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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.82 no.5 Santiago oct. 2011

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062011000500011 

Rev Chil Pediatr 2011; 82 (5): 447-453

RECOMENDACIÓN DE RAMA
BRANCH RECOMMENDATION

Fundamentos para la extensión de la edad pediátrica hasta el término de la adolescencia a nivel de toda la red asistencial de salud. Recomendación del Comité de Adolescencia de la Sociedad Chilena de Pediatría

 

Verónica Gaete P., M. Eugenia Henríquez C., Paz Robledo H., Tamara Zubarew G., Eldreth Peralta V., Claudia Sagredo B., Francisco Funes D., COMITÉ DE ADOLESCENCIA, SOCIEDAD CHILENA DE PEDIATRÍA


 

Definición del problema

El sistema de salud chileno no satisface adecuadamente gran parte de las necesidades de salud del grupo adolescente, a excepción de las del ámbito reproductivo1-3. Al menos parcialmente, ello se debe a una estructuración inadecuada de la atención, que escinde al grupo juvenil, especialmente a nivel de la Atención Secundaria y Terciaria (mayores y menores de 15 años). Esto ha generado:

• Una ausencia de visión de los adolescentes como tales, quienes han sido erróneamente asumidos como otros niños más en el sistema pediátrico y como adultos en la red de atención de la adultez. Se les ha abordado sin una perspectiva del desarrollo propio de esta etapa de la vida, que además sea continua y progresiva, dificultando su proceso de crecimiento y desarrollo psicosocial, y finalmente el logro de su autonomía y auto-cuidado en salud4. Por lo mismo, ha favorecido la pérdida de oportunidades de promoción y prevención, con el consiguiente aumento de la carga de enfermedad5.

• Que se hayan hecho invisibles las necesidades de salud de este grupo de edad, que son específicas5-14, debido también al fenómeno previo (no visualización de los adolescentes como tales por la infantilización de los menores de 15 y la percepción de los mayores como adultos). Ello ha dificultado el abordaje de su problemática, en especial el de las conductas de riesgo, los problemas de salud mental y los conflictos éticos asociados a su atención15,16. Además y por lo mismo, el personal de salud no ha recibido una capacitación adecuada en el manejo de los adolescentes, lo que ha perpetuado los problemas y favorecido la iatrogenia4,17. Un enfrentamiento inadecuado de los jóvenes con patología crónica y sus familias, a quienes se les ha interrumpido la atención en la mitad de un período muy vulnerable de la vida, lo que con frecuencia ha generado crisis que han llevado, entre otras cosas, a la pérdida de tratamientos y, posiblemente, hasta de vidas. La situación se ha visto agravada en la práctica, por las consecuencias administrativas y de salud producto de la tendencia a la retención de estos adolescentes en el sistema pediátrico. El impacto de todo esto resulta cada vez mayor debido al aumento progresivo de las enfermedades crónicas propio de la situación epidemiológica actual.

• Un incremento de los costos de atención de este grupo de edad por los problemas previamente planteados, que han conducido hasta ahora a un aumento de la carga de enfermedad, a un déficit de adherencia y/o fracaso de tratamientos, a la retención de los crónicos en los hospitales pediátricos, etc.

Lo anteriormente detallado hace evidente que los límites actuales de la atención pediátrica y del adulto han llevado a un abordaje de salud deficiente de los adolescentes chilenos y sus familias, generando problemas tanto en su acceso a servicios adecuados, como en la continuidad y pertinencia de su atención de salud, e incrementando los costos de la misma.

Alternativas de solución

Se visualizan dos alternativas de solución para la problemática previa:

• Establecer un sistema de atención destinado exclusivamente a los adolescentes, con dependencias específicas en las que se resuelvan las necesidades clínicas de todo este grupo de edad. Este modelo puede funcionar cuando el nivel de ingresos de la población es alto, situación que dista mucho de la de nuestro país.

• Prolongar la edad pediátrica hasta el término de la adolescencia a nivel de toda la red asistencial de salud, de manera de que la demanda clínica del grupo adolescente completo sea resuelta dentro de un sistema de atención infanto-juvenil adecuadamente capacitado y acondicionado.

Antecedentes que avalan la extensión de la edad pediátrica hasta el término de la adolescencia como mejor alternativa de solución a nivel nacional

Necesidades de atención de salud de los adolescentes

Sin duda es el equipo de salud pediátrico, adecuadamente capacitado, el que posee las condiciones para brindar una atención de las características necesarias para esta etapa del ciclo vital. Éstas son, entre otras:

Atención Integral

Requiere de un enfoque biopsicosocial, preventivo y de desarrollo3,6,18-21. Ello, porque en la adolescencia muchos de los problemas de salud poseen una naturaleza biopsicosocial e incluso las enfermedades tradicionalmente biomédicas repercuten con frecuencia en los ámbitos psicológico y social6,22-24. Por otra parte, debido a que una proporción importante de la problemática juvenil resulta prevenible6,25-27 -en especial las conductas de riesgo y sus consecuencias- y frecuentemente no constituye motivo de consulta para el adolescente y/o su familia hasta que es ya de difícil resolución28,29. Por último, porque se trata de un período en el cual se producen múltiples y rápidos cambios biológicos, psicológicos y sociales que condicionan tanto vulnerabilidades como oportunidades para los jóvenes, quienes requieren de una orientación adecuada para alcanzar un desarrollo positivo18,30-32.

Abordaje familiar

La adolescencia es la etapa de la vida en que se transita progresivamente desde la absoluta dependencia en los padres hacia -potencialmente y dependiendo de las condiciones-la total autonomía. Durante todo este período los padres son habitualmente el principal sistema de apoyo del joven y fundamentales para su adecuada atención de salud y cumplimiento de las indicaciones33-36. Por otro lado, la familia también constituye la génesis de parte de la problemática adolescente37-41. Así, resulta esencial involucrarla en el abordaje de salud del joven.

Continuidad de la atención y adecuada relación médico-paciente

Separar al joven de su equipo de atención antes de que haya completado su proceso de adolescencia -sobre todo si padece de una enfermedad crónica-, provocará muchas veces un quiebre en su relación con el sistema de salud y su mala adherencia a las indicaciones y los controles. La transición en el cuidado de salud debe ser un proceso gradual e, idealmente, la transferencia al sistema de atención del adulto tiene que producirse una vez terminado el crecimiento y desarrollo del joven, cuando éste ya posee capacidad de cuidar de su propia salud y de tomar decisiones autónomas en este ámbito18,42,43.

Es el equipo pediátrico el que tiene una formación profesional que le permite una visión evolutiva del crecimiento y desarrollo, un enfoque preventivo en salud y relacionarse adecuadamente tanto con los adolescentes como con sus familias. Además, se encuentra en una posición de privilegio para dar continuidad a la atención del joven, ya que, producto de haberla llevado a cabo desde la más temprana infancia, conoce en profundidad al adolescente y sus padres, y ha establecido un vínculo de confianza con ambos.

La experiencia extranjera

Posición de sociedades científicas internacionales

La Academia Americana de Pediatría ha explicitado y reafirmado que la responsabilidad de la pediatría llega habitualmente hasta los 21 años de edad44-47.

Atención del adolescente a nivel internacional

Grandes hospitales y universidades de EE.UU., Australia y Europa (Francia, España e Inglaterra) han incorporado progresivamente la atención del adolescente a sus servicios pediátricos, estableciendo los 18-21 años como la edad de transferencia a los servicios de adultos. Ejemplos en EEUU, entre muchos otros, son el Boston Medical Center48, el Children's National Medical Center de Washington DC49, el Children's Hospital de Los Angeles50, el Children's Hospital de Miami51 y las escuelas de medicina de la Universidad de Minnesota52, Universidad de California, San Francisco53 y Universidad de Stanford54. Lo mismo ha empezado a suceder en el contexto latinoamericano. Cuba extendió ya la atención pediátrica hasta los 17 años, 11 meses y 29 días55 y Brasil la prolongó hasta los 18-21 años en sus principales hospitales infantiles56.

La experiencia nacional

A pesar de la ausencia de una determinación política de ampliar la edad de atención pediátrica hasta el término de la adolescencia por parte de la autoridad sanitaria hasta ahora, diversas instituciones públicas y privadas de salud ya se han ido haciendo cargo de esta necesidad emergente e impostergable.

En las últimas décadas, la atención diferencial de jóvenes se ha extendido en los servicios pediátricos de nuestro país. Los Departamentos de Pediatría de la Universidad de Chile y P. Universidad Católica cuentan con centros docente-asistenciales de atención ambulatoria para adolescentes liderados por pediatras especialistas en adolescencia. La P. Universidad Católica estableció además la atención pediátrica hasta los 18 años en la mayor parte de la Red Salud UC. A nivel del sistema público de salud también se han ido desarrollando espacios para la atención de jóvenes ligados a los servicios pediátricos. Ejemplos de ello son las unidades de adolescencia de los hospitales Roberto del Río, Sótero del Río y Padre Hurtado, y el proyecto de ampliación de la edad de atención hasta fines de la adolescencia en que se encuentra trabajando el Hospital Luis Calvo Mackenna. El sistema privado también se ha hecho eco de esta necesidad. Es así como grandes clínicas han ido incorporando especialistas y/o profesionales capacitados en el área, y desarrollando centros destinados exclusivamente a la atención de este grupo de edad dependientes de sus departamentos de pediatría, como la Unidad de Adolescencia de Clínica Sta. María y el Centro de Adolescentes y Jóvenes de Clínica Las Condes.

Costos asociados

Los significativos cambios que el envejecimiento poblacional ha introducido los últimos años en la demanda de atención de salud, en especial a nivel hospitalario, hacen ventajoso que a partir de ahora sean los hospitales pediátricos los que se hagan cargo de la atención de todo el grupo adolescente. Por una parte, la disminución de la población infantil ha traído consigo una caída progresiva en las tasas de ocupación de camas en los hospitales pediátricos, y por otra, la demanda de salud asociada a la creciente sobrevida de los adultos mayores ha comenzado a saturar aquellos recintos destinados a la población mayor de 15 años57. En este escenario, el que sea la red pediátrica la que en adelante atienda a todo el grupo adolescente permitiría gestionar mejor los recursos, pues facilitaría la descompresión de los hospitales de adultos por una parte, y por otra, optimizar la utilización futura de la infraestructura, equipamiento y personal actualmente existentes en la red infantil a través de su redestinación hacia la atención de la población infanto-juvenil.

Capacidad de capacitación en adolescencia para profesionales de la salud a nivel del país

En Chile, las instancias de formación de calidad en salud del adolescente se han desarrollado predominantemente ligadas al ámbito pediátrico y a otras especialidades de atención infanto-juvenil (psiquiatría y ginecología), siendo las primeras aquellas que se hacen mayoritariamente cargo de la docencia en Medicina del Adolescente. Los Departamentos de Pediatría de la Universidad de Chile y la División de Pediatría de la Pontificia Universidad Católica han integrado la adolescencia dentro del currículum de formación de los pediatras y ofrecen también un diplomado en salud integral del adolescente vía internet dirigido a los diversos integrantes del equipo de atención de este grupo de edad58,59. La Facultad de Medicina de la Universidad de Chile brinda además la subespecialidad de Adolescencia destinada a pediatras60. Estos programas han permitido capacitar a un núcleo de profesionales del área pediátrica que está realizando atención diferencial de jóvenes en las instancias antes señaladas, y poseen bastante capacidad para absorber la demanda de capacitación que genere una eventual extensión de la edad pediátrica en toda la red de atención de salud (en especial los diplomados vía internet).

Límites de edad del período adolescente

La adolescencia es aquella etapa del desarrollo ubicada entre la infancia y la adultez, en la que ocurre un proceso creciente de maduración física, psicológica y social del ser humano, que lo lleva a transformarse en un adulto. Su inicio se asocia generalmente a fenómenos biológicos (pubertad) y su término a hitos psi-cosociales (adquisición de la autonomía y consolidación de la identidad).

Es escaso el consenso en relación a sus límites de edad61,62. Ello, entre otras cosas, porque existe gran variabilidad individual en cuanto a las edades en que los fenómenos que condicionan su principio y final se producen, más aún en la sociedad moderna, donde el retraso de la madurez psicológica y social ha sido progresivo18,63.

La definición operativa hasta ahora más utilizada en el ámbito de Chile y Latinoamérica es la de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), que consideran adolescencia al período comprendido entre los 10 y 19 años de edad62.

Recomendación del Comité de Adolescencia de la Sociedad Chilena de Pediatría

En base a todo lo previamente señalado, el Comité de Adolescencia de la Sociedad Chilena de Pediatría recomienda categóricamente la extensión de la edad pediátrica hasta el término de la adolescencia a nivel de toda la red de atención de salud, considerando como límite de edad aquel establecido por OMS/OPS.

Nota en relación a la terminología:

A lo largo de este documento los términos 'adolescente(s)' y 'joven(es)' son utilizados indistintamente para referirse al mismo grupo de edad. Así también, toda vez que se hace mención a 'el' o 'los' adolescente(s) o joven(es), se está aludiendo a personas de ambos sexos de estas edades. Por último, bajo la denominación 'padre(s)' se incluye a la(s) madre(s) y a otros adultos que ejerzan el rol parental.

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Trabajo recibido el 23 de mayo de 2011, aceptado para publicación el 04 de agosto de 2011.

Correspondencia a: Dra. Verónica Gaete P E-Mail: veronica.gaete@serjoven.cl