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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.82 no.4 Santiago ago. 2011

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062011000400006 

Rev Chil Pediatr 2011; 82 (4): 319-328

ARTÍCULO ORIGINAL/RESEARCH REPORT

 

Utilidad de un cuestionario clínico para el diagnóstico de trastornos respiratorios del sueño en niños con enfermedades neuromusculares

Usefulness of a clinical questionnaire for diagnosis of respiratory disorders of sleep in children with neuromuscular diseases

 

PABLO BROCKMANN V.1, 2, NILS HOLMGREN P.1, E.U. PAMELA SALINAS M.3, FRANCISCO PRADO A.3,4

1. División de Pediatría, Pontificia Universidad Católica de Chile.
2. Hospital Josefina Martínez de Ferrari.
3. Unidad de Niños y Adolescentes con Necesidades Especiales en Salud. Hospital Clínico San Borja Arriarán.
4. Departamento de Pediatría Campus Centro, Facultad de Medicina Universidad de Chile.

Dirección para correspondencia


ABSTRACT

Objectives: To analyze the usefulness of a clinical questionnaire for the diagnosis of sleep disordered breathing in children with neuromuscular diseases. Patients and Methods: A sleep questionnaire and a polysom-nography were performed in a cohort of 21 children (14 boys) with neuromuscular diseases. ROC analysis was used to assess the diagnostic accuracy of the questionnaire for diagnosing sleep disordered breathing compared with polysomnography. Results: Median age was 10.7 years (2-17). According to polysomnography, 8 patients were classified as normal, 3 had primary snoring, 5 had central sleep apnea syndrome and 5 an obstructive sleep apnea syndrome. Eleven questionnaire's scores suggested sleep disordered breathing. The questionnaire's score showed a sensitivity of 75%, specificity of 60%, positive predictive value of 33% and negative predictive value of 90% for the diagnosis of an obstructive sleep apnea syndrome. The same figure for the diagnosis of a central sleep apnea syndrome was 80%, 64%, 44% and 90%. Conclusions: The questionnaire showed a moderate sensitivity and specificity. Nevertheless, the high negative predictive value of the questionnaire may support its use for screening of sleep disordered breathing. A follow-up of questionnaire's scores may identify patients, who would benefit from performance of polysomnography.

(Key words: Sleep, obstructive sleep apnea, neuromuscular, hypoventilation).


RESUMEN

Objetivos: Ainalizar la utilidad de un cuestionario clínico para el diagnóstico de los trastornos respiratorios del sueño (TRS) en niños con enfermedades neuromusculares (ENM). Pacientes y Métodos: Se realizó un cuestionario de sueño junto con una polisomnografía (PSG) en un grupo de 21 niños (14 varones) con ENM. Se realizó un análisis de validez diagnóstica de los resultados del cuestionario comparados con los de la PSG. Resultados: La mediana de edad fue de 10,7 años (2-17). De acuerdo a la PSG, se clasificó a 8 pacientes como normales, 3 roncadores primarios, 5 con síndrome de apneas centrales y 5 con síndrome de apneas obstructivas (SAOS). Once cuestionarios presentaron un puntaje sugerente de TRS. El puntaje del cuestionario presentó: sensibilidad 75%, especificidad 60%, valor predictivo positivo 33% y negativo 90% para el diagnóstico de SAOS. Respecto al diagnóstico de síndrome de apneas centrales del sueño, éste valores fueron: 80%, 64%, 44% y 90%. Conclusiones: El cuestionario clínico presentó una sensibilidad y especificidad moderada. Sin embargo, el alto valor predictivo negativo del cuestionario apoyaría su uso como tamizaje de los TRS. El seguimiento del puntaje de este cuestionario permitiría identificar aquellos pacientes que se beneficiarían de la realización de una PSG.

(Palabras clave: Sueño, apneas obstructivas, neuromuscular, hipoventilación).


Introducción

Los pacientes con enfermedades neuro-musculares (ENM) exhiben frecuentemente trastornos respiratorios del sueño (TRS), los cuales se caracterizan por la presencia de alteraciones de la ventilación y/o de la arquitectura del sueño. Los TRS comprenden el ronquido primario, el síndrome de aumento de la resistencia de la vía aérea superior, el síndrome de apneas obstructivas del sueño (SAOS), el síndrome de apneas centrales y la hipoventi-lación central1. Los pacientes con ENM como la distrofia muscular de Duchenne o la atrofia espinal presentan de forma más frecuente TRS que la población general2. En estadíos tempranos, los TRS pueden pasar desapercibidos, ya que los síntomas diurnos como somnolencia, problemas en la concentración o cefalea matinal pueden fácilmente no ser reconocidos. Sin embargo, se ha demostrado que los TRS están presenten en etapas muy iniciales de las ENM y pueden ser subvalorados3. Utilizando poli-somnografía (PSG) como el estándar de oro para el diagnóstico de TRS, se han identificado en niños con ENM apneas centrales, obstructivas, hipopneas y desaturaciones en la oxigenación arterial4, siendo los eventos respiratorios anteriormente señalados más frecuentes en el sueño REM. Con la progresión de la ENM de base, los TRS empeoran gradualmente, hasta poder ser reconocidos en el sueño no-REM y posteriormente hacerse evidente en vigilia. En general, las alteraciones identificadas por la PSG preceden a las alteraciones en función pulmonar y en la insuficiencia respiratoria detectada por gases arteriales5. Lo anterior cobra especial importancia clínica, ya que estudios previos demuestran que una vez que se detecta una insuficiencia respiratoria crónica en los gases arteriales, la expectativa de vida del paciente con una ENM se empobrece6.

El uso de la ventilación crónica (tanto no invasiva como invasiva) ha demostrado ser de utilidad en niños con ENM al mejorar la calidad de vida y la ventilación7,8; mejorar la función pulmonar5,9 y prolongar la sobrevida1.

Teniendo en cuenta lo anterior, la identificación precoz de los TRS en niños con ENM se hace perentoria, para seleccionar a los posibles candidatos para una asistencia ventilatoria, apoyo con fisioterapia respiratoria o tratamientos específicos. Sin embargo, no existen datos respecto a la utilidad de la clínica para detectar TRS en niños con ENM.

El objetivo del presente estudio fue analizar la utilidad diagnóstica de la pesquisa clínica de sintomatología asociada con TRS en un grupo de niños con ENM y de esta forma, aumentar el conocimiento respecto a la identificación precoz de esta patología del sueño en este vulnerable grupo de pacientes.

Pacientes y Métodos

El presente es un estudio de una serie de casos de 21 niños con diagnóstico conocido y comprobado de ENM, en los cuales la PSG fue el estudio inicial para el ingreso al Programa Chileno de Ventilación no Invasiva durante el año 2008, para detalles y criterios de ingreso revisar www.avni.cl y Prado y cols10.

Se diseñó un estudio diagnóstico para evaluar la utilidad de un cuestionario comparado con el estándar de referencia (PSG) para el diagnóstico de TRS en niños con ENM. Todos los niños que participaron en el estudio fueron hospitalizados para una PSG, primera vez en que se sometían a un estudio de este tipo (PSG). La PSG fue realizada en períodos libres de infecciones o exacerbaciones respiratorias de cualquier tipo. Se solicitó a los padres de los niños incluidos que, previo a la realización de la PSG completaran un cuestionario ad-hoc referente a síntomas relacionados con TRS en niños. La autonomía motora de los niños fue categorizada de acuerdo a la clasificación de Swinyard-Deaver11 de la siguiente manera: a) grados I-II: movilización independiente; b) grados III-IV: requirentes de ayuda para desplazarse (p.ej. muletas); c) grados V-VII: movilización exclusivamente en silla de rueda, d) grado VIII: postración en cama. Todos los padres participantes firmaron un consentimiento informado previo a su participación. El presente estudio fue aprobado por el comité de ética de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

Cuestionario de sueño

Una versión traducida al español de un cuestionario ampliamente utilizado12-14 y validado15 previamente referente a los TRS fue utilizada en el presente estudio para la identificación de los síntomas asociados a TRS en este grupo de pacientes con ENM12. La versión en español de este cuestionario se presenta en el anexo 1. El cuestionario fue completado por los padres de forma independiente a los investigadores. Cada pregunta podía ser contestada como: 0 (nunca); 1 (rara vez); 2 (ocasionalmente); 3 (frecuentemente) o 4 (siempre). Por lo tanto, cada pregunta tenía asignada una escala de 5 posibles respuestas, con un puntaje mínimo de 0 y máximo de 4. El puntaje total del cuestionario fue calculado sumando todos los puntos obtenidos. En base a publicaciones previas que utilizaron el mismo cuestionario en niños chilenos, se definió un puntaje total del cuestionario > 13 como sugerente de la presencia de TRS16. El cuestionario fue recopilado por la enfermera encargada de forma independiente a la polisomnografía. A su vez, los padres desconocían del resultado de la PSG al momento de completar el cuestionario.

Polisomnografía

Todos los estudios del sueño fueron realizados utilizando una PSG completa con equipos ALICE 3.0 (ALICE, Respironics, Pittsburgh, Pennsylvania, Estados Unidos). Los siguientes canales fueron registrados simultáneamente: electroencefalografía, electrooculografía, electromiografía de mentón, electrocardiografía, flujo nasal con termistor y transductor de presión, movimientos tóraco-abdominales, saturación arterial de oxígeno mediante oximetría de pulso, posición corporal, luminosidad y ronquido. Todos los registros fueron realizados en condiciones basales de los pacientes, es decir libres de intercurrencias respiratorias agudas o descompensaciones de ningún tipo. Todos los registros de PSG fueron interpretados manualmente de acuerdo a guías clínicas17.

Se registró el tiempo total de sueño (TST) y se realizó el cálculo de la eficiencia de sueño mediante la división del TST/ el tiempo que el paciente permaneció en cama. Los eventos respiratorios con una reducción del flujo nasal ≥ 90% se definieron como apneas. Las apneas se clasificaron como obstructivas, mixtas o centrales, de acuerdo a estándares internacionales17. Se definieron las hipopneas como eventos respiratorios con una reducción ≥ 50% del flujo nasal, asociadas a desaturaciones ≥ 4 puntos porcentuales o la presencia de microdespertares17. Las hipopneas fueron clasificadas como: a) hipopneas centrales: presencia simultánea de una reducción de flujo nasal, asociado con disminución concomitante del esfuerzo respiratorio tóraco-abdominal o; b) hipopneas obstructivas: presencia de una reducción del flujo nasal, asociado con respiración tóraco-abdominal paradojal. Los siguientes índices fueron calculados: índice de apnea-hipopnea (AHI) (número de apneas e hipopneas por hora de sueño), índice de apneas e hipopneas mixtas y obstructivas (MOAHI) (número de apneas e hipopneas obstructivas y mixtas por hora de sueño), índice de apneas centrales (CAI) (número de apneas centrales por hora de sueño), índice de desaturación (DI4) (número de desaturaciones con caída de la saturación de oxígeno por ≥ 4 puntos porcentuales por hora de sueño), índice de microdespertares (AI) (número microdespertares basado en la electroencefalografía por hora de sueño). Los índices previamente señalados se definieron como anormales de la siguiente manera: AHI > 5; CAI > 3; MOAHI > 1; DI4 > 3 y AI > 1117-19. Se registró la presencia de respiración paradojal y de ronquido. La presencia de ronquido durante la PSG fue clasificados de acuerdo a la interpretación del investigador como: ausente (presente por < 5% del TST) o frecuente (presente por > 5% de TST).

De acuerdo a los datos de sueño investigados en la PSG, los pacientes fueron clasificados en los siguientes grupos: a) normales: MOAHI < 1,0; b) roncadores primarios: presencia de ronquido frecuente durante la PSG con un MOAHI < 1,0; c) síndrome de apneas centrales: AHI > 3,0 y MOAHI < 1,0; d) síndrome de apneas obstructivas del sueño (SAOS): MOAHI ≥ 1.

Análisis estadístico

Las variables incluidas en el análisis fueron: el puntaje total del cuestionario, los eventos respiratorios observados en la PSG, TST, eficiencia del sueño e índices de eventos respiratorios (AHI, MOAHI, CAI). Primero, se realizó un análisis univariado, calculándose N, porcentaje, mediana y rangos, de cada una de las variables. Posteriormente, mediante curvas ROC se analizó el puntaje del cuestionario con una mayor área bajo la curva (AUC) y su respectivo intervalo de confianza comparado con el resultado de la PSG, este último fue dico-tomizado en normal y anormal (síndrome de apneas centrales o SAOS). Este punto de corte se utilizó para realizar los siguientes cálculos de validez diagnóstica del puntaje del cuestionario respecto a la PSG: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, likelihood ratio positiva y negativa. Todos los análisis fueron realizados utilizando software estadístico SPSS 15.0 (Statistical Package for the Social Science 15.0 for Windows).

Resultados

La mediana de edad fue de 10,7 años (rango 2-17), 14 de los 21 pacientes correspondieron a varones. Los diagnósticos de base fueron: distrofia muscular de Duchenne en 6, atrofia muscular espinal tipo II en 4, enfermedad de Steinert en 3, miopatía nemalínica en 2, miopatía de Ulrich en 1, distrofia muscular fascio escapular en 1 y otras miopatías congénitas sin clasificar en 4 pacientes. Once niños requerían silla de rueda, 4 requerían asistencia/órtesis para movilizarse y 6 tenían movilidad completamente independiente. La tabla 1 presenta los resultados demográficos de los pacientes.


La mediana del TST fue de 396 minutos (rango 271-534). El porcentaje de eficiencia del sueño fue de 77% (rango 62-97). La mediana del AHI fue de 2,3 (rango 0,4-16,2), de MOAHI fue 0,2 (rango 0-3,7). Seis de 21 pacientes presentaron un AHI > 5. Las apneas e hipopneas centrales correspondieron al 90% de los resultados de los eventos; las apneas obstructivas correspondieron al 10%. Las hipopneas fueron ligeramente más frecuentes que las apneas, 59% y 41% respectivamente de todos los eventos registrados. La mediana de saturación arterial de oxígeno fue: 96% (rango 95-98) durante vigilia y 96% (93-98) durante el sueño. El DI4 fue de 6,4 (1,3-32), siendo anormal en 16 (76%) de los pacientes. El AI fue de 8,9 (0,2-55), siendo considerado anormal en 8 (38%) de los pacientes. En 5 pacientes se observó respiración paradojal frecuente. La presencia de ronquido fue clasificada como frecuente en 7 pacientes. Los resultados de la PSG fueron clasificados como: normal en 8, roncadores primarios en 3, síndrome de apneas centrales en 5 y SAOS en 5. Un TRS se diagnosticó, por lo tanto, en un 62% de los pacientes. En 4 de los 5 niños diagnosticados con SAOS, se diagnosticó además un CAI elevado. La tabla 2 muestra los resultados de la PSG en cada uno de los pacientes.


Diecinueve de los 21 cuestionarios fueron completamente contestados por los padres e incluidos en este estudio. La mediana del puntaje del cuestionario fue 13 (rango 4-31). De acuerdo a los resultados de los cuestionarios y a las definiciones previamente dadas, 11 niños fueron clasificados como sospecha de padecer un TRS. Dieciocho de los 19 padres contestaron que estaban preocupados con el dormir de sus hijos. Sólo un paciente presentó sueño durante el día, ningún paciente reportó somnolencia en el colegio o viendo televisión. La presencia de ronquido frecuente en su hijo(a) fue reportado por 6/19 padres.

El análisis mediante curvas ROC demostró que un puntaje del cuestionario ≥ 13,5 exhibía la mejor AUC (0,686 [intervalo de confianza 95% = 0,392-0,979]) respecto a la presencia de un SAOS en la PSG. Para la presencia de síndrome de apneas centrales, nuevamente un puntaje ≥ 13,5 presentó la mejor AUC (0,757 [intervalo de confianza 95% = 0,519-0,995]). Las figuras 1 y 2 muestran el análisis realizado con curvas ROC.


Figuras 1 y 2. Curvas ROC que comparan el puntaje del cuestionario con la PSG para el diagnóstico de SAOS (figura 1) y para el diagnóstico de síndrome de apneas centrales del sueño (figura 2). La flecha muestra el puntaje con la mayor AUC (en ambas 13,5).

De esta forma, un puntaje en el cuestionario ≥ 13,5 presentó una sensibilidad de 75% y una especificidad de 60% para el diagnóstico de SAOS en este grupo de pacientes. El valor predictivo positivo fue de 33% y el negativo de 90%. Respecto al diagnóstico de síndrome de apneas centrales, un puntaje ≥ 13,5 presentó una sensibilidad de 80%, especificidad de 64%, valor predictivo positivo fue de 44% y el negativo de 90%. La tabla 3 muestra los resultados del análisis de validez diagnóstico realizado.


Discusión

El presente estudio representa uno de los primeros esfuerzos por analizar el rol de la sintomatología clínica para la pesquisa de los TRS en una población pediátrica tan vulnerable como son los niños con ENM. Los resultados obtenidos destacan la moderada validez diagnóstica de los síntomas clínicos, medidos mediante un cuestionario, comparados con la PSG, el actual estándar de oro para el diagnóstico de TRS20. Si bien la sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de SAOS y síndrome de apneas centrales del sueño fue baja, el valor predictivo negativo en ambos (90%) fue muy destacable. Esto quiere decir que en aquellos niños con ausencia de síntomas medidos por este cuestionario en especial, se podría descartar con 90% de probabilidad la presencia de un TRS diagnosticado por PSG. Interesantemente, el punto de corte con la mayor AUC de 13,5 fue muy similar al punto de corte previamente utilizado en un grupo de niños con déficit atencional en nuestro país16.

Un aspecto muy relevante para los pediatras tratantes de los pacientes con ENM, es la pesquisa precoz de posibles TRS, dado que implican el inicio de asistencia ventilatoria en muchos de ellos. Existe evidencia que el inicio precoz de ventilación en pacientes con ENM puede modificar significativamente calidad de vida relacionada a salud, días de hospitalización e intercurrencias en niños con ENM5. El momento de inicio de la asistencia ventilatoria debiera, por lo tanto, ser lo más precoz posible. El diagnóstico de los TRS precedería significativamente al deterioro de función pulmonar y de la ventilación en vigilia. Por lo tanto, su pesquisa sería extremadamente útil para establecer una asistencia ventilatoria de forma precoz. Sin embargo, precisamente en niños con ENM, la utilidad diagnóstica de síntomas clínicos impresionaría ser de utilidad moderada y más bien la ausencia de síntomas clínicos apoyaría el descarte de un TRS. Planteamos como posible explicación para este fenómeno, la dificultad de diferenciar síntomas de cansancio debidos a la discapacidad relacionada con la ENM de base. En nuestro estudio, se demostró una frecuencia alta de síntomas asociados a TRS, obteniendo más de la mitad de los niños estudiados un cuestionario con TRS anormal. Sin embargo, el valor diagnóstico para SAOS y síndrome de apneas centrales fue solamente moderado a bajo. En estudios previos, la correlación entre síntomas y eventos registrados en la PSG ha sido contradictoria. Barbe y cols, mostraron en pacientes con distrofia muscular de Duchenne sintomáticos, un mayor AHI comparado con aquellos que era asintomáticos8. En contraste, otro estudio mostró una PSG anormal, en 14 pacientes con distrofia muscular de Duchenne sin ningún síntoma sugerente de TRS21. Los cuestionarios como el utilizado en el presente estudio han sido asociados solamente a un mayor riesgo de TRS y utilizados en poblaciones de niños sanos15. Planteamos que los cuestionarios y síntomas clínicos pudieran ser útiles como una herramienta de exploración inicial de TRS en la evaluación de pacientes con ENM, sin embargo, y ante la sospecha persistente, los TRS siempre deben ser confirmados con exámenes más objetivos, como el estándar de oro que es la PSG. El desarrollo de cuestionarios especiales en pacientes ENM, podrían ser una posibilidad interesante de explorar en estudios futuros diagnósticos.

Además se pudo demostrar la alta frecuencia de TRS y ronquido habitual en niños con ENM, con padres frecuentemente preocupados por el sueño de sus niños. Previamente se han reportado prevalencias altas de TRS en niños con ENM, bordeando el 60%22. Según nuestro conocimiento, este estudio representa el primero de su tipo a nivel nacional que destaca la alta frecuencia de TRS en niños con ENM. La prevalencia de TRS en nuestro estudio fue de 62%. Esta frecuencia fue similar a otros estudios extranjeros en pacientes con esta patología crónica. Los eventos respiratorios más frecuentemente registrados durante PSG fueron las apneas e hipopneas centrales. Algunos estudios anteriores han mostrado esta predominancia de eventos centrales. Se podría plantear como hipótesis la presencia de alteraciones específicas del sistema nervioso central asociada con ENM que afectaran el control respiratorio, explicando la mayor frecuencia de eventos centrales en algunos pacientes con ENM. White y cols, mostraron en un estudio en 8 pacientes con debilidad muscular, una predominancia de eventos centrales y explicaron su presencia basada en la reducción de la actividad muscular respiratoria23. Esta reducción de la función muscular accesoria respiratoria, empeora durante el sueño REM y ha sido reconocido en sujetos sanos previamente24. En niños con ENM se agrega a lo anterior, un menor reclutamiento diafragmático23,25. No obstante lo anterior, otros estudios han reportado la presencia de eventos obstructivos en pacientes con ENM, especialmente en las etapas tempranas de aquellos con distrofia muscular de Duchenne26. En uno de estos estudios, Ragette y cols, mostraron una frecuencia de 74% de PSG anormales en 35 adultos con ENM27. Labanowski y cols, investigaron a 60 adultos y niños con ENM y encontraron una prevalen-cia cercana al 40% de SAOS28. Sin embargo, la mayoría de los estudios han incluido datos en adultos, siendo los estudios pediátricos escasos. Uno de estos estudios pediátricos, incluyó a 32 niños con distrofia muscular de Du-chenne, mostrando una PSG anormal en 17 de ellos29. Sin embargo, la presencia de síntomas sugerentes de TRS sólo se encontró en 64% de los pacientes incluidos29. Mellies y cols, mostraron una prevalencia de TRS del 71% en 49 niños con ENM de evolución progresiva30.

La velocidad de progresión de los TRS varía dependiendo de la ENM de base, grado de pérdida de fuerza de los músculos respiratorios, infecciones respiratorias intercurrentes, atelectasias agudas y reflejo de la tos ineficiente31. El presente estudio tiene algunas potenciales limitaciones que reconocer. Una de éstas, fue la inclusión de pacientes con un amplio espectro clínico, con diferentes ENM, muchos de ellos en etapas avanzadas. Esta posible limitación puede haber eventualmente sobrestimado la frecuencia de los TRS. A pesar de lo anterior, habríamos esperado una mayor frecuencia de síntomas clínicos en este grupo de pacientes con ENM más avanzadas. La mayoría de nuestros pacientes se encontraba en una etapa avanzada de su enfermedad al momento de su inclusión en el estudio. Sin embargo, el presente estudio aún así resalta la heterogeneidad y alto valor predictivo negativo de los síntomas clínicos en este grupo de pacientes en etapas avanzadas de sus ENM. Otro aspecto frecuentemente usado por otros autores es la capacidad vital forzada como parámetro predictivo para el inicio de asistencia ventilatoria30. En el presente estudio no contamos con los datos de función pulmonar de este grupo. Sin embargo, nuestro objetivo no fue comparar datos de función pulmonar, sino que específicamente buscamos analizar la utilidad de un cuestionario clínico. Estudios futuros que combinen los resultados de cuestionarios con pruebas de función pulmonar y gases en sangre podrían ser muy útiles en mejorar aún más la validez diagnóstica para reconocer TRS en estos pacientes.

Por otra parte, el grupo de pacientes analizados en el presente estudio fue limitado. Estudios con un mayor número de pacientes, ojalá en etapas precoces de ENM, podría permitir confirmar nuestros hallazgos. Sin embargo, pensamos que el presente estudio aporta información relevante respecto a herramientas de fácil uso en niños con ENM, por lo que su replicación a mayor escala nos parece un tema importante a realizar a futuro.

Conclusiones

El presente estudio destaca la importancia de los TRS en niños con ENM y la utilidad diagnostica que se obtiene con un cuestionario de fácil aplicación clínica. El alto valor pre-dictivo negativo, apoyaría el seguimiento con cuestionarios como el presente para realizar un PSG sólo en aquellos pacientes en los cuales el puntaje fuera anormal. El desarrollo de herramientas clínicas adaptadas específicamente podría ser una forma útil de tamizaje para pesquisar los TRS precozmente en niños con ENM.

 

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Trabajo recibido el 04 de enero de 2011, devuelto para corregir el 14 de marzo de 2011, segunda versión el 23 de marzo de 2011, aceptado para publicación el 11 de abril de 2011.

Correspondencia a: Dr. Pablo Brockmann V. E-mail: pbrockmann@med.puc.cl

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