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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.82 no.5 Santiago oct. 2011

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062011000500002 

Rev Chil Pediatr 2011; 82 (5): 381-387

ACTUALIDAD
CLINICAL OVERVIEW

Profilaxis primaria de várices esofágicas en pediatría

Primary prophylactic treatment of esophageal varices in pediatrics

 

Juan Cristóbal Gana A.1

1. División de Pediatría, Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición. Pontificia Universidad Católica de Chile.


ABSTRACT

Children with chronic liver disease or portal vein thrombosis frequently develop portal hypertension. The main complication of the portal hypertension are the development of esophageal varices who are at risk of variceal bleeding, which is associated with significant morbidity and mortality. Guidelines for adults with portal hypertension recommend performing esophagogastroduodenoscopy to identify those with varices that may benefit from prophylactic therapy, however there are no consensus in the pediatric age. This revision includes the incidence, diagnostic and the evidence for primary prophylactic treatment of the esophageal varices in children.

(Key words: Esophageal varices, portal hypertension, primary prophylaxis, chronic liver disease).

RESUMEN

Pacientes pediátricos con daño hepático crónico o con trombosis de la vena porta frecuentemente desarrollan hipertensión portal. La principal complicación de la hipertensión portal es el desarrollo de várices esofágicas que conlleva riesgo de hemorragia variceal, la cual se asocia a significativa morbimortalidad. Las guías clínicas para adultos recomiendan realizar, en pacientes cirróticos, una endoscopia como screening para el diagnóstico de várices esofágicas y su tratamiento profiláctico, sin embargo, en pacientes pediátricos no existe consenso. En esta revisión se actualiza la incidencia, diagnóstico y evidencia del tratamiento profiláctico primario de várices esofágicas en pediatría.

(Palabras clave: Várices esofágicas, hipertensión portal, profilaxis primaria, daño hepático crónico).


 

Introducción

La historia natural de la enfermedad hepática crónica implica un aumento de la presión portal debido al incremento de la resistencia del flujo hepático producto de la distorsión hepática por tejido fibroso y nódulos regenerativos. Además de esta resistencia estructural, existe una vasoconstricción intrahepática activa secundaria a una disminución endógena de la producción de oxido nítrico1,2 que incrementa en un 20 a 30% la resistencia intrahepática3. Este aumento en la presión portal es el que desencadena la formación de colaterales porto-sistémicas, lo que implica un aumento del riesgo de complicaciones, incluidas la hemorragia por várices esofágicas y gástricas.

Los objetivos de esta revisión son actualizar la evidencia disponible en la literatura en cuanto a la incidencia, diagnóstico y tratamiento profiláctico primario de várices esofágicas en pediatría.

Várices esofágicas en hipertensión portal en adultos

La prevalencia de cirrosis en adultos es de 0,4 a 1,1% en países desarrollados4,5. Las várices gastroesofágicas se encuentran aproximadamente en el 50% de los pacientes cirróticos. Su presencia de correlaciona con la severidad de la enfermedad hepática; así por ejemplo, solo un 40% de los pacientes Child A presentan várices, a diferencia de pacientes Child C en que la incidencia alcanza un 85%6. Adultos cirróticos sin várices esofágicas tienen un riesgo de desarrollar várices esofágicas en un 5% anual7, siendo el principal predictor de desarrollo la gradiente de presión venosa hepá-tica8. Pacientes con várices pequeñas progresan a grandes a una incidencia anual entre un 5-10%9.

Una vez que las várices esofágicas se desarrollan, el riesgo de hemorragia varía entre un 20-35% a los 2 años10,11. Los predictores mas importantes de hemorragia incluyen la cirrosis descompensada y la presencia endoscópica de várices grandes y signos rojos12 (figura 1). Aunque la hemorragia por várices esofágicas cede espontáneamente en hasta un 40%, se asocia a una mortalidad de hasta un 20% a las 6 semanas13-15.



Várices esofágicas en hipertensión portal en pediatría

Aunque no hay estudios de prevalencia de várices esofágicas en pediatría, estudios en centros de referencia hepatológica sugieren que mas de un 50% de niños con cirrosis hepática presentan várices esofágicas16,17.

La hemorragia por várices esofágicas ocurre frecuentemente en niños con cirrosis o trombosis de la vena porta18-25. En niños con atresia de las vías biliares, la incidencia de hemorragia por várices esofágicas ocurre en un 17 a 29% en los primeros 5 a 10 años20-22 y en hasta un 50% en niños que sobreviven mas de 10 años en quienes no han requerido un trasplante hepático23. Recientemente se publicó un artículo que reporta 125 niños con atresia de vías biliares con signos de hipertensión portal o previa historia de hemorragia digestiva sometidos a endoscopía digestiva alta, en una media de 13 meses (rango 1-14 años) y se identificaron 88 (70%) pacientes con várices esofágicas26.

Entre 50 niños con várices esofágicas, principalmente secundario a cirrosis, seguidos en forma prospectiva durante 4,5 años y sin tratamiento profiláctico, un 42% presentó hemorragia gastrointestinal alta19. En niños con trombosis de la vena porta hasta en un 50% han sufrido una hemorragia digestiva alta a los 16 años de edad18.

A diferencia de los adultos, hay pocos datos disponibles para estimar el riesgo de hemorragia variceal. En pacientes con atresia de vías biliares la presencia de signos rojos y várices gástricas resultaron ser los parámetros endoscópicos mas importantes de riesgo de hemorragia27. En cuanto a factores de riesgo no endoscópicos, solo hay un trabajo caso-control el cual describe a través de una regla de predicción clínica (que incluye el número de plaquetas, la albúmina y el tamaño del bazo) el riesgo de hemorragia por várices esofágicas28. Probablemente la combinación de la regla de predicción clínica junto a los hallazgos endos-cópicos variceales sean buenos predictores de hemorragia, estudio que está en proceso validación.

La mortalidad por hemorragia de várices esofágicas ha sido descrita entre un 2,5 a 20% de niños con hipertensión portal19,21,24,25.

Diagnóstico

El método usado actualmente para diagnosticar várices esofágicas es la endoscopía digestiva alta. En adultos, la recomendación actual es la realización de endoscopía como screening a todos los pacientes cirróticos. Sin embargo, debido a la falta de evidencia de terapia profiláctica en pediatría, aún no hay consenso en este grupo etáreo. En una reciente encuesta realizada a Gastroenterólogos Pediátricos en Canadá, un 70% considera la realización de screening con endoscopía para várices esofágicas en niños con evidencia de cirrosis o hipertensión portal29. Interesantemente, la mayoría de los pacientes con hipertensión portal y sus familias demostraron interés por la realización de endoscopía incluso si se ofrece solo como herramienta diagnóstica y no terapéutica y así conocer su riesgo de hemorragia.

Por otro lado, la endoscopía en un método invasivo, caro, asociado a posibles complicaciones y en niños requiere sedación o incluso en algunos centros anestesia. Por esta razón, se han intentado desarrollar métodos no invasivos de diagnóstico de várices esofágicas.

Estos podrían reemplazar el uso de la endos-copía, o bien ser utilizados para identificar a los niños con mayor riesgo de várices, como screening previo a la endoscopía. La Asociación Americana de Estudios de Enfermedades Hepáticas (AASLD) y el Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) reconocen esta área como una de las más importantes en la investigación relacionada con la hipertensión portal6. Debido a la amplia variedades de tests para diagnóstico de várices, que incluyen diversos tests de laboratorio (como recuento plaquetario y albúmina) e imágenes (cápsula en-doscópica, elastografía, resonancia magnética y otros), estamos actualmente finalizando cinco revisiones sistemáticas para la colaboración Cochrane que esperamos ayuden en la toma de decisiones futuras30-34.

Existen pocos estudios en niños que evalúen tests no invasivos para el diagnóstico de várices esofágicas35-37. Un estudio retrospectivo de 51 pacientes con hipertensión portal secundario a enfermedad hepática o trombosis de la vena porta, describió que los mejores parámetros no-invasivos para el diagnóstico de várices esofágicas fueron la relación entre el número de plaquetas y el tamaño del bazo (en valor z) y una regla de predicción clínica que incluye el recuento plaquetario, el tamaño del bazo y el valor de la albúmina, con áreas bajo la curva ROC de 0,91 y 0,93, respectivamente. Estos resultados sugieren que a través de métodos no invasivos, se podría seleccionar pacientes para screening de várices con en-doscopía. Estos resultados fueron validados recientemente en un estudio prospectivo mul-ticéntrico38.

Profilaxis primaria

El tratamiento con β-bloqueadores y ligadura endoscópica han demostrado ser eficientes en la prevención de hemorragia por várices esofágicas en adultos39-42. A continuación se describe la evidencia publicada en niños.

1) β-bloqueadores

Se han publicado seis trabajos en que reportan experiencia clínica con uso de β-bloqueadores no selectivos en niños con hipertensión portal43-48, algunas incluyen terapia profiláctica primaria (tabla 1). En total conforman 131 pacientes con distintas etiologías de daño hepático crónico. No hay estudios randomizados controlados, solo existen reportes de series clínicas que evalúan el uso de β-bloqueadores como profilaxis primaria con períodos de seguimiento de hasta 5 años, con una hemorragia reportada entre un 10 y 35%.

La mayoría de los trabajos reportados en pediatría incluyen la reducción de la frecuencia cardíaca en un 25% como respuesta biológica óptima al uso de β-bloqueadores. Sin embargo, ninguno de estos estudios ha demostrado que este cambio se traduzca en una disminución en la gradiente de presión venosa hepática o que este punto de corte se correlacione con una mejoría clínica. La dosis de propanolol varía en los estudios desde 1 a 8 mg/kg/día.

La eficaciaterapéutica de los β-bloqueadores no se puede determinar de los estudios publicados en pacientes pediátricos, especialmente debido a la falta de data de grupos control. Aunque no se han descrito serias complicaciones en pacientes con hemorragia por várices, en este grupo etáreo debe tenerse especial cuidado ya que los niños utilizan el aumento de su frecuencia cardíaca como principal mecanismo de compensación hemodinámica frente a la hipovolemia. Son necesarios mayores estudios antes de su recomendación profiláctica universal.



2) Terapia endoscópica

La ligadura variceal endoscópica (figura 2) ha reemplazado a la escleroterapia como tratamiento de elección para la profilaxis primaria y secundaria. Se han reportado algunos reportes no randomizados sobre ligadura endoscópica para profilaxis primaria para várices esofágicas en niños (tabla 1). Estos han demostrado que la ligadura es bien tolerada en niños con baja tasa de hemorragia y sin mayores complicaciones. Solo hay un trabajo randomizado controlado sobre terapia endoscópica para profilaxis primaria19. Este estudio comparó niños con terapia de escleroterapia para sus várices versus control sin tratamiento y demostró una reducción de un 50% en el riesgo de hemorragia en un período de 4 años, pero sin efecto en mortalidad. Solo existe un estudio randomizado controlado pediátrico en que se compara terapia endoscópica de ligadura versus escleroterapia, pero realizado como profilaxis secundaria, el cual demostró una diferencia significativa en la tasa de hemorragia a favor de la ligadura (25 vs 4%)49. En encuesta a gastroenterólogos y hepatólogos en Canadá, la mayoría opta por realizar profilaxis primaria, de preferencia la ligadura endoscópica29.

Aunque la incorporación de nuevos endoscopios pediátricos de menor calibre ha logrado realizar ligaduras variceales en pre-escolares, aun no es posible en lactantes debido al tamaño, por lo que la única terapia posible endos-cópica en este tipo de pacientes es la esclero-terapia.



Conclusiones

Las várices esofágicas son una complicación frecuente en Pediatría en pacientes con atresia de vías biliares y trombosis de la vena porta y presentan una morbimortalidad considerable. Existen nuevos métodos no-invasivos para el diagnóstico de várices esofágicas que podrían seleccionar a los pacientes para la realización ulterior de endoscopía digestiva.

Debido a la escasa evidencia sobre terapia profiláctica para várices esofágicas, aún no hay consenso pediátrico sobre su uso. Sin embargo, en encuestas a gastroenterólogos, la mayoría opta por realizar profilaxis primaria, de preferencia la ligadura endoscópica. No obstante, cada paciente debe ser individualizado de acuerdo a su edad, riesgo endoscópico de hemorragia y según disponibilidad de acceso a un centro especializado al momento de la toma de decisiones, que debe ser tomada en conjunto con el paciente y su familia.

Agradecimientos

Se agradece especialmente a Margarita Mena por su contribución en el soporte y gráfica de este artículo.

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Trabajo recibido el 29 de septiembre de 2011, aceptado el 15 de octubre de 2011.

Correspondencia a: Juan Cristóbal Gana A. E-mail: jcgana@gmail.com