SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.25 issue1-2Strongyloides stercoralis: AN UNDERESTIMATED PARASITETeniosis: Serie clínica en 35 pacientes author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Parasitología al día

Print version ISSN 0716-0720

Parasitol. día vol.25 n.1-2 Santiago Jan. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-07202001000100009 

Trastornos digestivos secundarios a enfermedad de
Chagas en 40 egresos con diagnóstico de megacolon,
fecaloma, obstrucción intestinal o acalasia en el
Hospital Barros Luco Trudeau (Santiago, Chile)
durante el año 1999

BERNARDO LOPEZ*, LEONARDO LIDID*, EVELYN SANCHEZ*,
INES ZULANTAY** y WERNER APT*

CHAGAS DISEASE IN 40 CLINICAL FILE CASES WITH MEGACOLON,
FECALOMA, INTESTINAL OBSTRUCTION OR ACHALASIA, FROM
THE BARROS LUCO TRUDEAU HOSPITAL (SANTIAGO. CHILE) 1999

In 1999, the examination of clinical files of Barros Luco Trudeau Hospital, allow as to investigate 40 cases with megacolon, fecaloma, intestinal obstruction or achalasia as main out go diagnosis. Only in one case of megacolon inquired in 1999 chagasic ethiology was confirmed by serology. The low incidence in this group, is caused by the fact that this hospital attend persons of zones of low chagasic endemia, with mistakes in the registers and lack of clinical suspicious.

Key words: Trypanosoma cruzi, Trypanosomosis. Chagas disease. Megacolon.

* Unidad de Parasitología Norte.
** Programa de Biología Celular y Molecular ICBM. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Independencia 1027. Casilla 9183 Santiago 1.

INTRODUCCION

Las megaformaciones son estados patológicos caracterizados por el aumento de la longitud y amplitud de un órgano hueco. En la búsqueda de las causas productoras de los megasíndromes, llama la atención que este tipo de patología sea endémica en determinadas y extensas áreas rurales y suburbanas de Latinoamérica, especialmente de Brasil, Chile, Argentina, Uruguay, Perú y Bolivia.1 Constituyendo estas áreas zonas de endemia de la enfermedad de Chagas, existe una coincidencia geográfica de las áreas de endemia de megasíndromes y de endemia chagásica.2 En la actualidad se acepta que un infectado con Trypanosoma cruzi, agente etiológico de la enfermedad, pueda desarrollar una megaformación de órganos huecos, principalmente esófago y colon, los que aparecen elongados y muy dilatados, con importante hipertrofia de la capa muscular. El estudio histológico revela ante todo, lesiones vasculares y perivasculares, alteraciones cuali y cuantitativas de los plexos nerviosos periféricos y del Sistema Nervioso Central, inflamación de tipo exudativo, productivo y con distinto grado de fibrosis, según la etapa de la infección. La sintomatología se caracteriza por trastornos de la motilidad del esófago que provocan una disfagia lógica, dolor epigástrico o retroesternal y regurgitaciones. En las etapas avanzadas, el esófago prácticamente no transporta su contenido, con retención por largo tiempo, a la altura del cardias. En el megacolon el signo cardinal es la estitiquez pertinaz y progresiva. Al comienzo puede ocurrir que los lavados intestinales alivien al paciente, pero pronto se produce retención de las materias fecales durante varios días con desarrollo enorme del abdomen.3 En tales condiciones, los enfermos deben recurrir al hospital y realizarse una evacuación manual del fecaloma llegando en casos extremos a requerir una intervención quirúrgica. También es común la complicación quirúrgica aguda por torsión intestinal o vólvulos.4 Aunque teóricamente el megacolon chagásico afecta a ambos sexos por igual, existe un predominio en el sexo masculino en series nacionales (60-75%), con una amplia distribución de edades y un promedio de 53 años.5 El diagnóstico se sospecha generalmente en pacientes con constipación crónica severa procedentes de una zona endémica y frente a complicaciones tales como vólvulo y fecaloma; en ellos puede realizarse un enema baritado que evidencie el megacolon y un estudio serológico con dos métodos distintos.6 En un 89% de las megaformaciones existe serología positiva para enfermedad de Chagas y en un 60% el xenodiagnóstico es positivo.1 El tratamiento de elección del megacolon chagásico es la operación de Duhamel-Haddad modificada.7 El objetivo general de este trabajo es determinar la incidencia de trastornos digestivos secundarios a enfermedad de Chagas en los egresos hospitalarios del Hospital Barros Luco Trudeau durante el año 1999 y su posterior manejo.

MATERIAL Y METODOS

En 1999 hubo 29.398 egresos hospitalarios en el Hospital Barros Luco Trudeau y en este período se realizó un estudio retrospectivo de carácter descriptivo obteniéndose en el Departamento de Estadística del hospital los números de las fichas de pacientes adultos egresados ese año con el diagnóstico principal de megacolon, obstrucción intestinal, fecaloma, estreñimiento y acalasia, codificados según la Clasificación Internacional de Enfermedades 9° edición (CIE-9).

Se registró, analizó y tabuló las historias clínicas, los tratamientos practicados y las evoluciones de aquellos pacientes con serología positiva anti T. cruzi o con historias sugerentes de megasíndromes digestivos.

RESULTADOS

Del total de pacientes registrados en el Departamento de Estadística con los diagnósticos mencionados, hay que destacar que en 3 de ellos no se encontró las fichas, uno codificado con el diagnóstico de estreñimiento y 2 con diagnóstico de "megacolon, excepto el de Hirschprung" (CIE-9).

En las 40 fichas pesquisadas no habían pacientes egresados con el diagnóstico de estreñimiento, a pesar de estar codificado de esta forma en el registro estadístico interno del hospital (Tabla 1).

Tabla 1. Número de pacientes que egresaron con
los diagnósticos de megacolon, fecaloma, obstrucción
intestinal o acalasia en el Hospital Barros
Luco Trudeau durante 1999

La edad de los 40 pacientes fluctuó entre los 17 y 95 años, con un promedio de 62 años. Con respecto a la procedencia, si bien en las fichas se consigna el domicilio del paciente, no se señala el lugar de nacimiento u origen, en la gran mayoría de los casos.

De los 10 pacientes egresados con el diagnóstico de megacolon, 5 (50%) tienen como etiología la enfermedad de Chagas, sus edades fluctúan entre 39 y 82 años, con un promedio de 62 años, 3 hombres y 2 mujeres. En uno de ellos, una mujer de 39 años, se hizo el diagnóstico de megacolon chagásico por primera vez en 1999, debutando con fecaloma y cuyo estudio serológico convencional se hizo mediante Inmunofluorescencia indirecta (IFI) (Tabla 2).

Tabla 2. Diagnóstico etiológico al egreso y estudio serológico en pacientes con megacolon del Hospital Barros Luco Trudeau durante el año 1999

En los 4 megacolon chagásicos restantes, el estudio etiológico se efectuó antes de 1999 y la hospitalización ocurrida en este año se debió a fecaloma en un caso, vólvulo sigmoidal más fecaloma en otro caso, vólvulo sigmoidal sólo en un paciente y acalasia esofágica otro. El estudio serológico convencional se hizo mediante hemaglutinación indirecta (HAI) en uno de los casos, desconociéndose el estudio serológico de los otros 3 casos.

Cuatro pacientes con megacolon, tenían enfermedad de Hirschprung; dos debutaron con fecaloma y dos con vólvulo sigmoidal. Estos, fueron estudiados con HAI e IFI para T. cruzi, los cuales resultaron ser todos negativos. Además, se realizaron biopsias que mostraron una hipoganglionosis de los plexos de Meissner y Auerbach.

En un paciente con megacolon y vólvulo sigmoidal, se hicieron estudios, cuyos resultados no aparecen en la ficha.

En 6 de estos pacientes de los 25 pacientes egresados con el diagnóstico de obstrucción intestinal (Tabla 1), se encontró vólvulo sigmoidal y, dos de ellos presentaron megacolon chagásico, 2 enfermedad de Hischprung, 1 megacolon secundario a enfermedad psiquiátrica y 1 paciente no tiene su estudio registrado en la ficha. De los pacientes con megacolon chagásico, uno fue tratado con sigmoidectomía y operación de Hartman y el otro falleció. En los pacientes con Enfermedad de Hirschprung se realizó operación de Duhamel-Haddad modificada; el paciente psiquiátrico tuvo una sigmoidectomía más operación de Hartman y en el paciente restante (sin etiología determinada) se hizo una descompresión quirúrgica.

Pesquisamos 15 pacientes egresados con el diagnóstico de fecaloma (Tabla 1). De éstos, 3 tenían un megacolon chagásico; uno fue tratado con la operación de Duhamel Haddad modificada, otro falleció de una peritonitis estercorácea y el tercero tenía además un vólvulo del sigmoides y en él se realizó una Operación de Hartman más sigmonidectomía.

En los restantes pacientes con fecaloma, 2 tienen enfermedad de Hirschprung, en uno de ellos se realizó una operación de Duhamel-Haddad modificada y en el otro se hizo una rectosigmoidectomía. Había también un paciente con un tumor sigmoídeo, el cual recibió proctoclisis y 9 pacientes sin estudio etiológico fueron tratados con proctoclisis.

Uno de los pacientes egresó con los diagnósticos de acalasia y megacolon chagásicos. En él, se desconoce el estudio serológico efectuado antes de 1999 y el tratamiento recibido para la acalasia fue la cardiomiotomía de Heller.

DISCUSION

La incidencia de megacolon por enfermedad de Chagas en este trabajo es baja, sólo en un paciente se estableció el diagnóstico de megacolon chagásico por primera vez en 1999. Esto puede explicarse porque el área de referencia del Hospital Barros Luco Trudeau corresponde a una zona de baja endemia chagásica (Sector Sur de Santiago), sin dejar de considerar la población que ha inmigrado desde zonas de alta endemia en búsqueda de mejores perspectivas económicas,8, 9 como es el caso de un paciente originario de la ciudad de Ovalle, IV Región.

Es importante considerar que en el Departamento de Estadísticas del Hospital Barros Luco Trudeau, sólo se accede al diagnóstico principal de egreso, no considerando diagnósticos secundarios y pacientes que concurren al Policlínico de Especialidades, de tal manera que el presente estudio refleja una aproximación a la verdadera incidencia de trastornos digestivos secundarios a enfermedad de Chagas. Por otra parte, el estudio de pacientes con acalasia y megacolon leve es fundamentalmente ambulatorio.

Considerando la baja incidencia de megacolon chagásico obtenida, es importante señalar que en 3 pacientes cuyo diagnóstico principal era "megacolon, excepto Hirschprung" en 2 casos y estreñimiento en el otro, no fue posible contar con sus antecedentes clínicos e incluirlos en nuestra casuística, alterando el resultado final. El estudio etiológico para enfermedad de Chagas se realizó en todos los pacientes que egresaron con megacolon y vólvulo sigmoidal, aún cuando los resultados de la evaluación serológica de un paciente se hubiesen extraviado y no se encontraban registrados en la ficha clínica. Esto refleja, que existe ante estas patologías una sospecha diagnóstica de 9 enfermedad de Chagas.

Sin embargo, el estudio serológico no se efectuó en 9 de 15 pacientes que egresaron con fecaloma. Esta falencia podría explicarse por la no asistencia de los pacientes a sus controles y eventualmente a la falta de sospecha médica. Esta situación constituye otro factor que puede explicar la baja incidencia de megacolon chagásico en este estudio.

En los casos en que sí se realizó un estudio serológico para T. cruzi, este no se adapta a las normas descritas por la OMS para diagnosticar el megacolon chagásico, el cual incluye 2 pruebas serológicas convencionales distintas.6 Según objetivamos, en aquellos casos en que se consigna, sólo se solicitó una de ellas.

Con respecto al 89% de serología positiva para Chagas en los megacolon descritos por la serie de Atías (1980)1 es interesante destacar que la mayoría de los pacientes habían estado o provenían de zonas endémicas, donde sólo una minoría recordaba haber estado en contacto con triatominos antes del inicio de la sintomatología. Calderón (1985)7 obtiene el 100% de serología positiva para enfermedad de Chagas, en una serie de 150 pacientes a los que efectuó estudio de colon mediante enema baritado y/o autopsia. Dicho estudio sugiere que los pacientes proceden de zona endémica, ya que fue efectuado en un servicio hospitalario de la II Región. En nuestro estudio, por el contrario, sólo el 50% de los casos con megacolon tenía etiología chagásica y no encontramos registros sobre la procedencia de origen en la mayoría de los casos. Finalmente, la distribución por sexo y edad de los casos de megacolon de este estudio se correlacionan con el trabajo de Calderón.

En Chile, dentro de las formas crónicas de enfermedad de Chagas, la más importante es la cardiopatía, le sigue en gran distancia el megacolon, luego las formas congénitas y por último, con una frecuencia todavía menor, la acalasia.9 En nuestro trabajo el hallazgo de sólo un caso con acalasia de origen chagásico, confirma este hecho. Sin embargo, se reitera que este cuadro es principalmente estudiado en forma ambulatoria, por lo que no estaríamos reflejando su verdadera incidencia.

Con respecto a los tratamientos en los casos cuyo primer diagnóstico es fecaloma secundario a megacolon chagásico, la operación de elección, tal como lo señala la bibliografía es la de Duhamel Haddad.7 En los casos de vólvulo con megacolon chagásico, se hizo una operación de Hartman más sigmoidectomía, la cual es la conducta correcta en estos casos.10 Por otra parte el tratamiento de 9 fecalomas, que no tuvieron estudio serológico, la proctoclisis fue el tratamiento que resuelve el problema puntual.

Finalmente, podemos decir que la determinación de la exacta incidencia de megasíndromes digestivos secundarios a enfermedad de Chagas se ve dificultada por problemas de registro en los egresos, difícil acceso a las fichas clínicas de pacientes ambulatorios y falta de sospecha y estudio serológico en pacientes con historia de megasíndromes.

RESUMEN

La revisión de fichas clínicas del año 1999 en el Hospital Barros Luco Trudeau, permitió pesquisar 40 casos con diagnóstico principal al egreso de megacolon, fecaloma, obstrucción intestinal o acalasia. En un solo caso de megacolon pesquisado ese año, se confirmó la etiología chagásica mediante serología convencional anti-Trypanosoma cruzi. La baja incidencia en esta casuística es debida a que este servicio hospitalario es una zona de baja endemia chagásica, a falencias en los registros y a la falta de sospecha clínica.

REFERENCIAS

1.- ATIAS A. Enfermedad de Chagas digestiva en Chile. Experiencia de 20 años. Bol Hosp S J Dios 1980; 27: 251-7.         [ Links ]

2.- ATIAS A, NEGHME A. Parasitología Clínica. Ed Intermédica. Buenos Aires, Argentina, 1979.         [ Links ]

3.- ATIAS A. Cap. 28. Enfermedad de Chagas. En: Parasitología Médica. Tercera Edición. Ed. Mediterráneo. 1999.         [ Links ]

4.- CALDERON C, ALDANA M. Estudio de colon en pacientes chagásicos sintomáticos y asintomáticos. Parasitol al Día 1987; 11: 65-71.         [ Links ]

5.- ROCHA M, DIAZ H, SALOMON J. Tratamiento del megacolon complicado en Hospital de Vallenar. Parasitol al Día 1986; 10: 15-8.         [ Links ]

6.- AGUILERA X, RETAMAL C, APT W, SANDOVAL J. Evaluación de las reacciones de doble difusión e inmunoelectroforesis en el diagnóstico de la enfermedad de Chagas. Parasitol al Día 1986; 10: 4-7.         [ Links ]

7.- CALDERON C, ALDANA M. Estudio de colon en 150 pacientes con enfermedad de Chagas. Parasitol al Día 1985; 9: 79.         [ Links ]

8.- APT W, REYES H. Aspectos epidemiológicos de la enfermedad de Chagas en Chile I: Distribución geográfica, índices de infección en vectores y en humanos. Parasitol al Día 1986; 10: 94-101.         [ Links ]

9.- APT W, REYES H. Algunos aspectos de la enfermedad de Chagas en Latinoamérica. Parasitol al Día 1990; 14: 23-40.         [ Links ]

10.- BANNURA G. Megacolon. Avances en el diagnóstico y tratamiento de las afecciones rectocolonoscópicas. Ed. Pedro Llorens y Kyoichi Nakamura. Instituto Chileno Japonés de Enfermedades Digestivas. 1995: 271-88.         [ Links ]