a citomegalovirus (Tabla 1). Los elementos que orientan a una etiología estreptocóccica incluyen la odinofagia de inicio súbito, fiebre, la presencia de un exudado sobre ambas amígdalas, petequias en el paladar blando, una adenitis cervical sensible en la cadena anterior, y/o exantema escarlatiniforme. En contraste, los elementos que orientan hacia una etiología viral incluyen la presencia de rinorrea, conjuntivitis, disfonía, tos, estomatitis anterior, exantema morbiliforme y diarrea1. Revisiones recientes sobre el tema han destacado la presencia de exudado amigdalino o faríngeo, o la exposición a un caso conocido de faringitis estreptocóccica en las dos últimas semanas, como los elementos que mejor discriminan a favor de esta condición2. En contraste, la ausencia de aumento o exudado amigdalino o de adenopatías cervicales sensibles en la cadena anterior, permiten descartar con mejor probabilidad el diagnóstico. Sin embargo, los elementos semiológicos que permiten sospechar el diagnóstico tienen una sensibilidad y especificidad limitadas2-4. Algunos sistemas de puntuación han sido propuestos para detectar y estratificar los pacientes en consulta y solicitar focalizadamente alguna forma de estudio microbiológico2. La incapacidad de predecir adecuadamente el diagnóstico de acuerdo a criterios clínicos determina que un test de diagnóstico microbiológico sea incluido como patrón de referencia diagnóstica. En la población adolescente y adulta, la prevalencia de la faringitis estreptocóccica es notoriamente inferior a la observada en la población pediátrica (10 a 15% versus 25 a 35%) y ello hace más relevante los métodos de confirmación2. El reconocimiento adecuado de la faringitis estreptocóccica es importante puesto que de las causas comunes de faringitis, sólo la etiología estreptocóccica tiene una clara indicación de tratamiento etiológico.

Debido a la susceptibilidad universal de S. pyogenes a penicilina (PNC), no se incluye rutinariamente un estudio de susceptibilidad antimicrobiana para esta especie. Ello, a pesar de que en años recientes ha aumentado el porcentaje de cepas resistentes a eritromicina en diversas partes del mundo. En Chile, estos estudios han revelado 7,2% de resistencia para eritromicina u otros macrólidos y una progresión de este fenómeno5.

En los últimos años se han introducido pruebas diagnósticas rápidas para la detección de S. pyogenes basadas en la pesquisa del carbohidrato A asociado a la pared. Los resultados están disponibles en minutos y son desarrollados mediante pruebas de aglutinación o inmunoensayo enzimático. Tienen una alta especificidad pero sensibilidad limitada6-8. La sensibilidad bordea el 80 a 90% y la especificidad el 95 a 99%1,7,9. Existen variaciones importantes entre los diferentes preparados comerciales sobre la técnica utilizada, facilidad de ejecución, reactivos empleados, demora y habilidades requeridas por el operador7. Las pruebas de aglutinación por látex tienen una menor sensibilidad que las pruebas basadas en técnicas de inmunoensayo enzimático1.

La mejor estrategia diagnóstica de la faringitis estreptocóccica permanece en debate, con diferentes opciones, debido a la magnitud de este problema y a las implicaciones de eficacia y costo necesariamente involucradas en su manejo. Las opciones incluyen el diagnóstico clínico sin estudio bacteriológico; la confirmación microbiológica por cultivo faríngeo o la solicitud de pruebas diagnósticas rápidas, con o sin confirmación por cultivo (Tabla 2). Debido a que sólo 10 a 15% de los pacientes adolescentes o adultos que consultan por odinofagia y fiebre presentan faringitis estreptocóccica, y a la sensibilidad y especificidad limitada de la presunción diagnóstica, la opción de tratar a todos los pacientes con sospecha diagnóstica implica la prescripción innecesaria de antimicrobianos a un gran número de ellos, con la consecuente exposición a complicaciones alérgicas (algunas de ellas graves) y selección de cepas resistentes. Este es un fuerte argumento para incluir pruebas diagnósticas en el manejo de estos pacientes y tratar sólo a aquellos con un resultado positivo. Sin embargo, se debe considerar que la solicitud de un cultivo faríngeo está asociada a resultados falsamente negativos o positivos y a una espera obligada que limita la adherencia al tratamiento9. Por otra parte, las pruebas de detección antigénica, a pesar de su rapidez diagnóstica y alta especificidad, tienen una sensibilidad inferior al cultivo y traen consigo el riesgo de omitir el tratamiento en pacientes afectados y permitir el desarrollo de complicaciones asociadas a la faringitis estreptocóccica. Su inclusión implica mayores costos, los que se incrementan si se incluye un cultivo confirmatorio para aquellos pacientes con un resultado negativo inicial10. La Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica ha optado por recomendar la solicitud de cultivos o pruebas rápidas siempre cuando sea posible. Si el resultado de una prueba diagnóstica rápida es negativo se debe confirmar con un cultivo faríngeo11. Documentos de consenso para pacientes adultos han sido elaborados recientemente y también han optado por recomendar la solicitud de algún método de diagnóstico bacteriológico antes de tratar a un paciente con faringitis1. Este es probablemente el cambio más importante que ha experimentado el manejo de esta enfermedad en las últimas décadas.

Debe destacarse que estudios de seguimiento de pacientes con resultados negativos para estas pruebas y en los que no se ha solicitado cultivo faríngeo de confirmación, han demostrado que la frecuencia de complicaciones supuradas y no supuradas no es mayor en comparación con la observada cuando se ha utilizado una estrategia basada en la solicitud de cultivos12. La solicitud y selección de exámenes microbiológicos está íntimamente ligada a las evaluaciones de costo-efectividad destinados a racionalizar el uso de los recursos médicos para grandes volúmenes de pacientes, sin perjudicar la eficacia de la intervención terapeútica. Diversos factores tales como el costo de adquisición de los medicamentos, la necesidad de realizar varias consultas médicas, la sensibilidad diagnóstica de los exámenes y el porcentaje de fracasos terapéuticos o de reacciones alérgicas, puede hacer más o menos ventajosa y costo-efectiva alguna de las opciones planteadas10,13,14.

Tabla 2. Ventajas y desventajas de diferentes opciones diagnósticas para el reconocimiento de
la faringitis estreptocóccica


Estrategia diagnóstica
Ventajas y desventajas

Diagnóstico clínico sin confirmación
bacteriológica

Confirmación por cultivo faríngeo
Costo: 2.450 pesos
(nivel 3 arancel FONASA, año 2001)

 


Pruebas rápidas de diagnóstico
Costo: 4.560 pesos
(nivel 3 arancel FONASA, año 2001)

 

Pruebas rápidas con confirmación por cultivo
faríngeo de los casos negativos

La baja especificidad de la sospecha clínica implica un tratamiento innecesario de pacientes, exponiéndolos a reacciones alérgicas

Latencia de resultados (48 horas) dificulta adherencia al tratamiento aunque no la eficacia de éste, (si es iniciado antes de transcurrir más de 9 días desde el comienzo del cuadro). Bajo porcentaje de falsos positivos (portadores crónicos de S. pyogenes con otra etiología de faringitis) y de falsos negativos (pacientes previamente tratados con antimicrobianos). Estrategia recomendada en diferentes normas u opiniones de expertos.

Rapidez y alta especificidad. Su sensibilidad menor al cultivo puede implicar la omisión de un tratamiento en casos necesarios. En estudios poblacionales, la falta de confirmación de los resultados negativos no se ha asociado a cambios epidemiológicos en las complicaciones supuradas y no supuradas de la faringitis estreptocócica. Tienen un mayor costo.

Incrementan el costo aunque aseguran un tratamiento con bases racionales. Estrategia recomendada en diferentes normas u opiniones de expertos.


Aspectos terapéuticos

Los objetivos del tratamiento son aliviar los síntomas y evitar las complicaciones supuradas y no supuradas. Los pacientes con faringoamigadalitis estreptocóccica aguda, aun sin tratamiento, tenderán a la resolución espontánea de su enfermedad y sólo un bajo porcentaje de los pacientes con eventos no tratados desarrollará un cuadro de fiebre reumática (2%) u otras complicaciones15. El tratamiento con antibacterianos está dirigido fundamentalmente a evitar el desarrollo de fiebre reumática, de las secuelas asociadas a la cardiopatía reumática y la aparición de otras complicaciones. Algunos estudios han confirmado que el uso de PNC no ofrece ningún efecto aditivo sobre el alivio que proveen los antiinflamatorios en el control de los síntomas en las primeras 48 horas de enfermedad y sólo incrementan marginalmente la utilidad de estos compuestos para el alivio de la odinofagia más allá de este período16. Se debe recalcar que los pacientes afectados por faringitis no asociada a S. pyogenes, no se benefician con el tratamiento etiológico17,18.

La selección de la mejor alternativa antimicrobiana entre la amplia diversidad de compuestos disponibles, obliga a efectuar comparaciones sobre la eficacia clínica y bacteriológica, las reacciones adversas asociadas y el costo relativo de ellas.

La declinación progresiva de la fiebre reumática en varios países del mundo que ha convertido a esta enfermedad en una rara condición, entre ellos Chile (Figura 1), y la eficacia demostrada de PNC en la prevención de la fiebre reumática asociada estrechamente a la erradicación de S. pyogenes desde la faringe1, ha derivado en la utilización de la erradicación bacteriológica de S. pyogenes como un marcador sustituto de la prevención primaria de fiebre reumática y en el uso de PNC V como un comparador estándar. Las alternativas actuales de tratamiento incluyen el uso de penicilinas de depósito, antimicrobianos orales en esquemas tradicionales o en esquemas acortados.

Figura1

Tratamiento con penicilinas de depósito

En nuestro medio, esta enfermedad ha sido tratada tradicionalmente por vía intramuscular con PNC G benzatina, una recomendación respaldada por expertos en la prevención de fiebre reumática19 e incluida en algunas guías terapéuticas1. La PNC intramuscular demostró ser una herramienta eficaz en la prevención primaria de la fiebre reumática1,15,20 aunque los estudios originales fueron efectuados con PNC G procaína y no con PNC G benzatina. No obstante, diferentes evidencias apoyan y respaldan su uso en la prevención primaria de la fiebre reumática, entre las que se encuentran su utilidad demostrada en profilaxis secundaria y su eficacia en el manejo de brotes de esta enfermedad1.

También han sido reportados ensayos con PNC benzatina para el manejo del cuadro agudo y el control microbiológico de la faringitis por S. pyogenes. La eficacia clínica observada en Chile con PNC benzatina en niños ha sido superior a 95% aunque asociada a 66% de erradicación bacteriológica21. Por otra parte, estudios comparativos en niños han demostrado la equivalencia entre 1.200.000 UI IM de PNC G benzatina y un esquema combinado de 900.000 UI de esta PNC con 300.000 UI de PNC G procaína. En el trabajo citado, la respuesta terapéutica observada fue más rápida con el esquema combinado22.

Manejo de la faringitis estreptocóccica con esquemas orales tradicionales

Diferentes compuestos han sido estudiados para el tratamiento de la faringoamigdalitis estreptocóccica, destacando entre ellos las cefalosporinas y diferentes macrólidos. La mayor parte de estos antimicrobianos ha sido comparado contra el patrón de oro en el tratamiento, representado por fenoximetilpenicilina (PNC V) administrada durante 10 días y los estudios han sido desarrollados principalmente en pacientes pediátricos.

Ensayos comparativos entre PNC V y cefalosporinas de diferente generación han demostrado resultados equivalentes o superiores para estos últimos, ya sea en la eficacia clínica o en la tasas de erradicación bacteriológica. Las compuestos analizados han incluido cefadroxilo, cefaclor, cefprozilo y cefixima, entre otros. Las tasas de curación, mejoría clínica y/o de erradicación bacteriológica superan en general el 85% en estos ensayos23-27 y no se diferencian mayormente en la frecuencia de efectos adversos o en el porcentaje de recaídas (< 6%). Los estudios también han comparado diferentes cefalosporinas entre sí, no demostrándose diferencias en su eficacia clínica, aunque algunos autores reportan mejores tasas de erradicación con algunos compuestos24,28.

Los estudios comparativos entre PNC V y diferentes macrólidos han demostrado, en general, porcentajes similares de éxito terapéutico, de erradicación bacteriológica o de recaídas. En algunos de estos trabajos, los efectos adversos han sido significativamente mayores en los pacientes que recibieron macrólidos. Los compuestos analizados en esquemas clásicos durante 10 días corresponden a claritromicina, diritromicina y roxitromicina29-31. Estudios con clindamicina en diferentes dosis también han logrado buenos resultados clínicos y microbiológicos32.

Estos antecedentes indican que en general las cefalosporinas y los macrólidos son equivalentes a PNC V en eficacia clínica y bacteriológica, aunque en algunos estudios comparativos se evidenció una superioridad clínica y bacteriológica de algunas cefalosporinas en comparación con PNC V. Un análisis combinado de 19 estudios randomizados entre diferentes cefalosporinas y PNC V (meta-análisis), logró confirmar una leve superioridad de cefalosporinas sobre PNC V en eficacia clínica y capacidad de erradicación bacteriológica33,34. En este análisis, el porcentaje promedio de erradicación con cefalosporinas supera en 8% al porcentaje obtenido con PNC V (92 versus 84%)33, aunque los propios autores advierten de que se trata de una diferencia marginal. Esta diferencia ha sido atribuida a la presencia de b-lactamasas presentes en la microbiota orofaríngea que protegería a S. pyogenes disminuyendo la concentración local de PNC. La ventaja observada se debería a la estabilidad frente a este tipo de b-lactamasas que tienen las cefalosporinas de segunda y tercera generación. Microorganismos portadores de b-lactamasas en la faringe, han sido identificados en más del 60% de los pacientes afectados por faringitis estreptocóccica35. Sin embargo, estos mismos estudios han demostrado que un tratamiento con una combinación de b-lactámico con un inhibidor de b-lactamasa (amoxicilina/ácido clavulánico) tiene el mismo éxito terapéutico que un b-lactámico en forma aislada (amoxicilina) y que esta combinación no logra erradicar estos microorganismos ni disminuir la frecuencia de b-lactamasas en ese lugar. Estudios comparativos entre PNC y amoxicilina/ácido clavulánico tampoco han demostrado diferencias36.

Esquemas orales abreviados

Diferentes estudios han respaldado el uso de esquemas abreviados para el tratamiento de la faringoamigdalitis por S. pyogenes en pacientes pediátricos y en adultos. Este enfoque facilita la adherencia al tratamiento y potencialmente disminuye las reacciones adversas y los costos. En general estos estudios han demostrado resultados similares, en términos de eficacia clínica, erradicación bacteriológica y porcentaje de recaídas, que las observadas con un tratamiento tradicional de 10 días. En pacientes pediátricos se han validado esquemas con eritromicina durante 5 días37, amoxicilina durante 6 días38, cefuroxima axetil39 y cefalosporinas de tercera generación40,41. A pesar de una eficacia clínica inicial equivalente, los estudios con esquemas de azitromicina durante 3 días han estado asociados a un mayor porcentaje de recaídas en estos pacientes42 lo que impide su recomendación. Los esquemas acortados con PNC V durante 5 ó 7 días han estado asociados a una alta tasa de recurrencias, cercana a 30%, que contrasta con los bajos porcentajes observados en los esquemas de 10 días (6%)23,43.

Los esquemas acortados también han sido explorados en pacientes adultos. Las cefalosporinas estudiadas han incluido compuestos administrados durante 5 días40,44,45 (no disponibles en nuestro país). Los tratamientos acortados con amoxicilina han sido aplicados por al menos 6 días y en altas dosis (1 g 2 veces al día)46. Ensayos con azitromicina durante 3 han demostrado la misma eficacia inicial que la lograda con tratamientos durante 10 días utilizando otros compuestos; sin embargo, se desconoce si estos pacientes tienen un mayor riesgo de recurrencia tal como ha sido observado en pacientes pediátricos31,42,47. Estos antecedentes señalan la posibilidad de acortar el tratamiento de la faringitis estreptocóccica en pacientes adultos o adolescentes mediante diferentes alternativas terapéuticas (Tabla 3). Cambios en el fraccionamiento de eritromicina, pasando de 4 a 2 administraciones diarias, se han acompañado del mismo porcentaje de efectos adversos48.

Seguimiento microbiológico después del tratamiento

El control microbiológico de los pacientes tratados mediante un cultivo faríngeo no está indicado debido a que la mayor parte de los pacientes responderá al tratamiento con la erradicación de S. pyogenes desde la faringe. Sólo debe ser solicitado en ciertas condiciones especiales y ellas incluyen:

l pacientes con antecedentes de fiebre reumática,

l persistencia de síntomas y

l recurrencia de síntomas1,19.

Los pacientes con antecedentes de fiebre reumática y que presenten un cultivo faríngeo positivo después de ser tratados, deben recibir un nuevo tratamiento, aun si no presentan síntomas.

Manejo de la faringitis recurrente y de los fracasos terapéuticos

La recurrencia de la faringitis estreptocóccica puede ser explicada por falta de adherencia al tratamiento, reinfección desde una fuente cercana o por un diagnóstico erróneo asociado a la portación de S. pyogenes. En caso de un nuevo evento, algunos expertos sugieren tratar al paciente con PNC benzatina para mejorar la adherencia y por su mayor eficacia bacteriológica en relación a PNC V1,19. Los pacientes que presentan múltiples reinfecciones pueden ser portadores crónicos de S. pyogenes y su cuadro clínico ser provocado por otra etiología. La amigdalectomía debe ser considerada excepcionalmente y sólo en aquellos pacientes que presentan episodios frecuentes en los que se ha descartado razonablemente una portación crónica de S. pyogenes. Antes de la cirugía puede intentarse un tratamiento con clindamicina. Este compuesto ha demostrado una menor tasa de recurrencia de enfermedad en comparación a retratamientos con PNC V durante un período de seguimiento de al menos 3 meses49. Otros compuestos recomendados corresponden a cefalosporinas, amoxicilina/ácido clavulánico, y PNC con rifampicina19. Un resumen de las recomendaciones de seguimiento microbiológico y manejo de los pacientes con falla del tratamiento o recurrencia se señala en la Tabla 4.

Erradicación de Streptococcus pyogenes en contactos de pacientes con enfermedad invasora por S. pyogenes

La emergencia de infecciones severas e invasoras por S. pyogenes, responsables de cuadros tales como el síndrome de shock tóxico o fasceitis necrotizante, ha estado asociada también a la presencia de brotes familiares o nosocomiales por este agente. La portación faríngea de este agente es habitual en los contactos familiares, especialmente en los niños50 aunque la tasa de ataque secundario de infecciones invasoras es infrecuente (aproximadamente 3 por 1.000 casos). Debido a que los contactos están expuestos al desarrollo de una enfermedad de alta letalidad (~30%) o de evolución tórpida o fulminante51, algunos expertos consideran necesario estudiar y tratar a los contactos de los casos severos e invasores52. Este propósito ha sido difícil de lograr utilizando diferentes familias de antimicrobianos53 aunque azitromicina utilizada durante 5 días ha logrado tasas de erradicación de 95%52. Estos resultados sugieren que el manejo de estos portadores crónicos deberá probablemente estar basado en esquemas tradicionales de 10 días o en esquemas acortados con algunos compuestos específicos (Tabla 4).

Cómo tomar una decisión acertada

Al igual que otras decisiones en enfermedades infecciosas, el tratamiento de la faringitis estreptocóccica debería estar basado en un diagnóstico confirmado y en un tratamiento con compuestos eficaces, seguros, de fácil adherencia y bajo costo.

El tratamiento de la faringitis estreptocóccica puede ser logrado mediante PNC parenteral o a través de diversos esquemas orales de diferente duración (Tabla 3). Como se ha señalado en los párrafos precedentes, las alternativas orales incluyen una amplia diversidad de medicamentos que presentan diferencias menores en su eficacia clínica, en su capacidad de erradicación bacteriológica o en la tasa de reacciones adversas. En contraste, estas alternativas difieren notoriamente en su costo de adquisición, el aspecto menos conocido por el médico tratante. Una presentación relativa de estas diferencias se señala en la Tabla 3, construida con datos publicados en la revista farmacéutica Kayros y que representa la mejor información disponible54. En los datos presentados sólo se incluyeron fármacos originales o compuestos bioequivalentes disponibles en Chile, con excepción de los datos para PNC, amoxicilina y eritromicina, donde arbitrariamente se escogieron las cifras de referencia de algunos laboratorios nacionales. El costo de adquisición de antimicrobianos para el tratamiento de un evento de faringitis estreptocóccica puede alcanzar un valor 27 veces superior al costo asociado a un tratamiento con PNC V -el estándar histórico de tratamiento- 39.000 pesos versus 1.420 pesos (Tabla 3). Las alternativas de menor costo de adquisición están representadas por PNC V, PNC G benzatina (incluyendo su administración), amoxicilina y algunas alternativas de eritromicina. Paradojalmente, la diversidad de compuestos y costos no se acompaña de diferencias sustantivas en la eficacia o seguridad de ellas. Las opciones más eficaces, seguras y económicas para el tratamiento de la faringitis estreptocóccica residen todavía en el uso de antibacterianos clásicos.

Tabla 5. Recomendaciones para el manejo de la faringitis
estreptocóccica en pacientes adolescentes o adultos


Confirmación microbiológica de los casos mediante cultivo faríngeo o una
prueba rápida de aglutinación o inmunoensayo enzimático.

Opción preferente por un tratamiento con PNC V, amoxicilina o PNC G
benzatina. El objetivo de este tratamiento es la profilaxis de la fiebre reumática
y de otras complicaciones asociadas.

En pacientes alérgicos se recomienda el uso de eritromicina durante 10 días.

La erradicación bacteriológica no requiere ser confirmada, excepto en pacientes
con antecedentes de fiebre reumática o con persistencia o reaparición de los síntomas.


 

CONCLUSIONES

La faringitis estreptocóccica es una causa frecuente de consulta ambulatoria y su diagnóstico requiere del concurso de algún método microbiológico de confirmación para evitar exponer a un gran número de pacientes a un tratamiento antibacteriano innecesario y potencialmente dañino. Las pruebas rápidas de diagnóstico están basadas en la detección del antígeno A de la pared y tienen una especificidad comparable o discretamente inferior al cultivo faríngeo y una sensibilidad inferior que no descarta la presencia de S. pyogenes en caso de un examen negativo. Por ello, algunos expertos recomiendan la solicitud de un cultivo confirmatorio en estos casos.

Numerosas alternativas están ahora disponibles para el manejo de esta condición y ello ha introducido cierto grado de confusión sobre las potenciales ventajas de algunos compuestos. Una revisión de la literatura señala que sólo existen diferencias marginales de eficacia clínica, bacteriológica o en la tasa de reacciones adversas entre un tratamiento con PNC y las nuevas alternativas disponibles. Por el contrario, ellas se distinguen claramente por sus grandes diferencias en el costo de adquisición. Debido a la probada eficacia de PNC V para prevenir la fiebre reumática, este compuesto se mantiene como el fármaco de elección y debe ser administrada durante 10 días para asegurar la erradicación de S. pyogenes desde la faringe. Penicilina G benzatina representa una alternativa de costo y eficacia similar, especialmente para aquellos casos en que la adherencia al tratamiento no puede ser asegurada.

En los últimos años han irrumpido también esquemas acortados para el tratamiento de la faringitis estreptocóccica en pacientes adultos que han utilizado amoxicilina durante 6 días o azitromicina o algunas cefalosporinas durante 5 días. Este enfoque ha obtenido la misma eficacia terapéutica que la administración tradicional de medicamentos y está asociado a una mejor adherencia terapéutica, aunque en nuestro medio, no va acompañado de una reducción significativa de los costos del tratamiento. Un resumen de las recomendaciones de este autor sobre el manejo de estos pacientes se entrega en la Tabla 5.

RESUMEN

La faringitis estreptocóccica es una importante causa de morbilidad y frecuente fuente de mal uso de antimicrobianos. No más de 10 a 15% de los adultos que consultan por odinofagia aguda y fiebre tiene una faringitis causada por Streptococcus pyogenes. Una terapia innecesaria expone a los pacientes a reacciones alérgicas, otros eventos adversos e incremento en los costos de salud. En países como Chile, donde la enfermedad reumática ha declinado considerablemente, la confirmación de S. pyogenes por tests rápidos o cultivo faríngeo es la aproximación clínica más lógica. Los tests rápidos para diagnóstico etiológico tienen una buena sensibilidad (80 a 90%) y especificidad (95 a 99%). Estos tests pueden ser efectuados a un costo razonable y los resultados negativos pueden ser confirmados mediante cultivo. Diversas opciones terapéuticas están disponibles hoy en día para erradicar a S. pyogenes de la faringe, un marcador subsidiario de eficacia en la prevención de enfermedad reumática. Estas alternativas no mejoran significativamente la eficacia obtenida con penicilina V oral, tienen similar frecuencia de eventos adversos y se caracterizan por un significativo incremento de costos. Por otra parte, los esquemas terapéuticos basados en amoxicilina oral o penicilina G benzatina intramuscular tienen similar costo que el tratamiento estándar. Tratamientos abreviados efectuados con diversos fármacos durante 5 ó 6 días, tienen eficacia similar que esquemas estándares pero no reducen el costo total de tratamiento.

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1 Unidad de Infectología y Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile.

Correspondencia a:
Alberto Fica Carvajal
Email: afica@machi.med.uchile.cl