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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.18 n.3 Santiago  2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182001000300008 

 

Tratamiento de la infección en el pie diabético

TREATMENT OF INFECTION IN THE DIABETIC FOOT

SOCIEDAD CHILENA DE INFECTOLOGÍA*

* Integrantes del consenso: Carlos Beltrán B., Alejandra Fernández V., TM M. Soledad Giglio M., Leandro Biagini A., Ricardo Morales I., Jorge Pérez G. y E.U. Isabel Aburto T.

FISIOPATOLOGÍA DEL PIE DIABÉTICO

Neuropatía periférica

La neuropatía sensitiva es el factor que se asocia de manera más consistente a la aparición de úlceras en el pie. Entre 60 y 80% de los pacientes con úlceras tiene neuropatía1,2 manifestada por alteraciones distales tales como parestesias, disestesias hasta anestesia completa, lo que favorece el trauma repetido.

La neuropatía autonómica puede llevar a artropatía de Charcot y juega un rol significativo en la aparición de infección, disminuyendo las respuestas vasomotoras y glandulares con la consiguiente alteración de la hidratación y regulación térmica de la piel, lo que genera cambios en sus características, tales como sequedad, resquebrajamiento, edema y fisuras que constituyen puerta de entrada para la infección3.

Finalmente la neuropatía motora axonal no es menos importante y contribuye a la aparición de úlceras plantares, produciendo atrofia muscular y desbalance tendíneo que llevan a alteraciones en las superficies de apoyo plantar.

Métodos de evaluación simples como la ausencia de reflejos aquilianos o la insensibilidad a la aplicación de un monofilamento de nylon, designado Semmes-Weinstein 5.07, son factores predictores de riesgo de úlceras plantares1,2.

Enfermedad vascular

La isquemia puede contribuir en ~ 30 a 40% a la aparición de úlceras4, y en mayor medida a la existencia de gangrena distal, como también afectar los mecanismos de cicatrización.

La enfermedad vascular ocurre a edades más tempranas y tiene un patrón más difuso y periférico en extremidades inferiores en diabéticos1. Hasta 60% de los diabéticos tienen oclusión de arterias metatarsianas, en cambio la incidencia de oclusión aortoilíaca es similar que en no diabéticos. Se detecta enfermedad arterial periférica en ~ 22% de diabéticos cuyo diagnóstico data de menos de un año, y en más de 50% de los diabéticos diagnosticados hace más de 10 años3.

Pese a que la existencia de disfunción microvascular ha sido sugerida repetidamente como factor patogénico en la aparición y falta de cicatrización del pie diabético4, la angiopatía microcapilar, consistente en un engrosamiento de la íntima, no sólo no es específica de los diabéticos sino que tampoco ha podido ser correlacionada en forma concluyente con disminución de flujo y aparición de úlceras1,3.

La frecuencia y extensión de la arteriopatía periférica en los diabéticos, en ningún caso debe ser considerada un impedimento para una adecuada reconstrucción vascular, y por lo tanto, un exhaustivo diagnóstico vascular es fundamental en el manejo del pie diabético.

Infección

Las infecciones del pie constituyen la infección de partes blandas más frecuente en el diabético y pueden llevar a osteomielitis, amputación o a la muerte5. El espectro de infecciones va desde la celulitis localizada a infecciones profundas con fasceítis necrozante y/u osteomielitis. La presencia de inflamación local, supuración o crepitación indica infección, pero su ausencia no la descarta y puede observarse osteomielitis bajo una úlcera no inflamatoria. Por otra parte la existencia de signos inflamatorios en un pie no ulcerado puede corresponder a una artropatía de Charcot. Síntomas sistémicos como fiebre o calofríos, al igual que leucocitosis, sólo se presentan en un tercio de los casos de infección2. La hiperglicemia en cambio es común.

La neuropatía predispone a la infección al permitir puertas de entrada como úlceras plantares. En ausencia de úlceras, el 60% de las infecciones comienza en los espacios interdigitales, seguido de la región periungueal en 30% y el restante 10% en otras zonas3. La infección se extiende a planos profundos con celulitis, fasceítis y/u osteomielitis.

La hipoxia secundaria a la insuficiencia vascular es otro importante factor que favorece la aparición de infección, contribuyendo los trastornos metabólicos de la diabetes a la hipoxia tisular. Durante la hiperglicemia se produce una desviación del metabolismo hacia la vía del sorbitol, lo que reduce la utilización mitocondrial del piruvato y lleva a una pseudohipoxia3. La glicosilación proteica que se produce en la diabetes descompensada parece también contribuir a la hipoxia tisular6. La hipoxia es, por tanto, multifactorial dependiendo no sólo de la extensión del compromiso vascular sino también del adecuado control metabólico que influye en la utilización periférica de oxígeno.

La respuesta inmune inespecífica está disminuida en estos pacientes, observándose menor actividad leucocitaria en aspectos tales como adherencia, migración, quimiotaxis y actividad bactericida, en especial en presencia de acidosis1.

Neuropatía, hipoxia y deficiencias inespecíficas del sistema inmune, probablemente en ese orden de importancia, se combinan para favorecer la aparición y rápida progresión de la infección en el pie diabético.

Los agentes participantes en la infección del pie diabético varían según se trate de una infección superficial o profunda. Las infecciones superficiales agudas (úlcera no complicada, celulitis) adquiridas en la comunidad y sin tratamiento antibacteriano previo son, en su mayoría, monomicrobianas, aislándose principalmente Staphylococcus aureus y Streptococcus spp. Este tipo de infección no siempre requiere uso de antimicrobianos. Cuando se requiere, el tratamiento antiinfeccioso debe cubrir los agentes mencionados y la toma de cultivos no es indispensable, especialmente si sólo se pueden obtener cultivos de superficie, cuyo valor predictivo del agente causal es escaso7-12.

Las infecciones profundas y/o crónicas son polimicrobianas en más de 50% de los casos, con participación promedio de 2 a 3 agentes. En ellas siempre debe intentarse un diagnóstico bacteriológico preciso, mediante la obtención y procesamiento adecuados de muestras para cultivo. A las cocáceas Gram positivas de las infecciones superficiales, se agregan bacilos Gram negativos y anaerobios9.

En pacientes hospitalizados y/o con tratamiento antimicrobiano previo, se agregan otras bacterias de mayor resistencia a antibacterianos tales como S. aureus meticilina-resistente, Enterococcus spp (especialmente con uso previo de cefalosporinas) y bacilos Gram negativos no fermentadores (Pseudomonas spp. y Acinetobacter baumannii)7-10.

Se discute el rol patógeno de Staphylococcus coagulasa negativa, Corynebacterium spp, Candida spp y Enterococcus spp, cuando se presentan en asociación con otros microorganismos patógenos. Su importancia etiológica es mayor cuando se aislan como agentes únicos o predominantes en una muestra profunda2,9,12.

La importancia relativa de los diferentes agentes patógenos se describe en la Tabla 1, que compara los porcentajes de aislamiento de diferentes bacterias en dos estudios extranjeros y uno nacional efectuados entre 1990 y 1998. El promedio de aislamientos es de 2,1 a 2,8 bacterias por muestra. Las cocáceas Gram positivas aerobias representan alrededor de 50% de los aislamientos y se encuentran presentes en más de 60% de los casos, mientras que enterobacterias y anaerobios se aislan aproximadamente en 20% de los casos. Entre las cocáceas Gram positivas predomina S. aureus, en las enterobacterias Klebsiella spp y Proteus spp y entre los Gram negativos no fermentadores, Pseudomonas aeruginosa sobre A. baumannii. La frecuencia relativa de aislamiento de estos agentes depende de la epidemiología local. Los anaerobios representan un porcentaje variable de los aislamientos en los diferentes estudios, probablemente por problemas de obtención y procesamiento de las muestras; sin embargo, se observa que las cocáceas Gram positivas, en particular Peptostreptococcus spp, son las de mayor importancia.

 

Tabla 1. Bacteriología del pie diabético


 

Lipsky 199017

Grayson 199411

Giglio 199810


Nº pacientes

56,0%

96,0%

83,0%

Nº cepas aisladas

113,0%

270,0%

214,0%

Promedio cepas/muestra

2,1%

2,8%

2,6%

Monomicrobiana &

42,9%

19,8%

31,3%

Aerobios exclusivos &

80,4%

55,2%

59,8%

Aerobios + anaerobios &

12,5%

38,5%

36,2%

Anaerobios exclusivos&

0,0%

2,1%

4,0%

Cultivo negativo&

7,1%

4,2%

0,0%

 

Cocáceas Gram positivas*

43,4%

56,7%

45,3%

Staphylococcus aureus

24,8%

20,0%

20,1%

Streptococcus spp

14,2%

13,0%

10,3%

Enterococcus spp

4,4%

10,4%

8,4%

Staphylococcus coagulasa (-)

19,5%

4,4%

6,5%

 

Bacilos Gram negativos*

10,6%

22,6%

20,6%

Klebsiella spp

4,4%

1,9%

2,3%

Enterobacter spp

0,0%

3,3%

2,3%

Escherichia coli

0,0%

2,2%

3,3%

Proteus spp

2,7%

2,6%

6,1%

Pseudomonas aeruginosa

3,5%

2,6%

3,7%

Acinetobacter baumannii

0,0%

2,6%

1,9%

 

Anaerobios*

6,2%

20,7%

30,8%

Bacteroides fragilis

--

2,2%

2,3%

Bacteroides spp.

1,8%

9,6%

9,8%

Cocáceas Gram positivas

2,7%

4,4%

17,3%

 

& Incidencia por total de casos (pacientes)

* Incidencia por total de cepas aisladas


Las diferencias en las frecuencias de aislamiento obedecen principalmente al tipo de pacientes estudiados. Lipsky incluye sólo pacientes con infecciones leves y moderadas con lo que la incidencia de infección monomicrobiana es superior a 40%, el número de cepas es menor (2,1 por caso) y la incidencia de anaerobios baja, mientras Grayson incluye sólo pacientes con amenaza de amputación observándose la mayor frecuencia de infecciones polimicrobianas, el mayor número de cepas (2,8 por caso) y de participación de Gram negativos e infecciones mixtas aerobios-anaerobios. El estudio de Giglio incluye infecciones leves y graves y sus resultados son intermedios entre los de Lipsky y Grayson.

Cicatrización

Las heridas agudas sufren procesos de coagulación e inflamación con presencia marcada de plaquetas, neutrófilos y mediadores proinflamatorios, seguidos rápidamente de una fase de granulación o proliferativa (de matriz, vasos, tejido conectivo y epitelio) en que predominan macrófagos, fibroblastos y células endoteliales en un medio rico en factores de crecimiento, para terminar en una fase de epitelización y remodelación que determina una cicatrización con mínima fibrosis y máxima recuperación funcional13,14.

Las heridas crónicas, en cambio, no siguen la secuencia de procesos descrita previamente. El ejemplo clásico lo constituye la úlcera diabética. A diferencia de las lesiones agudas, las fases no se suceden en forma armónica y el proceso se perpetúa en su fase inflamatoria-proliferativa4. El trauma repetido y la infección persistente, entre otros, llevan a una actividad proteolítica mantenida, a lo que se agregan glicosilación de las proteínas de matriz y defectos funcionales de fibroblastos y neutrófilos propios de la diabetes.

Con manejo adecuado, 80 a 85% de las úlceras crónicas termina cicatrizando; sin embargo, entre 15 y 20% no responde. En estos casos se ha demostrado la existencia de fibroblastos disfuncionantes y persistencia prolongada de enzimas proinflamatorias14.

DEFINICIONES

El término pie diabético se aplica a una variedad de condiciones patológicas en el pie de estos pacientes que en la mayoría de los casos se asocia a la presencia de una úlcera (ruptura de la barrera cutánea), frecuentemente plantar. La herida se produce como consecuencia de la interacción, con diferentes grados de importancia, de factores neuropáticos, vasculares e infecciosos. Celulitis, fasceítis, abscesos, gangrena u osteomielitis pueden acompañar a la úlcera. También, en la minoría de los casos, puede presentarse necrosis isquémica y/o infecciones de tipo celulitis u osteomielitis, sin mediar una úlcera.

Es destacable que estas condiciones, con frecuencia se asocian a mínimo dolor y, en la mayoría de los casos no producen fiebre, calofríos o manifestaciones sépticas sistémicas. Por lo tanto la ausencia de estos síntomas y signos no debe hacer minimizar la severidad del problema1.

La alteración de los mecanismos de reparación en el diabético puede llevar a un retraso marcado en el proceso de cicatrización con tendencia a la cronicidad de las heridas. Cualquier herida cuyo proceso de cicatrización no se ajuste a los parámetros normales debe ser considerada crónica, lo que se asocia a un peor pronóstico, sobre todo si se mantiene abierta por 4 semanas o más4.

CLASIFICACIÓN

Se han propuesto diferentes sistemas de clasificación de las heridas en el pie diabético; sin embargo, ninguno es universalmente aceptado como tampoco validado prospectivamente4. Los más tradicionales se basan en la evaluación de la profundidad de la úlcera (desde 0: sin úlcera hasta 3: úlcera con compromiso óseo) y del grado de gangrena acompañante (4: localizada; 5: extensa)15. Otros, basados en los mismos parámetros, las clasifican de 0 a 3 según la profundidad de la úlcera y de A a D según el grado de isquemia o gangrena16 (Tabla 2).

Por su simplicidad y relación con las distintas etiologías bacterianas, la necesidad de hospitalización tipo y vía de administración de antimicrobianos requerido, la clasificación más usada en la actualidad divide el pie diabético en dos grandes grupos: con o sin amenaza de amputación1,4,5,7 a los que algunos agregan un tercer grupo: con amenaza vital2 (Tabla 3).

DIAGNÓSTICO

Clínico

Si bien se puede presentar celulitis, abscesos e incluso osteomielitis y gangrena en ausencia de úlcera, cerca de 90% de los cuadros de pie diabético se asocian a la existencia de una úlcera y en un porcentaje similar ésta tiene menos de un mes de evolución. En aproximadamente 80% de los casos el compromiso se circunscribe al pie1. La evaluación clínica de una úlcera diabética debe incluir la adecuada inspección, palpación y sondeo con estilete romo para determinar la profundidad de la úlcera y eventual compromiso óseo18, la existencia de celulitis o abscesos, crepitación, secreción y necrosis. La determinación clínica acuciosa de la profundidad, extensión, localización, aspecto, temperatura, olor y color son elementos diagnósticos irreemplazables. También se debe determinar la existencia de edema y deformidades neuropáticas. La evaluación también incluye la historia de trauma, tiempo de evolución de la ulceración, síntomas sistémicos, control metabólico y evidencias clínicas de compromiso neuropático y/o vascular4.

 

Tabla 2. Clasificaciones del pie diabético


Wagner15

Brodsky16


0

Sin úlcera

 

0

Pie de riesgo, sin úlcera

1

Úlcera no sobrepasa la piel

 

1

Úlcera superficial, no infectada

2

Úlcera profunda: puede exponer tendones o cápsula articular

 

2

Úlcera profunda con exposición de tendones o cápsula

3

Úlcera hasta plano óseo

 

3

Úlcera con exposición ósea y/o infección profunda: ósea o absceso

4

Gangrena con o sin celulitis

 

--

---

5

Gangrena extensa que requiere amputación

 

--

---

 

 

 

A

Sin isquemia

 

 

 

B

Isquemia sin gangrena

 

 

 

C

Gangrena localizada distal

 

 

 

D

Gangrena extensa


 

Tabla 3. Clasificación del pie diabético propuesta por el Consenso


Sin amenaza de amputación

Con amenaza de amputación

Con riesgo vital


Úlcera superficial

Úlcera profunda

 

 

 

 

Celulitis < 2 cms y/o linfangitis

Celulitis > 2 a 3 cms

 

 

 

 

Sin compromiso articular, óseo, fasceitis o abscesos

Con compromiso de estructuras profundas

 

Sin isquemia significativa

Con isquemia o gangrena

 

 

 

 

Sin toxicidad sistémica

Puede haber toxicidad sistémica o descontrol metabólico

Sepsis y/o shock

Equivalente a Wagner 1 y a Brodsky 1A y 1B leve

Equivalente a Wagner 2, 3, 4, 5 y a Brodsky 2 y 3 y/o B serio, C o D

En general también hay amenaza de amputación


En general la evaluación clínica debe tender a determinar el grado de compromiso vascular y neurológico y la existencia de infección. La evaluación del grado de arteriopatía incluye la palpación de los pulsos tibial posterior y pedio, la inspección del color y temperatura de la piel y de la existencia de isquemia y/o gangrena. Según ello pueden requerirse estudios vasculares no invasores o invasores.

La evaluación de la neuropatía se realiza mediante la aplicación de presión con monofilamento (Semmes-Weinstein 5.07) y, en general, no se requieren evaluaciones electrofisiológicas19. La existencia de alteraciones degenerativas de la piel sugiere neuropatía autonómica.

La infección en el pie diabético puede ir desde la infección micótica localizada de la uña hasta infecciones necrozantes severas que amenazan la extremidad. El punto de partida más frecuente es una úlcera, el espacio interdigital o la región periungueal3. Si bien con frecuencia la infección del pie produce descontrol metabólico, las manifestaciones sistémicas como fiebre y leucocitosis, sólo se presentan en 20 y 37% de los casos, respectivamente7. El diagnóstico diferencial de infección es con la artropatía de Charcot y la artritis gotosa que se caracterizan por presentar compromiso periarticular. La artropatía de Charcot se presenta en alrededor de 2,5% de los diabéticos y, con frecuencia, se asocia a úlcera por trauma lo que dificulta aún más el diagnóstico diferencial3.

El diagnóstico clínico de infección siempre debe incluir la evaluación de compromiso más profundo: abscesos, fasceitis u osteomielitis. El diagnóstico de osteomielitis es clave en la definición del manejo del pie diabético. Más de dos tercios de los pacientes con úlcera tienen osteomielitis y sólo en alrededor de 30%, ésta es aparente clínicamente por la presencia de inflamación y hueso visible en el fondo de la úlcera20. Aunque el diagnóstico de osteomielitis es por biopsia ósea, cuando hay hueso visible en la úlcera, el valor predictivo es superior a 90% en el diagnóstico de osteomielitis. De igual manera el "bone probe" (golpear con un estilete romo el fondo de la úlcera para sentir el hueso) tiene valor predictivo similar, sensibilidad de 66% y especificidad de 84,6%7,18, superando la especificidad de la radiología, el scanner y los distintos tipos de estudios radioisotópicos, especialmente en el diagnóstico diferencial con Charcot. Como contrapartida a la baja especificidad, los estudios radioisotópicos tienen mayor sensibilidad que el "bone probe" en el diagnóstico de osteomielitis20-23. Solamente la resonancia magnética exhibe superior sensibilidad y mayor especificidad (Tabla 4). El dorso del pie es pobre en tejido subcutáneo por lo que la presencia de celulitis dorsal debe alertar a una posible osteomielitis.

Bacteriológico
El cultivo de una herida infectada puede identificar el o los agentes etiológicos causantes de la infección en el pie diabético, pero sólo si las muestras son tomadas apropiadamente. Las indicaciones para una óptima toma y procesamiento de las muestras son las siguientes:

  • las úlceras sin evidencias clínicas de infección no deben ser cultivadas2,8.
  • las muestras superficiales de úlceras infectadas, por torulado o irrigación con suero fisiológico o agua destilada, no deben ser utilizadas ya que inevitablemente están altamente contaminadas por organismos no patógenos que forman parte de la flora comensal de la piel y por organismos patógenos que no participan en la infección2,8,11,24.
  • las muestras deben ser obtenidas por curetaje (raspado del tejido de la base de la úlcera, después de desbridamiento, con hoja de bisturí estéril) y/o por biopsia de tejidos profundos los cuales deben ser macerados antes de la siembra. No se recomienda el cultivo cuantitativo de estas muestras.
  • las muestras obtenidas por punción aspirativa con jeringa, de abscesos o bulas, también son útiles para diagnóstico bacteriológico, si bien tienen menos sensibilidad (50%) que las obtenidas por curetaje11,25.
  • las muestras tomadas en jeringa se deben transportar en forma inmediata al laboratorio para su procesamiento o bien ser inoculadas en un medio de transporte adecuado como Amies-charcoal (BBL; Difco) o, en caso de no disponer de este medio, en medio Stuart o tioglicolato anaerobio y deben ser cultivadas para microorganismos aerobios y anaerobios, dado que habitualmente hay crecimiento polimicrobiano4,8,9,17.
  • para el diagnóstico de osteomielitis se deben utilizar muestras de hueso obtenido por biopsia percutánea o quirúrgica. Las muestras obtenidas de trayectos fistulosos no representan la verdadera etiología9.
  • en el diagnóstico de la infección del pie diabético es de gran utilidad, por su rapidez y concordancia con los resultados del cultivo, efectuar siempre una tinción de Gram a partir del mismo sitio. En pacientes en que no se puede tomar cultivos, especialmente para anaerobios, esta técnica puede orientar para le elección apropiada del tratamiento anti-infeccioso.
  • en pacientes febriles, con celulitis o fasceítis necrozante, se debe tomar hemocultivos lo que puede aumentar el rendimiento del estudio etiológico, aun cuando sólo en un porcentaje bajo de estas infecciones se produce bacteremia.

Tabla 4. Sensibilidad y especificidad de distintos tests para el diagnóstico de osteomielitis


Test

Sensibilidad (%)

Especificidad (%)


"Bone probe"

66

85

Radiología simple

62 ± 10

64 ± 12

Cintigrafía con Tc-99

86 ± 6

45 ± 9

Cintigrafía con leucocitos marcados con indio-111

89 ± 7

79 ± 9

Resonancia magnética

99

81


Estudios complementarios

La determinación del estado circulatorio es clave en el manejo del pie diabético, en especial si hay evidencia clínica de isquemia o gangrena. Aparte de la evaluación clínica por el médico general y, si es necesario, por el médico especialista, los estudios vasculares no invasores por ecografía con doppler permiten en la mayoría de los casos un diagnóstico circulatorio adecuado. Para planificar la revascularización se pueden requerir estudios invasores con arteriografía.

La radiología simple es de rápido acceso y permite detectar la presencia de gas (por infección anaerobia y/o Gram negativos) o bien alteraciones óseas como desmineralización, osteolisis, reacciones periósticas o reabsorción periarticular, sugerentes de osteomielitis. El scanner y la repetición de la radiología simple aumentan la sensibilidad para el diagnóstico de osteomielitis; sin embargo, la especificidad es baja y no supera a la de métodos simples como el "bone probe"22. Los estudios radioisotópicos también tienen baja especificidad, en cambio la resonancia magnética tiene mayor sensibilidad, especificidad y valor predictivo.

Los estudios de laboratorio habituales en general no agregan más rendimiento; sin embargo, la presencia de una velocidad de eritrosedimentación alta no explicada es, a veces, el único elemento que permite sospechar osteomielitis frente a úlceras aparentemente no complicadas.

MANEJO GENERAL, HOSPITALIZACIÓN Y TRATAMIENTO NO ANTIMICROBIANO

Las medidas de eficacia probada en el tratamiento del pie diabético son3,4:

  • control de la infección, mediante el uso apropiado de antibacterianos. Úlceras superficiales no infectadas no ameritan tratamiento antimicrobiano.
  • desbridamiento quirúrgico.
  • descarga de la presión.
  • adecuadas coberturas ("dressing").
  • reconstrucción vascular.
  • amputación, en pacientes con evolución desfavorable.

Cuando no hay amenaza de la extremidad, estas medidas pueden ser implementadas con reposo, desbridamientos ambulatorios y antimicrobianos orales. Cuando las úlceras son profundas, hay celulitis, isquemia o gangrena, lo que en general amenaza la extremidad, el manejo debe hacerse hospitalizado con debridamientos en pabellón y antimicrobianos endovenosos por tiempos más prolongados1. El descontrol metabólico es otro elemento a considerar para decidir la hospitalización.

Cirugía

En todos los casos de infección severa, el desbridamiento quirúrgico de los tejidos necróticos y de huesos o fragmentos de huesos comprometidos es fundamental para la adecuada cicatrización. El desbridamiento agresivo y precoz, en más de 70% de los casos, evita la amputación y permite preservar el pie y la función, lo que debe ser el objetivo del tratamiento4. Una conducta pasiva, con empleo de antibacterianos sistémicos y aseos superficiales, tiene alta tasa de fracaso y necesidad de amputación posterior.

Descarga de presión

Todas las medidas de eficacia probada en el manejo del pie diabético deben acompañarse de descarga de presión sobre las úlceras plantares, factor fundamental para la cicatrización. El reposo en la fase inicial y posteriormente la implementación de coberturas adecuadas para aliviar presión, son elementos terapéuticos de máxima utilidad.

Revascularización

La evaluación vascular seguida de revascularización agresiva también ha demostrado ser eficaz en la preservación de la extremidad. En pacientes que, después de una evaluación y manejo agresivos tienen evolución desfavorable, se debe considerar la amputación parcial o total, primando el criterio de amputación localizada en la medida de lo posible.

Coberturas

Un ambiente húmedo es importante para la cicatrización de las úlceras diabéticas, aunque la experiencia con diferentes tipos de apósitos es limitada. Además de optimizar el ambiente de cicatrización, las coberturas juegan un papel importante en disminuir el riesgo de infección y proteger de presión o trauma sobre la úlcera. Las coberturas pueden ser de tul, espuma hidrofílica, hidrocoloide, hidrogel, alginato, carbón activo cubiertas con apósitos tradicionales o transparentes y tienen características diferentes en cuanto a absorción, hidratación, presencia de factores de crecimiento y costos.

Tratamientos coadyuvantes

El tratamiento integral del pie diabético incluye un adecuado control metabólico, el tratamiento del edema y de factores nutricionales, tratamiento psicológico, etc. Estas medidas son de utilidad en el manejo del pie diabético; sin embargo, no tienen el impacto de las medidas indicadas previamente.

Nuevas terapias

  • Factores de crecimiento. Distintos factores endógenos de crecimiento intervienen en el proceso de cicatrización de las úlceras diabéticas: factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), factor de crecimiento transformador b (TGF-b), factor de crecimiento fibroblástico básico (bFGF), factor de crecimiento epidérmico (EGF), y factor estimulante de colonias granulocito-macrófago (GM-CSF), por lo que no es de extrañar que se hayan desarrollado factores de crecimiento recombinantes para uso tópico en úlceras diabéticas. De ellos, el factor humano de crecimiento recombinante derivado de plaquetas (becaplermina) ha sido aprobado por la FDA y ha sido objeto de estudios clínicos de fase IV con resultados contradictorios, aun cuando en algunos estudios la incidencia de cicatrización ha sido mayor26. Las evidencias actuales no permiten recomendarlo como estándar de terapia. Es probable que el desarrollo de otros factores de crecimiento, citoquinas y otros agentes biológicos permita, mediante el uso combinado, un impacto significativo en la cicatrización de las úlceras diabéticas27.
  • Oxígeno hiperbárico. Medida por presión transcutánea de oxígeno, esta terapia aumenta la disponibilidad de oxígeno tisular durante la exposición y por varias horas después de la inhalación de oxígeno al 100% en cámara hiperbárica con 2,5 atmósferas. Se ha demostrado reducción de los niveles de lactato tisular y de necrosis, además de inhibición del crecimiento de bacterias anaerobias, aumento de la actividad bactericida de los fagocitos, de la angiogénesis y la cicatrización28. En úlceras profundas se ha demostrado significativa menor incidencia de amputación en pacientes que reciben más de 30 sesiones de oxígeno hiperbárico28. En nuestro medio, a pesar de su probada eficacia, la complejidad y poca disponibilidad de esta técnica no permiten a este panel recomendarla como estándar de tratamiento.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EN EL PIE DIABÉTICO

Consideraciones bacteriológicas

En la elección del tratamiento antimicrobiano apropiado para un paciente con pie diabético, se deben considerar los siguientes factores:

  • Severidad de la infección. Las infecciones en pacientes sin amenaza de amputación son generalmente monomicrobianas con predominio de cocáceas Gram positivas aerobias, en particular S. aureus y Streptococcus spp. En cambio en las infecciones severas con amenaza de amputación, en general hay participación polimicrobiana, agregándose bacilos Gram negativos y anaerobios10,29.
  • Lugar de adquisición y tratamiento anti-infeccioso previo. En infecciones adquiridas en el hospital y especialmente con tratamiento antimicrobiano previo, se aislan con más frecuencia S. aureus meticilina-resistente, bacilos Gram negativos no fermentadores, enterobacterias multiresistentes y Enterococcus spp. La frecuencia y asociaciones de estos agentes depende directamente del panorama epidemiológico de cada hospital.
  • Condiciones del hospedero. Función renal, grado de compromiso vascular, gastroparesia, alergia a medicamentos, etc.
  • Costos

Elección del antimicrobiano

En la mayoría de los casos la elección del esquema antiinfeccioso es empírica, basada en la flora que habitualmente participa en cada tipo de infección. Esto es especialmente válido en infecciones severas con amenaza de amputación y/o riesgo vital en que el tratamiento debe iniciarse de inmediato.

La obtención de muestras adecuadas para estudio bacteriológico es fundamental frente a eventuales fracasos de la terapia y, especialmente, en pacientes intrahospitalarios o con uso previo de antimicrobianos.

Existe controversia respecto de la necesidad de proporcionar cobertura antibacteriana a todos los microorganismos aislados en infecciones polimicrobianas y del verdadero rol patogénico de cada uno de los agentes. Existe alta probabilidad de obtener cultivos polimicrobianos con aislamiento de agentes que son meros colonizadores, cuando la obtención de muestras no se ajusta a las definiciones contenidas anteriormente en este documento, lo que puede llevar a ampliaciones innecesarias de espectro antimicrobiano. Por otra parte, aun cuando todos los agentes aislados participen en la infección, no es claro que el esquema antiinfeccioso deba cubrir a cada uno de los agentes ya que en infecciones polimicrobianas existe interdependencia sinérgica entre microorganismos, de tal manera que algunos proporcionan las condiciones ambientales y metabólicas que permiten el desarrollo de los otros. Por lo tanto, la cobertura antimicrobiana apropiada, mediante la eliminación de las especies sensibles, puede llevar también a la erradicación de otras especies.

Existen muy pocos estudios randomizados que demuestren ventajas claras de un esquema antiinfeccioso frente a otro, por lo que la elección se basa en el espectro y la farmacocinética de cada antibacteriano, de manera que logre penetración a zonas de inflamación y necrosis en concentraciones que superen ampliamente la concentración inhibitoria mínima de las principales bacterias involucradas6. Distintos antimicrobianos, como monoterapia o en asociaciones, han demostrado eficacia en el tratamiento del pie diabético: clindamicina1,2,8; ampicilina-sulbactam30,31 y amoxicilina-ácido clavulánico2,5; cefalosporinas de primera generación como cefalexina8 y de tercera generación3,31,32; quinolonas especialmente de espectro ampliado2,30,33,34; imipenem-cilastatina11. También hay experiencia clínica con cloxacilina y lincomicina.

Infecciones leves sin amenaza de amputación ni riesgo vital. El manejo puede ser ambulatorio con antimicrobianos orales. Se recomienda monoterapia y los antibacterianos que han demostrado eficacia son:

  • cefalosporinas de primera generación, de las cuales la más utilizada es cefalexina con eficacia clínica y microbiológica superior a 70%8; sin embargo, otras cefalosporinas de primera generación como cefradina y cefadroxilo tienen similar espectro e incluso en el caso de cefadroxilo mayor vida media, por lo que cualquiera de ellas puede recomendarse indistintamente.
  • clindamicina muestra resultados similares a los de cefalexina8,17. También puede recomendarse lincomicina que posee el mismo espectro contra Gram positivos.
  • ampicilina-sulbactam o amoxicilina-ácido clavulánico son efectivas en el tratamiento de infecciones sin amenaza de amputación y su utilidad también ha sido probada como "switch" desde terapia endovenosa en infecciones graves, con resultados favorables superiores a 80%2,5,30,35.
  • ciprofloxacina30,33 también ha probado su eficacia en el tratamiento de las infecciones sin amenaza de amputación. Con las nuevas quinolonas de espectro ampliado para Gram positivos, tales como ofloxacina, levofloxacina y moxifloxacina, entre otras, existe menos experiencia en pie diabético; sin embargo, han demostrado eficacia en infecciones de partes blandas por lo que su utilización puede ser considerada dentro de las alternativas de tratamiento de infecciones leves a moderadas en pie diabético36,37.

Infecciones con amenaza de amputación. El tratamiento antibacteriano debe ser de amplio espectro para cubrir la participación polimicrobiana en este tipo de infección. Habitualmente el manejo es intrahospitalario con asociaciones de antimicrobianos endovenosos conjuntamente con desbridamiento quirúrgico y, en los casos con riesgo vital, manejo hemodinámico y metabólico en unidades de cuidados intensivos. Esquemas antiinfecciosos eficaces son:

  • clindamicina + cefalosporinas de 3ª generación con o sin espectro ampliado para
  • P. aeruginosa3,30,32.
  • clindamicina + quinolonas38.
  • imipenem-cilastatina, por su amplio espectro antimicrobiano que incluye bacilos Gram negativos, cocáceas Gram positivas no multiresistentes y anaerobios, ha sido utilizado como monoterapia con buenos resultados clínicos y bacteriológicos11; sin embargo, su uso como antimicrobiano de primera línea debe ser evaluado en términos de impacto sobre la prevalencia de resistencia bacteriana hospitalaria global y su costo.
  • otros esquemas utilizados son ampicilina-sulbactam11, piperacilina-tazobactam, quino-lonas de espectro ampliado como monoterapia o en asociación a metronidazol.
  • el uso de vancomicina como parte del esquema antibacteriano debe considerarse en infecciones intrahospitalarias con riesgo vital o cuando haya evidencia bacteriológica de participación de S. aureus meticilina-resistente.

Duración del tratamiento

La duración del tratamiento antiinfeccioso es variable según la severidad de la infección. Debe mantenerse por 10 a 14 días en las infecciones leves y moderadas. En infecciones moderadas en que se ha iniciado terapia intravenosa, se puede hacer "switch" a antibacterianos orales para completar el período de cobertura recomendado.

En infecciones severas el tratamiento debe mantenerse durante 14 a 21 días o más según la evolución clínica. En caso de osteomielitis, si se han resecado los fragmentos óseos comprometidos o se ha efectuado amputación, los plazos indicados son suficientes. Si la cirugía no es radical, el tratamiento debe mantenerse durante al menos 6 semanas y debe ser guiado por los resultados bacteriológicos1.

RECOMENDACIONES Y PESO DE LA EVIDENCIA

Peso de la evidencia

Se efectuó una búsqueda sistemática de la literatura existente en los tópicos que el panel consideró más relevantes y se formularon las proposiciones de consenso, las que fueron evaluadas en base al peso de la evidencia existente y redactadas para su validación externa.

El peso de la evidencia se valoró de acuerdo a la siguiente pauta39:

  • Evidencia tipo I: obtenida de al menos un trabajo adecuadamente randomizado y controlado, con resultados estadísticamente significativos, de un meta-análisis sin heterogeneidad o de un trabajo con "gold standard" aceptable al cual fueron sometidos todos los pacientes del estudio.
  • Evidencia tipo II: obtenida de al menos un trabajo adecuadamente randomizado y controlado, cuyos resultados no fueron estadísticamente significativos, o de un meta-análisis con heterogeneidad.
  • Evidencia tipo III: obtenida de trabajos con controles no randomizados y/o estudios de cohortes o casos y controles bien diseñados.
  • Evidencia tipo IV: obtenida de estudios con controles históricos o series de casos.
  • Evidencia tipo V: obtenida de recomendaciones de expertos.
  • Evidencia experimental: resultados de estudios efectuados en animales de experimentación, cuya extrapolación a humanos debe ser adecuadamente valorada.

Recomendaciones finales

Clasificar el pie diabético en: sin amenaza de amputación (incluye Wagner 1, Brodsky 1A y 1B leve); con amenaza de amputación (incluye las demás categorías de Wagner y Brodsky) y con riesgo vital.

Evidencia tipo V

La evaluación clínica de una úlcera diabética debe incluir una adecuada inspección y palpación, la evaluación de la perfusión y de la existencia de neuropatía.

Evidencia tipo V

La evaluación clínica debe incluir la estimación de la profundidad de la úlcera mediante el sondeo con un estilete romo ("bone probe"). Este procedimiento es barato, disponible y tiene adecuada especificidad para el diagnóstico de osteomielitis, aunque su sensibilidad es menor.

Evidencia tipo I18

En las úlceras de grado 2 a 5 de Wagner con sondeo con estilete romo positivo o visualización de hueso en el fondo de la úlcera, se debe considerar que el paciente padece con alto grado de probabilidad de osteomielitis, aunque la ausencia de estos elementos no la descarta.

Evidencia tipo I18

Si no se ha demostrado osteomielitis con los elementos anteriores, es baja la probabilidad de que se demuestre con radiografía simple (baja sensibilidad y especificidad) o cintigrafía con tecnecio-99 (adecuada sensibilidad pero baja especificidad) y debe recurrirse a cintigrafía con leucocitos marcados con indio-111 o a resonancia magnética.

Evidencia tipo I20-22

Las úlceras superficiales no deben ser cultivadas como tampoco se deben tomar cultivos de superficie de úlceras profundas mediante tórula o lavado por cuanto la microbiología que se obtiene es flora contaminante de superficie y no tiene valor patógeno o bien no representa los verdaderos agentes participantes.

Evidencia tipo IV10

En las úlceras profundas, la obtención de muestra debe hacerse por curetaje (raspado) del tejido del fondo de la úlcera o del hueso o bien por biopsia quirúrgica de tejidos o hueso. También son de utilidad, aunque menor, las muestras obtenidas por punción de abscesos.

Evidencia tipo IV10

La tinción de Gram directa y los resultados de cultivos aerobios y anaerobios de muestras adecuadas son de gran utilidad en las infecciones con amenaza de amputación y siempre debe intentarse el diagnóstico bacteriológico, especialmente frente a fracaso de terapia o en pacientes con sobreinfección intrahospitalaria.

Evidencia tipo V

Las medidas de eficacia probada en el manejo de la infección con amenaza de amputación son: descarga, desbridamiento quirúrgico agresivo, coberturas adecuadas, antimicrobianos, revascularización y, frente a fracaso, amputación.

Evidencia tipo V

La terapia hiperbárica es un coadyuvante eficaz en el tratamiento del pie diabético con amenaza de amputación. El panel no lo considera estándar de terapia por su exigua disponibilidad.

Evidencia tipo I28

En el pie diabético sin amenaza de amputación, sólo se debe usar anmicrobianos si hay evidencia clínica de infección (no cultivos de superficie). Estas infecciones son generalmente monomicrobianas por Gram positivos y se pueden manejar en forma ambulatoria con antibacterianos orales.

Evidencia tipo II17

En el pie diabético sin amenaza de amputación se debe usar sólo un antimicrobiano y por vía oral. Cefalosporinas de 1ª generación (cefalexina, cefradina, cefadroxilo), clindamicina (o lincomicina), ampicilina o amoxicilina con sulbactam o ácido clavulánico son alternativas de eficacia probada. El panel recomienda también considerar las nuevas quinolonas de espectro ampliado hacia Gram positivos, aunque aún no hay evidencia suficiente.

Evidencia tipo II17,31,35,36

En las infecciones graves con amenaza de amputación, el tratamiento debe ser intrahos-pitalario con antimicrobianos intravenosos de amplio espectro por la naturaleza polimicrobiana de esta infecciones (Gram positivos, Gram negativos y anaerobios), si bien este panel sugiere considerar que no necesariamente todas las bacterias aisladas deben estar cubiertas por el tratamiento anti-infeccioso.

Evidencia tipo II17,10

Esquemas de probada eficacia en infecciones que amenazan la extremidad son: clindamicina + cefalosporinas de 3ª generación (no antipseudomónicas); clindamicina + quinolonas; ampicilina-sulbactam.

Evidencia tipo I11,17

Imipenem-cilastatina también ha demostrado alta eficacia en las infecciones con amenaza de la extremidad, pero este panel recomienda reservar este antimicrobiano para infecciones con participación de agentes multiresistentes, al igual que el uso de vancomicina que sugerimos reservar para tratar Gram positivos multiresistentes.

Evidencia tipo I11

La duración recomendada del tratamiento es variable pudiendo ir desde 10 días en casos leves a más de 21 días en casos graves. Según la evolución se puede hacer "switch" y completar el período de tratamiento con antimicrobianos orales después de inicio intravenoso.

Evidencia tipo V

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